从“开大洞”到“凿小孔”，这项技术让开颅手术越来越微创 | 临床上的老题新解③

本文系《健康报》“医视野·实践版”推出的“临床上的老题新解”专栏第三篇，专栏详情请见文末。

传统开颅手术创伤大、术中及术后并发症发生率高，确保患者安全和手术效果一直是此类手术的难点。苏州大学附属第二医院神经外科兰青教授团队建立了神经外科锁孔微创手术规范化体系，突破上述治疗难题，并获得江苏省科技进步奖、中华医学科技奖等奖励。

老题

开颅手术“开大洞”还是“凿小孔”

众所周知，开颅手术风险很高。首先，人的脑部血供丰富，开颅手术面临着严重的出血风险，一旦发生难以控制的出血，将严重影响患者的预后。其次，颅腔空间狭小，可能导致手术操作时损伤正常脑组织，甚至为了显露病灶，需要切除部分脑组织。最后，开颅手术后，患者可能面临一系列并发症风险，如颅内感染、神经功能损伤、术区血肿等。这些并发症的发生不仅会影响治疗效果，还会对患者的生命健康造成严重威胁。一直以来，人们将开颅手术视为外科手术的“天花板”，术者只有经过长期的专业技术培训，积累丰富的经验后，才能确保患者的安全和手术效果。

新解

推动锁孔技术的体系化建设

21世纪是微创技术的新时代，在显微外科技术日臻完善的同时，一种叫“锁孔微创显微技术”的新方法被提出，成为神经外科微创技术的典型代表之一。通过个体化精准设计，采用锁孔技术开颅，手术切口仅有4厘米，骨孔仅指甲盖大小，手术创面较传统的大骨瓣开颅减少90%以上（暴露面积由50平方厘米以上降至5平方厘米以内），大幅减少了手术入路相关并发症，加快了术后康复。
然而，作为一种新术式，锁孔技术能否有效开展，技术难题如何解决，手术规范化标准如何补齐，这些均是众多神经外科专家关注的焦点。在前期研究中，团队发现，虽然锁孔技术有很多优点，但在临床应用中也面临着很多挑战。于是，团队决定对这些难题进行探索和攻克。　　

1

明确适应证，解决操作规范问题

锁孔技术适合哪些患者是需要首先解决的问题。通过显微解剖学研究及神经导航的精准定位及测量，团队阐明了8种锁孔入路的切口设计、显露范围、操作自由度及手术适应证（见下表），填补了国内外锁孔手术解剖学的理论空白。

表 8种锁孔入路的切口设计、显露范围、操作自由度及手术适应证

同时，团队还创新设计了眶上、翼点、颞下锁孔入路，开辟了锁孔手术夹闭后循环动脉瘤的新途径。

围手术期患者管理是影响手术效果的重要因素。团队将患者术前剃光头改进为局部剃发或设计发纹间切口，减少手术对患者外观的影响，并降低心理负担。

同时，锁孔手术创面小，无须进行术区渗血置管引流，患者术后可以早期下床活动，实现术后快速康复。

团队还提出了针对颅高压的系列解决方法，建立神经电生理监测指标，确保锁孔手术安全有效。

此外，团队还攻克了复杂动脉瘤、高难度脑肿瘤等锁孔手术难题，建立操作规范，牵头制订国际微创神经外科学会锁孔手术专家共识，主编锁孔手术学专著，为技术的规范化推广和应用提供指导。　　

2

研发专用器械装置，解决手术实际操作问题

锁孔技术虽能满足微创的需求，但存在操作通道狭小的问题，术者操作的自由度受限。常规器械及装置的局限性严重制约着新技术的发展。为此，团队研发了锁孔手术专用显微剥离子，避免了显微镜直线视角下器械的阻挡，增加了视野观察度。同时，使用神经内镜手术的新型吸引组件，提高内镜协同显微镜的便利度。团队还开发了新型双目立体视觉装置，改进锁孔视野下视觉成像的观感，并发明了手术器械远程操控装置。一系列成果使得锁孔手术操作更为便利，手术适用性加大。　　

3

发明模拟手术系统，解决医生培训难题

锁孔技术是一个新鲜事物。术者对其经验不足、信心不够。针对这个问题，团队利用3D打印技术，将颅脑组织多模态影像的虚拟模型进行实体化打印，建立可直接观察、比对及操作的颅脑病变模型。同时，团队还利用3D打印技术快速复制出与实际病灶近乎完全一致的模型。该模型能直观、准确地显示病灶与周围血管、神经结构的空间关系，使手术医生摆脱了完全依赖经验及影像“凭空想象”的窘境。借助模型进行锁孔模拟手术，医生可从中吸取教训，积累经验，掌握手术技巧。此外，团队还在国际上首次构建可牵拉、可切割、可穿刺脑室、具有一定脑室内压力、含有颅内动静脉系统的高仿真大脑半球组织，并将其应用于颅脑模拟手术、临床解剖教学及显微解剖培训。在历时22年的技术攻关中，团队成功建立了神经外科锁孔微创手术技术体系，从术前评估、入路设计、手术适应证确立、手术器械改进、手术技能阐明、模拟手术疗效验证、专家共识达成等多方面，解决了技术发展中的难点和关键问题，同时，通过大规模临床研究，论证了锁孔技术的优越性。目前，锁孔技术已经在首都医科大学附属北京天坛医院、复旦大学附属华山医院、天津医科大学总医院、浙江大学医学院附属第二医院、福建医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、南方医科大学珠江医院等的国内大型神经外科中心落地应用。

【临床上的老题新解】

专栏介绍

机器人手术和微创技术让很多传统外科“禁区”被突破，基因编辑技术让一些遗传性疾病获得根治……随着医学技术不断进步，许多曾经看似无解的医学难题已经能够被解决。不过，仍有很多难题和挑战，需要医学界的持续探索。

一些优秀的临床医生在对传统难题的重新审视和创新探索中，获得了新思路，提出了新解法。《健康报》“医视野·实践版”开设“临床上的老题新解”专栏，关注临床实践者针对传统临床难题做出的新探索，取得的新成果。

【编辑邮箱】

[e-mail]

文：苏州大学附属第二医院神经外科主任医师、博士生导师 兰青

编辑制作：夏海波

审核：谭嘉

 近期好文 

关注 华西医院：科研管理离不开“有组织”的智慧

新知  补充维生素D有助于治疗儿童尿频

团队  黄宇光：麻醉科要成为有力的临床科室

实践  高难度甲状腺癌手术也能在日间完成？听术者讲述其中的“四大帮手”