经蝶入路发生脑脊液漏和硬膜下血肿的因素
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【Ref: Takeuchi K, et al. Pituitary. 2016 Dec;19(6):565-572. doi: 10.1007/s11102-016-0746-x. Epub 2016 Sep 3.】
经蝶入路（TSA）或扩大经蝶入路（eTSA）是处理鞍区和鞍上区病变的最常用手术途径。该入路常见的并发症是脑脊液漏和硬膜下血肿。日本名古屋大学医学研究院神经外科的Kazuhito Takeuchi等回顾性研究经蝶或扩大经蝶入路患者的临床资料，分析CSF漏和硬膜下血肿发生的危险因素。文章发表在2016年9月《Pituitary》在线上。
作者收集到2013年1月至2014年12月行内镜下经蝶或扩大经蝶手术的165例患者（表1）。术毕均行颅底重建。在术前、术后1天、1周、1月和3月时作MRI或CT检查。
表1. TSA和eTSA患者的临床资料。
统计学方法上，分类变量采用Fisher精确检验，计量变量采用t检验，Logisitc回归检测硬膜下血肿相关因素。患者根据年龄和Evans指数分别分成两组：高龄组（>65岁）和非高龄组，高Evans指数组（>0.28）和低Evans指数组，临界值是由ROC曲线分析所得的。
165例患者中，51例术中发生CSF漏，10例术后出现硬膜下血肿；硬膜下血肿患者在术中均发生CSF漏。作者把术中CSF漏患者分为血肿组和无血肿组。无血肿组患者年龄比血肿组明显年轻；而在性别上，两组之间无显著差异。手术方法TSA或eTSA和围手术期CSF漏与硬膜下血肿的发生无明显相关性。单因素和多因素分析均显示，高龄、高Evans指数和术前垂体功能低下是TSA或eTSA术后发生硬膜下血肿的危险因素。
硬膜下血肿组中，仅1例患者在首次TSA术后2周施行血肿引流术（图1）；另外9例血肿逐渐吸收，血肿吸收时间1-10周，平均6.3周（图2）。
图1. 75岁经蝶垂体瘤切除术患者CT扫描图像。A.术前头颅CT；B.术后1天CT扫描示颅内积气；C.术后2周CT扫描示双侧硬膜下血肿，患者头痛逐渐加重，行血肿引流手术；D.术后3月CT扫描示血肿消失。
图2. 63岁颅咽管瘤扩大经蝶入路手术患者CT和MRI扫描图像。A.术前CT；B.术后1天CT示颅内和脑室内积气；C、D.术后8周CT和MRI检查发现硬膜下血肿（白色箭头）；E、F.术后6月CT和MRI扫描示血肿完全吸收。
综上所述，经蝶手术合并脑脊液漏后发生硬膜下血肿的概率要高于开颅手术。因此，对于术中出现脑脊液漏的患者，尤其是高龄、高Evans指数及垂体功能低下者，术后应加强随访。同时，术者要尽量避免术中发生脑脊液漏。
（浙江大学医学院附属第二医院沈醉编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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