巧用人胎盘和牛胎盘血管进行显微血管吻合技术训练
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【Ref: Belykh E, et al. J Neurosurg. 2016 Oct;125(4):915-928. Epub 2016 Jan 22.】
显微血管吻合技术目前已广泛用于颅内动脉狭窄、烟雾病、动脉瘤和某些脑肿瘤等疾病的治疗。因此，寻求一种简单易行的训练方案以提高血管吻合技术，越来越重要。现有的血管吻合训练常在鸡翅、火鸡翅、鼠、人类尸头和塑料管等模型上进行，这些模型各有优缺点。美国亚利桑那州圣约瑟医院和医学中心贝洛神经科学研究所神经外科的Evgenii Belykh和Ting Lei 等在2016年10月《J Neurosurg》杂志上介绍他们与俄罗斯伊尔库茨克神经外科同仁合作研究在人胎盘和牛胎盘上进行显微血管吻合训练，并分析该模型在血管吻合操作中的实用性。
该研究收集30个人胎盘和10个牛胎盘。人胎盘长径17-20cm，厚度2-2.5cm，重500g左右。人胎盘有两条动脉和一条静脉，位于胎盘中央（图1）。将儿童导尿管头端插入其中一条脐带动脉，导尿管末端连接输液器，内装有染成红色的生理盐水，利用重力灌注胎盘血管。将人胎盘置于人颅骨内，模拟开颅显微血管吻合手术（图2）；选择直径0.8-1.5mm和1.0-2.0mm的胎盘血管，与人体大脑中动脉（MCA）和颞浅动脉（STA）的直径相似，作模拟MCA-STA搭桥手术。牛胎盘长径10-45cm，长度90cm，平均重量5kg。牛胎盘包含两条脐带动脉和两条脐带静脉（图3）。选取直径为8.0-9.0mm和2.0-3.0mm的牛胎盘血管，与人体颈内动脉（ICA）和桡动脉（RA）的直径相似；选取直径2.0-3.0mm的人胎盘血管作为人体大脑中动脉（MCA），模拟ICA-RA-MCA搭桥手术。
图1. 将儿童导尿管头端插入人胎盘动脉，末端连接红墨水染色的生理盐水，利用重力充盈胎盘动脉。
图2. 将胎盘放入颅骨内，模拟开颅显微血管吻合手术。
图3. 牛胎盘血管分布。
端-侧血管吻合训练：选取长度4-5cm、直径1-2mm和0.8-1.8mm的两根人胎盘血管，模拟人STA-MCA搭桥术。使用钝性显微剪刀游离供体血管和受体血管；临时夹闭血管，血管下方垫橡皮片作为吻合处衬垫。用直剪刀修剪供体血管端，如供体血管管径小，可剪成鱼口状。先用1ml注射器在受体血管上扎一个口子，再用直剪刀剪开受体血管壁，切口应平行于血管纵轴，长度与供体血管口径相同。先在吻合口的两端各缝一针，再连续或间断缝合两侧。吻合结束后，去掉阻断夹，观察缝合血管的血流情况，有无吻合口扭曲、狭窄和吻合口漏（图4、5）。
图4. 端-侧血管吻合。A.修剪供体血管和受体血管；B.用10-0显微缝线缝合吻合口两端各一针；C.吻合口两侧采用间断缝合；D.吻合完成后检查血流是否通畅和吻合口漏。
图5. 连续缝合的端-侧吻合。A.供体血管端修剪成鱼口样；B.用10-0显微缝线缝合吻合口两端各一针；C.吻合口两侧采用连续缝合；D.吻合完成后检查血流是否通畅和吻合口漏。
侧-侧血管吻合训练：模拟PICA-PICA或ACA-ACA血管吻合术。仅人胎盘动脉适合模拟侧-侧血管吻合。侧-侧血管吻合要点，先用钝性显微剪刀游离血管；将两根血管并列，并临时夹闭。用1ml注射器针头扎破两根血管吻合处的侧壁，再用直显微剪刀剪开两相对的侧壁，切口与血管纵轴平行，长度大于血管管径。先缝合吻合口的一边，再反折，缝合吻合口的另一边。缝合结束后取下临时阻断夹，检查血管内血流通畅情况（图6）。
图6. 侧-侧血管吻合。A.血管并行排列，用染料标记切口；B.连续缝合血管吻合口的下侧边缘；C.连续缝合吻合口上侧边缘；D.血流恢复，无明显漏口。
端-端血管吻合训练：先用钝性显微剪刀游离血管，并临时夹闭。用直显微剪刀与血管纵轴垂直地剪断血管，把两个断端口对齐，先在血管吻合口上下各缝合一针，可作牵引；再间断或连续在两牵引线之间缝合吻合边，要求针距均匀。缝合完一边后，翻转缝合另一边。术毕取下临时阻断夹，检查血管内血流通畅情况（图7）。
图7. 端-端血管吻合。上图：分离血管后，临时阻断夹夹闭血管；下图：吻合术毕，血流恢复，无漏口。
血管移植吻合训练：直径8.0-9.0mm和2.0-3.0mm的牛胎盘血管，分别与人体颈内动脉（ICA）和桡动脉（RA）的直径相同；直径2.0-3.0mm的人胎盘血管与人体大脑中动脉（MCA）直径相同。取上述血管模拟ICA-RA-MCA搭桥手术（图8）。
图8. 利用牛胎盘血管和人胎盘血管模拟ICA-RA-MCA搭桥手术。
研究者通过组织学分析发现，人胎盘动脉的直径和血管壁的组成、厚度接近于人体大脑中动脉的M2-M4段和颞浅动脉；牛胎盘静脉接近于人体颈内动脉和桡动脉（图9）。
图9. 人体大脑中动脉M4、颞浅动脉和桡动脉与人胎盘血管和牛胎盘血管的组织学比较；箭头表示血管内膜-中膜的厚度。A.M4血管壁比直径1mm的人胎盘动脉壁稍厚；直径1mm人胎盘静脉壁和血管外疏松组织则明显比M4和人胎盘动脉厚。B.颞浅动脉壁与直径1.8mm人胎盘动、静脉管壁相近。C.桡动脉与直径3.0mm的牛胎盘动、静脉的血管壁厚度类似；但是牛胎盘动脉拥有较多的网状纤维，因而牛胎盘动脉壁韧而硬，难以缝合。D.颈内动脉和直径8.0mm的牛胎盘动、静脉一样，都含有大量弹性纤维；但是牛胎盘动脉拥有更厚的内膜-中膜，从而缝合困难。
为了分析胎盘血管吻合训练的有效性，作者将测试人群分为两组，接受过血管吻合培训组包括7名高年神经外科住院医师和10名神经外科主治医师，和未接受过血管吻合培训组包括10名医学生和3名低年神经外科住院医师。用NOMAT量表对两组人群进行评分，发现未接受过培训组与接受过培训组的医师的NOMAT得分，分别为37.2±7.0和62.7±6.1，两组的差异有统计学意义。所有受试人员均认为胎盘血管吻合训练模型用于培训神经外科医生，可以有效地提高受训者的血管吻合技术水平。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，三博脑科医院雷霆审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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