【最新】女子引产后纱布遗留体内死亡，官方调查结果公布，真相为每一个人敲响警钟！

2018年6月，四川攀枝花一名42岁的中年妇女在当地一家民营医院做完剖宫引产手术后，腹痛持续四个月之久。在辗转三家医院进行六次治疗后，最终还是在疼痛的折磨中不幸离世。

然而，法医在对尸体进行病理解剖时，在死者的小肠肠腔内竟然发现三块纱布。司法鉴定意见认为，这三块纱布是导致病变、最终使患者感染性休克死亡的主要原因。

昨天，攀枝花市卫计委通报了调查结果，认定这是一级甲等医疗事故。

综合自中国之声、澎湃新闻、人民日报、上游新闻、攀枝花卫计委官网及网络

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▲女子引产后纱布留体内，腹痛死亡

2018年5月底，尹江的妻子袁平秀到攀枝花市西区宏实医院住院进行引产手术。2018年6月6日，宏实医院对袁平秀实施剖宫取胎术和子宫次全切切除术。

资料图/视觉中国

然而，从手术之后，袁平秀出现腹痛不止的症状，吃什么吐什么，体重也从95公斤掉到了75公斤。经过146天的疼痛，袁平秀最终没能挺过去。

▲尸检报告：死者体内有3块纱布，比A4纸大

一个剖宫引产手术怎么会导致妻子腹痛死亡？为查明妻子的死因，尹江申请对袁平秀进行尸体病理解剖检验。根据尸检报告，法医在袁平秀的体内找到了三块纱布。其中一块纱布位于小肠肠壁破口处，另外两块纱布位于小肠肠腔内。每块纱布摊开，比A4纸还要大很多。

司法鉴定意见显示，袁平秀的死亡，主要因为肠梗阻、肠破裂导致急性化脓性腹膜炎、急性腹腔炎和盆腔炎导致的感染性休克死亡。 

然而，在宏实医院的手术记录单上，却写道“彻底止血，生理盐水冲洗盆腔干净，清理腹、盆腔干净，清点纱布器械无误”。

既然“清点纱布器械无误”，那隐藏在袁平秀体内的三块纱布来自何处？

图源水印

原来，袁平秀在宏实医院做完手术后，因腹痛不止，又辗转攀枝花市中心医院、攀枝花市第二人民医院和攀钢总医院三家医院6次入院治疗。直到2018年10月30日，袁平秀在攀钢总医院ICU病房死亡。但三家医院经过数月诊疗，都没能发现隐藏在患者体内的三块纱布。

该院曾两次因医疗事故被诉

尸检结果出来后，宏实医院以“借款”的名义转给了家属十万块外，没有作出其他的补偿或者慰问，也没有向家属们解释为什么会发生医疗事故。

12月25日上午，袁平秀的亲属再次来到了宏实医院，找到了宏实医院的院长、法人代表胡晓锋。胡晓锋面对袁平秀家属询问的是否愿意协商解决等问题，均拒绝回答，要求家属另外约时间在卫计局的见证下进行商谈，随后便离开了。

宏实医院副院长刘彦彬向记者表示，根据现有的医疗记录，袁平秀上一次开腹是在十二年前，纱布不可能在体内存在那么久而没有其他反应，所以袁平秀体内发现的三块纱布应该是去年6月6日的手术中放置进去的，“纱布进去的责任肯定承担”。

刘彦彬同时表示，院方认为从纱布进入袁平秀体内到最后不幸离世，期间经历了多家医院的治疗。宏实医院认为，如果袁平秀就诊的这几家医院若能发现纱布，将纱布取出，袁平秀可能不会死亡，建议家属去做医疗事故鉴定，确定各家医疗单位的责任。对于赔偿、是否和家属私下协商等方面的具体事宜，刘彦彬表示他只能做转达，不能代表医院发表意见。

工商注册资料显示，宏实医院是一家民营医院，原名为攀枝花市西区红十字医院，法定代表人和唯一的股东均为现任院长胡晓锋。

中国裁判文书网上的信息显示，攀枝花市西区人民法院分别在2016年4月和2015年11月作出判决，确认了在宏实医院就诊的申某、袁某因为该院的诊疗行为而受到伤害，宏实医院承担主要责任，分别赔偿了申某30万元、袁某6万余元。

申某是被宏实医院诊断为左侧枕神经痛，进行输液治疗，后带药回家服用。2014年10月28日晚，申某按照医生要求服用药后十分钟左右停止呼吸，送医后抢救不治身亡。攀枝花市西区法院判决书显示，“攀枝花市宏实医院在给患者申某的诊疗过程中，存在经治医师李胜平超执业范围行医，医方对患者申某的诊疗方法不符合医疗规范，治疗用药不符合医疗规范等问题。”

宏实医院的另一位患者袁某，则是因在宏实医院做了腰椎间盘手术后造成肺栓塞感染，构成三级戊等医疗事故，西区法院判决宏实医院承担主要责任。

根据袁平秀的手术报告单显示，袁平秀切宫手术的助手中一人为李胜平，宏实医院的专家介绍栏中对于李胜平的介绍为“擅长骨科及普通外科”，就是这样一位擅长骨科、普外科的副院长，在被法院明确为超执业范围行医近四年后，仍参与了袁平秀的引产手术。

参与袁平秀手术的宏实医院“擅长骨科及普通外科”的副院长李胜平。（图源水印）

对于这样一家医院，当地卫计委是怎么进行监管的呢？攀枝花市卫计委医政科工作人员表示，宏实医院的执照是由西区卫计局颁发的，按属地化管理原则应有西区卫计局负责具体的行政处罚；西区卫计局局办工作人员胡建国证实，包括2014年发生的已经判决的两起医疗事故，攀枝花市西区卫计局方面从未对宏实医院进行过行政处罚，新的《医疗纠纷预防和处理条例》已经施行，老的《医疗事故处理条例》已经废止，所以西区卫计局无法对宏实医院进行行政处罚。

袁平秀的女儿尹红对西区卫计局、攀枝花市卫计委的态度感到十分的不满，她认为，行政部门的不作为让人愤怒，“今天赔钱明天继续害人？要是前两次医院出事，卫生局就把宏实医院执照吊销了，我妈妈还会死的这么惨吗？”

死者丈夫尹江的妹妹尹群告诉记者：

折磨了140多天，死了在殡仪馆也冻了一两个月，为了死者的一个安息嘛……

尹江告诉记者，从妻子袁平秀手术后出现腹痛的情况，一直到她死亡，家属曾多次找到宏实医院和攀枝花市西区卫计局讨要说法，但都遭到了对方的冷落。直到事件被媒体介入曝光后，在2018年年底，西区卫计局才出面组织宏实医院和死者家属进行私下协调，由宏实医院单方支付98万元的赔偿款，但要求是，死者家属不得再追究医院其他责任。

虽然送走了妻子，但尹江心里的伤痛和思念却没有一丝减轻：

有一家人就很活泼，过得就很幸福，没得，这个家就散了，好像家里就……

尹江的舅舅告诉记者：

我还是有点不满，我侄女儿死的惨，纱布在里面，最后莫法，肠子烂了，再医都没法了。

三块纱布，夺走了一条鲜活的生命，毁了一个家庭。三块纱布，让一个医院，让三位手术者就此失去了执业资格。代价是沉重的。攀枝花宏实医院在这起医疗事故中暴露出的问题，并不复杂，调查结果证实，手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。在此次手术更换手术包过程中，没有严格执行手术室管理相关制度。

最新

通报

官方通报：一级甲等医疗事故，吊销执业许可证

攀枝花市卫计委1月11日晚10点30分在其官方网站公布了调查和处理结果，但拒绝接受进一步采访。

攀枝花市卫计委昨日通报，市卫生计生委成立调查组，本着客观、公正的原则，依法依规对攀枝花宏实医院医疗事故进行了全面的调查，根据调查情况，结合省市专家分析意见、市医学会医疗事故技术鉴定专家咨询意见，得出调查结果并作出处理，现将相关情况公布如下：

一、调查结果

 （一）死者袁平秀肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花宏实医院行“剖宫取胎术”时遗留，最终引发感染性休克导致死亡。本病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，后续诊疗医院攀枝花市中心医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。

 （二）攀枝花宏实医院6月6日对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征。参与术前讨论的文莉琼医生负主要责任，胡晓峰医生负次要责任。

 （三）攀枝花宏实医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。在此次手术更换手术包过程中，未严格执行手术室管理相关制度。器械护士苏阿芹、巡回护士周燕负主要责任，文莉琼医生负次要责任。

（四）西区卫生计生局存在对攀枝花宏实医院监管不到位的问题。

（五）经核查，攀枝花宏实医院、手术医护人员具有相应资质，无超范围行医的情况。副院长李胜平是患者在术中发生危险后参与抢救，按照相关规定，不属于超范围执业。

二、处理意见

市卫生计生委依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规作出以下处理：

（一）责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理。

1．吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》。

2．吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。

3．吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。

4．吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。

5．暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。

（二）市卫生计生委对承担轻微责任的攀枝花市中心医院作出处理。

1．警告。

2．按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》，记4分。

3．责令市中心医院对涉责医务人员给予处理。

（三）责令西区卫生计生局切实加强自身能力建设，强化对辖区医疗机构的监督管理；依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。

市、区两级卫生计生行政部门按照市委、市政府要求，深刻吸取教训，举一反三，在全市卫生计生系统开展医疗安全专项治理工作，切实维护人民群众生命健康。

攀枝花市卫生和计划生育委员会

2019年1月11日

手术医生为患者做得这例剖宫取胎术和子宫次全切切除术，竟然把纱布遗留在了小肠肠腔内，当地医务人员对此表示费解，但是，记者注意到，攀枝花市卫计委在公布的信息中，没有对此做出说明。

但是，对袁平秀后续诊疗医院—-攀枝花市中心医院，因为没有按疑难疾病采取进一步诊断措施，作出了警告，按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》记4分，责令市中心医院对涉责医务人员给予处理的决定。关于西区卫生计生局存在对攀枝花宏实医院监管不到位的问题，市卫计委责令西区卫生计生局，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。

编辑：陈佳    责编：陈广泰

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