神经外科哲学思维及其它（一）
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：神经外科哲学思维及其它（一），欢迎阅读、分享！
（一）选言肢
神经外科术后，患者病情急剧恶化，从病理生理角度分析可能的原因：
（1）出血、血肿；
（2）水肿、肿胀；
（3）脑缺血、梗死；
（4）脑积水、积液；
（5）其它全身性因素。
5个备选项，5个选言肢。这5个选言肢，总体而言，是医学相容选言命题。怎么理解呢？譬如，脑缺血、梗死的同时，也伴有不同程度脑水肿。选言肢之间，并非“非此即彼”，可复合存在。
仅仅考虑前4个选言肢，也即仅在神经科范畴考虑问题，常常使我们徒劳无功，甚至深受其害。思维定向局限在神经科范畴，遗漏全身性因素，如糖尿病酮症酸中毒、高血压急症、水电紊乱低钠低钾等，常常使我们无法及时救治患者。
遗漏全身性因素，遗漏选言肢，体现着逻辑思维不缜密，不全面。
（二）定向诊断
临床实践，诊断学强调定位、定性，大家已熟知运用。定向诊断，是定位、定性的前提。
中青年神经外科医生，急诊会诊，患者是头晕还是眩晕，是短暂脑缺血发作、梅尼埃氏病、还是癫痫发作先兆，是沿神经血管学评估走，沿耳鼻喉方向走，还是进行癫痫学评估，这就是定向问题。解决方向问题，是首要任务。
又比如，眼眶剧痛，伴视力下降及眼裂缩小，是不典型眶上裂综合征，还是青光眼，是沿神经外科方向，还是沿眼科方向，这很重要。
（三）与时俱进
二十多年前，为了显露方便充分，手术切除听神经瘤，切掉了小脑半球外三分之一；切除鞍旁肿瘤，切掉了前颞叶；切除松果体区肿瘤，切掉了枕极；开颅切除垂体腺瘤，切掉了额极…，牺牲正常脑组织，换取显露方便充分，这在当时不足为奇，屡见不鲜。很多人都这样做，我为什么不可以这样做？内心非但没有忏悔，反而有安慰自己的理论依据。教科书说:额极、颞极、枕极、小脑外三分之一，是功能哑区，可以切除。
在今天，我们肯定不像过去那样做了，而是千方百计尽量保护着正常脑组织。在今天，教科书也不再提功能哑区，编者越来越给自己留后路了。
存在自有道理，怎么能没有功能呢？学问钻研到深处，是哲学。
具体情况具体分析。巨大海绵窦血管瘤，切除受压菲薄的部分颞叶，以方便显露切除病变，增加手术安全性，在今日之临床实践，时有可见，利弊总体权衡，有可取处。
（四）当下与长远
从颅内蛛网膜囊肿的治疗选择，看当下与长远。
从囊肿消失率及缩小比率上看，囊肿腹腔分流术效果更佳，“当下”效果最明显，“当下”影像学完美最迅捷，医患双方“当下”满意度最高。
然而，随着时间的延长，囊肿腹腔分流术远期并发症，如分流管梗阻、断裂、裂隙脑室综合征、分流管依赖等等，不断显现，远期问题重重。
当下与长远的取舍，困扰着医生、患者、家属。
学术争鸣围绕开颅囊肿切除、囊肿腹腔分流、神经内镜治疗、影像随访等展开。专家间的辩论，其实也是围绕当下与长远效果展开。
（五）Harvard Medical School.
美利坚之众多医疗体系，其中不得不谈的两大体系：其一，哈佛医疗体系，附属医院有麻省总医院、波士顿儿童医院等；其二，John Hopkins，霍普金斯医疗体系。
另外，神经外科大师Harvey Cushing，自康州Yale毕业，来到John Hopkins，学医、从医、名医。之后，Cushing来到哈佛医疗，曾在BWH等医院执业，在麻省退休后，再次回到康州的耶鲁。
Cushing生于医学世家，其曾祖父、祖父、父亲，皆为医生。医学世家的选择：从一个好的平台，到另一个好的平台，成长、流动、发展、施展。
我想，从神外大师Cushing的学习工作经历，也可以支持我的两大医疗体系之论断。
思维继续奔逸。是否可以这样说，相对于美西而言，美东是美国医疗之黄金海岸呢？
哈佛医疗（波士顿）、约翰霍普金斯（巴尔的摩），皆在美东。
（六） Dandy
读1979年《Neurosurgery》文章：Walter Dandy, MD. : His relationship to the society of Neurological surgeons。浅谈几点感受，管窥之见，或有偏颇。
其一，真理掌握在少数人手中。
七十年前，Dandy教授主张听神经瘤应全切，而Cushing教授，Dandy的老师，却主张听神经瘤应次全切除（部分切除）。当时绝大多数神外医师追随着Cushing大师的理念。Dandy教授，曲高和寡。
七十年后的今天，在技术上，听神经瘤需要全切（美国Ojemann教授观点），也即Dandy教授的理念。
学科历史的发展，说明，真理掌握在少数人手中。Dandy教授的理念是超前的，在当时被认为是激进的。
其二，U-turn，不可同日而语。站在当时的历史环境，客观看待学术争论。
Dandy过世于1946年，无疑那时还没有迎来显微神经外科技术的大发展，还没有迎来术中电生理监测的到来。站在当时的历史条件，Cushing教授主张次全切除听神经瘤，无疑会减少面瘫等并发症，无疑有助于患者术后短期内的生活质量。Cushing教授，似乎更主张多次手术、部分切除，减少并发症。这样想来，Cushing大师，在当时的学术主张，似乎也合情合理，也并不陈腐。
其三，求同存异，兼容并包。
Cushing与Dandy，是师徒关系，但因学术主张不同，处事方式不同，误解不断加深，形成隔阂。Dandy教授，无疑是引领时代的神经外科大师，但却被长期排斥于学术行会之外。当时美国神外学术行会，由Cushing大师主导，人称Cushing society。
求同存异，兼容并包。
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