透视县级公立医院改革：解码医改的“天长样板”
摘要
作为四个全国县级公立医院综合改革示范县之一，天长市在全国范围内成为医改“样版”引发了示范效应。玉汝于成，以构建医共体为特色的天长，医改的逻辑是什么？背后的推动力又是什么？
来源：健康界 作者：高维荣
医改，正在悄然引起天长市医疗发生奇妙的变化。
双园村卫生室55岁的村医张必金不必再为养老而忧，汊涧镇中心卫生院院长孙友和忙着接待县级医院转诊的病人，市人民医院的专家医生开始走出“家门”频频下乡坐诊……更重要的变化是，十里八乡的居民，终于可以放心选择在县域内看病。
变化非一朝一夕而就。面对县域医疗曾经的普遍困局，天长市从2012年启动公立医院综合改革以来，直至2015年着手组建县域医共体，本着“强基层、保基本、建机制”的原则，全面盘活基层医疗资源，形成独具特色的分级诊疗格局，“趟”出医改的“天长样板”。
难题：看病难“待解”
过去一些地方的公立医院由于体制、观念等诸多原因，逐利性凸显，公益性渐失，加之优质医疗资源相对匮乏，老百姓“看病难、看病贵”问题日益突出。天长市作为全国百强县，在医疗上同样存在着“缺医少药”“百姓看病难且贵”等问题。
天长市市委书记金维加对此毫不避讳。他谈到，在医改前天长市存在着医生乱开药、重复检查、过度医疗等状况，造成群众看病负担较重，县域医疗困境倒逼医疗体制改革。
除此之外，对于天长市而言，医改的迫切性还在于，亟待通过医改来缓解即将“崩盘”的医保基金。
天长市地处江苏腹地，距南京75公里，距扬州不足50公里，两地的三甲医院达到40多家，天长成了地区医疗“洼地”，超过两成的天长患者会选择扬州、南京两地就医。
“病人外转，费用也在向外流。”金维加说，以胃癌根治手术为例，在天长市的医院治疗总费用约为1.95万元，按照新农合报销标准基金承担1.37万；而南京市大医院的治疗总费用达到8.6万元，按比例基金需承担3.7万元。患者跨县域就诊，给医保基金增加负担之大可见一斑。据统计，医改前天长市跨县域就医患者约占患者总数两成，约占用医保基金30%以上。
雪上加霜的是，医改前几年，天长市医疗费用支出年均增长20%，不仅远高于天长市居民人均收入的增幅，而且也高于市医保基金筹资金额17%的增幅，造成医保基金愈加紧张。
“不改革，医保基金就有崩盘的危险。”金维加如是说。
2012年，天长全面启动了市级公立医院综合改革。改革内容包括探索现代医院的管理制度、建立医院运行新机制、转变医疗管理模式与医保的付费机制、完善人事绩效薪酬分配制度等。
尽管早期改革已经取得了初步成效，但是正如许长松所言，县域卫生状况还存在基层医疗服务能力薄弱、医疗技治水平不高、病人无序就医、医保基金保障不足、信息化水平相对较低等问题，且“问题比较突出，无法从根本上解决”。
有鉴于此，随着安徽省卫计委于2015年进行顶层设计部署，天长市进而着手开展县域医疗服务共同体改革试点，旨在整合县乡村三级医疗服务资源，破解基层医疗资源匮乏、服务能力薄弱、百姓看病难、看病贵的困局。
措施：医共体“破题”
天长市以市人民医院、中医院和天康医院（民营）为牵头单位，联合全市14家镇卫生院和2个社区卫生服务中心、82所村卫生室，组建3个县域医疗服务共同体。
“现在把它们整合成一家人，在一个锅里吃饭。”金维加如此形容天长的医共体建设。
医共体依托县级医院，建立起区域HIS、影像、检验、心电、病历等五大中心，实现医共体内部信息互通、检查结果互认。镇卫生院与村卫生室还可以通过远程信息平台，由医共体牵头医院专家第一时间提供及时会诊指导。
医共体内，医师可以开展医师多点执业，实现人才的合理流动；大型医疗设备统一管理、共同使用；为发挥中医药特色，对基层医疗机构统一配送中药饮片，提供中医设备。
金维加介绍，为了避免医共体局限于表面化、松散化，天长还积极探索医共体内部利益共享、责任共担的机制，组建紧密型医联体。
医共体各级医疗机构秉承双向选择、优势互补、自愿结合的原则，明确各自功能定位；县级医院医生深入基层，参与家庭医生签约服务，并与镇卫生室医师、村卫生室村医结成“一师对二徒”的关系，共同服务县域居民，打造“服务共同体”。
新农合基金实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，年底结算。超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按照6:3:1比例进行分配。倒逼医共体控制不合理医疗费用，构建利益共同体。
医共体的重点是建立分工协作机制，推进分级诊疗。天长确定县级公立医院122种、镇卫生院50种确保收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单，建立上下转诊绿色通道，合理分流患者，行成有效的“责任共同体”。医共体成员在规章制度、技术规范、人员培训等方面执行统一标准；强化对口帮扶，牵头医院在人才、技术、管理、设备设施等方面，加大对基层医院支持服务力度。实现“管理共同体”。
天长市人民医院院长许长松介绍，县级医院与周边三甲医院结对，建立合作关系，筑牢“大病不出县”的防线，“不仅减轻了患者负担，还提高了本地区医院、医生接诊能力”。此外，医共体还结成“1+1+1”师徒关系396对，县级医院派出医技科室专家下驻镇卫生院，定期开展专家坐诊、查房带教和手术会诊等服务，将小病留在基层。
据了解，牵头医院对基层医疗卫生机构享有经营权、管理权和分配权，对基层医共体成员的人事、财务、业务等进行统一管理；明确医保基金审核、补偿、结算工作也交由牵头医院。由医管会对医共体进行考核，考核结果与医共体牵头医院财政拨款、院长年薪等挂钩。
关键：一把手“拍板”
天长“医共体”建设风风火火，各项医改政策全面纵深推进，其成效在全国范围内得到广泛认可。但天长在医改实践中消除利益羁绊、打破旧格局的种种举措，绝非看起来那么轻松。
曾有人问金维加天长医改的关键是什么，他思量一番总结了三点：“书记、县长真重视，卫计委主任真钻研，医院院长真想改。”
尤其第一点至关重要。在外人看来，天长医改能够破除诸多制约，打消无数质疑和反对声的秘诀，关键在于天长“书记、县长真重视”。
落实到行动上，天长市在成立医改小组时，实行双组长制，由市委书记金维加和市长朱大纲共同担任组长，联手抓医改。县政府一把手全程参与到部署任务、把关方案、协调矛盾、监督过程、总结经验等医改的各个方面。市长朱大纲还担任公立医院医管会主任一职。
由此带来的便利之处在于，一旦遇到医改中很多棘手的问题，“一把手”可以直接拍板解决。
2015年元月，刚刚担任天长市委书记的金维加，在调研医改时发现，本已于2012年就明确施行的“院长年薪制”，一直没有兑现，得到有关部门的回答竟是“院长觉得太高，不好意思拿”。闻后，金维加直接打电话给财政局长、卫计委主任，责成执行，结果一周后院长年薪制就打卡兑现。
众所周知，公立医院改革破除以药养医后，必须从粗放式管理转变为精细化管理，加强医院财务核算和监管。2012年县级公立医院综合改革试点方案中，已明确提出探索设立公立医院设立总会计师，作为改革试点，天长市却一直“提而未做”。因为“有关部门”认为，没有特殊情况不设立总会计师，卡住没有下文 。2016年8月份，金维加在市委常委会上要求，按照医改方案严格执行，“组织部门很快在市财政部门内推选了合适人选”。
其实，天长市在推进医改过程中，遇到的类似阻挠还有很多。难怪金维加感慨：“县级公立医院改革，没有书记、县长的真正重视，是解决不了的！”
除了市政府一把手主抓医改，天长市还要求基层镇、村两级“一把手”也要全力支持医改。据统计，由各个镇政府出钱，为卫生院增加投入超过400万元，用于医疗基础设施改造、添置设备等；村书记积极协调，帮助村卫生室解决用地难等问题，极大推动了天长市医共体的建设。
攻坚：破藩篱“放权”
医改是一个从政府到医院的系统工程，尤其政策的落实终究要靠医疗服务的主体医院执行。而对于多数医院而言，推行“医改”却是顾虑重重，如何让医院院长心甘情愿推行医改，则是医院落地医改的关键。
天长市开出的药方就是对医院“放权”。
为提高医院院长积极性，在执行院长年薪制的基础上，政府下放六项权利到医院，包括人事分配、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行，给医院充分的自主权。
当然，这个过程并非一帆风顺。在天长市建立医共体之时，虽然市政府重点强调要厘清卫计部门与医共体牵头医院的责任、权利关系，但当时在卫计部门下放卫生院、卫生室等管理权到医院的问题上却遇到了阻扰——卫计部门担心把权利下放到医院，医院管不好。
国务院体改司专家专程到天长来暗访、评估后，明确指出天长市存在的问题——“放权不放手，放手不放心”。
针对此，天长市制定了新的办法。由市卫计委制定牵头医院的权责清单，明确将新农和基金的审核补偿结算交给牵头医院，同时赋予牵头医院对镇卫生院、村卫生室机构人事、资产、院务、财务、信息化等方面的管理权限。
“实际上就是一些部门恋权！”金维加说。相对应的，在县域就诊率、药占比、医疗费用增长率和医共体类的医保基金支出的占比方面，则由市卫计委对牵头医院进行考核。
改革并非只需要政府“放权”给大医院，大医院同样要分出自己的“奶酪”。
天长市医共体，实行新农合按人头总额预付，使医院、卫生院、村卫生室由竞争变成合作，但由于镇、村两级医疗机构服务能力薄弱，如何建立紧密型的医共体的问题一直悬而未解。
2016年，天长市人民医院拿出1000万，市中医院拿出800万，建立基层人员培训基金、基层医务人员绩效考核奖励基金、基层基础设施配套完善基金和实行中心卫生院院长年薪制（15-20万），全面推进一体化进程，将大医院对于基层的投入形成长效机制，持续提升基层医疗医疗服务能力。
“咱自己辛辛苦苦挣的钱，怎么给到下面去。”天长市医院有人员曾表示。“尽管推行之初，在医院内部遇到阻力，但是在经过一段时间的发展之后，医院渐渐真正把医共体内的镇卫生院、村卫生室做成自己的一家人、一体化来做。”金维加说。
医改涉及社会保障、财政投入、人事编制、价格机制、流通体制等多方面，医改难就难在权利、利益的调整。“医改若要取得成效，需要破除部门利益藩篱。”金维加不止一次提到。
深化：建机制“持续”
天长医改作为一个“一把手”强力主导的医改模式，医改的“持续性”也曾受到质疑。
金维加说，天长医改并非简单的政府加大投入，而是凭借自身长期主动探索，侧重于改革机制。“而好的机制是有生命力的。”在金维加看来，天长医改能够持续并深化下去的关键也在于，建立了一个科学、合理、可持续的机制。
首先，天长建立起合理财政补偿机制，让医院发展有保障。明确了“专项+定向”的财政补偿方法，将县级公立医院政策性亏损、离退休人员经费、重点专科建设和人才培养等列入财政预算；对于基层建设、人才引进等给予财政补助。
2016年合计投入2800万，并将医院医改前形成的债务3525万元纳入政府性债务统一管理和化解。形成“发展靠政府，运行靠自身”的良性运行机制。
其次，建立政事分开机制，让医院能“自主”。改革管理体制，成立公立医院管理委员会，将相关职能部门的办医权利收归医管会统一决策，改变了多去“九龙治水”的弊端，形成办医主体明确，部门政策协同，决策科学高效的机制。另外，完善现代医院法人治理结构，充分落实医院经营管理自主权，将权利全部下放到了医院。
第三是建立科学考核激励机制，激发医务人员动力。市医管会对县级公立医院进行绩效考核，把控制医疗费用和提高服务质量、服务效率、社会满意度等作为主要量化指标，引导医院将收入向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，考核结果与财政补助挂钩。医院内部落实岗位目标绩效工资制度，多劳多得、优绩优酬，合理拉开收入差距。
目前，县级公立医院职工基础性绩效工资与奖励性绩效工资比例达到4:6，医院职工绩效工资差距在1000-3000元/月，职工工资占业务支出比例市医院为39.2%，中医院为34.5%。
天长还改革医保支付方式，在医共体内实行总额预付包干，同时推行按病种付费、临床路径下按病种付费“浮动定额”等多种医保支付方式改革，实现控费提质的目标。在国家规定的基本医保、大病保险和大病救助的基础上，天长市又建立了重特大疾病医疗救治基金制度。“患者最高获得60万的补偿。”金维加介绍。
据了解，天长还在全国率先实行了编制周转池制度，安徽省编办确定天长市两所公立医院编制周转池规模为932名，基层医疗卫生机构编制周转池规模为42名。“这相当于给天长医院凭空增加了974个编制名额。”金维加说，为医院人才队伍建设提供可持续性保障，解决了医疗机构人才短缺的问题。
成效：三方共赢
医改至今，天长市交出这样一份答卷：2016年县级医院可治疗病种达到2254种，比2012年增加357种；新增省级以上重点专科7个。乡镇卫生院可治疗病种达到90种，比2012年增加40种。县域就诊率达到92%以上，基层卫生院同比就诊人次增加11%，医疗收入增加10.29%。
两所公立医院实行全员聘用，按需设岗、竞聘上岗。医改以来，共招录医疗技术人员330名，引进硕士生45名，甚至还有1名博士。通过对现有基层全科医生进行轮岗培训，基层全科医生数量达到84名。
“总体而言，县域医疗整体服务能力大幅提升。” 金维加表示。
医疗机构服务能力提升的基础上，医务人员收入也得到保障。2016年天长市财政拨付4605万，足额安排县级公立医院运行的各项经费，对基层医疗机构人员薪资实行定向补助。据许长松介绍，2016年医务人员人均收入比医改前增长78%。
为稳定村医队伍，天长市拨付村医补助资金815.8万，让张必金们的收入得到保障。并花费300余万元，为498名村医购买基本养老保险。对于符合条件的到龄退出村医，也给予一定补助。
金维加谈到，天长医改的最终目标是患者得实惠，降低居民治疗费用。2012年10月，全市实行药品零差率销售；2016年6月，两所公立医院耗材又实行零差率销售，药价比医改前下降30%；2016年，天长县级公立医院住院病人补偿比达到70%，较2015年提高10个百分点，住院病人人均自付费用减少331元。
为提升服务质量，天长市同步推行临床路径管理和按病种付费。此举在堵住医疗浪费的同时，保证了医疗服务质量不缩水。同时加强政府对于医疗机构医疗行为监督监管，建立起满意度第三方评价制度。据统计，2016年患者满意度达到93%。
值得一提的是，医改后天长市的医保基金使用效率也得到提升，县域外就诊新农合基金占比下降了5.5个百分点。2016年医保基金结余180万，医保基金由超支局面实现“逆袭”。
天长医改发展到现阶段，成效有目共睹，但也有不尽如人意之处。比如医共体与医共体之间的信息化协作需要加强，二甲水平的县级公立医院的服务能力还需提升。汊涧镇中心卫生院院长孙友和则真切希望乡镇卫生院编制多起来，好好发展，职工待遇争取追上县级医院。
目前，天长市县级医院正积极加强重点学科建设，加入到创“三甲”的行列；镇卫生院也在积极开展二甲医院创建，争取服务能力进一步提高；村卫生室村医们则继续深入家家户户，推行家庭医生签约服务，提升签约率……
这片土地上的医疗卫生事业改革，未来依旧充满想象。
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