瞭望丨疫情暴露公共卫生应急短板
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▲ 2月15日晚，在G15高速公路连云港市赣榆收费站，防疫人员冒雪为入城车辆的司乘人员检测体温 司伟摄/本刊
◆ 疾病预防控制是疾控机构的核心功能，这些核心功能落实得好，就能有效减少甚至避免小病酿成大祸……“但遗憾的是，这些核心功能近些年有不断弱化的趋势。”
◆ 疾控体系相关改革在这次医改中几乎缺位
◆ 临床医学和公共卫生两个系统之间缺乏长效联动机制，彼此各干各的，这个裂痕不弥合，就难以很好应对重大突发疫情
原题《公卫应急如何做强》
文丨《瞭望》新闻周刊记者刘苗苗 帅才 闫祥岭
继SARS之后，新冠肺炎疫情再次把公共卫生应急管理推到风口浪尖。
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。公共卫生应急管理即是政府针对突发公共卫生事件实施的一系列防控救治工作。
“每个国家都有突发公共卫生事件的可能性，其暴发的频率和概率都很难预测，几乎不可能避免，所以如何以最少的成本和代价把危害降到最小，保障广大人民群众的健康权益，减少对经济社会的冲击，是我们需要在这次疫情中反思深思的。”中国人民大学卫生政策研究与评价中心主任、公管学院教授王俊说。
疾控核心功能有所弱化
为提高疾病预防控制和突发公共卫生事件应急处置能力，防范小病酿成大祸，我国设置了疾病预防控制（下称“疾控”）体系的防线。
据记者了解，该防线主要由国家级、省级、设区的市级和县级四级防控机构组成。按照2005年1月通过的《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》，疾病预防控制机构的职能包括：疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情报告及健康相关因素信息管理、健康危害因素监测与干预、实验室检测分析与评价、健康教育与健康促进、技术管理与应用研究指导等。
疾控的核心功能和看家本领在于监测了解各类疾病的发生、发展态势，研判地方重大公共卫生问题，并制定优先干预重点、评估干预措施的成本和效果。这些核心功能落实得好，就能有效减少甚至避免小病酿成大祸。中国疾控中心原副主任杨功焕在接受《瞭望》新闻周刊采访时坦言，“但遗憾的是，这些核心功能近些年有不断弱化的趋势。”
杨功焕说，其突出表现就是疾控相关的财政投入同比其他行业增幅较小。
另据统计，全国疾病预防控制机构人员数由2014年的19.24万人减少到2018年的18.78万人，是同期各类卫生人才队伍中唯一减少的专业人才队伍。
而在专业人才流失和总量不足的同时，人才的总体素质同样令人揪心。复旦大学卫生发展战略研究中心、中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心等机构，曾在2014年联合对我国突发公共卫生事件应急处置关键问题进行研究，其研究结果认为，“应急人员总体素质”是最需要优先解决的问题。
其研究还显示，应急人员学历以大专、中专为主，专业领域局限于预防医学、临床医学等，缺乏具有现代公共管理思想和现代管理技能的复合型卫生应急队伍，专业应急人才总量相对缺乏，无法满足应急管理的长远发展需求。
山东大学公共卫生学院流行病学系教授马伟说，各地疾控中心待遇普遍比医院低，医学院校毕业生最近几年宁愿在医院从事非医生岗，也不愿去疾控中心工作。“尽管对博士生来说，疾控中心更能发挥他们的所学特长，但薪酬待遇对他们失去了吸引力。”马伟说。
“预防为主”是我国卫生和健康工作始终不变的方针，但“重医疗、轻公卫”的倾向长期未能得到纠正，公共卫生人才数量不足且逐年减少、人才队伍相对薄弱的问题，显然与“预防为主”的方针不匹配，也对我国疾控系统的专业水平影响甚大。
此外，公共卫生应急管理体系内部也未能建立高效协作的机制。王俊说，突发公共卫生事件的有效处置需要各政府部门与卫生应急机构之间良好协作，更需要疾控部门内的高效协调管理，但目前国家级、省级、设区的市级和县级疾控中心的人事权、财权等分别归各级政府管理，高级别疾控中心对低级别疾控中心只进行相关业务指导而没有行政上的隶属关系，各级疾控中心由当地卫生行政部门管理。这样一来，当遇到重大突发公共卫生事件，特别是涉及面广、较为复杂的重大疫情时，不同级别疾控中心之间，特别是卫生和其他部门之间往往会出现协调难、协调时间长的问题。
始于2009年的新一轮医药卫生体制改革本应成为疾控体系管理体制、运行机制改革的契机，但在杨功焕看来，由于懂疾控的专家并未参与此次医改政策设计，参与政策设计的专家又不太懂疾控的核心功能，结果疾控体系相关改革在这次医改中几乎缺位。
杨功焕举例说，此次医改突出强调全面加强公共卫生服务体系建设和促进基本公共卫生服务逐步均等化，这强化了各地基本公共卫生服务的供给，但也让疾控发挥专业职能的空间变得狭窄。“国家对疾控机构的评价和支持不是看其看家本领发挥得怎么样，而是看其健康档案的建立、妇幼保健等基本公共卫生服务的提供情况如何，这在某种程度上让具有公共卫生专业能力的人才缺少了施展的舞台，不少专业人才因此离开疾控，加剧了疾控专业功能的弱化。”杨功焕说。
从这个意义上，杨功焕主张借助此次疫情契机，围绕疾控的核心功能做出通盘改革设计。
王俊建议把我国的疾控队伍建设成为应对突发公共卫生事件的精锐部队。具体而言，未来可把疾控队伍的专业性做强，比如发展高精尖的疾控实验室，为公共卫生事件应急管理提供专业的预警、预判、应对、评估服务等。同时，打造一支“纪律队伍”。“这样经过几年发展，就可能形成疾控的精锐部队，在未来更好应对公共卫生应急管理挑战。”王俊说。
防控救治体系短板待补
重大公共卫生事件暴发时，防控救治体系承担着救死扶伤的职能，其重要性不言而喻。
但在本次新冠肺炎疫情暴发初期，大量病人得不到及时收治、不少医护人员缺乏防护物资面临被感染等问题，也暴露出整个运行系统在公共卫生应急中的防控救治短板。
首先是统筹机制不健全。受访专家说，湖北在前期防控中接连发生有了病人却住不进医院、建了医院却缺少医护人员、调来医护人员却缺乏医护物资等被动局面，原因之一就是统筹层面没有做到一盘棋，各部门各管一摊，缺少整体谋划。传染病尤其是重大疫情，要全国一盘棋进行统筹。
其次，公立医院应对重大公共卫生事件的软硬件储备仍显不足。王俊解释说，疫情初期很多患者未能及时救治，一个很重要的原因在于武汉当地很多综合性医院不具备收治传染病患者的条件，也缺乏救治传染病患者的经验和培训，医院及医务人员对传染病的防控意识、防控能力、防控物资储备等都相对薄弱，留下不少医护人员被传染的沉痛教训。
中南大学湘雅二医院副院长柴湘平建议，未来健全公共卫生应急管理体系，就要在大型公立医院设置一定数量的应急病区，平时作为普通病房或传染病病房可收治普通患者住院，一旦传染病疫情或其他重大公共卫生应急事件暴发，可迅速收治患者，做到平战结合。“应急病区的设置应充分考虑传染病暴发时的患者收治，不仅要有一定的隔离设施，还要满足创伤、烧伤、中毒病人等救治需求，并建立一定数量的ICU床位。”柴湘平说。
柴湘平还建议，在建设好现有国家级和省级紧急医学救援队伍的同时，每家大型医院还应选定一批医务人员作为应急救援后备储备人才，并建立应急队伍培训体系，定期进行传染病、创伤、中毒集中救治、个人防护等培训和演练，一旦启动公共卫生应急响应，相关人员可迅速集结。
第三，相关科学研究、疾病控制和临床治疗之间联动性还不够。杨功焕说，医院系统给个体看病，疾控系统给群体看病。一旦多个个体短时间暴发同样的新症状，就需要医院系统联动疾控系统，由疾控系统评估疫情性质，给出防治方案，预判发展趋势，评估干预效果，医疗系统则负责病人救治。但是长期以来，由于两个系统之间缺乏长效联动机制，彼此各干各的，导致临床医学和公共卫生之间出现“裂痕”，难以很好应对重大突发疫情。
马伟表示，公共卫生涉及多个学科，现在大家已经关注到它的交叉性、复杂性，但还远远不够。临床医生，特别是感染科、呼吸科等科室的医生也应培养公共卫生的警觉性，尽可能在初始阶段发现问题、提出问题，并引起重视。
杨功焕认为，应当利用改革完善重大疫情防控救治体系的契机，健全重大疫情应急响应机制，强化疾控体系的核心功能，尤其要加强疾控系统和医疗系统的联动响应机制，一旦突发公共卫生事件，各方力量能第一时间共享信息，实施干预方案。
五大待解之题
专家建议加强和完善公共卫生应急管理还需从五方面努力。
其一，抓紧完善公共卫生应急法治体系。专家建议，将公共卫生安全立法、修法纳入议题，从国家层面寻求“一揽子”修法方法，突出公共安全导向、优化应急流程规范、完善职权责任条款。比如，可在突发公共卫生事件应急条例的基础上，升格制定突发公共卫生事件应急法，吸收近年经验教训，将其中有必要从法律层面固化的内容加入公共卫生事件应急法。
其二，进一步优化畅通准确及时的信息沟通、发布机制。王俊说，公共卫生事件的应急管理中，如何平衡好社会稳定与抗击疫情的关系是对管理者的重大挑战，此时，良好有序的信息沟通就显得至关重要。
国务院应急管理专家组成员、清华大学文科资深教授薛澜告诉记者，与涉及国家安全的国家机密不同,公共卫生危机事件涉及的相关公共信息直接影响公众应对危机事件的行为,也将直接影响危机带来的损失。因此，一旦突发公共卫生事件，如能主动、及时披露信息,可大大降低公众获取信息的成本,稳定公众情绪,增强公众抗击疫情的信心。这就要求管理者在各个阶段都主动寻求与媒体合作,建立与媒体之间的畅通交流通道,及时向公众发布信息。
其三，提升公众健康素养，帮助公众科学应对突发公共卫生事件。王俊认为，科学的公众教育对应对突发公共卫生事件也很重要。他举例说，英国在重大公共卫生事件中会启动突发公共教育机制，此机制将主流靠谱的信息在不同媒体从不同角度、以不同形式及时传递告知公众，让公众不至于因为信息不对称引发恐慌。同时也需在日常加强公共卫生应急科普宣传,扩大公共卫生应急知识与法规科普宣教工作的覆盖面，将应急管理、防病减灾、危机教育等知识普及到每家每户及学校，倡导社会的卫生公德、普及科学防病知识。
其四，建立农村地区的疫情数据监测和应急响应机制。王俊说，1957年、1968年亚洲大流感的经验是，凡是在偏远农村第一时间实施积极应对策略的地区，其感染率和死亡率都大幅低于其他地区。此外，两次流感大流行均发源于东亚农村地区，在数周之内到达香港和新加坡等地，随后又传播到世界其它国家和地区。因此，建立一个遍布农村地区，且有着良好监测、采样和数据收集能力的网络，对尽早发现疫情起源、控制疫情传播非常重要。我国农村地区地广人多，防疫和救治的人员力量、能力水平等都比较薄弱，一旦在广阔农村大规模暴发疫情后果不堪设想。这方面问题亟需在疫情之后提上议事日程，做到有备无患。
其五，公共卫生复合型人才缺乏的矛盾需得到重视。王俊说，加强医疗卫生治理能力、改革公共卫生体系、加强突发公共卫生事件应急管理等，需要大量专业专职人才，除预防医学、临床医学等医学学科背景人才外，还需要具有掌握现代经济学和公共管理理论的复合型人才。这就需要高校在专业设置和规划中，对卫生经济、卫生管理、卫生政策等跨学科专业加以强化，改变相关专业、学科目前边缘化的状态。他建议选择国内一两所双一流高校，紧跟国际主流趋势，率先进行相应学科和人才培养的试点改革，建立卫生经济与管理一级学科，把经济学和管理学领域的众多研究者吸引到卫生领域，从现代化制度建设和提升国家治理水平的战略出发，为医疗卫生领域和公共卫生体系培养高素质人才。
马伟还建议在公共卫生专业申报课题、评奖等方面，改变当前评委大多来自临床医学、基础医学的现象，适当增加公共卫生专业人才的话语权，以切实办法吸引人才。LW
刊于《瞭望》2020年第8期
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