中医书友会第3956期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：有些患者喜欢进了诊室不说话，就让医生诊脉，来看看医生的水平，其实这是不合理的。这里举了几个容易误判的医案，可以发现四诊无论哪一诊都很重要。有些线索如果没有观察到或是没有问到，就无法精准判断病情，一如盲猜。
诊余琐议
诊察周详，乃医家之首务。故《千金方·论大医精诚篇》云：“……夫大医之体……省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差……。”谨以临床几濒于诊察失误之数例录之，以供研讨。兰某，女性，本县宣武乡人，1978年12月13日初诊。自诉全身发痒已三年，搔则起疹，头晕，夜寐欠安。服药逾百剂，罔效。诊其脉细，视其肤燥，舌稍瘦。似阴血不足不能濡养肌肤，营卫失调而发痒，血不养心、不能上营于脑则夜寐欠安、头晕。拟调和营卫，养血宁心，以桂枝汤加味。处方
桂枝10克，酒白芍10克，炙甘草15克，太子参15克，麦冬10克，当归10克，赤丹参30克，防风10克，蝉衣3克，自加大枣五枚，生姜三片，三剂。
12月27日其夫返诊所求方，言药后痒大愈，唯昨复发，势减，但头晕如旧，寐乃欠安，夜觉发热。宗前方加：勾藤15克（后下），地骨皮15克，三剂。数年之痼疾，六剂而告痊。其前曾服药逾百，安致罔效？愚揣度之，必因其痒，搔则起疹，误为风邪为患，未加细察，即草草以驱风之剂投之，故不效也。若稍加详察，则脉细，舌瘦，肤燥，头眩，夜寐欠安，均为血虚、营卫失调之象明矣，当不至于投药百剂而罔效。张某，女性，本县宣武乡人。时值季夏，当地乡村医生邀余急诊。言患者突发胃脘剧痛，拒按，腹肌紧张，面色苍白，疑为胃穿孔。奔至病家，果见病者辗转呻吟于床褥，面色苍白。然询其家属，却言向无胃病史。且切其脉见迟象（每分钟仅五十余至），视其舌淡，苔白，按其四肢厥冷。腹虽疼痛板硬而拒按，然置手于其上腹，（因余经奔跑而手足发热）又谓手热于腹反感舒适，纯是一派寒象。继询其起因，云因渴而无茶，饮冷水一大碗，旋即疼痛。细析之：此乃素体虚寒，虽值盛暑，因贪凉恣冷，凉水入胃引动伏寒所致。其腹肌板硬，当系寒性收引而致腹肌收缩。治疗
当以热治寒，方中肯綮。因嘱其亲属急炒盐以布包，热熨其腹，稍冷即更换之；并于足三里穴辅以针刺，行“烧山火”手法。旋即四肢转温腹软痛失。
本案突发胃脘剧痛，伴见腹肌僵硬拒按等象，况乡医先有胃穿孔之疑，倘“先入为主”，不察色按脉，细辨阴阳，误以胃穿孔急急转院送治，不唯闹场虚惊，贻笑方家，且必使病家耗资劳神，徒增痛苦。而仅凭两熨炒盐，一穴针刺（双侧）便收效于顷刻者，四诊合参，全面详察不可稍忽。自诉厌食懒言，四肢乏力，大便溏。并言仅为体虚之故，别无他病，已请他医处得一方，然服后未效，恐系病重药轻之故。并出示原方，恳余为之加重药量，以求速效。视其方，乃补中益气加味。思其自诉症状，实与中气不足之症颇似，补中益气当为贴切之方，何以不效？因视其舌苔白腻，诊之脉沉细，询及小溲短而频，四肢倦怠，当为水湿困脾所致。宜先清利其湿而后方可言补。彼初不信，因余坚执定见，解释再三，方无奈配二剂药满怀疑窦而去。无非芳化、淡渗诸药，仅花钱五角余。二天后复诊，深为感慨曰：“历年曾服诸多补药，从无如此二帖之‘补’者。药贵中病，原不应计较性之消补与价之低昂也。”此案自诉颇似中气不足之症，且中气虚弱不足以鼓动脉气，其脉亦可见沉细之象，盖下指过重，濡怠难觉，苔亦多白。误为中虚，湿越郁则人越困，宜其徒补无益。此次未蹈前辙，除详审脉舌形证外，前医投补方不效，实为一重要借鉴。故昔贤张景岳于诊病十问歌中，除详述问病十法外，认为尚需“再兼服药参机变”。《内经·征四失论》篇言及：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”
即指出若不四诊合参，全面诊察，便难中病，洵足为医者戒。
•本文摘自《山西中医》（1989）丨本文作者/陈建平•值班、荐稿/小贾丨排版/宋衢丨校对/杨慧慧丨视觉/十三丨导读/依伊丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。