正接受肝素抗凝治疗是脑室外引流术的禁忌症吗？
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【Ref: Zachariah J, et al. Neurocrit Care. 2016 Oct;25(2):224-9. doi: 10.1007/s12028-016-0262-x.】
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者可继发急性脑积水，需要进行脑室穿刺外引流术（EVD）治疗。有人把正在接受肝素治疗视为脑室穿刺术的相对禁忌症。美国梅奥诊所神经科的Joseph Zachariah等进行一项针对使用抗凝治疗的患者接受脑室穿刺术并发脑出血及深静脉血栓形成的风险分析。结果发表在2016年10月的《Neurocritical Care》上。
该研究回顾性统计梅奥诊所2001年至2014年的241例接受脑室穿刺外引流治疗的aSAH患者。所有患者均在接受肝素、伊诺肝素、达肝素钠或华法林等皮下或静脉给药，以预防深静脉血栓形成（DVT）或肺动脉栓塞（PE）。根据入院30天内静脉B超和肺动脉CTA统计DVT或PE发生率。通过CT扫描显示的颅内血肿体积和占位效应进行评分，0-1级为轻度组，2-4级为重度组（表1、图1）。
表1. 脑室外引流术后发生颅内血肿的CT评分表（附图1）。
图1. 脑室外引流术后发生颅内血肿的CT评分图（图示见表1）。
该研究的患者中，53例（22%）使用预防剂量抗凝治疗，有4例（7.5%）静脉血栓形成（VTE）。未预防性抗凝的188例患者中，34例（18%）VTE。59例（25%）患者在EVD后发生脑出血，其中轻度组38例，重度组21例。使用预防剂量抗凝治疗的53例患者中，EVD后3例发生轻度脑出血。脑室穿刺时继续使用预防性抗凝治疗的患者中，2例（2/39，5.1%）出现无症状的轻度脑出血。10例使用治疗剂量抗凝药物患者，包括合并心房颤动、颅内静脉栓塞等的患者，1例在脑室穿刺引流时出现严重的颅内出血，CT扫描血肿评分4级。
综上所述，作者认为，通过肝素等药物的抗凝治疗可以有效的降低深静脉血栓的发生率；而且接受此类抗凝治疗的患者在脑室外引流术后发生与脑室穿刺相关的颅内血肿比例很低。
（浙江大学医学院附属第二医院Flat White编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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