【视频听译（一）】Kawase教授：鞍旁肿瘤--基于脑膜解剖的微创性手术丨第二届上海同济神经外科论坛精彩荟萃
2019年11月9-10日，由同济大学附属同济医院主办、同济大学附属同济医院神经外科中心承办的“第二届上海同济神经外科论坛”在上海如期召开。
为探索攻克颅脑疾病更新更好的疾病解决方案，促进国际间的神经外科技术互相提高和进步。大会邀请到多位国内外知名专家进行精彩纷呈的学术交流，内容涵盖神经外科前沿研究、神经外科肿瘤诊疗等热点领域。其中Kawase入路创始发明者、Kawase三角区的发现及定义者Takeshi Kawase 教授，为大家带来了精彩的演讲：鞍旁肿瘤--基于脑膜解剖的微创性手术，（本期视频由上海市同济医院神经外科陈峰医生听译），欢迎观看、分享！
专家介绍
课题讲解
早安，女士们，先生们。能够再次遇到你们是我莫大的荣幸。我去年也来了这里，还和同济大学的一些教授拍了个合影。非常感谢你们的热情招待。也非常感谢同济大学所有同僚付出的努力。今天我的讲课主题是“鞍旁肿瘤--基于脑膜解剖的微创性手术”。
我们经常会碰到鞍旁肿瘤在手术中难以切除的情况，对于一个外科医生而言，这个区域的脑膜在鞍旁海绵窦肿瘤的切除术非常重要。所以如何在手术中保存脑膜，是十分重要的。通常来说，这个区域存在4种肿瘤。
所以，大家认为左上方这个图是什么肿瘤呢？这个肿瘤从鞍旁开始侵犯后颅窝，基本可以确定，这个是神经鞘瘤，从Meckle 腔系长出来。那么右上方是个什么肿瘤呢，同样起源于鞍旁间隙，并侵入后颅窝。这个是脊索瘤，和神经鞘瘤完全不一样的肿瘤。左下方这个是什么肿瘤呢？这个是血管瘤，完全位于海绵窦内。右下方这个是脑膜瘤。
所以，我们说的这四种肿瘤类型完全不同，这张描绘了在这四种肿瘤中，硬脑膜所在的相对位置。脑膜可分为两层，图中Men Dura是内层，Periost Dura是外层，在海绵窦，两层脑膜是分开的。神经鞘瘤位于两层脑膜之间，并非位于海绵窦内。而脊索瘤主要位于硬膜外间隙，当然偶尔也会侵犯至硬膜内，但主要还是位于硬膜外间隙。血管瘤则完全位于海绵窦内。脑膜瘤，主要位于硬膜下间隙，但有时也起源与海绵窦，也就是说两种都有可能。所以不同的肿瘤位于不同的间隙内。
脑膜是最为有力的脑保护结构。所以了解脑膜的解剖，从而手术中尽可能保留脑膜的完整，这就是我们所说的微侵袭手术。我认为微侵袭手术并不是骨瓣的大小，而是如何去保护这些脑膜。
所以，我先讲了脑膜的解剖，这些知识从来没有在术中出现，甚至在Rhoton神经解剖学中也没有提过。硬脑膜分两层，在海绵窦两层完全分开。Men Dura和Periost Dura，他们都是鞍旁的重要组成部分。在脑膜间结构中，每一个颅神经都被内层的脑膜包绕，就像蛛网膜一样包绕。唯一例外的是外展神经，外展神经和其他神经分开，单独的从海绵窦内颈内动脉海绵窦段外侧穿过。所以如果你将内层脑膜保留完整，你就能在手术中很好的保留颅神经。
这是一个经典的颞下入路。通过颞下入路，你需要剪开硬脑膜两次，入颅一次，鞍旁切肿瘤一次，才能完全够到肿瘤。那么为什么要两次剪开硬膜才能到达鞍旁肿瘤呢？为什么不能从硬膜外走呢？这是Dolenc很多年前创做的手术入路解剖示意图。硬膜外，或者准确的说法，应该是硬膜间入路。图中白色的是外层脑膜，你可以看到鞍旁的脑膜已经完全分开了。
这是个鞍旁的断层解剖示意图。这些是颅神经，这些是内层硬脑膜，你可以看到，颅神经和脑膜的间隔十分清楚，所以很容易就可以将两者分开。这张图中，硬脑膜被移除了，展现出完全都是颅神经。这里是视神经上间隙，三叉神经的V1,V2和V3，你可以看到，神经仍然被脑膜内层包绕，所以手术中只要保存内层脑膜，神经就能很好的保存，也不会穿破海绵窦。
这是我在1996年的研究，画的是内层脑膜的分布。海绵窦中的神经完全被内层脑膜包绕，所以，只要你能很好的保存内层脑膜，就不会穿破海绵窦，神经就能很好的保存。
这是三叉神经鞘瘤及其周围解剖结构的示意图。肿瘤完全被内层脑膜包绕，如果从颞下硬膜外入路去切除肿瘤，可以非常轻易地够到肿瘤，且不影响颞叶。
这是硬膜外颞下入路的另一个示意图，如果走硬膜外，你完全可以在不暴露颞叶的情况下到达肿瘤，因为也不会对颞叶造成任何损伤。这种理念对于鞍旁肿瘤的手术是非常有用的，
这是一个示意图，图中显示了一个哑铃型的肿瘤，诊断是三叉神经的神经鞘瘤。我们看到Meckel's 间隙在肿瘤的影响下变得完全开放。你可以选择颞下硬膜外入路，但是我想介绍以Dolenc + 颧弓入路，这种入路尽量减少对于正常组织尤其是颞叶的影响。
这张示意图显示颧弓切除手术示意图，全程只要20分钟，然后将分离的颞肌稍作牵拉，你就可以在不牵拉颞叶的情况下，得到充分的手术空间，非常简单的在硬膜外的空间到达鞍旁。
在移除了颧弓后，这是我做的一个微创手术，用于展示这一技术。我们看到，脑膜是完整的，现在我们看到了肿瘤，肿瘤表面被脑膜内层包绕，现在我们打开内层，就能将肿瘤充分暴露。所以整个手术非常方便，没有打开脑膜，牵拉颞叶，就完全将肿瘤暴露并切除。我们可以看到，将肿瘤整块拿下，这是一个被肿瘤扩大了的Meckel's 间隙，白色的是脑干。我在手术中确认了这是动眼神经、脑干及其他结构，包括动眼神经，以及对侧的动眼神经。这是这个手术如何可以展示的全部的后颅窝解剖结构。因为这个病人的肿瘤已经把Meckel's 间隙打开了，所在这个病例中以没有必要去切开小脑幕去观察后颅窝结构。
这张片子反应了手术后的样子，我们看到，颞叶没有受到任何损伤，因为我们走的是硬膜外入路。Meckel's 腔内的肿瘤也完全被切除。
同样，对于外展神经也没有损伤。因为我们之前提到，外展神经走行于海绵窦内，因为我们没有进入海绵窦，所以没有损伤。
这是另一个例子，一个非常年轻的女性，26岁，没有结婚。她的症状是面部感觉减退，磁共振发现，肿瘤的主体位于中颅窝，向后延展到了后颅窝，但是Meckel's 腔非常的狭小。中颅窝的肿瘤一直延伸到颞下窝，且到了颅外。所以这个肿瘤横跨三个腔系，包括颞下窝，中颅窝和后颅窝。
这是沙漏型的大型神经鞘瘤，其颈部非常的狭窄，主要是由于Meckel's 腔非常狭窄所致，所以我必须术中将天幕剪开。因此我选择了一种我叫做经颧弓经岩骨”的入路，因为我同时用了经颧弓入路联合经岩前入路。
这是手术的示意图。图中的上部是颧弓，已被我切除，我向下一直到达了颞下窝，这里是中颅窝，在剪开小脑幕后，我就可以到达后颅窝了。那么，通过这个入路，三个窝都可以看到了。所以，这种联合手术入路对于这种侵犯三个颅窝的肿瘤非常有用。
肿瘤切除后我可以同时观察颞下窝，中颅窝和后颅窝。
手术后的，我们发现肿瘤全切，没有滑车神经损伤。
总结，三叉神经鞘瘤可以通过硬膜外（硬膜间）入路非常安全的被全切。Gamma 刀不应该成为我们治疗三叉神经鞘瘤的第一选择。
这是第二种肿瘤，脑膜瘤。脑膜瘤和神经鞘瘤比起来，手术难度更大。这个病人，鞍旁的脑膜瘤，侵入到了海绵窦。
所以手术如何做呢？首先，我磨除了前床突，磨除视神经管顶壁，显露颈内动脉C3段。通过这种方法，肿瘤被彻底分离，我看到颈内动脉的C3段了，这样我就知道颈内动脉的深度，那么颈内动脉的其他段也就比较容易被找到了，我也可以在手术过程中想象出颈内动脉相对于肿瘤这样走行，随后将其充分暴露。这个肿瘤被和硬膜一起完全切除，没有遗留一点点，非常简单。此外，我也完好的保留了覆盖在颅神经表面的内层脑膜。因为内层完全覆盖颅神经，所以需要完好的保存内层。外层的缺失，我们用肌肉瓣进行修复。
这是术后的片子，肿瘤被完全切除，颈内动脉保留完整。海绵窦并没有打开。
这是一个岩斜区脑膜瘤，横跨中后颅窝并侵犯麦氏腔和中颅窝。对于这种肿瘤，通常我们选用岩前入路。这是岩浅大神经。通过这个技术，后颅窝的肿瘤可以被切除。
这是局部解剖的解析，Meckel's腔在这里，后颅窝在这。所以这个肿瘤不单单侵犯后颅窝，也侵犯了Meckel's腔，这是中颅窝的肿瘤，这个病人小脑幕被剪开，滑车神经被迫牺牲掉。通过剪开小脑膜，肿瘤被切除。
通过CT我们看到，肿瘤被全切。然而，这个脑膜瘤却非常困难。这是个完全不一样的脑膜瘤。这个脑膜瘤可能起源于海绵窦内，而不是起源于海绵窦外。海绵窦内来源的，并且侵犯硬膜下结构。这个病人的主要症状是复视，且视力受到影响。这个病人是我很多很多年前开的。在1990年的时候，我们曾经非常积极的去切除这个肿瘤。
但是我发现，这种海绵窦内的脑膜瘤，其特性和其他硬膜下的脑膜瘤完全不一样。这种起源于海绵窦内的脑膜瘤，它和颅神经黏连地太密切，所以很难完全地将肿瘤与神经分开。
这是我在1995年做的手术。这是三叉神经、动眼神经，你可以看到，肿瘤已经被移除，但是我很遗憾的说，这个肿瘤并没有被全切，可以说是次全切除吧。
这是手术后的片子，看着非常好，但是有一点附着于颅神经的肿瘤还是残留了。
那么病人情况如何呢？病人存在外展神经麻痹，因为肿瘤与神经粘连紧密，外展神经保留起来非常困难。所以病人像这样存在着外展神经麻痹和视力障碍。
数年后，我们尝试改变我们的治疗理念。对于像这样的原发性海绵窦内脑膜瘤，我们选在用Gamma刀治疗。在Gamma刀治疗后的10年，脑膜瘤仍然非常好的被控制，所以我认为，Gamma刀仍然是治疗原发性海绵窦内脑膜瘤最好的方法。
在这个病例中，肿瘤起源于海绵窦内，同时向海绵窦的两层硬膜间生长，我们现在仅仅将向海绵窦外，硬膜夹层内的肿瘤切除，而不去处理海绵窦内的肿瘤。
这是对于鞍旁脑膜瘤的总结，脑膜瘤的切除并不容易。对于原发于海绵窦内的脑膜瘤，我们推荐放射治疗。对于继发的，侵袭进入海绵窦的脑膜瘤，我们推荐外科手术将位于三叉神经外侧的肿瘤切除，剩余部分我们选择放射治疗。
接下来是血管瘤。不知道大家是不是对于这种肿瘤有治疗经验？这个病人的症状是记忆力明显变差，主要原因是颞叶受压。这个肿瘤很大，大概我们在15年前做了这个手术。
血管瘤分为两种。在磁共振上的T2像，成均质样，这种表现是海绵窦型。
这个肿瘤我们看到并不均质分布，这种是间质型。哪个类型手术难度大呢？。当然，海绵窦型更难手术切除。因为间质型血管瘤可以逐步一点点切除，并不会出太多血；但是对于海绵窦型，整块切除是非常必要的。因为一旦尝试肿瘤分块切除，出血将会很多。
对于这种肿瘤我们采取何种入路呢？以前我们会选择经Parkinsons’三角入路，从硬膜下进入，然后到了鞍旁再次切开硬膜。这是过去采用的入路。最近，我们不再采用Parkinsons’三角入路，但是会从硬膜外走。
和三叉神经鞘瘤一样，我们选用颧弓颞下入路，从硬膜外走。
这个录像显示我们切除血管瘤。在移除颧弓后，我们从硬膜外走，将脑膜中动脉烫掉。我们进入肿瘤后发现，出血非常厉害，即使用了止血纱，还是一直在出血。后来我们发现，出血并不仅仅从血管瘤来的，而且从海绵窦也来。最后，在肿瘤被彻底切除后，我们在硬膜外塞了点脂肪。
这是术后的CT。
总结，血管瘤手术中的大量出血的风险较高，这种出血不仅仅来自于血管瘤本身，同样也来源于广泛开放的海绵窦。因为海绵窦被血管瘤撑开。所以即使切除血管瘤，血还会从海绵窦涌出来。所以不要尝试operate easily。
这是在手术后，外展神经损伤是主要并发症。我们发现，外展神经损伤是最常见的并发症，接近半数病人在手术后会出现外展神经麻痹。
所以手术指征是什么？如果患者术前就存在视力丧失或者复视，那么，手术可以尝试。如果病人没有症状，不要去碰它，保持复查就行了。
最后我们来谈谈脊索瘤。脊索瘤一般从硬膜外来源居多，或许和颈内动脉很近。所以，手术中不要轻易尝试将硬脑膜切开，尽量保留。
这张图显示，我用颞下入路硬膜外途径到达肿瘤，这张图上显示我们已经到达了海绵窦内，这个肿瘤侵犯海绵窦内，在三叉神经的V2和V3之间，我够到了肿瘤。那后颅窝的肿瘤怎么办呢？
这是三叉神经的V3，这是岩骨尖端，我采用kawase入路已经将岩骨去除，从而可以够到后颅窝。所以我能够在一次手术中完全看到鞍旁和后颅窝的肿瘤。
这是手术后的片子，肿瘤没了，看着像完全切除了，但是并不是。
3年后，这个脊索瘤又长了。我又开了一次，我又使用同样的入路，并且植入了人工骨，这次复发肿瘤的主体在颈内动脉内侧。这是2002年开的手术，内镜手术并没有那么发达。
这是脊索瘤患者术后无进展生存期的生存曲线图表。5年后，超过70%的患者存在复发。
我之前总是选择不停地在手术。但是现在，我在10年前发现存在一种更为先进的手段，叫做碳离子放疗。全球仅在日本和德国存在这种技术，其生物学效应是质子刀（proton beam）的5倍。因为碳离子放疗的能量和布拉格峰更高。
什么是布拉格峰呢？proton beam在进入皮肤15cm以下后，存在一种布拉格峰，碳离子放疗的布拉格峰宽度更窄。
这是一个脊索瘤患者的治疗案例，脊索瘤已经侵入脑干，也是2002年的病人，内镜技术在当时并不发达，所以我们仅仅切除了肿瘤的一部分。
我仍然使用了颧弓岩骨入路，从硬膜外进入。
这张示意图显示我们使用了颧弓岩骨入路，从硬膜外进入，磨除岩尖，我们就能看到肿瘤了。
这张CT显示手术后，脊索瘤的硬膜外部分被完全切除。我并没有切开硬膜。我发现，即使我们这么做了，肿瘤几年后还是侵入了下斜坡。所以，肿瘤可能会再次复发。
所以，我为这个病人选择了碳离子放疗。碳离子放疗对于鞍旁的脊索瘤同样有效。这是放疗前后的照片，这个病人肿瘤并没有侵犯颅神经。
这张图显示了脊索瘤患者治疗后，5年无进展生存期。这是碳离子放疗组，这是其他放疗方法组，这是仅手术，但未放疗组。我发现碳离子放疗组仅有一例复发，且这一例并不是原位复发，而是通过转移方式在其他地方复发。
我在2008年报道了这一发现。
所以，术后对于脊索瘤患者的放疗非常重要。质子刀或者碳离子都是防止肿瘤复发的重要治疗手段。但是Gamma刀似乎效果并不好。
采取开颅硬膜外入路手术或者是内镜手术，术中注意保护脑膜，联合术后有效的放疗，可以使脊索瘤得到极为有效的治疗。这是我的总结。
这是一张旧照片，1986年，我和Vinko在斯洛文尼亚开会。
这是我在2007年，20年后，我们在泡温泉。
这是2018年，我们在这里去年拍的照片。我们变老了。
经硬膜外到达鞍旁手术入路是我和Vinko一起33年来合作的成果。
谢谢！！
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