【国外医学动态】加拿大《极低出生体重儿喂养指南》介绍

加拿大《极低出生体重儿喂养指南》介绍

　　足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件。营养方案首选肠内营养。早期肠外营养也非常重要，是肠内营养的补充。极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营养，维持最好的生长和营养状态，并避免喂养速度过快导致的不良并发症。加拿大McMaster 大学的多学科工作组开展了结构化文献查阅，严格提出循证依据，通过新生儿科医生广泛讨论，最终形成了《极低出生体重儿喂养指南》。现将该指南的主要内容介绍如下。

1. 达到全胃肠内喂养的时间： 出生体重＜1 000 g 的早产儿喂养目标是生后2 周内达到全胃肠内喂养[150~180 ml/（kg·d）]，1 000~1 500 g 的早产儿目标是生后1 周内达到全胃肠内喂养。但是个别早产儿，特别是某些出生体重＜ 1 000g 的早产儿不能耐受大量胃肠内喂养，因此这一目标仍需要个体化评估。
2. 喂奶频次： 建议出生体重1 250 g 以上的早产儿每3 小时喂奶1次。对于出生体重＜ 1 250 g 的早产儿，尚无足够证据决定选择每2 或3 小时喂奶1次。
3. 非营养性喂养： 非营养性喂养定义为最小喂养量[10~15 ml/（kg·d）]。建议生后24 h 内开始非营养性喂养，对极早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。若生后24~48 h 仍无母乳（包括捐赠母乳），可考虑代乳品喂养。尚无足够证据可对营养性喂养前的非营养性喂养持续时间提出建议。
4. 非营养性喂养的禁忌证：肠梗阻或可能出现肠梗阻时应停止喂养。窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌证。
5. 营养性喂养：出生体重＜ 1 000 g 的早产儿可自15~20 ml/（kg·d）开始营养性喂养，每天增加15~20ml/kg，观察2~3d，如果可以耐受，再考虑提高加奶的速度。出生体重>1 000 g 的早产儿可从30 ml/（kg·d）开始营养性喂养，每天加奶30 ml/（kg·d）。
6. 开始喂养时的乳品选择：首选亲母母乳，次选捐赠母乳。若均无法获得，则可选用早产儿专用奶粉。
7. 伴或不伴脐动脉舒张末期无血流或返流的小于胎龄儿的喂养：如果腹部查体未见异常，可在生后24 h 内开始喂养，但应谨慎加奶，采用每日加奶量的最低值。胎龄＜29 周的小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或返流者，生后10 d内应极其缓慢地加奶。应尽可能选择母乳，特别是脐动脉舒张末期无血流或返流、胎龄＜ 29 周的小于胎龄儿。
8. 行无创通气的极低出生体重儿的喂养：应谨慎加奶。不能把腹胀作为喂养不耐受的征象，在出生体重＜1 000 g的早产儿中更应如此。
9. 伴低血压的极低出生体重儿的喂养：暂无足够证据提出某项建议。
10. 采用吲哚美辛或布洛芬治疗的早产儿的喂养：如果已经开始微量喂养，继续进行非营养性喂养，吲哚美辛疗程结束后才进行营养性喂养。如果是禁食的早产儿，应以母乳进行非营养性喂养。目前没有关于吲哚美辛或布洛芬治疗时喂养情况的随机对照研究，只有间接证据表明布洛芬可能更安全。
11. 喂养耐受性的评估：不必常规检查胃内潴留物。只在达到每餐最小喂养量时检查餐前胃内储留量。指南建议的每餐最小喂养量为出生体重＜500、500~749、750~1 000和>1 000 g 的早产儿分别为2、3、4 和5 ml。不必常规测量腹围。单纯的绿色或黄色胃潴留物并不重要。呕吐胆汁样物提示可能存在肠梗阻。有血性胃潴留物时需要禁食。
12. 胃潴留的处理：如果潴留量不超过5 ml/kg 或前次喂养量的50%（取两者的较高值），则可将潴留物注回胃内。如果下餐仍有潴留，喂养量需减去潴留量。如果潴留量超过5 ml/kg 及前次喂养量的50%，则回注前次喂养量的50%，并禁食一餐。如果下餐仍有储留，则根据情况减慢喂奶速度或禁食。如果减慢喂奶速度后仍存在胃潴留，则把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量。检查胃潴留时使用小号注射器，抽吸时注意轻柔操作。喂奶后把新生儿置于俯卧位半小时，有助于缓解胃潴留。
13. 胃食管返流的临床诊断：不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓、咳嗽、作呕、易激惹等作为诊断早产儿胃食管返流的证据 53 28783 53 15287 0 0 3899 0 0:00:07 0:00:03 0:00:04 3899。
14. 胃食管返流的体位治疗：喂奶后置新生儿于左侧卧位，半小时后改仰卧位。头部抬高30°。家庭护理中，婴儿睡觉时采取俯卧位。
15. 胃食管返流的药物治疗：不建议使用多潘立酮、H2受体阻滞剂、质子泵抑制。
16. 胃食管返流的增稠剂治疗：考虑为胃食管返流时，避免使用增稠剂治疗。
17. 胃食管返流时的喂奶时间和途径： 疑诊胃食管返流，体位管理无改善时，可以尝试延长每次喂奶时间至30~90 min，症状改善后尽快缩短喂奶时间。胃食管返流的极端手段是持续喂奶或幽门喂养，但应尽量避免采取这样的手段。目前尚缺乏足够证据建议使用红霉素预防和治疗喂养不耐受。
18. 缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时预防营养成分丢失：尽可能使用最短的延长管，以减少营养成分丢失。注射器内不要抽吸过多奶量。有必要缓慢喂奶时，尽量采用最短的喂奶时间。
19. 母乳增强剂：胃肠喂养量达到100 ml/（kg·d）时开始添加母乳增强剂。开始添加时，比例为1 ∶ 50，如可以耐受超过48 h，则可将这一比例调整至1 ∶ 25。
20. 甘油灌肠改善喂养耐受性：不建议每日甘油栓灌肠来尽快达到全胃肠内喂养。如果个别病例要使用甘油灌肠，需充分考虑早产儿排便规律和消化的奶量再做决定。

（Dutta S, Singh B, Chessell L, et al. Guidelines for feeding very low birth weight infants[J]. Nutrients, 2015,7(1):423-442.）

[ 广东省妇幼保健院（广东省儿童医院）新生儿科　张春一　杨杰　供稿]

声明：本文发表于《中华围产医学杂志》2015年第2期。转载请注明出处，违者本刊将依法追责。

第七届围产医学新进展高峰论坛”可以开始网上注册了！请登录《中华围产医学杂志》官方网站http://www.cjpm.org.cn”点击“征文投稿”。请仔细阅读会议通知！