上海“鼓励有条件的社区卫生服务中心开展适宜外科手术”，可行吗？

4月13日，上海市卫生健康委主任闻大翔做客“2023民生访谈”，介绍社区卫生服务网络建设。他在访谈中表示，鼓励有条件的社区卫生服务中心开展适宜外科手术，比如说清创缝合、切开引流等小手术。（回顾）

近年来，社区卫生服务中心正在努力夯实“15分钟医疗服务圈”。在签约服务、健康管理等方面已基本成熟的当下，居民们的需求也在为他们提出新挑战：目前相对较薄弱的外科服务，能否重新回到居民家门口？

已有社卫重开外科

4月14日，黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心外科重新“开张”。17位患者闻讯而来，让外科医生田陶然十分忙碌。

“之前筹备了几个月，今天是正式门诊第一天，完全没想到会有这么多人。”田陶然说，这表明社区居民对此类服务需求量比较大，也让他看到未来社区医院外科的发展，更坚定了自己的选择。17位患者多数需要简单手术操作，比如其中有清创3例，脓肿切开2例。“患者对我们的工作一致‘好评’。”

中心医务科科长苏媛回忆，大约在10年以前，中心也可以做诸如脓肿切开、拔甲等简单外科手术。随着社区卫生改革，打浦桥社区卫生服务中心的执业范围不再包含外科，此前的普外科医生全都变成全科医生，就没有再开展过外科手术。“外科医生也不会愿意来，因为晋升、个人发展等等都受到限制。”平常也有一些居民前来寻求简单外科手术治疗，导医人员会请他们到上级医院就医。

目前中心外科配备一名医生和两名护士，将来如果业务量较大，也有可能进行人员扩招。外科医生田陶然此前在一所二甲医院工作，不需要全麻的手术基本都能胜任。在他看来，不需要麻醉师的简单手术，在一、二、三级医院操作的效果差不多，但是大医院人多，患者付出的时间成本高。对于居民来说，就近来到社区卫生服务中心进行外科小手术，是方便、高效、快捷、安全的。

部分社卫保留外科

记者翻阅以往新闻报道发现，社区卫生服务中心曾有广泛的专科服务。比如在2011年，闵行区莘庄社区卫生服务中心除全科外，还开设妇科、儿科、口腔科、针灸理疗科等，X光摄像处理系统、彩超、全自动生化仪等检查检测设备一应俱全，每天门诊量接近千人。另据2012年一篇报道，闵行区浦江社区卫生服务中心妇产科作为上海市首家外来孕产妇特约分娩点，8年间有超过5.6万名外来务工者的孩子在此降生。

在外科手术方面，有报道显示，上海一些社区卫生服务中心（当时还称为“地段医院”）曾经具备不少初级外科功能，比如能上石膏，做白内障、扁桃腺、阑尾炎、疝气、痔疮、轻微伤清创缝合、深静脉穿刺置管、体表脓肿切开引流等基本手术。医生们学历不高，但临床经验丰富。这说明居民对社区医院开展简单外科手术的需求是客观存在的，社区也有能力承担类似任务。

然而，社区卫生中心转向常见病和慢性病防治后，不少医疗功能“武功尽废”。一些原本在社区医院就能解决疾苦的患者，被迫转向二三级医院求医。多家社区卫生服务中心管理者告诉记者，受限于卫监政策变更等因素，在社区开展包括囊肿切开、破口缝合等在内的外科治疗长期属于“灰色地带”。所以即使有些社区医院保留外科医师，也不会主动宣传，并且院方会担心在环境、操作等方面是否会出现不合规的情况，开展起来比较谨慎。

长宁区华阳街道社区卫生服务中心就保留了外科医师。中心主任沈红梅介绍，中心目前可解决简单的清创、拆线等治疗，月均服务量十余人次。“其实也有一些居民在日常就诊时提出过小手术的需求，但实际做得并不多。”

沈红梅解释，如果要正式开展外科手术服务，中心需设置门诊手术室，对准备区、手术区、消毒区有严格的三区要求。“中心城区的社区卫生服务中心大多场地有限，如果在现有空间内设置，恐怕难度较高。”

社卫建设外科困难何在

“保留社区的外科极其重要，但面对现阶段萎缩的外科能力，更适合循序渐进的发展。”沈红梅坦言。

外科相关硬件和人才不足，是不少社区提出的共性问题。硬件方面，外科所要求的无菌操作环境、医疗器械、耗材、药品等等，都具有一定门槛。长宁区新华街道社区卫生服务中心副主任赵雪岩谈及，中心开设了伤口护理门诊，克服困难进行了清洁伤口和非清洁伤口的分区，但即便如此，也无法完全达到门诊无菌手术要求。

打浦桥社卫外科医生田陶然也说，开设外科门诊面临的困难比较多，中心多年没有开展过正规的外科手术，所需器械、耗材、药品均匮乏，细枝末节的琐事要慢慢解决。比如需要购进切开组织和止血常用的电刀等器械，特殊的缝合针和缝合美容线等耗材，这些都是小物件，但是一一配齐也要不少时间精力。“同时我们正在筹备标准化门诊手术室，大概半个月至一个月后能正式投入使用。”

赵雪岩同样提到了手术器械的问题。“就拿缝合伤口为例，如果在三甲医院用电刀缝合，在社区需要手动缝针，患者会如何选择？同时，社区手术服务量在三五年内肯定比不上二、三级医院，相关设备论证在前期投入的评估上可能难以通过。”为此她建议，在财政拨款、设备投入等方面，也需要一套适应社区卫生服务中心的细则方案。“虽然是‘小型手术’，但不能是‘低配服务’。”赵雪岩直言，“我们希望居民们能在社区卫生服务中心感受同质化的精细、安全、便捷医疗体验，用实际的工作留住患者。”

比硬件更关键、也更难解决的是人才问题。“大多数中心目前采用引进和外院专家多点执业的方式，如果后续长期发展，必须培养自己的人才梯队。”沈红梅呼吁，亟待对全科医师进行专科培训以及岗位轮训，“虽然是小外科手术，但没有实操经验的话，医生不敢做，患者也不敢来。”同时，考虑到实际开设的外科服务，建议主要由二级医院专家进行相关指导，“比如居民在家切菜的刀伤、摔伤、不严重的烫伤等，可以在社区卫生服务中心处理，在培训中也可以更有的放矢。”

作为刚来到社区服务的一线外科医生，田陶然坦言他所担心的最大的问题，就是职业发展方向。因为职称晋升过程中，不同等级医院的外科医生处于同一竞争赛道。二三级医院全科医生很少，所以社区全科医生在职称晋升方面面临的竞争压力不算很大，甚至还有一定优势。然而一旦社区医院开展外科之类的专科，那么工作内容相对不复杂的社区外科医生，要和二三级医院的外科医生共同竞争，压力可想而知。因此，他希望职称晋升能向社区专科医生倾斜，真正帮助社区培养和留住专科人才。

赵雪岩介绍，外科服务还离不开护士人才。“比如我们开展的伤口护理门诊，相关操作应该由取得了伤口护理认证的护士完成，但不同于其他专门面向社区卫生服务中心开设的培训和考核，此类证书同时面向一、二、三级开放，名额较少，希望未来也可以有所倾斜。”

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作者：侍佳妮 黄杨子

微信编辑：佳思敏

校对：晓川

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