香港中文大学专家告诉你，药物对每个高血压病人作用不同
心血管病和癌症是现今人类的主要杀手。多数癌症很难预防，心血管病则不同。例如，高血压是心血管病的重要危险因素，在高血压病人中使用降压药、叶酸、阿司匹林等药物，可以有效预防心肌梗死和中风的发生、减少死亡。
治疗越精准，疗效就越高。所谓精准治疗，就是尽可能精准地把治疗手段用于那些可以从治疗中获益的病人，尽可能避免或减少治疗那些不能从治疗中获益或获益很少的病人，从而大大提高受益者的比例，提高治疗的总体效益。高血压治疗的目的是预防严重心血管事件。
哪些高血压病人可从补充叶酸中受益？哪些高血压病人会从服用阿司匹林中受益？甚至哪些高血压病人会从降压药中受益更大？如何精准地指导高血压病人的用药，提高预防效果，减少不必要的副作用，是高血压病人普遍关心的问题，也是医学研究者一直希望解决的问题。解决这些问题，就是解决高血压病人精准用药的问题。
举例说明。有研究提出，同型半胱氨酸升高的高血压病人可以从补充叶酸中获得更好的预防中风效果。由于我国高血压病人同型半胱氨酸升高的比例较高，给他们补充叶酸，是我国治疗高血压病人的一个特色，也是人们经常议论的问题。
但是同一研究在2018年5月15日美国心脏病学会杂志（JACC）的最新报道显示，与血小板正常的高血压病人相比，在血小板降低的病人中，叶酸预防中风的效果可增加5~6倍，有显著统计学意义，说明血小板的高低与叶酸的效果有很强的关联。相比，在同型半胱氨酸偏高和偏低的高血压病人中，叶酸效果的差别约为1.2~1.4倍，没有统计学意义，同型半胱氨酸与叶酸之间并不存在交互作用。
新的发现对于精准治疗高血压具有重要意义：哪些高血压病人可以补充叶酸，同型半胱氨酸的参考意义不大，但是血小板的高低却是区分获益多少的重要因素，可使叶酸治疗更加精准。
当然，科学发现需要其他研究的进一步重复和确认，血小板水平和叶酸预防中风效果的关系也不例外，还需未来随机对照临床试验的进一步确认。
然而，精准高血压用药，还有更好的方法。药物预防心血管病，无论是降压药、降脂药，还是阿司匹林，世界卫生组织和很多西方国家一直推荐的是“综合风险策略”，其宗旨就是提高用药的精准性。综合风险指一个人未来一段时间内发生心血管病的总体风险，而不是单一危险因素的高低。
心血管病综合风险包括既往心血管病史、高龄、男性、肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、家族史等。一个人具有的危险因素越多，药物治疗的绝对效果就越大，受益的机会就越高，治疗就越精准。我们常用的心血管病危险分层就是一种简单快速的风险评估方法。
锁定高危人群，是目前国际上最精准的高血压用药策略。例如，有两位病人的血压都是150/96mmHg，但由于他们其他危险因素的不同，病人甲未来10年的心血管病风险约为0.8%，病人乙有更多更严重的危险因素，他的10年心血管病风险高达24%（见下表）。
研究证明，降压药的相对效果在不同病人中基本是相同的，大约可把未来心血管事件的风险降低25%。那么，治疗1000例甲类病人，可预防2例心血管事件，需治人数=500， 即预防一例心血管事件需治疗500人。由于乙类病人综合风险很高，治疗1000例这类病人，可预防60例心血管事件，需治人数=16.6，即每治疗约17个病人就可以预防一例心血管事件。
简言之，同样的高血压程度，同是降血压药物，高风险病人的降压好处是低风险病人的30倍。在高风险病人中用药，精准度可提高30倍。同理，叶酸在未来中风风险差30倍的两组高血压病人中，在100个病人中可预防的中风总数也是差30倍。
为什么会这样？道理很简单。一粒可救命的灵丹妙药，给一名重病人吃了，救了命；如果给99名根本没有生命危险的人去吃，一条命也救不了。
预防心血管病综合风险策略的宗旨就是要把药物尽可能用于最可能发生心血管事件的高血压病人，提高吃药获益的可能性：综合风险越高，治疗就越精准，获益的可能性越大，获益的人数就越多，用药的效益就越高。
综合危险策略可以很容易把人群预防效果提高5倍、10倍甚至更多，大大优化成本效果。如上所述，冠心病和中风的危险因素有很多，简单地以一两个危险因素的高低决定如何治疗，不是最精准的策略。恶性高血压一定需要药物控制。但是，对于大部分高血压病人来说，一个人具有的心血管危险因素越多，未来发病风险越高，需要治疗的迫切性就越高，降压药、叶酸、阿司匹林治疗的好处就越大，效益就越高，治疗就越精准。
高血脂的治疗也是这样。把高血压、高血脂、高血糖等危险因素完全“分割管辖、分别治理”，是过去形成的传统，不是预防心血管病最有效的策略，是时候转换到“综合治理”的模式了。
最后，还有一点值得注意。在预防心血管病方面，我们经常在讨论药物，这会使人们误认为只有药物这一条独木桥，从而忽视了引起多数心血管病发生的不健康的饮食和生活方式。心血管病发作后，即使最好的治疗也只能挽救8%的病人的生命，但是改善饮食和生活习惯，可以把心血管病死亡风险降低至少三分之一，还可以同时预防很多其他疾病，甚至包括癌症。
赫胥黎说，医学已进步到不再有人健康了。但是，单凭药物不可能改变这个只有病患的世界。将高血压药物治疗做得更加精准的同时，我们需进一步强调改善饮食和生活方式在预防心血管病中重要的不可替代的作用。
（文/香港中文大学流行病学教授 唐金陵）
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