治疗硬脊膜动静脉瘘，开刀与介入哪个好？

【Ref: Bakker NA, et al. Neurosurgery. 2015 Jul; 77(1): 137-44; discussion 144. doi: 10. 1227/NEU. 0000000000000727】

硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是最常见的脊髓血管性疾病，也称为Ⅰ型脊髓动静脉畸形。因其临床表现与不少神经系统疾病类似，诊断往往困难。典型的SDAVF是一根动脉汇入髓静脉，导致髓周静脉丛扩张和脊髓充血，临床表现如同进展性脊髓病变。阻断动、静脉汇合处的瘘口是该疾病治愈的关键，治疗方法有手术切除瘘口和血管内介入栓塞瘘口两大类。外科手术简单而且效果明显，手术并发症发生率相对低；但如果SDAVF瘘口定位困难时，需行多个椎板切除。术中打开硬脊膜，术后可能出现脑脊液漏，这些并发症导致患者住院日延长；而血管内介入治疗硬脊膜动静脉瘘可以与诊断性DSA造影同时进行。因此，目前对SDAVF的处理倾向于血管内介入治疗。荷兰格罗宁根大学医学中心神经外科的Nicolaas A.Bakker等对过去10年的最新文献进行荟萃分析，比较硬脊膜动静脉瘘的两类治疗方法的疗效，结果发表于2015年7月的《Neurosurgery》上。

该研究根据系统综述和Meta分析引用的报告条目，从2004年1月至2013年9月的英文文献中，收集有关比较两种治疗方法的论文，计算比值比（Oddsratio，OR）；采用国际Cochrane协作网提供的Rev Man5.3软件计算合并ORs值（图1）。

图1.根据PRISMAP（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses）标准，研究文献的筛选流程图。

最终纳入35项研究，共计1112例患者，对两类治疗方法的效果进行评估，结果为，手术组609例治疗后588例瘘口即刻完全闭塞（96.6%，95%CI，94.8-97.8）；介入组503例治疗后363例瘘口即刻完全闭塞（72.2%，95%CI，68.1-75.7）。术后瘘口即刻完全闭塞率手术组明显高于介入组（p<0.001）。

根据Cochrane手册的干预系统评价法评估纳入研究的偏倚风险，显示所有研究中均存在重大偏倚。对18项研究的730例患者评估两类治疗方法，合并OR值为6.15，结果表明支持外科手术治疗。通过评估13项研究的480例患者SDAVF晚期复发率（OR值为3.15），结果表明支持外科手术治疗。在4项亚组研究中，22例患者Onyx栓塞治疗的SDAVF复发率为45%，35例NCBA栓塞治疗的复发率为23%（OR，2.51；95%CI，0.75-8.37），差异无显著意义（p=0.13）。

该荟萃分析纳入了部分质量较差的研究项目，使结果受到一定的影响。但该荟萃分析显示，在治疗的首次失败率和晚期复发率上，外科手术治疗SDAVF与介入治疗相比具有明显的优势，不支持血管内介入治疗SDAVF的效果优于外科手术治疗的观点。

（新乡医学院李信晓编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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