【强生医疗CNV-神经介入专栏】| 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2017）
今天为大家分享的是“强生医疗CNV-神经介入专栏”第三十一期，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会、中华医学会神经外科学分会神经介入学组、中华医学会放射学分会介入学组、中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会、中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会、中国卒中学会神经介入分会在《中华神经外科杂志》2017年第九期“专家共识”上发表的《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2017）》（本共识约50名专家组成员，通信作者为刘建民主任、王陇德院士，由杨鹏飞教授、张永巍教授共同执笔），内容十分精彩，欢迎阅读。
卒中是导致人类致死、致残的主要疾病之一。流行病学调查显示，2013年我国卒中年标准化患病率、发病率及病死率分别为1114.8/10万、246.8/10万及114.8/10万[1]；在欧美国家卒中发病率和病死率逐渐下降的情况下，我国国人的发病率却以每年8.7%的速度递增，显著高于世界卒中总体年发病率[2]。目前，卒中已成为我国国民的第一位死亡原因。在新发患者中，缺血性卒中占总体的70%[3]，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO），IVT的血管再通率较低，疗效欠佳[4]。因此，自20世纪80年代起就有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管。直到2015年后，6项关于MT治疗AIS-LVO的临床随机对照试验（RCT）结果陆续发表，其中包括：荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（MR CLEAN）[5]、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA）[6]、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（ESCAPE）[7]、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFT PRIME）[8]、西班牙支架取栓与内科治疗8 h内前循环大血管闭塞随机对照试验（REVASCAT）[9]、机械取栓联合溶栓治疗急性卒中的随机对照试验(THRACE) [10]，证实了对于前循环AIS-LVO患者，IVT联合MT组即刻血管再通率、术后90d良好临床预后率均优于单纯IVT组。然而，目前我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，撰写组总结了国内外近年的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面（快速诊治流程、适宜患者的选择、成功血管再通、规范术后管理），结合我国实际情况制定了本专家共识。
优化救治流程
一、 加强公众教育
AIS的救治具有很强的时间依赖性，我国37个城市62家医院调查显示，卒中院前延误的中位时间达15h [11]。而减少院前延误，提高救治效率的第一步是加强公众教育。目前，国内外的公众教育普及均不理想，国外调查发现，只有一半的公众能识别卒中 [12]。考虑到AIS-LVO的严重危害和血管内治疗的时间依赖性，在进行卒中宣教时，应着重针对AIS-LVO高危人群（如房颤、心脏瓣膜病、颈动脉狭窄等患者）及其家人开展，并强调通过120急救系统呼救的重要性。尽快将患者就近转运至有能力救治的医疗机构。
推荐意见：提高公众识别卒中的能力，加强AIS-LVO高危患者及其家人的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。
二、 院前急救
1. 现场评估：院前急救人员在急救现场快速准确识别潜在的AIS-LVO患者，是进行合理转运的前提。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)虽然能够比较准确地筛选AIS-LVO患者，但操作复杂且需专业培训，不适用于院前急救。因此，国际上报道了多种院前筛查AIS-LVO的量表，包括洛杉矶移动卒中量表（LAMS）、大血管闭塞快速评估量表（RACE）、卒中分级转运现场评估量表（FAST-ED）等 [13-17]，但均未获得国际公认。
2. 转运：对可疑AIS-LVO患者的转运不应单纯地遵循就近原则。美国118家机构的报告显示，直接将患者转运至高级卒中中心较经过初级卒中中心转运至高级卒中中心患者的病死率和死亡指数低，且转运距离越远，死亡风险越高 [18]。然而在临床实践中，大量AIS-LVO患者并未在具备血管内治疗条件的医疗机构就诊。有研究结果显示 ，“溶栓后转诊”的模式同样可以使AIS-LVO患者获益 [19]。因此，建立完善高效的院间转诊制度能帮助更多患者从血管内治疗中获益。
3. 预警：转运前对转送医院进行预警，有助于院前、院内有效衔接，提前启动院内卒中救治绿色通道，缩短入院至影像学检查时间、入院至IVT时间，提高接受IVT治疗的患者比例 [20]。
推荐意见：院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。
三、院内急救
院内救治常需急诊科，神经内、外科，影像、检验、放射及康复科等多学科的参与。因此，以疾病为中心，整合医疗机构内各种相关资源可以为卒中的诊疗带来极大便利。为推动我国多学科联合的卒中诊疗管理模式，国家卫生计生委颁布了《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》，其针对不同级别医院卒中中心建设的基本条件、组织管理、资源及人力配置、诊疗模式提出了指导性意见。对于医疗机构，尽可能缩短院内延误是保证AIS-LVO患者从血管再通治疗中获益的有效措施。结合我国国情，先诊疗后付费、医生陪同检查等具体方法可能有助于减少院内延误 [21]。
美国卒中联盟推荐将综合卒中中心AIS血管内治疗患者的入院至血管内治疗开始时间（取栓装置的首次到位）目标设定为2h [22]；而2016年欧洲和美国发布的血管内治疗共识均推荐患者入院至股动脉穿刺时间应≤90min [23-24]。我国卒中中心建设起步较晚，且二、三级医疗机构诊疗负荷较重，目前多数中心尚难以达到此目标 [25]。
推荐意见：各级卒中中心应按照国家卫生计生委颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗的患者的入院至股动脉穿刺时间≤90min。
病例筛选
一、临床评估
1. 年龄：到目前为止，上述6项RCT研究设置的取栓年龄下限为≥18岁，其中SWIFT PRIME、THRACE及REVASCAT研究分别设置了上限≤80岁和≤85岁；MR CLEAN、ESCAPE研究的亚组分析均显示，不同年龄层疗效没有明显的差别 [5-10]。HERMES荟萃分析显示，18~49岁患者获益不显著，这可能与该年龄段入组病例数较少（158/1287）有关；50~59岁（OR=2.85）、60~69岁（OR=2.58）及70~79岁（OR=2.41）年龄段的患者，取栓治疗可以显著改善预后，尤其是＞80岁的患者，获益最明显（OR=3.68）；但值得注意的是，随着年龄的增加，总体预后呈变差的趋势 [26]。
推荐意见：对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对＜18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。
2. 时间窗：6项RCT研究纳入的时间窗（发病到股动脉穿刺时间）分别是5h [10]、6h [5，7-8]、8h [9]、12h [6]。其中THRACE研究中规定，血管内治疗必须在症状出现5h内开始，在6h内完成，该研究未纳入发病时间未知的患者 [10]。HERMES研究显示，时间窗超过7.3h，取栓获益消失 [26]。目前，有多项关于多模态影像指导下的超时间窗取栓的RCT研究正在进行中（NCT02142283，NCT02142283）。对于后循环取栓的时间窗尚无高级别的循证医学证据，在一系列的病例报道中，血管开通的中位时间为6~12h，考虑到后循环闭塞疾病的严重程度,多数研究认为其取栓的时间窗在12h之内是合理的 [27]。
推荐意见：前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）为6h，超时间窗的血管内治疗应行更全面的影像学评估。
3. 症状：评价AIS症状严重程度的国际通用标准为NIHSS评分。前述6项RCT研究中，5项设定了纳入患者的NIHSS标准（＞2分 [5]，＞5分 [6]，8~29分 [8]，10~25分 [10]，≥6分 [9]），1项未设定 [7]。这6项研究中，纳入的NIHSS评分＜6分者很少；HERMES荟萃分析显示，11~15分、16~20分及≥21分3个NIHSS评分段的患者均可从取栓中获益，而NIHSS评分低（≤10分）的患者获益不显著。因此，低NIHSS评分患者取栓的风险获益有待进一步评估。卒中血管内治疗3(IMS-3)和MR CLEAN研究发现，NIHSS＞20分是血管内治疗预后不良的关键因素 [5,28]。
推荐意见：对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，＜6分的患者行血管内治疗可能是合理的。
4. 其他：AIS患者的术前血压管理存在争议，早期曾建议对其24h内不降压，除非血压＞220/120mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。随着卒中治疗安全管理研究(SITS) [29]、遵循指南（GWTG）结果的公布 [30]，发现血压越高，IVT的出血风险越高。因此，目前IVT的血压控制标准为185/110mmHg。考虑到取栓术后患者存在再灌注出血的风险，MR CLEAN、EXTEND-IA及REVASCAT研究均参照IVT的标准，将血压＞185/110 mmHg作为取栓的排除标准 [5-6,10]。
由于既往的多项AIS溶栓研究表明，发病前改良Rankin量表评分(mRS)≥2分，患者溶栓后病死率显著增高、住院时间显著延长 [31-33]。因此，除MR CLEAN研究和THRACE研究外 [5,10]，其他4项研究均要求对患者卒中前神经功能缺损进行评价，EXTEND-IA、REVASCAT和SWIFT PRIME均采用卒中前mRS评分0~1分为入组条件 [6,8-9]。
预期寿命短不是取栓手术的绝对禁忌证，由于上述6项研究的主要研究终点设为术后90d的临床预后，因此SWIFT PRIME研究将预期寿命＜90d的患者列为手术禁忌证 [8]，EXTEND-IA和REVASCAT设定的排除标准为预期寿命＜1年 [6,9]。
推荐意见：对于拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，术前需将血压控制在185/110 mmHg之内；对于发病前mRS≥2分和预期寿命＜1年的患者，血管内治疗应慎重。
二、实验室检查
由低血糖导致的假性卒中发作约占卒中的1%，此类患者补充葡萄糖后症状常有明显改善 [34]。MR CLEAN、EXTEND-IA和REVASCAT研究均参考溶栓相关研究，将血糖＜2.7 mmol/L作为取栓的排除标准 [5-6,9]。此外，由于血管内治疗后患者面临较高的再灌注损伤和出血转化风险，且评估出血风险的实验室指标主要为血小板计数和国际标准化比值（INR）。因此，MR CLEAN和REVASCAT研究根据既往证据均设立了相应的排除标准。考虑到MR CLEAN样本量最大、且是唯一完成所有病例入组的研究，故推荐以参考该研究的纳入标准选择患者，即血小板计数≥40×109/L，INR≤3.0。
推荐意见：拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，须排除严重低血糖（血糖＜2.7 mmol/L），并关注严重血小板降低（＜40×109/L）和过度抗凝（INR＞3.0）可能带来的出血风险。
三、影像学评估
1. 脑组织影像：脑组织的评价主要包括对核心梗死区和缺血半暗区的评价。对于筛选血管内治疗的适应证，首要的是利用核心梗死区的范围来评估血管内治疗的风险，其次是通过缺血半暗带的范围来预测患者的获益。评估前循环大血管闭塞后核心梗死区范围最常用的标准是基于CT的Alberta卒中计划早期CT评分（ASPECTS评分） [35]。MR CLEAN、EXTEND-IA研究未对术前的ASPECTS评分做要求，ESCAPE和SWIFT PRIME的入选标准均为≥6分，REVASCAT研究为≥7分 [5-9]。针对MR CLEAN研究后期进行的亚组分析发现，ASPECTS评分5~7分与8~10分疗效相当，且能够获益；而0~4分患者获益不明确，仍有待进一步评价。
推荐意见：对于ASPECTS≥6分的前循环AIS-LVO患者血管内治疗获益明确，＜6分的患者是否获益仍有待进一步评价。
2. 脑血管影像：6项RCT研究中，在随机分组前均采用CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）筛选AIS-LVO患者。所有RCT研究均纳入了近端大脑中动脉（MCA）（M1段，827例，66%）和颈内动脉（ICA）颅内段闭塞（328例，26%）的患者 [5-10]。HERMES研究显示，取栓治疗能够使ICA和MCA M1段急性闭塞患者获益，而对于M2段或前循环其他血管闭塞的患者，因纳入患者数量太少，未能证实其临床价值 [26]。
关于后循环闭塞血管的再通依然缺乏循证医学证据。2009年发表的关于基底动脉闭塞治疗的前瞻性多中心研究虽然没有证实经动脉干预的疗效，但所入组的患者中46.5%（288/619）采用了经动脉治疗，提示临床上对于基底动脉闭塞者更多倾向于血管内治疗 [27]。2016年发表的一项系统综述，汇总了采用第二代支架型取栓装置治疗基底动脉闭塞的16项研究，共334例患者，平均再通时间为8 h、TCIC 2b以上再通占81%、症状性颅内出血率为4%、90d随访mRS≤2分者占42% [36]。
推荐意见：ICA和MCA M1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确，其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益。
3. 侧支循环：既往研究表明，良好的侧支循环能显著提高脑组织的再灌注率，同时可以降低术后出血转化的风险，从而决定了患者的临床预后 [36]。目前，对于侧支循环的评价方法多样，但缺乏统一、公认的标准。6项研究中，只有ESCAPE研究要求术前采用多时相CTA评价对侧支循环 [7]。临床上侧支循环的评价可采用CTA原片、多时相CTA、CT灌注、MRI灌注及数字减影血管造影（DSA）等方法。多模态CT是最常用的方法，但评价方法众多（Tan评分、Miteff评分、Maa评分、rLMC评分等），尚未达成共识；MRI检查由于急诊普及率低、极易受患者头位变化的影响，临床应用较少；CT和MRI评估后距离动脉干预尚需一定的时间间隔，并不能准确反应血管内治疗时的侧支循环状况 [37]。基于DSA的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支循环评估分级（ACG）相对简便、快捷。有文献报道，ACG分级与临床结局呈线性关系，ACG＜1级提示侧支循环严重不足 [38]。
推荐意见：侧支循环代偿的评价有助于对AIS-LVO患者血管内治疗预后的判断。
四、快速筛选工具
综上所述，AIS-LVO患者行血管内治疗的术前评估极其复杂，若临床具体操作中评估过度繁琐、不全甚至有误，不但会造成救治的延误，还会影响患者临床预后。为提高患者的筛选效率和准确性，有学者将上述病例筛选标准进行总结并提出“LAST2CH2ANCE”的快速筛选工具 [39]，其中L:大血管闭塞（large vessel occlusion），颈内动脉或MCA近端闭塞；A：年龄（age），≥18岁；S：症状（symptom），NIHSS评分≥6分；T：时间（time），发病到股动脉穿刺时间＜6h；T2血小板计数（thrombocytopenia），血小板计数≥40×109/L；C：残疾（crippled/disabled），mRS＜2分；H：低血糖（hypoglycemia），血糖≥2.7 mmol/L；H2：高血压（hypertension）；血压≤185/110 mmHg；A：抗凝（Anticoagulation），INR≤3；N：不可挽救脑组织（nonsalvageable brain tissue），ASPECTS评分≥6分；C：侧支循环（collateral），ACG评分＞1级；E：预期寿命（expectancy of life），＞1年。
推荐意见：应用“LAST2CH2ANCE”有助于临床医生迅速掌握血管内治疗的具体标准，进行快速的病例筛选。
再通策略
一、溶栓决策
上述6项RCT研究证实，前循环AIS-LVO患者采用MT治疗可显著改善临床预后，其中85%以上的患者均接受IVT联合MT的桥接治疗 [5-10]。采用桥接治疗可能减少血栓负荷，显著减少取栓次数 [40]，并可能溶解远端末梢血管的细小栓子，增加良好临床预后的比例 [41]。然而，汇总分析表明，桥接治疗与单纯MT治疗相比，临床预后差异无统计学意义 [26]。这可能与接受桥接治疗的患者从IVT中获益（早期血管再通比例）较低、出血并发症增高及时间的延误相关 [42]。
推荐意见：IVT时间窗内且治疗无禁忌的AIS-LVO患者应采用桥接取栓的治疗方式，直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。
二、麻醉
主要包括气管插管全身麻醉和局部麻醉（神经镇静）。IMS-3亚组研究表明，在全身麻醉下行动脉内介入治疗，患者临床预后较差；同时北美某支架取栓治疗急性卒中（NASA）登记研究的回顾性分析及MR CLEAN研究的亚组分析均表明，局部麻醉组3个月临床预后良好率高于全身麻醉组 [43-44]。然而，近期的2项单中心RCT研究结果均显示，局部麻醉组与全身麻醉组在术后24h神经功能改善和3个月的预后良好率（mRS≤2分）差异均无统计学意义 [45-46]。
推荐意见：AIS-LVO患者行血管内治疗时，采用全身麻醉和神经镇静均是合理的，麻醉方式的选择要参照患者的具体情况尽快实施；对于存在意识障碍、气道保护反射消失、呼吸道受损和呕吐的患者，推荐使用全身麻醉。
三、通路建立
取栓通路选择的关键在于是否使用球囊导引导管以及中间/抽吸导管。NASA登记研究共纳入24个中心的138例使用球囊导引导管的患者，与未使用球囊导引导管者相比，使用者血管再通率较高,远端栓塞率和异位栓塞率无差别，3个月临床预后良好比率高；多因素回归分析表明，应用球囊导引导管是临床预后良好的独立影响因素 [47]。使用中间导管辅助的Solumbra技术能够明显提高MCA闭塞机械取栓的成功率，降低远端栓塞率和异位栓塞率 [48]。体外实验进一步证实，支架取栓联合中间/抽吸导管抽吸可以降低硬且脆的血栓栓塞远端血管事件，联合球囊导引导管可显著降低新鲜红血栓的远端栓塞事件，故取栓术中联合使用球囊导引导管和中间/抽吸导管可能具有临床意义 [49]。
推荐意见：AIS-LVO患者行血管内治疗，使用球囊导引导管和中间/抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率。
四、取栓技术
支架取栓技术已被6个RCT试验所证实，其可以显著改善AIS-LVO患者的临床预后，已成为一线的血管内治疗措施 [5-10]。Turk等 [50]率先提出的抽吸取栓技术可使78%的患者成功再通，辅以支架取栓后成功再通率可达到95%，穿刺到有效再通的平均时间为37min，显示抽吸取栓技术具有较高的再通率和较短的开通时间。然而，最新公布的直接抽吸与支架取栓治疗急性缺血性卒中研究（ASTER）结果表明，对于前循环AIS-LVO患者，使用导管抽吸或支架取栓2种技术血管再通率差异无统计学意义（85.4%对比 83.1%，P=0.53），在安全终点方面两组类似 [51]。
推荐意见：AIS-LVO患者行血管内治疗首选支架型取栓装置，血栓抽吸技术可能是合理的。
五、复杂病变的处理
1. 串联病变：串联病变主要指同一血管近端存在狭窄或夹层等病变基础上合并远端血管的栓塞，前后循环均可发生。串联病变总体血管再通成功率约为81%，良好临床结局为44%，病死率为13%，症状性出血率约为7% [52]。由于远端栓塞和近端病变同时存在，故需要考虑治疗的先后顺序。一项系统综述汇总11项关于串联病变的研究，其中5项先处理近端后处理远端，5项先处理远端后处理近端，1项2种方法均有采用 [52]，提示临床上治疗顺序存在争议。一项针对治疗顺序的研究表明，采用先远端取栓再近端支架成形的治疗策略，可以显著缩短手术时间，临床预后也略优于先近端后远端组 [53]。先处理近端有利于为远端提供更好的通路，而先处理远端更有利于尽快开通症状相关的靶血管，因此，在条件允许的情况下先行远端取栓可能更有利于改善临床预后。关于近端病变的处理，采用一期支架置入可能是合理的。研究显示，与常规机械取栓相比，支架置入后服用抗血小板聚集药物总体症状性出血率并没有明显增加 [54]。
推荐意见：对于串联病变，同时行机械取栓和血管成形术可能是合理的，治疗顺序应个体化。
2. 颅内动脉粥样硬化（intracranial arteriosclerotic diseasesis，ICAD）相关AIS-LVO： ICAD相关AIS-LVO常由于原位血栓形成出现闭塞，在IVT再通后容易出现再次闭塞 [55]。采用支架取栓可以尽快建立前向血流，识别狭窄的部位和长度，有利于制定后续措施，但取栓后再次闭塞的风险可达65%，使用替罗非班可能可以提高血管再通率 [56-57]，如替罗非班仍无法维持前向血流则有必要进一步行血管成形术。Yoon等 [58]报道40例存在ICAD相关闭塞的患者，发现其临床结局和再通率优于非ICAD组，症状性出血率和病死率差异无统计学意义。由于这些研究均为回顾性小样本研究，因此尚需大样本的研究进一步评估对ICAD相关AIS-LVO患者行球囊成形和支架置入术的风险和获益。
推荐意见：对ICAD相关AIS-LVO行血管内治疗是可行的，术中是否应用抗血小板聚集药物及同时行血管成形术尚需进一步研究。
六、术中用药
术中药物包括肝素、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班）以及重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等抗栓药物。既往有研究表明,在IVT后第1个24 h内使用肝素可能增加脑实质内出血的风险 [59-60]。一项纳入33项对957例缺血性卒中患者行血管内治疗的系统研究表明，大剂量肝素组（＞2500 U/h）较低剂量肝素组（＜2500 U/h）症状性出血率高 [10]。替罗非班半衰期短，临床上常用于取栓后反复闭塞或术中支架置入的辅助用药，一项病例对照研究证实，联合应用rt-PA和替罗非班并不增加症状性出血率 [61]。经动脉内应用溶栓药物逐渐减少，但对于重要的远端分支血管闭塞，常规支架取栓或抽吸血栓无法进行时，可经微导管局部应用。
推荐意见：对于已行IVT的AIS-LVO患者，不推荐术中肝素化；术中可结合病变性质、闭塞部位和血栓倾向应用抗栓药物。
术后管理规范
一、药物管理
1. 抗凝药物：一项Meta分析表明，在心源性卒中后48h内给予抗凝治疗不仅不能降低早期再发卒中的风险，而且可增加颅内出血的风险 [62]。心源性卒中发生后，何时重启抗凝治疗仍存在争议，结合目前美国卒中指南及欧洲房颤指南推荐，房颤患者卒中后急性期不推荐抗凝治疗，卒中发生后2周左右启动抗凝治疗可能是合理的；对存在机械瓣膜、心房内血栓等心源性栓塞高风险患者，要充分评估再发卒中的风险及出血风险，个体化早期启动抗凝治疗 [63-64]。，具体何时启动抗凝治疗仍不清楚。抗凝药物的选择参照相关心脏疾病治疗指南。
推荐意见：心源性栓塞导致的AIS-LVO取栓术后，不推荐紧急抗凝治疗，何时启动需权衡卒中再发和出血转化的风险。
2. 抗血小板聚集药物：目前，尚无AIS-LVO患者取栓术后抗血小板聚集治疗方案的直接证据，故参考一般AIS的治疗原则实施。多项RCT研究证实，AIS早期给予双联合抗血小板聚集药物优于单用阿司匹林，且不增加出血风险 [65-66]。心源性卒中后早期给予抗凝治疗，与使用阿司匹林抗血小板聚集相比，其预防卒中再发作用相同，且增加症状性颅内出血风险 [62]。有研究表明,静脉使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗AIS是安全的 [67]，溶栓后静脉使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能获益且不增加出血风险 [68]。
推荐意见：各种原因导致的AIS-LVO取栓术后建议采用抗血小板聚集治疗，启动时机根据是否溶栓和有无出血决定。
3. 他汀类药物：他汀类药物可改善血脂水平和内皮功能。一项Meta分析表明，低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1 mmol/L，卒中再发风险下降21.1%，他汀类药物使得卒中总体复发率下降12%~16% [69]。而且，近来有研究表明，他汀类药物还具有脑保护作用，长期服用他汀类药物可以改善侧支循环 [70]，入院即应用他汀类药物可以降低患者出院时神经功能缺损评分 [71]。
推荐意见：对于各种原因导致的AIS-LVO患者，术后推荐常规应用他汀类药物。
二、血压监测与控制
目前，仍缺乏AIS-LVO患者血管内治疗围术期血压控制方案的高级别研究证据。围手术期血压过高可能导致过度灌注及心脏并发症等不良事件，而低血压可能导致低灌注，增加梗死风险。因此，必须平衡两者的获益及风险，特别是血管再通后仍存在颅内大血管狭窄的患者，在制定血压控制方案时更要慎重。理想的血压目标值尚无定论，应根据患者的卒中分型及具体情况遵循个体化治疗原则。华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄（WASID）研究的血压分层结果显示，收缩压控制在＜140 mmHg、舒张压＜90 mmHg时，再发卒中率显著降低 [72]。
推荐意见：取栓术后血压控制目标值需根据血管再通程度、再灌注损伤及低灌注缺血风险综合评价，对血管再通良好的患者控制收缩压＜140 mmHg可能是合理的。
三、血糖监测与控制
研究表明，伴有高血糖（＞7.8 mmol/L或140 mg/dl）者IVT后缺血坏死脑组织的范围明显高于不伴高血糖者 [73-74]。高血糖会导致脑组织代谢、脑需氧量及耗氧量增加，导致细胞内酸中毒、血-脑屏障破坏、脑水肿形成及纤溶抑制，尤其是合并有大动脉闭塞且血管未再通的患者。对SWIFT研究进一步分析发现，MT后伴有高血糖的患者3个月的良好预后率显著降低；尤其是对于血管再通程度较差的患者，高血糖是不良预后（mRS≥3分）的独立危险因素，血糖每增加10 mg/dl（1 mg/dl=0.0 555 mmol/L），3个月时良好预后率下降42% [8]。
推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后，积极控制血糖 ＜7.8 mmol/L有助于改善患者的预后。
疗效评估
一、影像复查
AIS-LVO血管内治疗术后早期影像复查有助于评估术后有无出血、梗死部位和范围及占位性水肿等，尤其是对术后仍处于镇静状态或存在意识障碍的患者，可以早期发现出血转化、大面积脑水肿等需要外科手术干预的并发症。而且对于MCA闭塞导致的大面积脑梗死患者，若存在外科手术指征，48 h内行减压手术能明显降低残疾率和病死率 [75]。
推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后须尽快行头颅CT检查，并根据情况动态复查（＜48 h）,条件允许可进一步完善MRI、CTA/CTP等相关检查。
二、神经功能缺损评估
NIHSS评分是公认的且被广泛接受的用于评价卒中患者的神经功能缺损的量表。5项RCT研究均在术后早期行NIHSS评分（＜36 h），并在术后3~5 d或出院前完成复测 [5-6,8-10]。一项对IMS-3和美国国立神经病学与卒中研究院（NINDS）关于rt-PA多中心研究结果后期分析表明，前循环缺血性卒中后24h NIHSS评分与3个月的预后明显相关 [28]；24h NIHSS≤11分的患者，术后3个月时mRS 0~2分的比例为75.6%~77.7%，而NIHSS＞20分的患者仅为1.4%~3.6% [76]。由于影像学改变晚于临床症状出现，因此积极地行神经功能检查可以早期发现病情变化，指导影像学检查和临床治疗。
推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后24 h行神经功能评价（NIHSS评分）有助于预测术后90d的临床预后。
并发症及处理
血管内治疗能明显改善AIS-LVO患者的临床预后，但血管内治疗术后患者的残死率仍高达29%~58%[5-9]。常见的并发症包括：颅内出血（症状性、非症状颅内出血，SAH等）、无效再灌注及再灌注损伤（进展性卒中、大面积脑水肿、出血转化等）、异位栓塞、血管再闭塞、动脉夹层、术中血管破裂及对比剂相关并发症（如肾功能衰竭等）等。早期识别和发现术中及术后并发症，并采取相应的治疗措施，可以降低患者的残死率。鉴于48h内行去骨瓣减压能明显改善大面积脑梗死患者的预后，对于各种并发症导致的严重颅高压可早期行去骨瓣减压，尤其对于非优势半球病变；而对于异位栓塞及血管再闭塞，可根据血管闭塞的部位、所支配区功能重要性等考虑再次行支架取栓、球囊扩张支架成形术等。
推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后并发症多种多样，应综合评价获益与风险，针对性给予去骨瓣减压、再次取栓等治疗。
声明：AIS-LVO的血管内治疗非常复杂，且新材料、新技术及新理念不断涌现。因此，本共识是对该领域的阶段性认识，仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力。解释权归本共识编写委员会。
共同执笔：杨鹏飞、张永巍
共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）
曹毅（昆明医学院第二附属医院）、柴尔青（甘肃省人民医院） 、陈鑫璞（郑州大学第一附属医院）、戴琳孙（福建医科大学第一附属医院）、范一木（天津环湖医院）、冯大勤（广西医科大学第一附属医院）、冯文峰（南方医科大学南方医院）、高国栋（第四军医大学唐都医院）、何伟文（广州医科大学附属第二医院）、洪波（上海长海医院）、侯凯（河北医科大学第一附属医院）、黄清海（上海长海医院）、姬云翔（新疆石河子大学医学院第一附属医院）、姜卫剑（火箭军总医院）、冷冰（复旦大学附属华山医院）、李宝民（解放军总医院）、李秋平（复旦大学附属中山医院）、李侠（第四军医大学西京医院）、李佑祥（首都医科大学附属北京天坛医院）、李宗正（宁夏医科大学总医院）、梁传声（中国医科大学第一附属医院）、梁国标（沈阳军区总医院）、刘建民（上海长海医院）、刘健（海南省人民医院）、罗祺（吉林大学第一附属医院）、缪中荣（首都医科大学附属北京天坛医院）、任少华（山西省人民医院）、史怀璋（哈尔滨医科大学第一附属医院）、万杰清（上海交通大学医学院附属仁济医院）、汪阳（南昌大学第一附属医院）、王大明（卫生计生委北京医院）、王陇德（国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会）、王志刚（山东大学齐鲁医院青岛院区）、吴红星（新疆自治区人民医院）、吴科学（西藏自治区人民医院）、肖福顺（天津医科大学总医院）、谢晓东（四川大学华西医院）、许璟（浙江大学医学院附属第二医院）、许奕（上海长海医院）、杨华（贵阳医科大学附属医院）、杨铭（广州军区武汉总医院）、杨鹏飞（上海长海医院）、张鸿祺（首都医科大学宣武医院）、张扬（安徽省立医院）、张永巍（上海长海医院）、张占普（内蒙古医科大学附属医院）、赵振伟（第四军医大学唐都医院）、朱刚（西南医院）、朱卿（苏州大学附属第二医院）
参考文献
【强生医疗CNV-神经介入专栏】回顾
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