病例讨论| 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review X

Tumor Board Case Review X

——脑脊液脱落细胞检测在中枢神经系统肿瘤性疾病中的价值

Huashan Glioma Center Multi-Disciplinary Team

往期回顾

说明：本病案资料仅供医学教学用途，代表华山脑胶质瘤MDT团队观点，如有不尽完善之处，欢迎医学同道斧正。医生在黑暗中寻求光明，是刀尖上的舞者，希望能够得到社会的尊重、理解和信任。

华山脑胶质瘤MDT团队前期发表3个case report，三例患者均是在脑脊液中发现脱落细胞后继而应用脑脊液脱落细胞行液基包埋或导航立体定向穿刺活检明确诊断的。首先让我们一起回顾一下3个病例：

病例介绍

病例1（详情请点击华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅱ ）

患者：男性，58岁。

因“左侧面瘫9月余，左侧听力下降3月，双下肢瘫痪2月，大小便失禁1月”入院。患者曾在外院五官科进行乳突入路面神经病变活检，病理见“较多淋巴样细胞及组织细胞浸润，局灶变性坏死，细胞量较少，无法确定炎性还是肿瘤性病变”。既往18岁时曾有淋巴结结核，并进行抗结核1年治疗。本次疾病过程中没有发热病史。

入院以后行腰椎穿刺置管脑脊液外引流术，脑脊液常规白细胞2130*106/L，故腰穿置引流管12小时收集100ml脑脊液送脱落细胞学检查，送检脑脊液脱落细胞行液基包埋细胞，发现细胞块中可见异形细胞，结合涂片形态考虑为淋巴细胞增生性病变，非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，细胞中等大小）可能。

病例2 （详情请点击华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review V）

患者：男性，39岁。

因“头晕、复视、行走不稳1月”而入院。患者查头颅MRI示脑干、右侧丘脑、右侧半卵圆中心多发异常信号。行MRS及PWI结果可见rCBV相对不高，多数病灶小于1，最高处为1.5，Cho/NAA比值最高靶点为0.96，并未明显提示肿瘤，但行脑脊液脱落细胞检查时发现异型细胞。考虑肿瘤细胞可能，提示患者恶性肿瘤可能大，尽管患者病程仅1月，磁共振平扫+增强+MRS均提示肿瘤依据不足，但为争取治疗时机、明确肿瘤性质，行导航下穿刺活检术后明确诊断，结果术后病理提示为恶性肿瘤（星形细胞瘤 WHO II 级）。但在穿刺前特别留取15ml脑脊液再次检测脱落细胞，结果未见脱落细胞。

图1. ×100 ，镜下所见少量散在或成小簇异型细胞，该类细胞胞体较大，胞浆丰富，可见细小绒毛状突起，色淡红或淡紫红色，部分细胞胞内可见细小颗粒，胞核呈多形性，染色质疏松，可见核仁，并可见其核分裂型。

图2. HE染色：少量瘤细胞散在分布，核有明显异型；免疫组织化学染色：Olig2显示瘤细胞核阳性，P53显示瘤细胞核阳性，MIB-1显示增殖指数1%。

病例3 （详情请点击华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review IX）

患者：男性，64岁，右利手。

以“头痛1个半月，记忆力减退1月”收住入院。患者多次查头颅MRI均提示左侧侧脑室旁片状异常信号，增强后无明显强化，PET提示良性改变。按炎性病变治疗无效，病情仍进展。行腰穿查脑脊液脱落细胞提示肿瘤细胞，故导航下行穿刺活检术明确诊断为恶性B细胞淋巴瘤。

图3. ×100 ，镜下可见少量形态变异的幼稚样淋巴细胞，该类细胞胞体较大，直径约28-30μm，胞浆较丰富，色蓝，胞核呈多形性，染色质疏松，可见1～3个核仁，并可见其核分裂型。

图4. A、B:HE:瘤细胞片状分布，或围绕血管排列，核浆比例高，见核分裂象，伴灶性坏死。C:L26-20 胞浆阳性。D:MIB-1 表达高。

讨论

原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一类少见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，占所有节外淋巴瘤的4-6%，占非霍奇金淋巴瘤2-3%。30-40%的病人可以继发脑膜播散。PCNSL累及脑脊髓或脑室周围，常引起脑脊液成分变化，或致瘤细胞脱落进入脑脊液，约50%的病人脑脊液能检出肿瘤细胞。因此可以首先选择腰穿查找脱落细胞，有可能避免手术活检及可能导致的并发症，但需要依赖具有较高细胞学诊断经验的病理医师。

尽管胶质瘤早期出现脱落细胞不多见，但也有部分患者可以出现脱落细胞，如我们的例2患者，确为幸运，疾病早期即在脑脊液中发现脱落细胞，并籍此行活检病理明确诊断。

由于脱落细胞属于游离细胞，不能像病理切片一样具有组织学结构和特点的信息，尤其脱落细胞对于实体肿瘤的诊断意义不及原发性中枢系统淋巴瘤或血液系统肿瘤明确。检测脑脊液中脱落细胞的价值在于如果脱落细胞阳性，可以据此进行流式细胞分析（注：对于流式细胞检查存在一定局限，要求其细胞数达到一定数量级）或导航下穿刺活检术明确诊断，明显缩短患者从就诊到明确诊断、转而进入肿瘤正规治疗的时间间隔，这是非常有价值的。

关于如何提高脑脊液脱落细胞的阳性检出率，有以下几个建议：

1. 脑脊液采集后迅速送检，减少路程中的运送时间，留取的脑脊液尽量选择第1管送检脱落细胞；

2. 留取的脑脊液的量尽量多，比如病例1中的患者行腰穿置管持续引流采集了100ml脑脊液行石蜡包埋细胞获得确诊的；

3. 连续多次送检，多次送检可增加送检阳性率。如病例2中的患者首次脱落细胞检测阳性，在穿刺前特别留取15ml脑脊液再次检测脱落细胞，结果未见脱落细胞；

4. 邻近病变部位采取脑脊液。

如何提高脑脊液脱落细胞组织来源的诊断准确性，主要有以下几种方法：

1. 如果脑脊液中脱落细胞量较大，可选择细胞液基包埋做切片染色；

2. 细胞病理学及流式细胞术分析：脑脊液细胞病理分析是诊断柔脑膜恶性肿瘤的金标准。流式细胞术检测是目前诊断很多血液系统恶性肿瘤的重要方法，该方法的优点还在于需要的样本细胞数较少，根据细胞大小、胞内颗粒复杂程度及表面抗原分析，能够区分出淋巴瘤细胞及反应性淋巴细胞；

3. 蛋白标志：脑脊液蛋白分析包括抗凝血酶、可溶性CD27、免疫球蛋白轻链，可辅助诊断PCNSL；

4. miRNA：在很多肿瘤包括白血病和淋巴瘤患者中都发现存在miRNA的异常表达，脑脊液中miRNA的检测可以作为鉴别诊断的方法之一；

5. 必要时可行流式细胞仪检查和肿瘤目标基因测序。

综上所述，无论是何种肿瘤，病人病情允许时都可以尝试腰穿行脑脊液脱落细胞检测，但如何提高脱落细胞的检出率，以及如何更加精确地确定脱落细胞的来源还需要进一步的探讨。

脱落细胞及针吸细胞学检查最突出的特点是简单易行、安全性强；对设备要求不高、费用低；对患者造成的痛苦少，可反复取材检查；诊断迅速，特别适用于肿瘤筛查和高危人群的随访观察。不足之处是有一定的误诊率，这是由于细胞病理学检查的局限性，只能看到少数细胞，不能全面观察病变组织结构；往往不能确定肿瘤的具体部位； 不易对癌细胞做出明确的分型。结合立体定向或导航下穿刺活检组织病理学检查，可以极大提高颅内病变的确诊率。

参考文献:

1. Shi W, et al. Prognostic value of free DNA quantification in serum and cerebrospinal fluid in glioma patients. J Mol Neurosci.2012;46(3):470-475.

2. Nakamizo S,et al. GC/MS-based metabolomic analysis ofcerebrospinal fluid (CSF) from glioma patients. J Neurooncol. 2013;113(1):65-74

3. Wang H , et al. MicroRNAs might be promising biomarkers of human gliomas. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(4):833-835.

4. Baraniskin A1, Schroers R. Modern cerebrospinal fluid analyses for the diagnosis of diffuse large B-cell lymphoma of the CNS. CNSOncol. 2014;3(1):77-85.

5. Yao C, Lv S, Cheng H, Tang W, Guo J, Zhuang D, ChrisochoidesN, Wu J, Mao Y, Zhou L.The Clinical Utility of Multimodal MR Image-guided Needle Biopsy in Cerebral Gliomas. Int J Neurosci, 2015, 24:1-9.

6. Alexander Baraniskin,Roland Schroers. Modern cerebrospinal fluid analyses for the diagnosis of diffuse large B-cell lymphoma of the CNS. CNS Oncol. 2014;3(1):77-85.

赵桂宪 临床医学博士

2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学后在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经系统遗传变性病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究，研究生论文获2008年“第八届福建省自然科学优秀论文一等奖”。在2008年，赴加拿大温哥华UBC大学进行MS临床研究培训。以第一骨干参与一项中国-加拿大多发性硬化合作课题。共发表论文30余篇。目前主持国家自然基金（多发性硬化相关）课题1项，复旦大学青年骨干基金1项，完成上海市信号转导与疾病研究重点实验室开放课题1项，并曾参与完成国家自然基金和省级自然基金多项。

往期回顾

感谢华山医院血液科丁天凌博士和检验科陈鲲医师对本文提出宝贵的修改意见。

（复旦大学附属华山医院神经内科赵桂宪博士编辑报道，复旦大学附属华山医院神经外科吴劲松教授审校）

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