无创通气能否作为一种撤机工具？
作者：金刚 来源：医脉通
1992年Udwadia等最早报道了将无创通气作为撤机方式用于多次经常规间歇正压通气方式撤机失败的患者，包括手术后和心肺功能障碍患者，有气管插管和气管切开患者，最后22例中18例应用无创通气撤机成功出院。
1992年Restrick等应用无创通气对14例用标准撤机方式撤机失败的患者进行撤机，其中除慢性呼吸系统疾病患者外尚有胸廓疾病和神经肌肉疾病患者，最终13例撤机成功。
无创通气为什么可以成为一种撤机工具？
撤机失败者常出现浅快呼吸。
撤机过程中呼吸的改变：COPD患者从正压通气转为自主呼吸，呼吸肌负荷增加，出现动态肺过度膨胀及内源性呼气末正压，吸气阻力及呼吸功增加。COPD和心外科手术出现呼吸机依赖的患者存在高呼吸驱动力，增加呼吸负荷与减低吸气肌力量之间不均衡，从而引起呼吸窘迫与高碳酸血症。
撤机过程中心血管的改变：正压通气转为自主呼吸的心血管反应对撤机成败是重要的。此时静脉回心血量回流至右室增加；因心室相互作用室间隔左移；由吸气负荷胸内压负向波动增大，使左心室后负荷增加。撤机对合并左室功能不全患者加重心功能不全，同时混合静脉血氧饱和度降低，反映了在自主呼吸时心血管系统不能满足全身氧需。
无创通气在撤机中的优势
撤机失败者使用无创通气可以减轻呼吸肌负荷，从而改善浅快呼吸。一些研究表明正压通气加用外源性呼气末正压可改善肺泡通气，同时可抑制胸内压负向波动并抵消内源性呼气末正压。很多研究表明应用无创正压通气可缩短有创通气时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。作为有创通气的补充可减少再插管率。目前文献报道无创通气辅助撤机主要应用于以下三种情况：①有创无创序贯辅助撤机；②治疗撤机后48～72h内已发生的呼吸衰竭，避免再次气管插管，确保撤机成功；③预防撤机后48～72h内发生呼吸衰竭，确保撤机成功。
那么无创通气在辅助撤机中万无一失？
1999年Jiang等比较了拔管后随机分组分别应用无创通气和氧疗的效果，入选患者中60％为选择性拔管，即达到撤机标准后拔管，40％为非计划拔管，即未符合撤机标准就自行拔管，结果无创通气组和氧疗组的再插管率和病死率相似。
2004年Esteban等报道的多中心随机对照研究共纳入221例呼吸衰竭患者(COPD占10％)，在选择性拔管后48h内发生呼吸衰竭的患者分为无创通气组和标准治疗组，最终两组的再插管率相似，无创通气组的ICU病死率高于标准治疗组，从发生呼吸衰竭到再捕管的时间无创通气组长于标准治疗组，该研究由于无创通气组的高病死率而被提前终止。
WHY?
2006年Burns KE等采用Meta分析5项无创通气撤机的研究报告中，入选171例COPD患者，无创通气组在拔除气插后，即持续应用无创通气，与继续有创通气组比较，认为无创通气可显著降低病死率。究其原因，两者的研究对象不同，BurnsKE等的研究对象均为COPD，Esteban等报道仅10%为COPD，其次BurnsKE等的研究无创通气介入时机及持续时间均明显强于Esteban等的研究，导致了无创通气的不同临床结论。
建议方案
对于气道保护能力差、而长期气管切开的患者，采用这种撤机方法能减少有创正压通气的使用。
选择撤机24h后，充分评估病情，与家属充分沟通并获得其理解后，拔除气插30min前予地塞米松针剂10mg静脉推注预防声门水肿，再行拔除气插。
拔管时，注意充分吸除气插及咽喉部的分泌物，包括抽光气插导管的气囊，让患者充分咳出上下呼吸道痰液，并通过鼻罩启动无创通气，以免拔除导管后因窒息而危及生命。
案例（个案研究）
一膈下脓肿伴重症肺炎患者，有创通气20d，停用镇静药1周仍呈昏睡状态，无脑血管意外，撤机25h后，动脉血气及肝肾功能均正常，给予拔除气插，联用无创通气及持续纳洛酮静脉注射，次日清醒，无创通气3d后脱离呼吸机。
成功案例（RCT研究）
李坚等应用无创通气对急性呼吸衰竭患者进行过渡撤机，结果显示该方法缩短了有创通气时间和住院时间，具体实施步骤如下：
① 患者拔管后立即通过面罩连接呼吸机，通气模式为PSV+PEEP，通常PSV15—20 cmH20，PEEP4～6 cmH20，同时继续治疗原发病。
② 拔管后的第1天尽量持续应用无创通气，除进食、饮水和咯痰要卸除面罩外，应用无创通气20h以上。
③ 待患者动脉血气和其他临床指标进一步改善后间歇性暂停无创通气。并逐渐缩短每日无创通气时间，延长卸除面罩时间。同时，逐步下调PSV、PEEP和Fi02。
④ 当PSV≤6—8 cmH20，PEEP为0，Fi02≤0.35时，Sa02≥90％，Pa02≥60 mmHg，RR≤25 次/min，则终止无创通气。
参考文献
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