内镜下经眶入路到达海绵窦的解剖学研究
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【Ref: Dallan I, et al. J Neurosurg. 2017 Sep;127(3):622-629. doi: 10.3171/2016.8.JNS16465. Epub 2016 Nov 18.】
长期以来，人们认为海绵窦区的病变是不能手术的，因为静脉丛止血困难，手术时可能损伤颈内动脉、颅神经和交感神经等重要的神经血管结构。即使是经验丰富的神经外科医生，处理海绵窦区时也有较高的致残率。Parkinson、Dolenc和Hakuba等神经外科先驱者对海绵窦的解剖做过大量研究。在此基础上，过去的20年文献上提出多种不同的到达海绵窦区的手术入路，但对最佳入路仍有争议。意大利比萨Azienda Ospedaliero大学第一耳鼻喉科的Iacopo Dallan等采用内镜，通过眶脑膜环经眶入路至海绵窦，结果发表于2017年9月的《J Neuorsurg》上。
作者首先对5例尸头标本进行解剖研究。首先在眼睑上方切开皮肤和眼轮匝肌，提起皮肌瓣拉向上外侧，直至暴露眶缘。再切开骨膜，显露骨膜下或眶周面（图1），沿着眶周面分离直至显露眶上裂和眶下裂。
使用牵开器保护眶周脂肪，解剖分离眶中下部。在直径为4mm、长度为18cm的0°或30°硬式内镜下，经眶切除蝶骨大翼前部。注意保护眶上裂（superior orbital fissure，SOF），从硬膜间进入海绵窦外侧壁（图2）。
图2. A.尸头标本的左侧眶脑膜环解剖示意图；B和C.术中所见眶脑膜环解剖。黑色箭头：眶脑膜环；红色箭头：眶和眶内组织；ACFd：前颅窝硬膜；IOF：眶下裂；MCFd：中颅窝硬膜；Or：眼眶；SOF：眶上裂；TM：颞肌。
暴露眶缘后，仔细沿着眶骨膜下或眶周面分离，直至眶上裂。该过程中，可以看到一些桥静脉，可将其切断。通常在眶上裂外侧有小的无名孔隙，其中最大的是颅眶孔或Hirtl孔，其内可能走行脑膜回返动脉或脑膜-泪腺动脉分支。切除蝶骨大翼后，可以看到覆盖颞极的硬脑膜。也可以切除覆盖额底的骨质以更好的暴露眶上裂。解剖学上，海绵窦外侧壁由内外两层硬膜组成，外层为硬脑膜层或硬膜固有层，内层由颅神经鞘膜和周围结蹄组织构成，是真正的海绵窦膜。
严格来说，眶脑膜环并不是真正的解剖结构。解剖学上，它是最表浅的连接额颞底硬脑膜和骨膜之间的结蹄组织，沿眶上裂外侧缘的硬膜骨膜层与眶周骨膜层相连。眶脑膜环也可以认为由眶周和额颞叶硬膜之间的骨膜返折而成。有几支无名硬膜血管穿过眶脑膜环。海绵窦外侧壁的硬膜固有层与颅神经通道的海绵窦膜之间常有间隙。眶内神经外膜是海绵窦膜部的延续。切除毗邻眶上裂外侧的蝶骨大翼，锐性分离眶脑膜环，即可显露海绵窦外侧壁（图3）。为了更好的暴露眶脑膜环，可以轻柔地向外侧牵开颞叶内侧。
图3. 于左眶在内镜下经眶入路暴露海绵窦外侧壁。A-D.逐步解剖分离。黑色箭头：眶脑膜环；ACP：前床突；CSlw：海绵窦外侧壁；DP：深层；il：内层；MCFfl：中颅窝底；SOF：眶上裂；TL：颞叶。
接着，将硬脑膜向后外侧剥离，显露海绵窦膜的颅神经。首先通过硬膜内间隙观察三叉神经（Ⅴcn）第一支（Ⅴ1）和第一支(Ⅴ2)（图4）。然后向后方分离，可看到滑车神经（Ⅳcn）和动眼神经（Ⅲcn），位于三叉神经眼支上方（图5）。
图4. 于左眶，在内镜下经眶入路硬膜间暴露海绵窦外侧壁。*：颞骨岩部；**：Meckel腔硬膜层；Ⅲ：动眼神经；Ⅳ：滑车神经；GG：三叉神经节；MMA：脑膜中动脉；TR：三叉神经根；V1：三叉神经眼支；V2：三叉神经上颌支；V3：三叉神经下颌支。
图5. 于左眶入路，海绵窦外侧壁近观。颞叶和眶之间可见到海绵窦外侧壁。星号：海绵窦外侧壁内层；ACP：前床突；DP：硬脑膜层；Ⅲcn：动眼神经；Ⅳcn：滑车神经；V1：三叉神经眼支；V2：三叉神经上颌支。
完全暴露海绵窦外侧壁的动眼神经、滑车神经、三叉神经的V1和V2、后方的三叉神经根远端或丛状部、三叉神经下颌支及脑膜中动脉（图6）。
图6. 于左眶入路，Meckel腔和三叉神经节近观。DP：硬脑膜层；Ⅲcn：动眼神经；Ⅳcn：滑车神经；TL：颞叶；V1：三叉神经眼支；V2：三叉神经上颌支。
最后作者指出，内镜下经眶入路通过眶脑膜环到达海绵窦，在矢状面上与海绵窦处于同一水平，因此是直观、简单和快速的手术途径。该入路的优点是在硬膜外对脑组织牵拉，损伤最小；不必切断颞肌和利用硬膜间隙到达海绵窦；不损伤海绵窦的神经血管。但还需要通过临床实践进行检验。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，浙江大学医学院附属第二医院王勇杰博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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