看新版指南对医院内静脉血栓栓塞症预防治与管理的建议！
新版《医院内静脉血栓栓塞症的防治与管理建议》发布，看看有哪些更新？
一医院内患者VTE风险评估和出血风险评估
（一）VTE风险评估
1.住院患者发生VTE的危险因素
(1)患者因素：卧床≥72 h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖[体质指数( BMI)>30 kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；
(2)外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；
(3)内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；
(4)治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。
2．VTE风险评估
建议在每例患者人院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1）
对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。
（二）出血风险评估
鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面（表3，4）。
1．患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板< 50×l0^9/L等。
2．基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压>180 mmHg或舒张压> 110 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。
3．合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。
4．侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。
（三）医院内VTE预防路径
1.VTE预防之前的全面评估和风险控制
(1)在进行VTE预防之前，要对患者进行全面评估，包括凝血功能、血常规、肝功能、肾功能等情况，需要特别关注肥胖、低体重，高龄、肝功能不全、肾功能不全的患者，以及创伤、烧烫伤及长期卧床的患者。
(2)控制患者的基础疾病，包括控制活动性出血（如消化性溃疡）、出血性疾病或出血素质等；有颅内出血史或其他大出血史的患者需要稳定1个月；控制高血压，收缩压< 130 mmHg或舒张压<90 mmHg；关注可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中等；关注严重颅脑或急性脊髓损伤等。
(3)明确患者合并用药情况。对于同时使用抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药物等可能增加出血风险的患者，应酌情减量，或尽早启动桥接治疗。
(4)关注需要接受侵入性操作的患者。对于需要接受手术、腰穿、硬膜外麻醉的患者，应注意在操作前及时停用抗凝药物。
（四）医院内VTE预防的具体措施
1. 基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。
2．药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素( LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）、华法林和新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等）。需针对患者情况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间；对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的收益和潜在的出血风险，并征求患者和（或）家属的意见。
3．机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇充气加压装置( IPC)、抗栓弹力袜( AES)和足底静脉泵(VFP)筹。早期开始大腿和小腿及踝关节的机械加压对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低、而发生VTE风险仍持续存在时，可进行药物预防或药物预防联合机械预防。
4．腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。
5．特殊问题：对因其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物。采取各种预防措施前，应参考药物及医疗器械生产企业提供的产品说明书。
6．需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防7—10 d。对于血栓风险极高危的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28—35 d。
（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理
VTE预防结果或效果的评估至关重要。预防依从性评估包括：预防实施的时机、方案、方法、剂量、疗程等。预防安全性监测包括：预防过程中的出血、过敏反应、肝功能、肾功能、血红蛋白、血小板、肢体变化等。预防效果评估包括：症状性VTE的发生率、致死性PTE的发生率等。一旦出现预防相关（或不相关）的不良事件，应进行全面评价和相应处理。
1.出血并发症的早期识别与处理：临床上需要关注出血事件的发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20 g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底m血；导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。
有关出血并发症的处理：明确出血原困与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。
2.其他不良事件的处理：除了出血之外，药物预防过程中还可能出现过敏反应、肝功能不全、血小板减少等并发症，应进行评价并做出相应的处理。
机械预防过程中可能会出现肢体的变化，应该关注肢体的颜色、温度、供血等情况。
3.评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个性化和精细化管理。
二医院内VTE的临床识别与处理原则
需根据患者有无VTE的风险因素、临床表现进行综合临床评估。
对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，出血风险评估若无出血风险，在等待检查确诊的同时，即可开始抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠、静脉或皮下注射普通肝素，或使用新型口服抗凝药物。
（一）急性DVT的处理原则
对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-2聚体检查。检查结果如果阴性，可以动态观察；如果阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。
对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。
（二）急性PTE的处理原则
如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-2聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者继而进行PTE的确诊检查，如CT肺动脉造影( CTPA)或核素肺通气／灌注(A/Q)显像等检查，以尽快明确诊断，并做出PTE危险程度评估。
1.急性高危PTE的处理原则：
疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）患者，随时可能有生命危险。此时应尽快：(1)开放静脉通路；(2)制动；(3)准备心肺复苏；(4)请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。
对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查方法是床旁超声心动图。如果超声心动图证实右心室功能不全，充分评估后可考虑溶栓治疗。在某些罕见的情况下，如果心脏超声见到有心室腔内血栓时，可以明确诊断。床旁经食管心脏超声可以直接观察到肺动脉及其主要分支内血栓；床旁下肢静脉加压超声( CUS)如果发现逅端DVT，结合临床可明确PTE的诊断。
患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影( CTPA)或肺通气／灌注(V/Q)显像进行确定诊断。
对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征(ACS)的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。
2．急性非高危PTE的处理原则：
对于血流动力学稳定的非高危（不伴有低血压和休克）的患者，血浆D-2聚体检测联合临床可能性评估是合理的首选检查手段。在高度PTE临床可能性的患者中，D-2聚体的阴性预测值很低，可不必进行D-2聚体检查。
多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。
对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。对于存在CTPA检查相对禁忌（如肾功能衰竭、造影剂过敏或者孕妇）的患者，可选择下肢静脉加压超声检查。有条件开展肺V/Q显像检查的医院，可考虑对PTE疑诊的患者进行V/Q显像。如果V/Q显像高度可能，可以基本明确诊断。
对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。对于存在有心功能不全和（或）生物标志物改变的中危PTE患者，应该先给予抗凝，同时严密监测；如果病情恶化，甚至出现血流动力学不稳定，可考虑使用补救性溶栓治疗。
摘自：医院内静脉血栓栓塞症预防治与管理建议.中华医学杂志.2018;90(18):1383-1387.