健康扶贫也「内卷」？因病致贫、返贫为何花钱也「治不好」
日前，国家卫生健康委员会印发《关于开展2021年国家医疗队巡回医疗工作的通知》，决定以少数民族、陆路边境县等医疗服务能力薄弱地区为重点，组织国家医疗队赴相关地区开展巡回医疗工作。
国家卫生健康委明确指出，此举是贯彻落实党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的工作要求。
在笔者看来，国家层面派出国家医疗队开展巡回医疗所释放的信号，以及接下来各地以“巡回医疗”为主体的医疗队的任务方向将越来越明晰，即：通过各级医疗队巡回医疗，进一步促进医疗资源纵向流动，有效解决健康扶贫“内卷化”问题。
财政逐年加大因病致贫比例却居高不下，成因何在？
“内卷化”，百度百科定义为同行间竞相付出更多努力以争夺有限资源，从而导致个体“收益努力比”下降的现象。也指一种社会或文化模式在某一发展阶段达到一种确定的形式后，便停滞不前或无法转化为另一种高级模式的现象。
健康作为一种可行性持续生存能力，对于健康扶贫攻坚战而言，打赢只是一个时间点的成果，对于深度贫困地区和卫生健康服务的薄弱环节，要想持续保持健康扶贫攻坚成果，最大的问题就在于解决基层政府健康扶贫过程中的“内卷化”困境。
从“内卷化”的形成机理来看，尽管政府财政逐年加大对贫困区基本医疗服务供给的支出，但因病致贫的比例依旧超过40%以上，疾病仍然是导致脱贫人口返贫最多的影响因素，进而影响到健康扶贫攻坚成果的持续巩固，归根到底在于基层政府卫生治理能力缺陷。特别是政府部门间的利益博弈纠纷，反向削弱了健康扶贫的公共价值，部门间权责碎片化使得协同治理难以落实，最终导致健康扶贫效果不显著。
从这次国家卫生健康委主导的国家医疗队开展巡回医疗举措来看，作为健康扶贫的主管部门率先启动对健康扶贫攻坚成果的“回头看”、“重点巡”，将健康扶贫和乡村振兴的战略布局有效衔接，势必引起医保、民政、农业等政府部门的联动协同机制。这一点，充分看出新一轮健康扶贫决策环节中的“破茧”作用，也对各地各级健康扶贫攻坚成果与乡村振兴战略有机结合，破除健康扶贫“内卷化”提供有益“突破口”。
从“内卷化”制度政策影响来看，健康扶贫“内卷化”困境主要表现为相关制度规范的缺位和滞后。特别是以医保衔接制度、监管制度、考核约束制度为主要内容的常规制度供给和持续改进是保障健康扶贫可持续的重要依托。
当前，从贫困地区分级诊疗制度的执行异化、双向转诊的停滞看得出，由于无法完成对现有医疗资源的高效合理配置，贫困地区健康扶贫已经出现“内卷化”苗头；而医保体系的非精准化服务以及医疗保障的不可持续性是因病致贫在医疗保障方面的发展瓶颈，成为影响健康扶贫“内卷化”的重要风险隐患。
从源头解决健康扶贫“内卷化”不能光靠“回头看”
健康扶贫，“因”是健康，“果”是因病致贫、是经济根源。国家卫生健康委员会开展巡回医疗，既不能解决“因”，更无法解决“果”，政策的出台更多是导向和象征意义。
健康扶贫“内卷化”，归根到底是结果上出现“内卷化”，因为健康有其全方位全周期的特殊属性，单纯的攻坚战解决一时，解决不了一世。
如果进一步剖析健康扶贫参与主体后面利益失调、制度体系缺位以及政策执行异化背后的深层次原因，从健康管理到健康治理的全方位全周期角度，不难发现贫困地区与贫困户健康水平的提升就不仅仅是医疗卫生领域的问题，这已经是以政府部门为主导的，多维度、多层次的基层治理水平提升的问题。
如何避免健康扶贫“内卷化”现象？就如何推动和落地各项巡回医疗举措，实现政府主导下基层社会治理能力的提升，真正打通为群众健康服务的“最后一公里”，笔者建议从以下几方面考虑。
首先，健康扶贫和基层卫生治理能力的内在联系。作为健康扶贫的主导者，基层政府的卫生治理能力水平与健康扶贫成效密切相关。
应该说基层政府卫生治理能力的缺陷是造成当前健康扶贫低效进而“内卷化”的重要因素，各地基层政府如果想要破解健康扶贫内卷化困境，一定要从基层政府卫生治理能力提升的视角，进一步整合健康资源合力，拿出综合施政举措和绩效考核机制。
其次，因病致贫和综合医疗保障服务能力的紧密联系。新的医疗保障基金监管办法自5月1日起执行，标志着“最严厉”的医保基金监管时代到来。
而健康扶贫和基层医疗机构的医保“托底”作用势必受到直接冲击，原有的以城乡居民医保、大病保险、医疗救助以及专项医疗扶助制度为主要内容的医疗保障“兜底”政策支撑体系与新的医保基金监管“法定”权责之间的博弈和冲突，将直接导致健康扶贫医疗保障“托底”政策的重构和调整。
毕竟，综合医疗保障体系运转依赖政府财政支撑，包括健康扶贫在内的基本医疗服务供给又要求政府精准的供需平衡，基本医疗机构的生存和运行则依赖于政府对公共卫生政策的有效落实。“巧妇难为无米之炊”，对于贫困地区基层政府财力都是严峻的考验。
第三，基本医疗和基层医疗卫生服务能力的定位关系。健康扶贫攻坚过程中保障基本医疗服务，在于对贫困户健康需求的精准识别和基本医疗服务的精准供给，取决于医患供需双方的平衡关系，更取决于基层政府医疗服务供给能力的完善。
避免健康扶贫“内卷化”就要基层辖区内各级医疗机构提高医疗救治的有效性和精准度，特别是对于老年病、慢性病等基本医疗服务供给要对贫困人口就医需求的精准识别，建立基于互联网平台的电子健康档案网络，力求提高医疗救助的靶向精准度和有效救治。
尤其是避免基层医疗卫生机构因医务人员的单一主体依赖导致的主体能力不足，降低了政府对贫困人口基本医疗服务需求的模糊识别。
第四，分级诊疗和基层医疗机构网络可及性的博弈关系。保障健康扶贫在于基层医疗机构辐射范围和服务可及性。当前，基层政府职责“强势”或“弱化”，导致各级医疗机构行政命令化被动执行，乡镇卫生院和村卫生室的医疗服务水平没有根本性、实质性的提高，无法满足县域内贫困户日益多样化的看病就医需求。
基层政府对于政府部门间以及各级医疗机构间利益协调的失效又导致分级诊疗产生“内卷化”尴尬，降低了医疗机构对于贫困户的服务可及性。
因此，避免健康扶贫内卷化就要取决于横向政府部门与纵向医疗机构的分级诊疗运转和基层政府协调能力，要完善以村卫生室、乡镇卫生院、县医院为主体的三级医疗机构建设，“硬性”设定分级诊疗制度的推行定位和措施，明确基层医疗卫生机构和区域医疗中心的权责关系和以病种难度为首要的分级诊疗标准和职能定位。
破解健康扶贫程内卷化考验着基层政府卫生财政能力、服务供给能力、卫生政策能力以及利益协调能力，更依赖于综合医疗保障体系的可持续运转、基本医疗卫生服务的精准供给以及基层医疗机构对贫困人口的辐射能力和承载能力。
所以，把乡村振兴的财政“蛋糕”做大是解决健康扶贫内卷化问题的根本举措，而分好健康“蛋糕”考验的是基层执行者现代治理能力的“为民智慧”。
来源：健康界
特约作者：唐长东