脑室内注射rt-PA能改善脑出血破入脑室患者的预后吗？
如欲投稿请点击
【Ref: Hanley DF, et al. Lancet. 2017 Feb 11;389(10069):603-611. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32410-2. Epub 2017 Jan 10.】
脑出血破入脑室患者的预后差，病死率超过50%，预后良好的幸存者不足20%。美国约翰霍普金斯大学医学院的Daniel F Hanley等开展一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验，对比脑室内注射纤溶酶原激活物（rt-PA），即阿替普酶（alteplase），以及生理盐水治疗脑出血破入脑室的临床预后。
研究对象的纳入标准：①年龄18-80岁之间；②发病起24小时内进行首次CT扫描；③幕上脑实质血肿≤30ml，破入脑室并导致第三或第四脑室阻塞；④脑实质血肿稳定，即首次CT扫描至入组前血肿增加＜5ml或脑室穿刺后6h复查CT血肿增加＜5ml；⑤脑室内血肿稳定，即首次CT扫描与入组前血肿侧的侧脑室宽度增加≤2mm；⑥穿刺道出血≤5ml；⑦CT扫描显示第三或第四脑室阻塞；⑧患者均行脑室穿刺置引流管，不超过2根，若超过2根须在24h后再次复查CT了解有无穿刺道出血；⑨原发性脑室出血者需排除动脉瘤等血管性疾病所致；⑩药物治疗前6h内收缩压＜200mmHg；⑪发病后12h内未使用任何实验性药物；⑫CT扫描诊断成立后72h内随机分组；⑬发病前mRS评分为0或1分。排除标准：①可疑或确诊为未治疗的破裂动脉瘤、破裂AVM或肿瘤卒中；②烟雾病或脉络丛血管畸形；③凝血功能障碍；④血小板计数＜100000，INR＞4；⑤孕妇；⑥幕下脑出血；⑦蛛网膜下腔出血者需行血管造影排除动脉瘤、AVM等相关疾病；⑧伴有其他脏器如胃肠道、呼吸道出血者；⑨全身多处浅表性局部出血者。
经过筛选从2009年9月18日至2015年1月13日有500例患者纳入研究，随机分为rt-PA组249例和生理盐水组251例。分别从脑室外引流管每隔8h注入1mg rt-PA或等体积的0.9%生理盐水，直到发生下述其中一项结果为止：第三脑室和四脑室通畅；侧脑室占位效应解除；血肿清除80%；已使用12次足量药物。每24h复查CT扫描，主要的观察指标为第180天时患者的mRS评分。随访至第180天的患者rt-PA组246例，生理盐水组245例。
结果显示，rt-PA组的第三、四脑室开通速度比生理盐水组快，平均2天比5天（P＜0.0001）。两组患者随访第180天的临床预后无明显差异，rt-PA组与生理盐水组预后良好（mRS≤3分）的患者比例分别为48%和45%，RR=1.06；95% CI 0.88–1.28（P=0.554）；对脑室血肿体积和丘脑出血进行校正后，两组间预后良好患者的比例差异为3.5%，RR=1.08；95% CI 0.90–1.29（P=0.420）。随访第180天时，rt-PA组病死率明显低于生理盐水组，为18%比29%，HR=0.60；95% CI 0.41–0.86（P=0.006）；rt-PA组mRS为5分的患者比例大，17%比9%，RR=1.99；95% CI 1.22–3.26（P=0.007）。此外，rt-PA组患者脑室炎和严重并发症的发生率明显低于生理盐水组，分别为7%比12%和46%比60%；两组患者的症状性出血发生率无明显差异，为2%比2%。
作者指出，脑出血破入脑室，包括原发性脑室内出血进行常规脑室外引流时，脑室内注射rt-PA并未能显著改善患者的临床预后；但是，如果通过调整rt-PA剂量或给药频率，加快脑室内血肿溶解速度可能改善患者的预后。
（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，德国科隆大学医学院郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
相关回顾
神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦！！！打开手机微信（6.3.16以上版本），找到订阅号中的神外资讯公众号，打开并点击右上角头像，进入神外资讯详细信息页面后，选择置顶公众号，这样您就可以将神外资讯置顶啦！从此，重要信息不再错过哦！
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。