2016版美国神经重症监护协会脑室外引流管理共识纲要
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【Ref: Fried HI, et al. Neurocrit Care. 2016 Feb; 24(1): 61-81. doi: 10. 1007/s12028-015-0224-8.】
脑室外引流（EVD）是挽救生命的一种治疗措施，但如何优化置管和术后管理以减少EVD并发症，仍有待解答。美国神经重症监护协会于2016年2月在《Neurocritical Care》发布关于指导EVD管理的循证医学共识。纲要如下：
1. 在手术室外对成年患者行EVD置管是否增加操作风险或感染风险？
推荐：EVD置管的地点，选择在手术室或床旁，应视患者的特点和病情状况而定。（推荐强度II，证据质量C）
解读：目前尚缺乏证据证明在手术室内或床旁操作的同价性，但数据显示手术外置管并发症发生率极低，是可接受的选择方案，取决于患者病情及到达手术室的及时性。
2. 成年患者行EVD置管，不良事件的发生风险是否取决于手术医师的临床训练、操作经验和专业类别？
充分的实践表明：EVD置管者应接受正规的专业训练、指导和质量保证。建议神经外科手术医师参与治疗预案的制定，并确保有神经外科手术的后备支持。
3. 有没有可减少EVD置管时出血风险的措施？
充分的实践表明：除非急诊需要立即脑室外引流减压，在EVD置管前应根据预案纠正凝血功能障碍。
解读：没有充分的研究对术前凝血功能的纠正进行评估，但专家们一致认为即使很小的出血也会带来灾难性的后果，故需采取所有可能措施减少出血并发症。
4. 哪些操作可减少导管异位的发生率？
推荐：脑室解剖结构正常时，建议使用Kocher点入路，穿刺轨道垂直于颅骨或指向对侧内眦。从颅骨表面到有脑脊液流出，进管深度不应超过6.5cm。
对于脑室结构扭曲或很小者，有条件时需考虑使用影像学导航。（推荐级别II，证据质量C）
备注：Kocher点即鼻根部后中线上11cm，旁开2-3cm，但至少应在冠状缝前1cm。
5. 对成年患者行EVD置管时，预防静脉血栓栓塞（VTE）的最佳方法和时机是什么？
推荐：在行EVD置管的成年患者中，在制动期间预防VTE。（推荐级别I，证据质量C）
不推荐常规使用下腔静脉过滤器作为VTE的主要预防措施。（推荐级别I，证据质量C）
对所有预防性药物，包括普通肝素或低分子肝素禁忌，但对物理性治疗无禁忌的患者，推荐应用物理性VTE预防，包括连续性或间歇性气压装置治疗。（推荐级别I，证据质量C）
对VTE有额外风险的患者，包括伴发恶性肿瘤、外伤、脊髓损伤、危重病和制动等情况，推荐在颅内血肿排除或稳定后给予药物预防。（推荐级别II，证据质量C）
6. EVD患者的感染风险会随着引流时间增加吗？
充分的实践表明：当病情允许时，EVD应尽早拔除。
7. 成年患者中，预防性全身性应用抗生素能减少与脑室造瘘相关感染（VRI）的发生率吗？仅在围手术期或持续性使用预防性全身性抗生素？
推荐：建议在EVD置管前使用一剂抗生素。（推荐级别II，证据质量C）
为防止增加微生物耐药和艰难梭菌肠炎发生风险，不推荐在EVD引流期间持续使用抗生素。（推荐级别I，证据质量C）
充分的实践表明：没有充分证据推荐在围手术期预防性使用任何一种抗生素。推荐依据药敏试验结果指导抗生素选择。
8. 在需行EVD的成年患者中，使用抗生素被覆的脑室引流管能减少VRI发生率吗？
推荐：将使用抗生素被覆的引流管作为预防VRI综合方案的一部分。（推荐级别I，证据质量B）
解读：有充足证据支持使用抗生素被覆的引流管可减少VRI发生风险。各医疗机构及操作者可选择此类导管。
9. 单纯的静脉应用抗生素与结合抗生素脑室内给药，哪种方法对防治VRI更为有效？
推荐：推荐在单纯静脉用药无效，或当微生物的最低抑菌浓度较高、无法在脑脊液中达到有效药物浓度时，尤其是多重耐药的患者中，给予抗生素脑室内给药。依据感染科医师的建议选择恰当的抗生素。（推荐级别I，证据质量B）
解读：当静脉用抗生素未能奏效时，余下可选的治疗方式不多。已有证据支持脑室内使用抗生素安全有效，因而在这种情况下使用是合理的。
10. 在需行EVD的成年患者中，保持密闭引流系统，仅在临床需要时行CSF取样；如常规CSF取样会增加与EVD相关感染的风险吗？
推荐：建议避免常规CSF取样，仅在临床确有需要时。（推荐级别II，证据质量C）
11. 对EVD成年患者，引流时间较长时，常规更换引流部位能减少VRI发生率吗？
推荐：不推荐常规更换脑室穿刺引流部位。（推荐级别I，证据质量B）
12. 在EVD的成年患者中，需结束EVD，即刻夹管或逐渐提高引流高度后再拔管能减少脑积水发病率和VP分流的需要吗？
充分的实践表明：条件允许考虑终止EVD时，应即刻停止，以尽可能减少带管时间及VRI风险。
13. 头部伤口消毒包扎可减少VRI吗？
充分的实践表明：在EVD置管时使用抗菌药物清洁穿刺部位，以及给予头部伤口包扎是安全有效的。
14. 例行引流管及引流袋更换能减少与EVD相关感染风险吗？
充分的实践表明：应尽可能减少对EVD引流系统的操作。
15. EVD路径化管理可减少与EVD相关感染风险吗？
推荐：使用EVD路径化管理，包括无菌化置管，限制对密闭引流系统的操作，标准化伤口换药和终止EVD，以减少VRI。（推荐级别I，证据质量B）
表1. 证据质量GRADE标准。
（德国科隆大学医学院郑锋编译，浙江大学医学院附属第二医院王勇杰博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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