后交通动脉瘤，如何夹闭更好？
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【Ref: Thiarawat P, et al. World Neurosurg. 2017 Feb 14. pii: S1878-8750(17)30195-X. doi: 10.1016/j.wneu.2017.02.033. [Epub ahead of print]】
颈内动脉-后交通动脉动脉瘤（posterior communicating artery aneurysms，PcoAA）是常见的颅内动脉瘤之一。芬兰赫尔辛基大学医院神经外科的Juha Hernesniemi等介绍治疗PcoAA的经验，发表于2017年2月《World Neurosurgery》在线。
作者回顾性分析2010年8月至2014年间手术夹闭的58例患者共64枚PCoAA的影像学资料和手术录像（图1、2、3、4、5）。其中，30例发生蛛网膜下腔出血患者，从终板开窗（OR=67.67；P<0.001）和打开Liliequist膜（OR=19.62；P<0.001）；低位动脉瘤采用电凝前床突表面硬膜（OR=7.43；P=0.003）或切除前床突（OR=91.0；P<0.001）。54枚指向后外侧的PCoAA中，45枚选用直夹（OR=45.0；P<0.001）；指向后内侧的动脉瘤选用弯夹（OR=6.39；P=0.008）。从牵引脑组织到动脉瘤夹闭的平均手术时间为17分43秒。术后CTA显示60枚动脉瘤完全闭塞。3例破裂PCoAA患者术后并发腔隙性脑梗死。
最后作者指出，终板或Liliequist膜开窗释放较多的脑脊液，有利于动脉瘤瘤颈显露。低位PCoAA，可考虑电凝前床突表面硬膜或适度切除前床突，以暴露动脉瘤颈的近端。动脉瘤夹类型的选择可依据动脉瘤的指向。PCoAA的夹闭术可获得动脉瘤完全闭塞，而且术后中风率较低。
图 1. 通过视神经-颈内动脉三角打开Liliequist膜。
图 2. 术中识别后交通动脉动脉瘤。后交通动脉起源于瘤颈近端的颈内动脉后外侧。通过视神经-颈内动脉三角确认后交通动脉动脉瘤。
图3. A.低位动脉瘤瘤颈近端可能被前床突遮挡；B.电凝前床突表面硬膜可为瘤夹的两肢插入瘤颈两侧提供充足的操作空间；C.前床突遮挡动脉瘤大部；D.适当切除前床突后，颈内动脉和瘤颈近端得以暴露。
图4. 将单个临时阻断夹连同后交通动脉一并夹闭。
图5. A.动脉瘤指向内侧，后交通动脉起源于瘤颈近端的颈内动脉。B.双重瘤夹夹闭技术：两个相似的弯夹在颈内动脉内侧夹闭指向内侧的动脉瘤。通过视神经-颈内动脉三角仔细观察，确定瘤夹在位。
（德国科隆大学医学院郑锋编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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