夹闭还是栓塞，对恢复PCoA动脉瘤的动眼神经麻痹有利？
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【Ref: Gaberel T, et al. World Neurosurg. 2016 Mar; 87: 498-506. e4. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 09. 026. Epub 2015 Sep 25.】
后交通动脉（PCoA）动脉瘤常压迫动眼神经导致该神经麻痹，临床表现为眼睑下垂、复视、眼肌麻痹和瞳孔对光反射消失--这也是未破裂PCoA动脉瘤患者就诊的主要原因。目前治疗动脉瘤的方法有血管介入栓塞和开颅动脉瘤夹闭，两种方法都可以闭塞动脉瘤；但是对于伴有动眼神经麻痹的PCoA动脉瘤患者，治疗目的除防止动脉瘤破裂再出血外，还要消除动脉瘤的占位压迫效应，恢复动眼神经功能。理论上来讲，血管内介入治疗动脉瘤的损伤较小，更加安全和有效，但是弹簧圈栓塞不能消除动脉瘤的占位效应，因此可能无法缓解患者动眼神经麻痹症状。为了研究PCoA动脉瘤的夹闭与栓塞两种治疗方式对动眼神经功能、运动和言语功能的影响，法国卡昂大学的Thomas Gaberel等进行一项文献综述与荟萃分析，结果发表在2016年3月的《World Neurosurgery》。
通过关键词cerebral aneurysm、third nerve palsy、clipping和coiling，在PubMed、Cochrane Library和LILACS数据库中检索2004年至2014年的相关文献。文献纳入标准：
①完全或不完全的动眼神经麻痹患者；
②动眼神经麻痹由PCoA动脉瘤压迫导致；
③以动眼神经恢复作为结局指标。
对比分析两种方法治疗PCoA动脉瘤后，动眼神经麻痹的恢复状况和死亡率。
最后纳入符合标准的11项研究中，共计384例伴有动眼神经麻痹的小PCoA动脉瘤患者；其中257例（67.0%）接受开颅夹闭术治疗，127例（33.0%）接受血管内栓塞术治疗。两组患者的年龄、动眼神经麻痹持续时间、SAH发生率、动脉瘤大小和随访时间均无明显差异。总体而言，栓塞组患者动眼神经恢复率42.5%，夹闭组为83.6%；随机效应模型分析发现，OR=4.44（95%CI=1.66-11.84）。对于动眼神经完全麻痹患者，栓塞组患者该神经功能恢复率为44.8%，夹闭组为57.7%，OR=1.68（95% CI=0.59-4.82）。动眼神经不完全麻痹的患者中，栓塞组患者该神经功能恢复率80%，夹闭组100%，OR=3.36（95%CI=0.28-39.96）。在破裂PCoA动脉瘤患者中，栓塞组患者动眼神经功能恢复率54.5%，夹闭组为88.2，OR= 5.21（95%CI=1.08-25.08）。而在未破裂PCoA动脉瘤患者中，夹闭组动眼神经功能完全恢复率略低于栓塞组，两组完全恢复率分别是53.1%比65.2%（OR=0.72，95%CI=0.24-2.15）。夹闭组患者中，约2.1%患者动眼神经功能未见明显改善，栓塞组中17.5%患者该神经功能未见明显改善，OR=0.009（95%CI= 0.003-0.26）。只有一项研究记录患者运动、言语等功能情况：夹闭组2例患者出现轻瘫，栓塞组1例患者出现失语。两种手术方式均未导致患者死亡。
综上所述，对于PCoA动脉瘤压迫所致动眼神经麻痹的改善情况而言，手术夹闭治疗效果优于介入栓塞；特别是对破裂的PCoA动脉瘤患者效果更好。对未破裂PCoA动脉瘤压迫所致的动眼神经麻痹患者，两种治疗方式的效果无明显差异。
（浙江大学医学院附属第二医院TMC编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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