借助手机引导内镜下清除自发性脑内血肿
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【Ref: Sun GC, et al. J Neurosurg. 2016 Sep 16:1-6. [Epub ahead of print]】
自发性脑出血，以基底节区多见，患者往往预后不良。目前仍缺乏标准的脑内血肿手术清除方式，但内镜下血肿清除已经越来越广泛地应用。中国人民解放军总医院神经外科的Guo-chen Sun等利用医院PACS影像系统的虚拟重建技术和手机安卓系统Sina软件的现实增强技术，辅助钻孔和置入内镜鞘管达目标靶点。结果发表在2016年9月《J Neurosurg》在线上。
共25例自发性脑出血患者，平均年龄为65.4±11.1岁；18例为壳核出血，7例脑叶出血。分析患者术前血肿量和术后残余血肿量、术前和术后1周的GCS评分、手术时间以及内镜使用时间和清除的血肿量等数据。手术前患者作头颅CT扫描，将头颅轮廓和血肿进行重建，并设计合适的穿刺路径；将重建后的脑内血肿和患者头颅影像学资料导入Sina神经外科助手软件中；利用智能手机的照相系统将患者头部照片与重建后的头颅CT图像重叠，并把穿刺路径投影到患者的头颅上。对于壳核出血，采用平行于矢状面的经额叶穿刺轨道；穿刺点为发际线后方，目标靶点为血肿的中心，计算从穿刺点至靶点的距离和角度。对于脑叶出血，选择接近血肿、远离脑功能区的部位作为穿刺点。将穿刺管置入血肿中心后，吸除部分血肿给予减压，再换成透明鞘管，用直径37mm的0度内镜和直径3mm的吸引器进行血肿清除，最后用单极电刀通过吸引器尖端止血（图1、2）。
图1. 壳核出血的CT扫描和手术路径设计。A.术前CT示，右侧基底节区出血，血肿中心至中线距离为26.9mm；B.术后CT扫描可见血肿完全清除；C.从右侧视角将血肿投影至患者头颅三维重建图像上；D.利用Sina神经外科助手软件，将上述重建图像与患者头颅完整重叠，可见血肿投影至患者头皮表面；于患者右额部发际线后旁开中线26.9mm处为穿刺点，穿刺点至血肿中心连线为穿刺轨道。
图2. 清除脑内血肿的手术过程。A.以穿刺点为中心作平行中线的长约4cm直切口；B.取下直径2cm的骨瓣；C.内镜辅助下使用吸引器清除血肿；D.视野下血肿基本清除。
从切皮至关颅平均总耗时50分钟，实际内镜下操作时间30分钟；平均清除出血肿量80ml，未发生术后再出血。术前平均血肿体积63.9±26.6ml，术后残留血肿体积1.4±1.8ml；平均血肿清除率为97%；术前平均GCS评分6.7±3.2分，而术后1周为11.9±3.1分，明显改善（p<0.01）。
综上所述，利用医院PACS系统进行术前头颅CT三维重建，并借助智能手机sina app软件的现实增强技术，将三维重建模型与患者的头颅重合，可以帮助精确定位血肿位置和设计内镜穿刺通道，可达到满意的血肿清除效果。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，复旦大学附属华山医院陈灵朝博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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