《柳叶刀子刊》：中国跨性别人群健康服务与精神卫生调研

国际医学顶尖期刊《柳叶刀》糖尿病与内分泌子刊2019年第7卷，第5期发表了由北京同志中心主导的首次针对中国跨性别与性别多元人群全国性调研的论文。虽然基于性别肯定手术（译注：即性别重置手术，SRS）的需求量估计，中国至少有 40 万跨性别者[1]，然而至今，中国仍没有全国性的调查来估计国内跨性别的人口数量。从 2017 年 1 月 1 日到 2017 年 9 月 29 日进行了首次针对中国跨性别与性别多元人群的全国性横断面调查。调研一共收到了来自 32 个省份及自治区的 5677 份问卷；其中，1922 份（本文只纳入了中国内地参与者）来自跨性别或性别多元人群的填答被视为有效问卷（定义依原文中所给的对跨性别男性，跨性别女性，性别酷儿[不认同传统性别区分的人群]或异装者的涵括标准）并纳入统计分析。其中，83.6%（1607/1922）的参与者来自城市，相对年轻（平均年龄 24 岁），并受到过良好的教育（68.4% [1314/1922] 有学士以上学位）。44.4%（1854/1922）的参与者是学生，11.9% 未受雇佣，54.4%（1045/1922）的人群年收入低于 1490 美元（译注：约一万人民币左右）。最后把参与者分为四个群体：跨性别男性（30.2% [581/1922]），跨性别女性（34.3% [659/1922]），性别酷儿（26.1% [502/1922]），与异装者（9.4% [180/1922]）。更多有关参与者特征，方法与数据分析的细节描述于图一以及原文附录中。

表 1：参与者特征

61.9%的参与者正在寻求性别肯定激素干预(译注：即激素替代治疗，HRT) （87.3% [575/659] 为跨性别女性，70.4% [409/581] 为跨性别男性，36.7% [184/502] 为性别酷儿，以及 11.7% [21/180] 为异装者），但这些参与者有71.7%（853/1189）表示，难以从医疗提供者处获得激素或者获得关于激素的安全、可靠的信息,6.3%（75/1189）的参与者对中国目前可得的激素干预感到满意。来自发展程度较低的国内西北（宁夏回族自治区、新疆自治区、山西、甘肃及青海省）和东北（黑龙江、吉林、辽宁省）地区的参与者最难获得激素干预。在有意愿获得激素却未获得有效激素干预的人群中，有1.4%（12/853）表达尝试使用过兽药，并有4.7%（40/853）尝试过自行切除生殖器。（见图A）

图A：参与者在无法获得正规激素干预措施时的风险性行为（译注：自行切除生殖器官，可能指跨性别女性试图切除睾丸或阴茎，跨性别男性试图切除乳房；使用为顺性别者制定的药物，则例如跨性别女性使用为治疗秃发而开的激素药剂等）

由于激素干预的潜在风险（包括使用雌激素时的静脉血栓形成，和使用雄激素时的红细胞增多症、骨骼与心脏疾病风险增加、乳腺癌、卵巢癌及前列腺癌风险增加），使用者需要终生的医疗照护与支持来监控激素浓度与不良事件的风险，并建议每年跟踪检查一次[2]。不幸的是，文章研究结果显示，由于之前所述的获取困难，激素主要是通过非正规渠道获取的（66% 曾经使用网络药店，51% 曾经从朋友处获得激素）。此外，62.5% 的激素使用者并未进行定期体检，54% 反映有经历过与激素相关的健康问题（例如上述的副作用），并有 15.7% 反映填答问卷时这些问题仍未得到解决。

50.3%（967/1920）的参与者表达有进行性别肯定手术的欲望（77.2% [508/658]为跨性别女性，55.4% [322/581]为跨性别男性，25.1% [126/502]为性别酷儿，以及6.1% [11/179]为异装者），其中 9.6%（93/967）已经接受过性别肯定手术。33.0% 曾为性别肯定手术咨询或者访问过医院，但没能获得手术治疗，其中的大部分是因为经济困难（67.0% [65/97]）。82.1%（794/967）的参与者反映性别肯定手术的资源不足，并有 50.6%（489/967）在意手术不合理的规定（见附录）；被认为最不合理的规定（95.6% [924/967] 的参与者认为）是需要参与者的学校或雇主批准，其次是要求经精神医疗专家测试性取向为异性恋（见图B，译注：本要求在现行规范中已废止）。在已经接受性别肯定手术的人群中，22.2%（16/72）反映遭受手术事故或后遗症，19.4%（14/72）反映感受到健康服务提供者的歧视或隐私侵害。

图B：参与者认为对性别肯定手术受术者现今的要求不合理的比例（译注：其中第 3、4、7、8、9项仍然存在于现行规范中，且跨性别男性不允许仅进行胸壁男性化手术）

有意愿但无法进行手术的跨性别男性，与已经接受胸壁男性化手术（双侧乳房切除术）者相比，自我报告有显著更高的抑郁和焦虑症状。在 45 位已进行胸壁男性化手术的参与者中，4位反映有抑郁症状，而5位反映有焦虑症状。有意愿但无法进行手术的跨性别女性，与已经接受阴道成形术者相比，自我报告有显著更高的抑郁症状，但在焦虑症状中没有区别。在 28 位已经进行阴道成形术的参与者中，6位反映有抑郁症状，而9位反映有焦虑症状（见表2）。这些研究结果虽然是横断面的，但和先前研究相符。这些研究显示虽然有一些证据支持性别肯定手术对跨性别男性与跨性别女性都有好处，但有更强的证据显示手术在心理幸福感和生活质量上对跨性别男性的益处[3]要大过阴道成形术对跨性别女性的益处[4]。

表 2：已经完成/正在进行手术者与有意愿但无法进行手术者间，

精神健康问题的比较

*有表达渴望进行性别肯定手术但无法进行的参与者；

**流行病学研究中心抑郁九项量表（CESD-9） ≥17 分指示有重型抑郁症风险；

**七项广泛性焦虑量表（GAD-7） ≥10 分显示患有焦虑症

与其他国家中相同[5]，结果发现中国跨性别与性别多元人群有高比例的精神健康欠佳状况。在样本中，自我报告有自杀意念的比例为 46.3%（875/1891）,而尝试自杀的比例为 12.8%（243/1894）。自我报告抑郁的比例（使用 CES-D 量表）为 32.0%（615/1922），而焦虑（使用 GAD-7 测试）则为 28.5%（547/1922）（见图C）。在所有心理健康测量中，跨性别女性有最高比例的精神健康问题，而异装者则最低。在表达出需要激素干预的参与者中，难以获得激素与更高比例的抑郁与焦虑症状相关；这些结果，与显示激素干预提升心理幸福感和生活质量的证据相符[6]。此外，77.9%（1497/1922）的参与者希望暂停青春期，隐藏或扭转其性征；一份综述[7]显示，为跨性别青少年抑制青春期可能会减少随后产生的精神健康问题。

图C：跨性别与性别多元人群中的精神健康问题

政策制定者与监管机构需要面对这些精神卫生问题，解决所报告出的缺乏信息获取途径问题，解决缺乏非歧视的、安全的、肯定性别的干预提供者的问题，并改善对中国跨性别及性别多元人群的医疗环境。由于经济困难是获取健康照顾的最大阻碍，政府应该考虑适当纳入健康保险范围。急切需要更多研究来指引临床实践和最合宜的干预措施，包括更进一步的高质量研究来了解性别肯定手术干预措施的效果，尤其是青少年，以及在阴道成形术这两方面[4,8]。最重要的是，包含激素干预与（在适当情况下的）性别肯定手术的治疗方案应该被标准化，地方医院应当建立更多提供这些治疗的咨询门诊。

此外，女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别及酷儿（LGBTQ）组织、非政府组织，以及内分泌科、医学整形科、成人精神病学、儿童及青少年精神病学都应当紧密合作来促进在跨性别和性别多元人群开展有关适切干预和精神卫生的教育工作。由于在中国，为跨性别提供健康服务的医学资源（如外科医生，内分泌学者及精神病学学者）具有稀缺性，而参与者报告存在高比例的来自医护人员的歧视，应当促进有关 LGBTQ 的训练，包括在医学生课程中鼓励使用肯定性的语言和合宜的代词[6,9]。我们呼吁在性别肯定手术中增加个人自主性，以及将过渡过程去病理化[10]。我们希望管制机关继续促进立法过程，去除批准性别肯定手术的不合理要求，并为医疗专家建立操作框架。

文章英文原文链接：https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(19)30079-8/fulltext#articleInformation

文章完整的中文译文（包括所有图表）链接：https://zhuanlan.zhihu.com/p/61255815

文章通讯作者为首都医科大学附属北京安定医院陈润森医生。其他共同作者来自北京安定医院，北京同志中心，牛津大学精神病学系、中南大学湘雅二医院精神医学系与精神卫生研究所，乔治全球卫生研究院，悉尼大学公共卫生系与中南大学湘雅二医院内分泌与代谢病学系。

文章的译文由台湾大学Renata Hercikova 与Nyn学者进行翻译。另外，感谢整个研究团队和每一位对本次调研有贡献的人（Lijuan Wu, Ying Xin, Ji Qi, Yao Cai, PiPi, Yun Wang, Zhen Yang, Xin Liu, Siqi Feng, Yao Cai, Songyin Liu, Min Zhu, Peipei Zhong, Siodhbhra Parkin and Mengru Liao）

参考文献

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编辑：囤囤

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