卷首语
最近的“医哲褒扬”公众号已经好久没有更新了，我们团队最近的nature communications想在公众号上刊登一下的，但是考虑了很久，觉得过度的宣传没有意思，希望还是实实在在做点事。
我们团队最近发了好多case，我没有觉得case不好，反而觉得很不错，像JCEM、Brain Pathology、Neurosurgery、Clinical Neurology and Neruosurgery等。其实，每一个case，都是一个故事，一段传奇。我们秉承“大作”全力做，“小作”顺带做的原则，尽量把发文章作为一种兴趣，总结临床经验，补充文库的空白。
那么，我的公众号能写点什么呢？我发觉自己真是越来越懒了，不想写了，那就发一些case吧。我从内心很羡慕也很崇拜浙医二院神外周刊的系列case报道，在神外资讯上，目前已经做到170多例了，真是很了不起。这体现了团队的力量，也是一个展现自我的很好的机会和平台。更重要的是，每一个病例都做的很精彩，都很值得学习和收藏。
那么，我们瑞金的特长是什么呢？结合垂体/泌乳素瘤诊治中心的成立，我们能否在以鞍区肿瘤/病灶为特色的基础上，进行系列报道；另外，我们还有中国脑垂体基金，我们每一个公益资助的背后都有一段感人的故事，可以进行系列叙述。我们的小目标，50个系列case，如何？
写卷首语，希望更是一种鞭策，不能偷懒。我们的第一个case，就从2019年的新年开始，取个好听的名字吧，就叫“肺癌垂体转移，误为泌乳素瘤”（Prolactin-secreting lungadenocarcinoma metastatic to the pituitary mimicking a prolactinoma: a casereport. Neurosurgery, 2018 Aug 20. doi: 10.1093/neuros/nyy386.），希望大家提出宝贵意见。
顺祝读者新年快乐，多发好文章！
吴哲褒 教授/博导
瑞金医院垂体/泌乳素瘤诊治中心主任
瑞金医院神经外科副主任
中国脑垂体基金主席
病史简介患者，男，67岁，以“头痛失眠伴左眼睑下垂3月”于2016年6月14日入院。
患者3月前无明显诱因下出现失眠，左侧头痛伴左眼睑下垂。最近一周头痛加剧，尤其是左眶后区，伴有一次剧烈呕吐，无发热、视力障碍、多尿等症状。当地医院行头颅CT检查示: 等密度鞍区占位伴鞍上扩展。垂体功能检测示：prl>200ng/ml，伴垂体低功。当地医院诊断为泌乳素腺瘤，给予溴隐亭治疗，具体剂量不详。患者服药后，恶心呕吐，副反应明显，遂至我院就诊。我院行鞍区MRI提示:鞍区占位侵袭左侧海绵窦并包绕颈总动脉，肿瘤内部卒中，大小约2.9 ×2.8 ×2.3 cm，见图1。激素检测见表1。
患者吸烟40年，1包/日。2014年11月外院发现两肺多发团片影，曾行经皮肺穿刺活检，未见具体报告。我院复查肺部CT提示：两肺肺气肿，多发不规则团片影、斑片影、结节影，部分内见空气支气管征、空泡征及空洞影；纵隔淋巴结显示，胸主动脉壁及冠脉部分钙化。病程中无胸痛痰血、胸闷气促等症状。呼吸科会诊，肺癌待排。
查体：
神清，精神可，四肢活动好。颅神经检查左侧动眼神经和外展神经麻痹，胸部检查两肺下叶呼吸音增强，余无殊。
入院诊断：
泌乳素大腺瘤伴卒中，肺癌鞍区转移待排
诊疗经过
术前科室讨论，认为患者鞍区占位与症状相符，泌乳素腺瘤可能性大。考虑患者对药物不耐受及家属要求，决定对患者行手术治疗。鉴于肿瘤不大，主要在鞍内生长，经鼻蝶内镜手术切除为首选。至于患者既往呼吸系统情况，肺癌鞍区转移亦无法排除。术中发现，肿瘤血供丰富，粘连颈总动脉且侵袭鞍膈呈恶性肿瘤生长特征。手术部分切除肿瘤。
术后病理
病理诊断：少量腺样、乳头状排列的细胞巢，细胞有异性性，结合病史及组化考虑肺癌转移。此外组化染色显示prl阳性，DRD5强阳性，见图2。
免疫印迹及测序
免疫印迹显示肿瘤组织表达prl；测序结果显示, KRAS, PIK3CA, ALK, EPHA3, RRM1, SMO, CTNNB1, ITK, KTN1, KMT2D, NACA, OLIG2, PTPRD, 和 BAP1体细胞突变，其中KRAS和PIK3CA突变为激活突变，与恶性肿瘤测序结果相符，见图3和表2。
垂体转移瘤（PMs）在临床上较少见。在尸检报告中，5%的广泛播散转移瘤中存在鞍区转移1。外科病例中也只有不到1%的PMs或鞍旁肿瘤是转移瘤1,2。据报道，肺癌是第二常见的原发性PMs肿瘤，仅次于乳腺癌1。
一往认为，结合影像学确诊的鞍区占位和血清PRL水平高于200ng/ml来确定泌乳素腺瘤的诊断几乎100%确定3。然而，高催乳素血症并不总是由泌乳素腺瘤引起，其他原因如垂体柄压迫还应考虑其中4。在一例无功能垂体腺瘤病例中，PRL水平高达662ng/mL，是目前报道的垂体柄压迫致高泌乳素血症的最高值5。Komninos等也报道一例血PRL升高至438.6ng/ml，但最终证实为肝癌转移，而垂体柄受压是高泌乳素血症最有可能的解释1。
Gernez-Lestradet等人6也报道了一例肺癌转移垂体导致的血PRL升高至500ng/ml。当然，转移瘤与泌乳素腺瘤共同存在也是有可能的，目前为止有三例这样的碰撞瘤被报道过，但是高泌乳素血症的来源均不是转移瘤导致7-9。我们这例病人，起初被认为是单纯的泌乳素腺瘤可能性大些，但病理结果和测序结果显示它的确是来至肺部的癌症。而免疫组化和免疫印迹也证实了这例转移性肺癌竟然能分泌PRL，并导致了高泌乳素血症的发生，这很罕见，其类泌乳素腺瘤的表现也是目前文献中的第一例报道。至于肺癌为什么会分泌PRL，我们推测可能跟某些基因突变或者一系列基因突变有关。
考虑到PMs具有复杂性和高死亡率10而PRL的表达与肿瘤总体预后较差相关11,12，最好是制定一个既能控制局部肿瘤又能治愈系统疾病的综合策略。虽然手术切除垂体病变可能对总体生存率无显著影响，但可缓解视力下降、眼肌麻痹和疼痛1。对于不适合手术或作为术后辅助治疗的病人，放疗和伽玛刀立体定向放疗也被用于症状缓解，以及局部肿瘤控制10。标准细胞毒性化疗则用于多器官转移的病人13。考虑到我们之前的研究，对于高表达DRD5而不是DRD2的肿瘤可以使用DRD5激动剂来抑制肿瘤生长和控制高泌乳素血症。本例病人由于存在KRAS和PIK3CA激活的突变，可以考虑使用依维莫司，而在ALK突变的情况下也推荐使用氯唑替尼来治疗。比较遗憾的是，本例病人在确诊3个月后由于肺部疾病的恶化而死亡。
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作者介绍
吴哲褒 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院 主任医师、教授、博士生导师。
瑞金医院垂体/泌乳素瘤诊治中心主任、瑞金医院神经外科副主任、中国脑垂体基金主席、中国医师协会内镜医师分会第一届神经内镜专业委员会委员、中国神经科学协会神经肿瘤分会委员、中国抗癌协会专业委员会委员、中国医师协会神经外科分会青年委员会委员、上海市医学会神经外科专科分会第九届委员会委员、中华医学杂志英文版编委。
1996.7温州医科大学本科毕业至温州医学院附属第一医院神经外科工作；2001.9-2004.7在首都医科大学附属北京天坛医院攻读神经外科硕士；2007年-2009年在首都医科大学附属北京市神经外科研究所攻读神经外科博士；2011.9-2013.11在复旦大学附属华山医院神经外科从事博士后研究，师从中国工程院院士、复旦大学附属华山医院神经外科主任周良辅教授。曾先后赴奥地利格拉兹医科大学、美国巴罗神经病学研究所、麻省总医院访问学习，进行显微微创手术和内镜颅底手术的学习。
至今以第一作者和通讯作者发表论文100余篇，其中已在国外专业权威杂志发表SCI论文36篇，如Nature Communications、Autophagy、Neurology、JCEM、Journal of Neurosurgery、Neuro-Oncology、Neurosurgery等杂志，累计影响因子157分，累计引用超过500次。主持国家自然科学基金（四项）、浙江省自然科学基金杰出青年项目等10余项。曾获“王忠诚中国神经外科医师年度奖”；浙江省卫生高层次创新人才和浙江省自然基金杰出青年；上海杰出青年医学人才和上海市优秀学术带头人。在垂体腺瘤的内镜微创手术及药物治疗方面颇有建树，主持的两项成果分获浙江省科学技术奖二等奖和三等奖。
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