刘远举：一个专家号炒高15倍是什么鬼
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近日，一段“外地女子北京看病怒斥黄牛”的视频在微博刷屏：一女子在医院大厅声嘶力竭地怒斥黄牛将300元的挂号炒到4500元，医院与黄牛里应外合，害得她从外地赶来排了一天队都没挂到号。北京市卫计委工作人员1月25日向澎湃新闻表示，接到澎湃新闻反映后，正在研究视频内容，并就里面反映的炒号问题进行调查了解。
有人认为，就医生水平而言，一般省级医院与北京医院差不多，患者千里迢迢地去北京看病，本身就是不理性的，一定程度上，患者应该为当下这种大医院一号难求的局面负责。客观而言，这个说法有一定道理，病人千里迢迢去北京，的确存在非理性的因素，但是，病人的这种做法也绝非毫无道理，毫无理性。
首先，北京、省城的专家的确更多。这个局面合乎情理，一个国家级的专家，待在三四线城市，甚至如毛泽东时代“把医疗卫生的重点放到农村去”那般，把专家下放到边远山区，去给当地看看头痛脑热，也是浪费资源。其次，真有需要专家的疑难杂症、重症的时候，患者往往是价格不敏感的。毕竟，生命比钱更重要。这个时候，患者对优质医疗资源是极度渴求的。与此同时，医疗行业是高度专业的，患者无法判断医生的好坏。所以，只能转而依靠一些外在信息来识别医生与医院的好坏。于是，历史声誉、医院行政级别、首都、省城、气派的大楼、专家的职称与名气，甚至医生愿不愿意收红包，都成了病人识别医院好坏的标志。这个时候，选择首都、省城的大医院专家，就是一个合乎常识的选择。实际上，并不仅仅是病人按照这种逻辑行为，即使一个医生，在选择他并不懂的产品的时候，也会看品牌、看历史，所以，这是人之常情。
大医院的需求多了，僧多粥少，供给就不够，所以就出现了资源不足的问题。不过，说起很多人不敢相信，国家的政策是抑制公立医院的扩张的。
2014年6月，国家卫计委下发紧急通知控制公立医院规模过快扩张，要求各地卫计委对公立医院的床位规模和建设项目进行全面排查。这份名为《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》的文件称，近年来，中国公立医院规模过快扩张，部分医院单位规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等粗放式发展的问题，提高了医疗费用的不合理增长，挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间，也不利于医院提高服务质量和管理水平。
其实，对公立医院扩张的抑制早就开始。2010年11月11日，在加快公立医院改革工作座谈会上，当时的卫生部部长陈竺就指出，公立医院的盲目扩张，增加了运营成本，给医疗质量和安全带来隐患，同时削弱了基层医疗服务卫生体系。2014年发文，只是国家卫计委首次以下发文件的形式来控制公立医院规模过快扩张。
初看起来这是不可理解的，甚至令人愤怒的，医院扩张如此利国利民的事，有什么理由反对呢？不过，卫计委这么做，也并不是没有道理，这是因为公立医院的扩张，有诸多的非市场因素。
行政管理规律下的公立医院，往往容易产生“制造需求”的扩张冲动，即预算部门，是根据公立医院的床位数、人员数来制定预算的，所以，规模越大，得到的拨款越多。其次，规模更大的医院，不管是院长这类管理体系的人员，还是医生这类专业职称人员，都会得到更多的升迁与职称评定机会。第三，更大的规模，也能吸引到更多的患者。于是，“越大越好”就成为公立医院的普遍追求。还有一个原因是，很多地方政府把扩大城市规模，当做发展的主题，大搞市政设施建设，公立医院规模扩张也就成为其中的一个重要环节。
所以，在中国的国情之下，公立大医院的扩张注定是超过效率所需的，注定会出现市场失灵。由此导致一系列弊端。
公立医院的扩张，大量地从基层医疗机构吸取人才，医疗资源再继续人为地向大医院集中，同时削弱了基层医疗服务卫生体系，这就导致了基层医疗机构令人难以信任。这不仅浪费基础医疗资源，而且，当看个感冒都要去三甲的时候，患者必然面临一号难求的局面，最极端的情况下，一个300元的号就变为了4500元。城市之间的这种不均衡，也出现在一个县，一个市的尺度上：县级及以上医院人满为患，一床难求，镇级卫生院却门庭冷落，无人问津。
由此造成的另一个问题是诱导需求。
医疗行业的本质是信息服务行业。医生利用自己的专业知识，在专业设备的帮助下，帮助病人发掘信息、理解信息、处理信息、给出治疗方案，并帮助病人充分理解利弊，最终选择治疗方案。由于医疗的高度专业性，在这个过程中，信息是高度不对称的，病人几乎只能被动地接受医生的安排。事关生命健康的问题上，绝大多数人不会优先考虑金钱，而是不惜一切代价治好病。这就使得医生很容易诱导病人的需求，如过度治疗、过度用药、过度检查。于是，医院扩张之后的财务压力，很容易被转移到患者身上，比如，医院买了核磁共振设备，很多时候，也许医生就用核磁共振来替代B超就能解决的问题，而患者则会花费更多。
所以，抑制公立医院的扩张就并不是没有道理的。
目前，中国的公立医院的规模的确很大，超过4000张床位的医院超过10家，这在其他国家与地区十分罕见。2012年，全国500张以上床位的医院达到了2360所，比2003年增加了1.7倍；800张以上床位的医院增长到1059家，比2003年翻了两番；500张以上床位医院占医院总数的比例为10.2%，而同期美国的比例为4.74%。两相对比，不难发现，中国大医院数量占比偏高。
但是，不可否认的是，现实情况是客观的，大家都涌向大医院，而政策却在抑制大公立医院的发展。此消彼伏，资源紧缺的情况被进一步地加大了。
学界与业界，认为能改善这个局面的办法是分级医疗制度。不过，虽然有差别化的医疗服务价格、医保支付制度等政策加以引导，但分级诊疗“小病在基层医院，大病到大医院”的美好愿景，一直未能实现。现实中仍然是大医院人满为患、基层医院“吃不饱”。
造成这个现象并不仅仅是群众观念问题，医疗资源分配不均，大部分优质医疗资源集中在大城市、大医院，基层薄弱，是客观事实。实际上，这更是规律。
以美国为例，美国全科医生虽然市场缺口非常大，但初级保健医生的年薪为17.5万美元，而专科医生高达39.6万美元。自然，医学生们避之不及，普遍认为全科医生专业技艺不高、吸引力差，甚至认为学这个专业的同学们都不聪明。
所以，让优质医疗资源“下沉”，强基层，强全科医生，是一个看起来很美，但却注定很难实现的愿景。对于这种情况，很多人认为应该强制实行分级医疗，不过，在医疗资源群体分配极端不公平的情况下，这个制度的实施无疑会破灭掉老百姓的最后一丝公平感，由此带来的社会后果也是无法承担的。
强制分诊制度不可行，基层全科医生水平较低，又是规律性的，很难改变，不过，也许还有其他措施可以加大基层医疗机构的吸引力。
医疗行业的本质是信息，而医疗行业的信息又非常不对称，在这种情况下，信任就非常重要。
患者要对医生有信任感，首先需要信号。在经济中，双方博弈，信息的显示机制非常重要。这意味着，基层医疗机构，乃至民营医疗机构需要更多的信息显示机制，而医疗行业最重要的信息显示机制是职称。目前，民营医院以及基层医疗机构，在职称上缺乏支撑。所以，加大对基层医疗行业的职称倾斜，做到一视同仁，就非常重要。
其次，全科医生与患者之间，应该构建起更多的信任。根据经济学的知识，单次博弈与多次博弈的结果是完全不一样的。简单的说，一个医生会给陌生的患者开中成药以取得高额回扣，但是，他好意思给站在自己这里看了十几年病，并且带着自己孩子来看病的患者开中成药吗？医生会用1分钟就打发这个带着孩子来看病的“熟人”吗？这种行为模式的背后，就意味着多次博弈可以建立责任与约束。
另一方面，对于患者而言，我们都有这样的常识，一个家庭只要认识一个医生亲戚或朋友，遇到生病的情况，首先就是打电话咨询这个熟识的医生。这就是信任的作用。当一个家庭与某个全科医生建立起来了信任之后，他们才会放心地在基层医疗机构进行初诊。这就意味着多次博弈可以建立信任与预期。
建立这种医生与患者之间的责任、信任与预期，关键就在于建立一个家庭与某个全科医生相对固定的联系。最近，家人去看牙齿，医生就拿出名片，说下一次还来找我，可以扫名片上的二维码。
这是一个好现象。当然，基层全科医生的劳动并不能因为熟识而降低，不过，在当下市场化的中国，这并不是一个大问题。
【注】本文原标题《一号难求如何解》。
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