中医书友会第4060期每天一期，陪伴中医人成长I导读：这篇《诊余琐记》，是笔者28年临证心得的一部分，包含了用药细节讲究，临证细节经验，饮食预防等，非常实用简洁。例如：四物汤在使用时，归多则重点在温血，芍多则重点在平肝，地多则重点在凉血，芎多则重点在升散；冠心病患者，饱食糯米糕粽或肉类，容易引起心肌梗死，在夏月骤进冷饮也容易导致发病。—本文约7000字，预计阅读19分钟—诊余琐记作者/徐荣斋作者介绍：徐荣斋，1911-1982，字国椿，晚年自号三补老人。浙江绍兴人，先生师从名医杨质安先生。又曾问业于曹炳章先生，析疑问难，虚心求教，深得曹先生的赏识，遂成忘年之交。先生治学严谨，博览群书，勤于著述，崇尚“读书破万卷，下笔如有神”，对中医经典著作，特别是《内经》有较精深的研究。著有《重订通俗伤寒论》、《妇科知要》、《内科精要汇编》。从学医到业医，迄今已48个年头，而真正懂得钻研业务为革命、为人民，则是新中国成立28年来才开始。因此，这篇《诊余琐记》，只是28年值得记录的一部分，略予整理，作为整篇以外的零篇。一、用药制方要讲究配伍用药必须讲究配伍，不但能提高疗效，相得益彰，而且还能从这一疗效发展为另一疗效。例如，大黄本为通大便药，但与甘草同用或制用，则能利小便；用少量麻黄伍多量熟地，则但开腠理，而麻黄不汗、熟地不滞(阳和汤是一个明显的药用例)。木鳖子制尽油，能化骨节间风痰而无毒；甘遂制去黑水，能化痰核及积饮积水；茯苓得白术则补脾，得车前子则利水，得泽泻则渗湿；青皮得白芥子，治右胁痛；附子不配干姜，虽通经络而不热；附子一钱与磁石八钱同用，能温养下元，并使附子热性不致上扰。这是用药配伍的举例，制方亦然。如六味丸中的熟地能湿脾土，以茯苓、白术制之；左金丸中的吴茱萸性燥，以黄连制之；四君子汤一般用作健脾补气方，如气虚应重用参，脾虚应重用术，水湿内滞应重用苓；四物汤一般认为是血分方，在使用时，归多则重点在温血，芍多则重点在平肝，地多则重点在凉血，芎多则重点在升散。此外，又如牛膝能引热下行，亦能引其他药性下行，但如果脾经有湿，则反引湿下行而发生腿肿，若肝经有热，也能引热下行而发生遗精。这是从配伍而联系到的另一方面。二、痧瘄痧瘄系一种流行性之风温时毒，往往在几年内流行一次，其季节多在晚春，只要不是逆证(如“闷痧”及“白面痧”)，调治得法，可以无死亡；如果是顺证(无并发症，不是幼婴)，可以不药自愈。这是和卫生防疫部门大力贯彻预防为主的方针分不开的。痧瘄的治疗，目前已有许多好经验、好方法，一般常用药如荆、防、桑、薄、银、翘、牛蒡、甘、桔、僵蚕、地肤子、芦根等，均可随证选用。血热火盛的，加丹皮、紫草、鲜生地；痧瘄成斑块的，再加大青叶、石膏；咽喉红疼，加射干、玄参、山豆根、马勃；狂乱躁扰，加地龙捣汁冲服，并要重用大青叶。痧瘄初发时以透解为主，并须严格忌口，猪肉、鸡蛋鸭蛋黄、糯米糕饼等不容易消化的食品，都不能吃。防其滞胃肠，郁热毒，坚大便，致气机壅遏，痧瘄难以疏透，轻证转重，重证转逆。这一忌口问题，不仅痧瘄要注意，凡各种热性病都是同样。《内经》有“病热少愈，食肉则复”，张仲景有“损谷则愈”的提出，是有一定理由的。三、“有形之病”疗效差在几十年临床实践中，体会到癥瘕痞块、息肉肿瘤，以及流注之酸疼麻木，治疗有难有易。往往初起的积聚，软小易愈，久则坚硬难愈。壮年体实能受攻消药的易愈，年老体衰不能用攻消药的难愈。因此，《内经》对五脏风寒积聚的疾患，一再强调它的证因，可能古人也感觉到这一点。由于风、寒、水、湿、痰、食、气、血等积聚，凝结在某一部位，初起轻浅时，还没有固着胶结，只于对证方中酌加稀释散积等药，使气血通调，经络疏畅，收效较易。如因循失治，固着已深，或半愈停药，本病未除，兼风则引串作麻，兼寒则凝滞作痛，兼水则流溢作肿，兼痰则郁而化脓，兼食则停滞为积，气聚则成瘕，血瘀则为癥。虽然治积之药不少，如气郁有香附、延胡索、枳壳、槟榔、广木香，血积有桃仁、红花、三棱、莪术、夜明砂、山甲、䗪虫，痰积有海浮石、半夏、枳实、胆星、白芥子、竹沥、姜汁、芒硝，水积有甘遂、大戟、芫花、二丑、千金霜；消食积有厚朴、神曲、谷麦芽、鸡内金，消肉积有山楂、莱菔子、朴硝、毛栗壳灰等。但人体有虚实，病程有久暂，在对证用药中还要注意配伍、剂量和服法，才能日计不足、月计有余地逐渐磨化。医书里以肾气丸、阳和汤治疗痔漏、冷脓流注及顽癣，子龙丸消瘰疬痰核，是促使我们运用方药的化裁通变。我最近曾以玉枢丹加香附、橘核、木通、马鞭草治疗输卵管积水，因玉枢丹方内有许多导水利气药——导水如山慈菇、大戟、千金霜、琥珀，行气如苏合油、檀香、安息香、麝香、冰片等，其他如文蛤、雄黄则为佐辅药。疗效正在观察中。四、《医医小草》中的警句宝玉珊的《医医小草》，裘吉生先生辑入《珍本医书集成》中，页数不多，其集锦式的医学警句，颇足玩味。如“滋腻妨中运，刚躁动内风。辛热耗营血，温补实隧络。苦寒伤生气，咸润蔽太阳。外感忌酸收，内伤戒消导。二妙不尽妙，四神亦非神。理中伤胃脂，逍遥劫肝阴。牛黄损离火，黑锡夺坎水。温养须行气，清热要活血。命方良有以，制剂岂徒然。”以上这些名言警句，各有深浅不同的理致，其中大部分是采集《叶案》的语句锤炼而成，有精粹处，也有片面处，须细致全面地去分别领会，不能胶着，胶着会有片面性。例如，“苦寒伤生气，咸润蔽太阳”，“理中伤胃脂，逍遥劫肝阴”等语，就应从药病是否的对，是否过剂的角度上理解。特别理中汤之温中益气、健脾和胃，逍遥散之疏肝解郁，均为临床上常用而有效的方子，所谓“伤胃脂”和“劫肝阴”，是用方不恰当的后果，是药不对证的反应，绝非原方或药物的弊病，这些必须先弄清楚，不能含糊。如果方证不合，任何特效药或经验方，都有流弊或后患，岂止苦寒药、咸润药或理中汤与逍遥散而已。“警句”对药和方的评议，我认为都要从适应与不适应两方面来看，不能只强调一面，反而造成错觉。五、精、气、神的生成及其脱泄精、气、神为人身三宝，据说是道家语。但是《内经·素问》首三篇，张志聪点出《上古天真》论“精”，《四气调神》论“神”，《生气通天》论“气”，则医家也讲究它，并且分析讨论它。气有三：宗气、卫气、荣气。精有四：精、血、津、液。神有五：神、魂、魄、意与志。三气为阳，宗气即大气，积于胸中，充于周身，其功罕匹，喻嘉言、张锡纯各有专论。其体其用，当然属阳；卫气慓悍滑利，行于周身，亦为阳；荣为阳之阴，以气与津并，不同于卫气之懦悍滑利。四精为阴，体用为人所共知，而津为阴之阳，随气以行，《存存斋医话》有“津虽阴类而犹未离于阳气也”之说。液为津之属，淖泽注骨，补益脑髓；精与血同类，都赖气以温存。如果精中无气，血中无气，则精是冷精，血是死血，等于一般水液，哪里会有活力和作用。五神即五脏之神，又称“五神脏”，表现于情志活动方面为喜、怒、思、忧、恐。五神的活动，寄托于五志，焕发于人身，成为万物之灵。因此，精、气、神三者为人身之至宝。证之临床所见，精虚则足痿、耳聋、脑鸣；气虚则懒于言语和活动，甚或少气不足以息；神虚则头倾(头重)、视深(睁眼不起)、脑昏；神散则痛痒不知，不识人。我还看到，病人脱精多数从小便，常见下元不足的高年人；小便后或小便时陡呈脱象者，也有利尿过剂而出现危象者，联系到某些记载上的“男脱阳”、“女脱阴”，其原因当然在于纵欲，而其危机也在于脱精。至于脱气多数从大便，常见于久泻、久痢，滑泄过度，特别是衰弱病人及老年患者，还可以见于大喜后之一笑而脱，喻氏《寓意草》中有“论金道宾真阳上脱之证”，亦是显例。脱神多数从汗孔，误汗或大汗亡阳，元气元神随阳气外脱，在重危病最后关头，所见实多，往往神随汗散，阳随阴绝，生命就此告终。无论脱精、脱气、脱神，必从小便、大便、汗孔这三个渠道走失。所以衰老病人之日久不愈者，如果见到大便泄泻，要防元气下脱。若经常汗出或小便次数增多，都是元气外泄或下泄的征兆。为了防微杜渐，必须随时对精、气、神三者给以调摄和补养。《上古天真论》、《生气通天论》和《四气调神大论》这三篇，是古代论述调摄精、气、神的方法，现代大力推广的气功，对精、气、神的调摄与补益，亦多好处，不要仅仅依赖食物和药物的补养，顺此附及。六、奇经药自从李时珍作《奇经八脉考》以来，叶天士常按照奇经治病，以善用奇经药见称于后世。他曾提出：“鹿茸入督，龟板走任，紫石英补冲。”龚商年加以具体化说：“冲脉为病，用紫石以镇逆；任脉为病，用龟板以静摄；督脉为病，用鹿角以温煦；带脉为病，用当归以宣补。”此后，俞东扶、王孟英辈各提出若干奇经药，更有所增益。我认为叶氏以鹿茸、龟板、石英作为督、任、冲三经专药，是取其有促进各经脉机能的作用。由于督为阳脉，行于背部，任为阴脉，行于腹部，冲为阴阳间之脉，行于中。而鹿为阳兽，茸生于头，居最高部分，乃精气所聚，为补阳益气作用；龟系甲壳动物，属阴，板藏于腹，居极低部位，乃精血所孕，为益阴填精之品；紫石英属矿物质，能宁心定悸，温精血，其功用在煦养阴阳。对照叶氏医案用这些药所治疗的疾病，大致类似。清·严西亭、施澹宁、洪缉庵三人合编的《得配本草》中也极注意到奇经药，有“奇经药考”。该书列举42种药品为入奇经的药物，虽不能每味药都针锋相对，各称其用，但对于扩大我们对奇经药的认识和临床应用，确是有益的。摘录于下，以资征验茴香、秋葵子、马鞭草——入奇经；巴戟天、香附——入冲脉；川芎、黄芩、鳖甲——行冲脉；木香、当归、黄柏、白术、芦荟、槟榔、吴茱萸——主冲脉为病，逆气里急，其中当归主带脉为病，腹满，腰溶溶如坐水中；苍耳子——走督脉；羊脊骨、白果——通督脉；细辛、附子、藁本——主督脉为病，脊强而厥；鹿角霜通督脉之气舍，鹿角胶温督脉之血，鹿茸通督脉之精室；龟板——通任脉；鹿含草、杞子——补冲、督之精血；黄芪——主阳维为病苦寒热，兼治督脉为病，逆气里急；白芍主阳维寒热，带脉腹痛；桂枝走阳维，防己入阳跷；肉桂——通阴跷、督脉；穿山甲、虎骨——入阴阳二跷；川续断、艾、龙骨——主带脉为病，其中艾治带脉病、腹满、腰溶溶如坐水中；升麻、甘草——缓带脉之急，其中甘草兼和冲脉之逆；王不留行——通冲任二脉；丹参——益冲任；泽兰——调病伤八脉。近人朱小南氏在“冲任探讨”一文中，也引述若干种治疗冲任病的药物。七、犀羚的代用药物的代用，自古有之，但意图各不同。例如“升麻代犀角”，“香薷代麻黄”之类。前者由于看法片面，实际效用有差距，用之者少；后者则是体现着因时制宜的合理性。近百年来，因犀、羚两角药源少，价格贵，临床应用多代以他药。乡先辈何廉臣先生常以玳瑁、紫草代犀角，黑羚羊角代羚角，他一再强调功用是相同的。太仓王雨三氏以石决明、钩藤、薄荷三味代羚角，认为疗效亦可靠。我则以丹皮、紫草、大青叶三味合用代犀角；以龙胆草、钩藤合用代羚角。近年来专用紫草代犀角，把犀角地黄汤易为紫草地黄汤，应用于妇科产后因感染而高热不退，地黄用鲜生地或细生地，丹皮、芍药照用，随证加减应用药品，疗效也很满意。由此可见，犀羚等角质药，代以适当的草药，同样能够治好病，何必搜罗犀、羚于难得的珍贵药中。八、胎动不安朱丹溪治因虚热而胎动不安者，用黄芩、白术，因此，后人有“芩、术为安胎圣药”之说。其实安胎无一定之药，当随证使用。张飞畴认为：

中医书友会第4058期每天一期，陪伴中医人成长I导读：张子琳这四个验方，都有经典方剂的影子，镇肝息风、导赤散、八正散、四物汤、胶艾汤等等，经典方剂适用范围广，要根据证候再作加减，而在化裁、合方以后，可以更方便地适用于一些特定的临床场景。—本文约2988字，预计阅读8分钟—张子琳验方四则作者/赵尚华

中医书友会第4057期每天一期，陪伴中医人成长I导读：现在大家工作压力大、强度高，门诊上虚证非常普遍且年轻化，而调补脾胃可谓重中之重！划几个本文的重点：①补之前要先开路，所以开胃之法放在首段；②脾、胃、阴、阳、润、燥，不要拘泥成说，要根据实际情况分治；③食补非常重要，不仅仅是我们开方时可选择药食同源的药物，也尤其要注意患教，毕竟脾胃三分靠药，七分靠养！

中医书友会第4055期每天一期，陪伴中医人成长I导读：头痛不仅可以用中药内服，在辨证基础上外用熏洗也可起效，本文应主要适用于功能性、特发性的头痛。注意风邪、湿邪要熏至汗出即可，而肝热头痛则不宜过热。—本文约1712字，预计阅读5分钟—中药熏洗法治疗头痛作者/单健民作者介绍：单健民，江苏阜宁人，1934年生。父单柏图为一代名医，对其耳提面命，15岁即随父临诊。年方弱冠，又受教于叶橘泉先生。1956年考入江苏省中医学校第二期师资班(南京中医学院前身)，毕业后留南京中医学院任教。1994年获“江苏名中医”称号，1994年受国务院表彰，享受政府特殊津贴。著有《中国医学源流辑要》《内经学术思想及其实践意义》《单健民医案》《单健民医药文集》等，撰写医学论文150多篇。先生临证中持脉问症，悉心推研；立方遣药，力求精当；内治外治，不拘常法；中西汇参，变化贯通。现择其用外治法治疗头痛的经验，作简要介绍。证治及用法1——疏风止痛法适应证：风邪头痛，头痛且眩，发热身有汗，恶风，痛苦抽掣，脉浮。常用药物：羌活、防风、薄荷、黄芩、白附子各15克，生川乌5克，全蝎3克。用药方法：稍煎即取，加酒十余滴，置小口容器内，以头就之，熏蒸痛处，有汗即停，日熏2次，一般5～6次即愈。病案举例一女，37岁，头痛五载余，多发于春初，如感冒，恶寒流涕，但头痛经月不减，遇风则甚。此次病过一旬，寒热不著,面色尚荣，全身微酸楚，纳食不馨，头痛如掣，舌质淡红、苔薄白，脉弦略细。此头痛巅疾，非火非痰，脉之不浮不虚，唯风可知。邪从外来者，从外引之，遂遣以疏散搜风之剂。荆芥、防风、川芎、薄荷、黄芩、白附子各15克，全蝎3克，煎沸熏之，一日1次，三日神爽，又三日竟愈。证治及用法2——化浊醒神法适应证：湿浊头痛，头痛且重，天阴易发或加重，脘腹满闷不适，肢体困重，苔白厚腻，脉濡或濡细。常用药物：苍术、川芎、京菖蒲、薄荷各10克，生南星6克，冰片0.5克(后下)。用药方法：以水适量，煎煮至沸，另置于小口容器，前额近之，有汗为佳，日熏2～3次。病案举例余某，男，43岁，1989年4月7日诊。去岁夏前患湿温，迁延数旬，病后头痛不尽，逾月方止。此次头痛已一月，初因感寒，服药热退。现肢体重滞，纳少乏力，脘闷不舒，喜卧，头痛如裹，胃中泛泛欲吐，苔白厚腻，脉濡软。旧罹湿病，脾气受伐，新近感寒，寒郁脾湿，邪犯于巅。阴凝之邪，蔽覆久矣，不能速去，非芳香透达之剂，安能奏效。投予苍术、川芎、京菖蒲、薄荷各10克，生南星6克，冰片0.5克(后下)熏之。前后11日，痛除头清，厚苔尽去矣。证治及用法3——清热泻肝法适应证：肝经郁热上干清阳之头痛。头痛且胀，恼怒易作，两颞跳痛如牵如掣，口干，胁胀，嗳气，舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数。常用药物：柴胡、当归、薄荷、钩藤、龙胆草各15克，痛甚加全蝎9克。用药方法：稍煎即停，不宜过热，倾于钵内，头之一侧轻贴于钵沿，两侧交替熏之，日2～3次，嘱静养勿躁，忌食辛辣。病案举例戴某，男，30岁。恙起半年有余，因于抑郁，头痛且眩，阵阵而发，躁怒易作，两颞跳痛，痛延两日，痛甚以手掐眉中，不堪其苦，寐差，梦多，口苦乏味，尿黄，大便调。曾作“血管神经性头痛”以西药治之未效。余诊其脉，脉细而微数，舌质红，苔薄黄。此乃肝经郁热上犯而致，情志起因，郁久热生。郁热不去，其痛难除，经曰“木郁达之”、“热者清之”。病在上，可治之以上，当解之熏之。方用柴胡、薄荷、龙胆草、钩藤、当归各10克，全蝎9克，并嘱静息少怒，药用五日痛缓，去全蝎，又熏五日，痛去如平人。按语

中医书友会第4054期每天一期，陪伴中医人成长I导读：补中益气汤治疗溲便之变，在于气虚不升之证，但要关注气虚不见得只有泄泻和尿频这样明显的“降势”，气虚便秘、癃闭则不那么容易识别。四逆散调节寒热，也在气机不通，寒热则为表象，不需清热或温阳，只需调畅气机即可。

中医书友会第4050期每天一期，陪伴中医人成长I导读：虽然“衄家，不可发汗”，但伤寒表实、汗不得出而从衄解的患者，可用麻黄汤发其表。背条文容易，临床一次性辨明辨准很不容易。宋老这几个医案，一定要好好学习其“精”“简”“准”。—本文约1317字，预计阅读4分钟—宋孝志临证治验介绍作者/廖权方北京中医学院教授宋孝志老大夫从事中医教学和临床五十余载，学识渊博，经验丰富，运用经方屡起沉疴。笔者1983年在北京进修学习期间有幸随宋老临证学习。现选其治案四则介绍于后：一、麻黄汤治鼻衄何××，男36岁，工人，1983年6月3日初诊。病历号：194667。患者一身尽疼一天，无汗，时流鼻血点滴，苔薄白，脉浮紧。诊为：鼻衄(风寒表实)。治拟发汗解表，麻黄汤主之。处方：麻黄15克(先煮去沫)、桂枝12克、杏仁9克、甘草3克。一剂，分两次温服，避风。果然药尽衄止，余症均大减。继服姜、葱汤数杯，竟告痊愈。按《伤寒论》第55条：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”陈修园说：“伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，其衄点滴不成流，虽衄而表邪未解，仍以麻黄汤主之，俾玄府通，衄乃止，不得以衄家不可发汗为辞。”本例患者系风寒表实，寒邪盛，腠理闭，邪无处出，壅逼阳络，迫血妄行，因而致衄。二、丹参饮治扭伤李×，男，25岁，搬运工人，1983年6月6日初诊。病历号：196736。右侧胸痛，时而如刺，历已三日，伴胃纳差，舌脉无异。诊为：扭伤(血气互结、心胃气痛)。拟化瘀理气为法，施丹参饮，处方：丹参30克、檀香9克、砂仁6克。二剂后疼痛即止，胃纳正常。按本例因劳动不慎而致扭伤。宋老抓住疼痛如刺、胃纳差主症，诊为气滞血瘀，肝胃不和。故治宜化瘀理气为法。方用入肝之丹参以活血化瘀，调肝木以助胃和；檀香、砂仁辛温芳香，入胃和肝、理气止痛，疏肝气而解木郁，共奏活血理气止痛之效。三、芍药甘草汤治痹证潘××，男，42岁，工人，1983年6月6日初诊。病历号：106571。右膝关节疼痛，脚挛急，屈伸不利，阴雨天则加剧已半年余。诊见皮色不红，触之不热，舌胖红，苔薄白，脉弦紧。诊为：痛痹。治以和血养筋，补中缓急，投芍药甘草汤。处方：白芍18克、炙甘草9克。十剂后，膝痛明显减轻，脚亦能伸，精神亦好。宗原方续服十五剂而愈。按本例乃因风寒湿三气著而成痹，久之，津血耗伤，筋失濡养。故取酸甘养阴之方，用芍药和血养筋，甘草补中缓急，故服后疼痛减轻，其脚即伸。治宜守方，可收良效。四、真武汤加减治尿血张××，女，50岁，干部，1983年6月13日初诊。病历号：136109。患者尿血淡红，无热涩感，腰痛，劳累后加重，自汗，疲乏无力，咳嗽，多痰色白。尿化验：蛋白++，红细胞满视野。舌淡薄白，脉沉细。诊为：尿血(脾肾阳虚)。治以温肾健脾，止血纳气。拟真武汤加减，处方：炒白术12克、炮附子9克、炮干姜9克、百部12克、茯苓12克、生蒲黄9克(布包)、炙甘草9克、补骨脂9克。三剂后，诸证改善，未见尿血发作，原方再服五剂以巩固疗效。按尿血一证，一般热证居多，属下焦有热，责之于肾与膀胱。该患者则因脾肾两虚、固摄无力所致，故以补益脾肾为主要治法而获效。—版权声明—•本文摘自《四川中医》（1985）丨本文作者/廖权方•荐稿/小贾丨排版/宋衢丨校对/黄药子丨视觉/十三丨导读/依伊丨值班、审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第4048期每天一期，陪伴中医人成长I导读：李翰卿先生用近3600字的讲述，把麻黄汤的用法从最基础到最临床一一排列讲解，可谓是手把手教你怎么用。随着时代发展，生活状态、医疗环境、人们的体质有着变化，小编认为本文结合黄煌老师的讲解，基本上麻黄汤的运用点可以全部掌握了。—本文约3500字，预计阅读10分钟—麻黄汤的用法作者/李翰卿作者介绍：李翰卿(1892一1972），字华轩，又名希缙，灵丘县沙坡村人。幼时上学兼从舅父学医，15岁便独立诊病开方，被当地人誉为童医。1919年，考入太原中医研究会。1922年毕业后，应邀到太原复成堂行医，很快声名大震，被选为太原中医公会执委。1925年应聘山西中医学校任教。1927年在太原开业行医。1949年太原解放，主动将自己的《万有文库》等近两千册藏书捐献给国家，受到党和政府的高度评价。历任太原市职工医院医师、医务主任、副院长。1956年调任山西中医研究所所长、兼省中医研究会理事长。1960年他编著了《伤寒论113方临床使用经验》。1970年11月，赴北京参加全国中西医结合会议，受到周恩来总理的接见。我对古今处方的使用方法有三个标准：1.绝不根据病名，也不固守成法。2.以主证为标准，但也不单纯地只限于主证一部分的现象。3.肯定主证以后，再结合全身的其他兼症和发病的情况与时间，以及治疗的经过等等。根据历来名医经验过的法则，联系病人的具体实际，该用原方的用原方，该加减的便加减，绝不是死板一套地、捉风捉影地去使用，更不是头痛加一味头痛药，足痛加一味足痛药，随意乱凑的去使用。都是按照一定法则实事求是地去使用的，而且也是有计划有步骤随机应变地去使用的。麻黄汤的使用法分十个问题来研究一、方义本方系后汉张仲景的处方。他能治人体不能适应风寒的突变，反被突变的风寒刺激其皮肤，使汗腺的调节机能失常，并波及气管、肺脏的呼吸机能，本方是散寒发汗之方剂(也就是温性发汗剂)。二、主证气喘，身恶寒，无汗，不喜冷饮食，脉浮紧。说明：主证是使用本方必不可少的证候，比如没有“气喘”，单是其他各证，使用本方当然也会见效，但还有其他药方可以代替，其效力也有超过本方之上者。如果加上气喘一证，我的经验还没有比较本方效力更速的。至于其他各证去了任何一证，使用本方都会发生危险，恶寒一证比较更属重要。(理由详第五栏)三、副证后头部痛，有连及额部痛，项强，发热，身疼，腰痛，骨节疼，胸满，咳嗽，面色较赤，舌苔淡白而薄，或无苔而润，脉数等。说明：这都是本方治疗范围以内的证候，有了主证，再加本栏的一证或数证，都不必加减药品，单用原方就能痊愈，但还需检查有无第四栏的禁忌证，和第五栏的慎重证，才算全面。四、禁忌证口舌、咽喉干燥，舌苔黄，渴欲饮水，喜食冷物，有汗，或素有血汗证，身体不恶寒，或反恶热，有出血证，或素有失血证，脉沉或迟，或微细，或脉无力，身体衰弱，大病愈后，小便淋涩，或尿赤，或素有溃疡，大便干燥，肠胃不敢见凉，脐上下左右有动气……等。说明：凡有本栏任何一证，虽主证副证齐备，也不可竞用原方。若冒然用之，就会把病加重或发生危险。必要时需作适当加减，方可使用，或用其他代用方微汗也可。五、慎重证轻度的恶寒，在春夏季节，在近热带地方。说明：本方恶寒一证是很突出的，虽不像疟疾那样战栗的厉害，但也是重裘厚被不能稍解，如果恶寒程度较轻点，用本方时就须慎重。因为恶寒轻便是寒邪较少的表现，本方的桂枝就有些太热，春夏和热带近的地方，不是热性病多寒性病少，便是容易出汗，使用本方稍一不慎，就有出医疗事故的可能，所以对于这三点，必须慎重从事。初手经验缺乏，更须格外注意。关键地方只是桂枝和生石膏之去取而已。疑似之际，宁可偏凉，不可偏热，宁可用石膏，不可用桂枝。因为在救误方面，前者较后者容易得多。六、药品麻黄：去节一至三钱，性温发汗定喘。桂枝：一至二钱半，温性较强。杏仁：一至二钱，性润治喘咳。炙甘草：五分至一钱，和中。说明：分量不可太拘，应随证决定，一般来说，北方宜多些，南方宜少些，冬季宜多些，春夏宜少些，身体强壮的宜多些，身体较弱的宜少些。我的看法，如果把以上各栏诸证细心统筹起来，虽南方和春夏也有用大量有利无弊者，但初学时期宁少勿多，宜逐步检查，逐渐增加。最好在初用时期能够得到当地名医的协助，比较容易确当，因为各地人的体质是不相同的。七、煎法，服法，护理饮食的标准1.煎法：水以药量多少为凭，大约三与一之比，煎至三分之一就差不多了。煎的时间不要过长，火需要急些，也不必先煎麻黄去沫，因为我试验是一样的。(可以去节，因为节有止汗的作用)说明：旧曰是先煎麻黄去上沫，对于煎的时间，有人说麻黄性香烈，少煎烈性未除，服后汗大出病不去，多煎则药性缓和，服后微汗而解。去沫的意思是怕人发烦，以其轻浮之气过于引气上逆也。关于这一点还需作再一度的试验。2.服法：必须温服，凉了就会影响出汗。3.护理：服药后必须盖上被子帮助出汗，不要蒙头，头部最好另用一块毛巾盖上，或戴帽子，以免汗后露出头来重新冒风(素有蒙头习惯者可以随意)。也不可盖的太多，以防过汗亡阳脱液，更不可在露风地方出汗，以防汗出不来。汗出以全身遍出为度，全身出遍自然脉静身凉而愈。并戒房事、动气。4.饮食：服药后不可饮食冷性东西，以免妨碍出汗。油腻及难消化食物，在初愈后也不可服食，以防积食。这个时候最好吃流动性富有营养的食品，如豆浆冲鸡子挂面等。饮水须温饮，少少与之，不可过量，以防蓄水。八、加减举例1.主证中如没有气喘一证，可适宜地使用代用方药，如阿士匹林，不谢方中之温散方(见世补斋),《时病论》辛温解表法，羌防香苏散等，轻度的服些辣汤也可取效，但也须注意内热证。2.主证中如恶寒证不太严重而喘证较甚者，只把桂枝去掉即可(名三拗汤)3.主证相同，但项背强直较甚者，寒邪波及背部神经也，宜重加葛根，可参考葛根汤的使用法。4.脉不浮紧但虚而无力，或平素体弱者，或大病后、产后者，可酌加人参、当归、黄芪等大补气血之药，可参考人参败毒汤、麻黄四物汤、黄芪建中汤等方的使用法。5.兼咳嗽不得卧者，寒邪波及气管兼有水饮也，可酌加干姜、细辛、五味子。可参考小青龙汤、杏苏散、小青龙加石膏汤等方的使用法。6.脉不浮紧但沉而微细者，兼少阴证也。可采取表里兼治的办法，或单纯温里的办法，或先温里后解表的办法。可参考麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤和桂枝汤等使用法。7.兼胸闷气滞者，酌加香附、枳壳等药，可参考十神汤的使用法。8.兼脐腹部拒按、大便燥者，兼内实证也，可加硝黄等药以泻之。可参考防风通圣散、双解散等方的使用法，或采取先解表后攻里的办法。9.兼关节肿痛，或身痛不能转侧者，兼外湿证也，可加苍术，或去桂枝加生苡仁。可参考麻黄加术汤、麻杏薏甘汤的使用法。10.夏月兼大便溏者，兼内湿证也。可酌加茯苓、白术等类药品。可参考香薷饮、藿香正气散等方的使用法。11.兼失血证者(产后证在内)，不是血虚便是有内热，可分别新久，审查清楚，或加养血药，或加清热药，或改用和解方。可参考小柴胡汤、麻黄人参汤、麻黄四物汤等方的使用法。12.素患脓疡的、小便淋涩的、素有出汗病的，如兼患本证，绝不可单用本方，必须着重滋阴养液、清热、补气血各方面，少加荆防即行，麻黄在必要时或可用少许。13.兼口苦、口干、咽喉干燥、舌黄、喜饮、喜欢吃凉性食物，或兼烦躁者，有内热也。可去桂枝加生石膏，或加其他泻火药。可参考麻杏甘石汤、大青龙汤的使用法。说明：这些例子多的很，因时间关系不能完全举出，希望同志们以类推之。关于这一栏的主要意义有两点，一点是为了对本方治疗范围以外的兼证指出处理的方向，一点是为了从各个处方的使用法清晰地反证出本方治疗界限，使初用本方者不致在细小的地方有了差误。但各方的使用法，也必须按照这样格式编写出来才可容易参考。九、服本方后的情形和处理概要1.服本方后没有出汗，诸证如前者，须要找出原因，有病重药轻的，有麻黄经久失效的，有服药后没有作适当护理的，这样仍可使用原方治疗。只要各证不错，虽连用三次也可。不要过多，恐热药积累，有伤津增热之弊，必要时酌加生地、元参、麦冬、生石膏等类药以预防之。2.服本方后，汗出不多而诸证如前者，按法应当继服桂枝汤。为了比较确当，可参考桂枝汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤等方的使用法。3.服本方出汗后，其热未退或热度转高者，就是用前诊审未确，还有内热的表现。可参考麻杏甘石汤、白虎汤、银翘散等方的使用法。4.服后汗出不止者，不是误发虚人之汗，便是药量太多，急需止汗以防亡阳脱液，外用炒糯米半斤、龙骨、牡蛎、麻黄根各一两研末，周身扑之。参考温经益元汤、四逆汤等使用法，葡萄糖注射最好。5.服后神昏谵妄者，误发温病之汗也。可参考大、小复苏饮的使用法以救之。说明：本栏3、4、5三项，如果按照以上各栏标准使用，绝对没有这样错误，不过在这种标准尚未普及的时候聊备万一之助。十、结论总之，本方是热性药，也是发汗之峻剂也。是宜于表实证，不宜于表虚证。宜于表寒证，不宜于里寒证。宜于急性证，不宜于慢性证。所以对于内热证、虚证、有汗证都不相宜。内热证不但大的方面，就是口燥咽干、或是想吃冷的任何一点小证兼在里边，误用本方也会发生毛病。如果按法检查，随证加减，在治疗上就会有相当收获，但无论如何不要忘记风寒突变的诱因。希望各位同志详加讨论，予以批判，把意见提交本会，以便修正编印。1954年1月28日李翰卿草拟—版权声明—•本文摘自《伤寒论113方临床使用经验》（2011）丨编者/李翰卿著，李映淮等整理丨本文作者/李翰卿•荐稿/小贾丨排版、导读/姜春颜丨校对/黄药子丨视觉/十三丨值班、审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第4045期每天一期，陪伴中医人成长I导读：气滞血瘀，久成癥积，用三棱、莪术相配破血行气化积最为合适。本文强调在使用时可以与扶正药物相配合，达到1+1>2的效果。—本文约700字，预计阅读3分钟—三棱、莪术与癥积作者/曹鸣高作者介绍：曹鸣高(1907～1985)，男，汉族，江苏苏州人。主任中医师，教授，硕士研究生导师，全国著名中医专家。出生于六代中医世家，家学渊源。14岁起先后随祖父——清代御医曹沧州、父亲曹甫候、伯父曹南笙等临证习医，17岁悬壶应诊，行医于苏州。新中国成立后，任苏州市中医工作者协会主任，

中医书友会第4038期每天一期，陪伴中医人成长I导读：《局方》的乌药顺气散，大家可能不太熟悉，全方十味药，大多绕“气”和“风”二字组成。笔者经实践，发现其应用十分广泛。像案一、案三、案四都是奇病，但都有气壅风胜痰凝的征象，运用乌药顺气散后效果显著。真不知还有多少没有被好好挖掘运用的古方！

中医书友会第4027期每天一期，陪伴中医人成长I导读：张锡纯用药是相当独树一帜的，从黄芪知母的“阳升阴应、云行雨施”，到人参赭石的“逆气浮火皆顺流而下”，无不体现他对药物的性味、功效和配伍创新而深刻的认识，也因而成了新的“经典”。

中医书友会第4025期每天一期，陪伴中医人成长I导读：自己当一回病人，若是仔细体会，可能比多看几个病人、多读几遍书都有用！作者的一次突发眩晕，让他真切感受到“流动水饮”的感觉，原来仲景的描述真的不是夸张！谁又说医不自治呢？—本文约1300字，预计阅读4分钟—自己眩晕的治疗体会作者/李慎独今晨，我像以往一样起床，突感一阵眩晕，身子不由得晃了几晃，我急忙扶住床边稳了一下身子。当时还未细想，只当起猛了，血液没来得及跟上，就正常洗漱吃早饭了。待到准备出门去实习医院时，又是一阵眩晕袭来，这次晕的更甚，只觉天地在旋转，整个身体都在缓慢的按顺时针方向进行转动，脑子一团乱麻，闭上眼睛晕的程度似乎更甚一筹。我立马停坐下来，这个时候我已经意识到问题不小，大概几分钟后眩晕停止了，但整个人昏沉的厉害，头目也不清利。我想这会不会是水饮，我连忙拿出自己在药房打粉的苓桂术甘汤加减散剂冲服了一勺，歇了一会状态略好一些。当我准备上床再休息一会的时候，眩晕再次发生，那种昏蒙，嘈杂，翻江倒海的感觉在脑子里充斥着，纵使皱紧眉头也无济于事。反复几次眩晕后，我发现了眩晕的规律：跟体位有明显的关系，当我直立或端坐时，症状最轻；一旦躺下或者端坐时头向后靠，便会立刻出现眩晕症状，且仰卧幅度越大，眩晕越明显。这不就是流动的水嘛！再结合我眩晕的程度，我一下子就想到了真武汤的条文：“82、太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”但光对条文不够，还要看病机：在室内，我穿着衬衫长裤却依然手脚发凉轻微恶寒，这是阳虚不足，当用附子；晨起大便稀不成型，舌苔白舌边略齿痕，这是脾虚湿盛，当用干姜苓术。处方如此一来方证药证病机都对上了，我确定就用真武汤：生姜五片、芍药12g、茯苓12g、干姜3g、白术9g、附子6g。我联系附近最近的药房给我抓药，并找同城跑腿给我送来。在煎熬的等待中我终于等来了自己的“救命稻草”。我立马把药倒进早已备好的锅中，定好闹钟静坐等待。水开后三十分钟我忍不住先盛了两汤勺喝上，又过20分钟才算彻底煎好，我又喝了一次。连服两次后我感觉头晕缓解不少，手脚也不那么凉了，但还是晕的厉害，午饭也没胃口吃，喝了一顿药后又忍着晕眩沉沉睡去。待一觉醒来，我顿感轻松，起身的眩晕感缓解了七八成左右，手脚回温也不怕冷了，心中大喜又暗自庆幸，遂写下这篇文章分享自己给自己治疗的经历。以前跟老师门诊，听到患者说自己头晕的厉害，但也不知有多厉害，看到仲景真武汤条文所说振振欲擗地之貌又觉略有夸张，自己只需领会其核心病机即可，如今自己患一回眩晕才知他们所言非虚呐！曾经我以为眩晕离我这种二十来岁的年轻人很遥远，但这突发的眩晕和半付就缓解七八成的真武汤，让我庆幸自己学的是中医，更庆幸仲景的《伤寒论》流传至今。虽然真武汤临床上治疗眩晕高血压很常用，但是自己给自己治疗却也别有一番体会。在往后的学习中，我会更加踏实勤奋去学习，厚德博学，承古拓今！—版权声明—•本文为作者投稿，作者/李慎独丨排版/宋衢丨值班/王勤莉丨导读/依伊丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第4024期每天一期，陪伴中医人成长I导读：性味甘、淡、平的土茯苓，效果可一点不平淡，在解毒利关节的方面作用可是很强大的。关节炎、头痛、食道炎、牙龈肿痛、尿浊等等都可以用土茯苓治疗，注意作者临床上用量是比较大的。—本文约2000字，预计阅读6分钟—土茯苓的临床运用作者/许廷生，梁秀兰，卢壮土茯苓为百合科多年生常绿藤本植物土茯苓的块茎。性味甘、淡、平。本品既能治梅毒，又解汞毒，用于梅毒或因梅毒服汞剂导致肢体拘挛者，有解毒利关节之效。古时重用本品，配合皂荚、牵牛子煎服。近年治疗钩端螺旋体病、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等取得较好的疗效。一、类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)属中医痹证范畴，是一种以关节肿胀、疼痛、变形为主要症状的慢性全身性免疫病。用土茯苓配合千年健、露蜂房，治疗类风湿性关节炎，疗效甚佳。方药组成土茯苓30g，桂枝10g，芍药30g，知母12g，防风10g，苍术12g，桑枝20g，黄柏10g，附子10g，炙甘草10g，羌活12g，千年健20g，露蜂房10g，鸡血藤30g，白芷12g。水煎服，每日1剂，分2次服。二、痛风性关节炎痛风症系平素过食膏梁厚味致湿热内蕴兼因外感风邪侵袭经络、气血不畅而成。病因是体内尿酸产生过多，而土茯苓性平、味淡、入胃、肝经，具利湿、解毒、利关节之功效，切合痛风病机，故用土茯苓为主药组方治痛风疗效佳。方药组成急性期：土茯苓60g，蚕砂12g，忍冬藤15g，牡丹皮15g，延胡索15g，地龙10g。水煎服，每日1剂。慢性期：用土茯苓30g，黄芪15g，白术15g，桑寄生15g，独活12g，忍冬藤15g，防己12g，薏苡仁15g，川芎15g，牛膝15g，杜仲15g等治疗。三、头痛症见痛如锥刺，前额、眼眶胀痛，右侧面发红，伴呕吐稀涎，舌质暗红、边尖有瘀点，苔薄黄，脉弦略数。治疗气郁痰滞络阻型头痛。方药组成土茯苓120g，川芎30g，白芍30g，柴胡10g，白芥子10g，炙远志6g，白芷10g，葛根30g，生甘草6g，水煎服。亦可每次头痛，单用土茯苓120g，水煎服，头痛亦止。四、食道炎食道炎常以嗜酒者为甚，症见食入而梗，常呃逆，吞咽困难，每食入如刀绞痛，自食道至胃脘口处，以流质充饥，亦灼痛。食道镜检查发现食道粘膜充血水肿。方药组成土茯苓100g，金银花100g，熬成膏状，每日多次咽服。五、牙龈肿痛牙龈肿痛多为胃中湿热所致。症见牙龈肿痛，伴出血，怕冷、酸、热、硬食物，牙龈红肿、齿衄、口臭，纳呆，大便不爽，小便短赤，舌红苔腻，脉滑数。方药组成土茯苓60g，薏苡仁20g，石膏(先煎)15g，黄芩10g，苍术10g，牛膝10g，栀子10g，荷叶10g，升麻1g，连用9剂，即愈。并用土茯苓100g，煎汁500ml备用，每日刷牙后用15ml药汁兑入50ml凉开水含漱。随访1年未复发。六、膝关节积水膝关节积水系膝关节非化脓性炎性渗出，中医学称“水鹤膝”，治疗侧重于发汗祛邪，祛风胜湿，清热利湿加入土茯苓以纠其偏。若关节出血所致称“血鹤膝”，血鹤膝加仙鹤草、生地黄等清热凉血止血之品。方药组成桑叶60g，薏苡仁30g，防风9g，木蝴蝶6g，陈皮3g，牛膝6g，忍冬藤18g，甘草3g，土茯苓30g，随证加减，水煎服，30剂为1疗程。七、尿浊用土茯苓治尿浊疗效显著。症见精神差、疲乏、饮食睡眠正常。舌淡、苔白脉沉，尿化验混浊色黄，尿蛋白(-)。中医诊为肾气虚型尿浊。治则补肾益气，分清泌浊。方药组成川芎20g，乌药10g，益智仁10g，石菖蒲10g，土茯苓40g，升麻6g，党参10g，炙甘草6g，水煎服。5剂小便清亮，嘱其继续服用补中益气丸合肾气丸以巩固疗效，随访1a未见复发。八、睾丸炎症见左侧睾丸突起肿大似鸡蛋，局部红热灼痛难忍，行走不便，夜不能寐，并伴寒热等全身不适症状。用土茯苓配茶叶合橘核丸加减。方药组成橘核15g，荔枝核15g，小茴香10g，川楝子15g，昆布20g，海藻20g，赤芍12g，广木香10g，樟木10g，土茯苓50g，陈茶叶30g，醋延胡索10g，水煎服，每日1剂，服上方5剂痛减，续服上方3剂痊愈。九、寻常疣土茯苓合剂土茯苓50g，生地黄30g，苦参、浮萍各15g，黄芩12g，甘草10g，每日1剂，水煎服。十、小儿慢性胃炎小儿慢性胃炎属于胃湿热型。治疗方法将土茯苓、乌贼骨两药以4:1的比例混合，研成细末内服。视年龄大小每次服2～6g，每日3次，温开水送服。15d为1疗程，服药期间忌食辛辣燥热、生冷难消化食物。药理研究显示土茯苓含生物碱和甾醇，可以杀灭螺旋体，同时有明显的抗胃和十二指肠溃疡和较好的镇痛作用。乌贼骨制酸止痛敛疮，可减轻胃液对胃粘膜的刺激。—版权声明—•本文摘自《河南中医》（2002）丨作者/许廷生，梁秀兰，卢壮。•值班/王勤莉丨荐稿/杨治世丨排版/宋衢丨校对/赵平利丨视觉/十三丨导读/依伊丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第4023期每天一期，陪伴中医人成长I导读：栀子是一味清热除烦的药物，但你知道治疗胸膈郁热，不仅可以内服，还可以外用吗？此外，胃痛、扭挫伤这类疼痛性疾病也都可以用它外敷。栀子起效还有一个非常特别的现象——局部出现青紫色，这究竟是怎么回事呢？一起来看看这篇有意思的文章吧。—本文约1131字，预计阅读3分钟—山栀外用谈作者/张德林作者介绍：张德林，男，1948年出生于四川省乐山市马边县，主治中医师。1969年参加工作，多次在国内医学杂志上发表论文。就几年来随赵老师临床学习的体会，谈一谈赵老师治疗温病的经验，供同道们参考。山栀味苦性寒，长于泻火除烦、泄热利湿，广泛应用于脏腑因火郁作痛，烦热懊恢、躁挠不宁的各种症候。在临床上栀子与其它中药合理配伍作外用药，能充分发挥其镇痛作用，扩大临床应用范围，现略述于下：一、热郁胸膈证见胸脘痞闷、结痛、懊侬、烦躁者，用山栀、杏仁按2:1配伍，研为细末，加酒精调成糊状，于睡前敷贴于膻中处，再用汗巾捆好，次日取下，局部显青紫者，闷痛即止。栀子味苦性寒，能清热除烦镇痛；杏仁辛苦温，辛则散邪，苦则下气，温则宣滞行浊，佐山栀宜透胸中余热，热去则烦除痛止。二、胃脘痛属寒者，炒栀子、附片按1:1配伍为细末，加白酒调成糊状，方法同上。青紫显现痛可止。栀子为解郁、清热、散结、镇痛良药，炒用可减其寒性；附子走而不守，通行十二经，能逐寒回阳，温经定痛。二药寒热合用，相互制约，再加白酒以行药势，寒积内伏之痛可解。属火热痛者，脘痛时作时止，脉数、舌赤、心烦不安、溲黄、便干、渴喜冷饮者。以山栀、生姜按4:1为末，用酒精调糊状，贴于疼痛局部，用法如前，局部显青紫则痛除。盖胃痛因于热郁火邪，山栀苦寒，“热者寒之”属正治；佐生姜是为从治，大凡火热胃痛，此法简捷可从。属气滞痛者，栀子、玄胡、桃仁按2:1:1配伍为末、用白酒调糊状贴局部，镇痛尤佳；若肝胆气滞作痛可酌加姜黄，效果明显。三、挫扭伤瘀血肿痛，用栀子、大黄、附子、赤小豆按2:1:1:2配伍研未，用白酒调糊状贴患部，局部青紫显现明显，具有消肿快，止痛作用强的特点。四、病案例举黄××，女，38岁，农民。胃痛时作时止十余年，心下痞鞭，每遇情怀不畅则加剧。嗳气、口苦，脉弦，服中药时有缓解，易复发。用山栀30克、玄胡15克、桃仁15克配伍研细未，用白酒调成糊状贴患部，用一次后疼痛减轻，嘱次晚再用一次、痞鞕、胃痛除，随访三年多未复发。刘×，男，16岁，学生。因打篮球扭伤踝部，关节肿胀，不能行走，疼痛难忍。曾打针服中药数帖，疼痛肿胀减轻不明显，仍不能下地行走。用山栀20克、大黄10克、附子10克、赤小豆20克为末加酒调敷踝部，用纱布包扎，两天后局部青紫明显，肿胀消除，能下地行走，续用二次后完全恢复。综上所述，山栀外用于局部，可作镇痛药，扩大了它的应用范围。山栀外用具有范围小，药力厚，能直达病所的独特优点。青紫出现标志病邪从内外达，使在里的阴阳调和、郁滞的气血运行，气机升降复常，从而得到“通则不痛”的效果。—版权声明—•本文摘自《陕西中医》（1982）丨本文作者/张德林•值班、荐稿/小贾丨排版/宋衢丨视觉/十三丨导读/依伊丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第4020期每天一期，陪伴中医人成长I导读：一张治疗头痛应手而瘥的方子，竟然被患者收藏了三年，这大概就是做一个好中医最幸福的时刻了吧！本文讲述治疗这对母子的经历，实则包含三个医案，医患最好的关系莫过于此！—本文约1465字，预计阅读4分钟—一个值得研究的病例及一张被患者收藏以作留念的处方作者/王昆文本文的主角是母子二人。母亲患的是一种较重的风疾，值得探讨和研究；其儿子则收藏了我三年前给他开的一张处方。下面分别叙述。母亲病案详情母亲胡某，女，73岁，2024年9月9日初诊。（这是当日来诊的第一位病人）主诉：两年多前在某市医院做了颈椎脊髓瘤手术。术后当即出现左手颤抖且痉挛，随后住进重症监护室。一天后从重症监护室出来，又经过中西医药及针灸等各种治疗，至今无明显好转。目前仍颈项痛略兼僵，左手抖动并痉挛甚显，不能自控，已不能用刀切菜（她本人是左撇子）。另外，右手亦麻木，足软（只能行走一小时），头晕，睡眠差，服阿普唑仑才能入睡（已两月多）。饮食及二便尚可，舌苔白薄，左手脉稍弦数。分析：手颤、足软、头晕，皆属于风象；颈项僵痛为寒滞经络。病久则肝郁而兼气虚，故肢体麻木且睡眠差。治法宜补气活络熄风平肝佐安神。处方黄芪25，防风20，桑枝30，鸡血藤30，羌活10，明天麻15，葛根30，陈皮10，石决明20（先煎），徐长卿20，法半夏10，僵蚕12，杭菊20，地龙12，合欢皮30，夜交藤30，夏枯草30，怀牛膝15，二剂。9月13日二诊主诉双手已不麻，头晕减轻，但左手仍不停颤抖及痉挛，颈项痛，舌头时时一前一后伸缩（似舔唇，不能自控。她初诊时没有说此症状）。睡眠仍需服阿普唑仑，另外西医还让她服治疗帕金森病的盐酸苯海索片（一日一次）。大便略干，舌略红，苔薄，左手脉弦数，右稍濡。处方既然病情略有好转，故我仍仿前方法用药加减：黄芪25，防风20，桑枝30，鸡血藤30，羌活10，明天麻15，陈皮10，葛根30，石决明25（先煎），僵蚕12，地龙15，白芍20，全蝎6（酒洗），夏枯草30，杭菊20，花粉15，怀牛膝20，钩藤30（后下），法半夏10，合欢皮30，二剂。附记该患者上次来诊时还告诉我，说她的儿子于三年前因头痛来找我诊治，服了第一剂药就好了。他至今还保存着那张处方并作为收藏。我说，您下次来诊时请把那个处方带来，我好记录一下。她今日来时果然带来了。我见那张处方下面有其儿子特别注明的一句话，写的是：“生平第一次中医，以作留念。辛丑年八月十六”。同时还有他盖的两个红色（含收藏）印章。于是我用手机拍照保存，并向她表示感谢。儿子案例详情刘某，男，49岁，2021年9月22日初诊。头部掣痛几天（注：自诉是8月份剪头时吹了风扇后引起。曾在医院住院治疗，做过CT等检查，查不出病因，用了五千多元。医院又准备给他做脊髓穿刺的检查，他不愿意，才出来看中医。）晚上较明显，兼有口臭，舌偏红，苔白薄。辨证：外受风寒，内蕴湿热。治法：祛风寒，清化湿热。处方防风20，生石膏30，藿香12，炒栀子12，川芎10，钩藤25，北细辛5，芦根20，黄连10，僵蚕10，紫丹参15，石决明20，夏枯草20，炙甘草10，二剂。注：两个多月后，其母亲胡某因便秘甚苦来就诊时说，儿子刘某只服了第一剂药后头就不痛了。然后她叫他再服一两剂巩固。

中医书友会第4019期每天一期，陪伴中医人成长I导读：2024年9月9日，董氏奇穴的杰出传人杨维杰先生在美国加州辞世，享年77岁。他一生致力于弘扬中医药学的精神，激励我们不断前行。杨先生的学术成就将永载中医针灸的历史，铭刻在每一个热爱中医的人心中。

中医书友会第4018期每天一期，陪伴中医人成长I导读：左内踝痛了八个月，应该怎么考虑？肿痛部位与经络、脏腑的归属关系，起病时间，舌脉，都给了我们很多提示。若非整体观念，而是脚痛医脚，又怎能如此效如桴鼓？

中医书友会第4018期每天一期，陪伴中医人成长I导读：本文都是半夏泻心汤运用的干货！对于兼症的加减，往往要依据病证和主方的特点选药。比如反酸加吴茱萸，可以与原方黄连合成左金丸，头痛失眠加夏枯草又与半夏合为对药。此外，藿香三味、三花、开胃三芽等等，都又好记又好用。—本文约2868字，预计阅读8分钟—半夏泻心汤应用十八法作者/毛德西本文摘自《毛德西用药十讲》（2016）作者介绍：毛德西(1940-

每天一期，陪伴中医人成长I导读：今天发的文章与昨天正好相反，讲的是医门同道之间的正确相处之道。昨天在评论区，很多书友表达了自己的看法，其中一位书友的留言一语中的：“从医者不要轻易诋毁和点评同行，是最基本的行业底线。”深以为然。让我们看看真正德艺双馨的医者，应该是怎样相处的。—本文约1317字，预计阅读4分钟—会友：同行相钦见胸襟——名医相处之道（节选）作者/张存悌沪上名医陈道隆每日诊病一二百号，但对后辈从不颐指气使，而是热情扶持，全力提携。有一年，某纱厂老板的家庭教师病倒，因贫困请不起名医，请了初出茅庐的青年医生王正公。老板知道后，恐病情有误，另请了名医陈道隆，陈为病人诊脉后，正要开方，忽见桌旁有一张己经开好的方子，遂问：这方子是谁开的？当被告知实情后，他喜形于色的说：“好，后生可畏，就照他的方子服药，管保会好。”同时退出诊费16块大洋。病人吃了王正公的药，真就好了。事后，王正公得知自己受到陈道隆赞赏，颇为感动，特意与病人一起登门致谢，成为医林一段美谈。像陈道隆这样诚恳对待同道，提携后学，医史上屡见不鲜，显示了一个名医的谦和胸怀，堪称医林楷模。自古文人相轻，医界中也有人动则“訾毁诸医，自矜己德”，“专一夸己之长，形人之短”，但这只是个别俗医所为。大医精诚，名医对于同道，多是以诚相待，谦和谨慎，互相切磋，共同提高。明·陈实功“医家十要”云：“凡乡井同道之士，不可轻侮傲慢，与人切要谦和谨慎。年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之。如此自无谤怨，信和为贵也。”弘扬了同道相处的谦诚信条，展示了医家之间应有的道德胸襟，医史上曾留下许多同行相钦的轶事传闻。一、同事者揄扬之1944年，施今墨到天津为巨富金某治病。察之脉细缓无力，舌淡少苔，自述四肢无力，食不甘味。施诊为气虚之证，议用四君子汤：人参、白术、茯苓、甘草。金递上天津名医陈方舟的相同处方，告之无效，请求换方。施遂另开一方：鬼益、杨抱、松腴、国老，嘱连服20剂。后金某病愈，登门致谢，并有贬陈之意。施推回礼品，对金说：我不过替陈先生抄了一遍药方罢了。鬼益是人参别名，杨抱是白术别名，松腴是茯苓别名，国老是甘草的别名。金某愕然。蒲辅周悬壶成都时，有梓潼富家黄某病重，星夜迎他赴诊。此前已延另一名医郭代兴诊治。郭断为阳明腑实，议用攻下。但富家畏芒硝大黄如虎狼，不敢服药，单等蒲老决断。蒲看过病后，细加推敲，认为郭氏诊治无误。他说：“方药对证，何必犹豫彷徨，如昨日进药，今日病已解大半。如此兴师动众，真是枉费人力。”病家经此解说，服药尽剂而愈。事隔多年，蒲老犹常提及此事教育后人，“不要掩人之美，夺人之功。”二、不及者荐拔之顾筱岩（1892－1968年），出生于疡医世家，沪上十大名医之一。以擅治疔疮、乳痈名满沪上，每日门诊竟有三四百人。先生医名既盛，多有求入门下学徒者，他都着意栽培。学生满徒之时，先生都亲自赶到学生诊所，为其举办隆重的满师酒，挂上亲笔书写的“顾筱岩门人”招牌，并向大家打招呼：“我的学生某某已经满师，今后这儿附近如患外科病，不必找我，我的学生和我一样看得好。”遇到病号来自学生门诊附近者，常介绍到其处就医。学生碰到疑难病症来求教时，先生热情指点。这样先生可能减少了业务收入，但方便了病家，提携了后学。先生的弟子沈楚翘、顾伯平、徐精良、顾伯棠、杨川祥、顾伯华等，皆在上海各大医院以疡医著称，学生们到耄耋之年仍念念不忘他的高风亮节。—版权声明—•本文摘自《中国中医药报》丨本文作者/张存悌丨编辑/王超丨排版/十三丨值班/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

每天一期，陪伴中医人成长I导读：国庆假期这些天，咱们轻松一些过个节，我会从中医书友会成立头几年的发文中选择一些比较有趣有意思的非学术文章。今天的这篇是2014年发布的。主题是千古奇文《钱本草》。仔细琢磨这篇诞生于唐代的短文，在当下很有价值。—本文约1317字，预计阅读4分钟—《钱本草》：一副济世良药作者/马军古今中外，“钱”似乎是个永恒的话题。关于它的说法也是五花八门，丰富得不行。神之：“无翼而飞，无足而走。无远不往，无幽不至。无德而尊，无势而热。危可使安，死可使活，贵可使贱，生可使杀。”或惧之：“骨肉缘之启衅，缙绅因以败名，商贾因以损躯，市井乘而斗戮；其笼络一世者，大抵福于人少，而祸于人多。真杀人之物，而人不悟也。”或詈之：“骂金钱：狗畜生！纲常伦理被你坏，朝廷王法被你弄，杀人仗你不偿命，贤才没你不得用。思想起，把钱财刀剁、斧砍、油煎、笼蒸！”等等，不可胜数。然而，却有一人以药喻之，以之为药，深邃精警，堪称千古奇文。这就是唐代张说的《钱本草》。《钱本草》原文“钱，味甘，大热，有毒。偏能驻颜采泽流润，善疗饥，解困厄之患立验。能利邦国、污贤达、畏清廉。贪婪者服之，以均平为良；如不均平，则冷热相激，令人霍乱。其药，采无时，采之非理则伤神。此既流行，能召神灵，通鬼气。如积而不散，则有水火盗贼之灾生；如散而不积，则有饥寒困厄之患至。一积一散谓之道。不以为珍谓之德，取与合宜谓之义，无求非分谓之礼，博施济众谓之仁，出不失期谓之信，入不妨己谓之智。以此七术精炼，方可久而服之，令人长寿。若服之非理，则弱志伤神，切须忌之。”全文不足200字，却把钱写活了，说透了。味甘、大热、有毒。寥寥几字，就给“钱”这味特殊草药的药性定了位，真可谓言简意赅，字字千钧，准确生动，入木三分。它是盘中餐，身上衣，遮风挡雨的房子，随心所欲的日子，所以“味甘”，人人都喜欢它、亲近它，追求它。但是它的性子“大热”，容易让人上瘾，痴迷，一心只钻钱眼，更无世间其他。为它疯，为它狂，为它哐哐撞大墙。热的结果就是“中毒”，严重者还会被它带进坟墓。偏能驻颜采泽流润，善疗饥，解困厄之患立验。它的药效很神奇，只要“吃”了它，往往就能立竿见影。双目炯炯，脸上有光，昂首挺胸，声若洪钟。解人于倒悬，出人于水火，一如雨中伞，雪中炭。能利邦国、污贤达、畏清廉。国家有了它，还能利民，能强国，让外邦敬服。但它也能使聪明、干练的“贤达”受到玷污，拖累，甚至万劫不复。不过，它也有克星，那就是对于“清廉”之人它是无可奈何的。贪婪者服之，以均平为良；如不均平，则冷热相激，令人霍乱。他谆谆告诫，拥有巨量钱财的富豪们，最好能将多余的部分舍出去，以之回馈给嗷嗷待哺的贫者、弱者，造福社会。否则，不仅不会有恒久的发展，真正的快乐，甚至还会祸患无穷。其药，采无时，采之非理则伤神。此既流行，能召神灵，通鬼气另外，钱财要取之有道，不谋非分，不巧取豪夺，不然一切都看得清清楚楚的神灵定会降罪惩罚的。如积而不散，则有水火盗贼之灾生；如散而不积，则有饥寒困厄之患至。一积一散谓之道。攒钱是没有过失的，但也要在该花的时候花出去，钱本身职能就是流通，都捂住不动，社会还怎么运转？因此，早晚必有水、火、盗贼等灾难发生。而如果只花钱不挣钱，那又走向另一个极端，饥寒交迫必定找上门来。看来，要驾驭好金钱这个“怪兽”，并不是轻而易举的事情，而是要费些心神的。张说先生给了我们七件法宝。不以为珍谓之德，取与合宜谓之义，无求非分谓之礼，博施济众谓之仁，出不失期谓之信，入不妨己谓之智。就是：一、道：用钱有度；二、德：不把钱当宝贝；三、义：付出与所得相应；四、礼：不贪非分之财；五、仁：乐善好施，有扶危济困之心；六、信：一诺千金，绝不违约；七、智：不让钱伤害自己。以此七术精炼，方可久而服之，令人长寿。若服之非理，则弱志伤神，切须忌之。只要牢记这七件驭财法宝，钱这味特殊的草药就会成为人的忠实奴仆，大可放心使用，“久而服之，令人长寿”；反之，则会伤痕累累，身败名裂，一定要引起特别注意。张说，字道济。才华横溢，满腹经纶，自武则天时期登场，到唐玄宗时大放光彩，掌文学之任30多年，被称为朝廷“大手笔”，官至尚书左丞相、中书令，封燕国公。可以说，富贵一生，缺什么也不至于缺钱吧！可是他为官时对钱却有一种令人费解的癖好，后来，终于栽在了这个“钱”上，被贬出朝廷做了一个地方官。痛定思痛，他翻然醒悟，并以自己数十年人生阅历和为官体会，以拳拳警世之心，写下了这篇旷世奇文，并以“本草”名之，冀望世人，少污些“贤达”，少得些“霍乱”。《钱本草》不啻是一副济世良药，即便到了今天，仍不失其智慧的光芒。每一个“贤达”的现代人，是不能不知这味奇“药”的！—版权声明—•本文摘自《云南日报》（2012）丨本文作者/马军丨编辑/王超丨值班/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第4015期每天一期，陪伴中医人成长I导读：黄煌教授的经方学术思想深入地影响到了广大中医医生，经得起反复实践检验。本文作者除了掌握好黄煌教授的理论，也有了自己的体会和发挥，中医就是需要这样的传承和发展！让我们来看看孟大夫的这几则医案吧。

中医书友会第4014期每天一期，陪伴中医人成长I导读：严重外伤时，大量离经之血积蓄，且旧血不去、新血不生，张锡纯的活络效灵丹，以活血补血为主要作用，治疗各种外伤皆有很好的效果，其中乳没的剂量要稍加注意。—本文约1100字，预计阅读3分钟—活络效灵丹治疗外伤科病症作者/赵庆林活络效灵丹，原载张锡纯所著《医学衷中参西录》，由当归、丹参、乳香、没药各5钱组成，主治气血凝滞，痃癖症瘕，心腹疼痛，腿痛臂痛，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤等证。我们用以治疗外伤科病症，亦有良好效果。一、下肢撞伤覃××，女，30岁，1976年4月初诊。在劳动中不慎被板车撞伤右膝关节，伤处肿痛难忍，局部潮红，并有瘀血斑，伤肢运动障碍。处方服用本方加味：当归10克，丹参30克，乳香6克，没药6克，桃仁9克，赤芍9克，牛膝9克，田七粉3克(冲服)。4剂后，右膝关节红肿消退，功能恢复正常。二、胸胁部外伤后遗疼痛廖××，女，43岁，1980年4月13日初诊。半月前左胸胁部碰伤，当时局部无红肿，以后伤处经常刺痛。先用四逆散加郁金、青皮、川楝子、香附等4剂未效。处方后改用本方加味：当归10克，丹参15克，乳香6克，没药6克，莪术6克，柴胡5克，郁金6克，麦芽10克，甘草3克。连服6剂，疼痛消失。三、腰部外伤后遗疼痛李××，男，42岁，1973年11月14日初诊。三年前因抬重物，扭伤腰部，此后伤处经常胀痛刺痛，阴雨天气尤重。检查第三至五椎间隙压痛。处方服用本方加味：当归12克，丹参20克，乳香、没药各6克，千斤拔30克，赤芍10克，何首乌15克，桑寄生25克，香附10克，茯苓9克，青皮5克。连服6剂后症状明显减轻，又服8剂疼痛消失，迄今已七年未复发。四、脑震荡后遗症张××，女，43岁，1980年2月20日入院。患者于11天前坐单车摔在水泥路上，头部着地，当时昏迷十多分钟。一周后自觉左侧枕部剧烈疼痛，并牵引左颈部痛，同时伴有头昏，心烦，胸闷，恶心，食欲不振，昼夜难眠，表情呆滞，言语迟钝，两下肢酸软无力。大便秘结，舌质红，苔粗黄，脉象弦数。拟诊为脑震荡后遗症，按气滞血瘀头痛论治。处方方用活络效灵丹加味：当归10克，丹参30克，乳香、没药各6克，川芎15克，羌活10克，生地15克，丹皮10克，桃仁、红花各10克，大黄3克，钩藤15克，菊花6克。上方加减连服24剂，痊愈出院。体会原方乳香、没药用量较大，可酌减为6～10克即可，病人服药后如恶心，可酌加神曲、麦芽。如长期服用，可将本方改做散剂，每次6克，每日早晚饭后各服一次。—版权声明—•本文摘自《广西中医药》（1981）丨本文作者/赵庆林•值班、荐稿/小贾丨排版/宋衢丨校对/星空丨视觉/十三丨导读/依伊丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第4013期每天一期，陪伴中医人成长I导读：郁李仁润下通便，大家可能都知道。其实郁李仁之通下不仅可以用于缓治，也可以救急治标，还可以治疗大肠瘀滞。我们一起看一看这篇郁李仁小记~—本文约700字，预计阅读3分钟—郁李仁通便小记作者/舒灯红作者介绍：舒灯红(1943-

中医书友会第4011期每天一期，陪伴中医人成长I导读：此案涉及经络医学中的经络气化理论，也解说了临床中的思辨过程，供大家学习参考。—本文约1142字，预计阅读3分钟—针灸治疗胃胀满案作者/王居易作者介绍：王居易（1937—2017），男，汉族，北京昌平县人，主任医师，教授，农工党员。北京中医学院首届毕业生，毕业后分配至北京市中医医院，从事经络研究及针灸临床工作，后历任宣武区中医院院长、中国中医研究院针灸骨伤学院针灸系主任等。2009年入选北京中医药“薪火传承3+3工程”王居易名医继承工作站，受聘为北京市第四批名老中医传承指导老师。2015年受聘为北京市中医管理局第五批北京中医药传承“双百工程”指导老师。2017年荣获第三届“首都国医名师”称号。学术代表著作：《经络医学概论》《王居易针灸医案讲习录》等。一、病案程某，男，23岁，2011年8月11日初诊。主诉：胃胀满、发作性头痛1年。症候：胃胀满，吞酸，噫气，大便黏。发作性眉棱骨疼痛，放射至颞部。经络诊察见：手太阴经、手厥阴经、手少阴经异常。辨经：病在太阴经。选经：太阴经、阴维脉。选穴：尺泽、列缺、公孙。（图片源自“大家中医”app，下同）二诊：症无变化。取内关、公孙、中脘、足三里。三诊：胃胀好转，已不泛酸，大便黏，打嗝见好。现吃饭后已不恶心、不头痛。取内关、公孙、中脘、足三里。8月23日追访，诸症未复发。属临床痊愈。二、医案解读第一主诉为胃胀满。患者由于去国外留学水土不服，胃脘胀满，噫气吞酸，伴有大便黏，偶有恶心，西医诊断为胃炎。第二主诉为发作性头痛，额角眉棱骨处隐隐疼痛而发胀，属阳明经，与第一主诉有直接关系。按照中医的看法，两个症状算为一个疾病，为1年多的胃胀满及其引起的阳明经头痛，自觉“上火”时发作。本病属胃阴或脾阴不足的证型，多由疲劳或睡眠少所致。因为，疲劳或睡眠少能消耗肾阴，肾阴为脾胃阴之基础。诸症与脾胃有关。一诊经络诊察显示手太阴经异常，提示症状由肺气不降则脾气不升所致。太阴气机异常一般取尺泽、阴陵泉，但本病属肺肃降气机异常引起的脾胃病，而脾经未出现异常，故单取尺泽不加阴陵泉。足太阴脾与足阳明胃相表里，因阳明经无异常反应，治疗以太阴络脉为主，取手足太阴经之络穴（列缺、公孙），此对穴巧合地亦为任脉、冲脉的交会穴，故应能治疗胃胀满。且列缺为治疗头项部的总穴，能治疗（太阴异常引起的）头痛。针后症无变化，因此改变思路。二诊取两组腧穴：内关配公孙，中脘配足三里。内关、公孙为传统奇经八脉穴组，主治包括胃的病变。中脘、足三里能调理脾胃，适合用于气机不畅引起的脾胃病。到了三诊，胃脘症状和头痛已完全消失。再针前穴，巩固疗效。从此例可见两点：一，两个主诉有时候属同一个病，需要通过经络诊察来判断有无关系，是否由一个证型或同一条经络病变所致。二，经络诊察虽然只显示阴经异常，但若有阴阳相表里经的症状而且症状属实象（气机不畅包括在内），因阳经偏于泻，应加阳经腧穴。按语此例再次证明针灸临床中任何常规病都不能死守指定的某组“经验穴”或“规范穴”，必须根据症候结构和经络变动，调整选经、配穴思路，才能取得较好效果。今晚（9月25日）19:30，王居易老师学术传承人——张侨文医师，将为大家带来一场公益直播，为您揭秘经络医学视角下的「高血压的调理思路」扫描海报二维码，获取直播链接—版权声明—•本文摘自《王居易针灸医案讲习录》丨作者/王居易•值班/小贾丨编辑、导读/瓦力丨校对/闫奇峰、惠芬丨排版、视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第4010期每天一期，陪伴中医人成长I导读：几乎每天都能在中医书友会看到王彦权老师的评论和经验分享，今天也非常感谢王老师的投稿！这些医案思路清晰，辨证精准，没有一味多余的药物，王老师认真临床的态度是我们当代中医人的榜样！—本文约2776字，预计阅读7分钟—经方验案六则作者/王彦权一、食道癌吞咽不利、咽部异物感治验张某，男，77岁，孟津县会盟镇油坊村人，患食道癌一年余，一年多来，一直吞咽不利，咽部有异物感，大便干结，舌红少苔，脉弦。处方生地10g，麦冬10g，薄荷5g(后下)，白芍15g，天花粉8g，甘草10g，桔梗10g，柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，干姜2g，党参10g，生石膏30g，大枣6枚。疗效：服上方七剂，患者于2024年8月11日复诊，吞咽不利及咽部异物感明显好转，大便也已通利，疗效很好，守方又开七剂，巩固疗效。按食道癌引起的吞咽困难，咽部异物感，在临床上十分难治，今偶然取效，值得记录一下。下面说一下我的思考：患者咽喉不利、吞咽困难，又见舌红少苔、大便干结，大方向属阴虚火旺。因主证病位在咽部，故降火我用了胡希恕老师的经验，胡希恕老师在治疗呼吸道感染，热证咽喉不适时，常用小柴胡汤加生石膏，临床使用，常出显效。此病虽与上呼吸道感染不同，但同属热火炽盛，机理相通，故借用之。患者便干、舌苔少，反映体内阴津不足，津亏咽喉失濡则吞咽不利、咽部有异物感，津亏肠燥则便干，选方上我用了养阴清肺汤加减，为啥选用此方呢？因为咽喉为肺之门户，肺又与大肠相表里，此方的作用点一在咽喉，二来还可通便，方中生地麦冬白芍天花粉，滋阴利咽，还可增液行舟（通便），桔梗甘草汤加薄荷，利咽解毒，芍药甘草汤，养阴缓急，对吞咽不利也有佳效。全方因方证病机对应，故取佳效。二、肺癌引起的咳嗽验案丛某，女，62岁，山东威海人，半月前来诊，肺癌脑转移化疗后，咳嗽，痰咸，吃饭时流清涕，膝盖以下怕冷。处方陈皮6g，半夏10g，茯苓15g，甘草10g，当归10g，熟地15g，杏仁10g，干姜6g，细辛3g，五味子8g，肉桂6g，大枣6枚。疗效：服上方七剂，咳嗽大减，用药二周，患者今日复诊，高兴的对我说，真是想不到，二年多的咳嗽，服这二次药（一次七剂），竞好了八九成。守方又开七剂，巩固疗效。按此病之辨，我是这想考虑的：患者咳嗽痰咸，肾咳之候，故以金水六君煎，养阴化痰。咳嗽日久，伴见吃饭时流清涕，水饮为患，故以杏仁茯苓甘草汤及干姜细辛五味子，理肺气，温肺化饮，兼以敛肺止咳。膝盖以下冷，是肾阳不足，故加肉桂，一可温补肾阳，引火归元，又可补肾纳气、平喘止咳。全方因方证病机对应，故取佳效。三、耳鸣三年，从少阳论治，三剂收功李某，女，54岁，伊川县江左乡乔村人，2024年7月22日首诊，自述两眼有说不出的难受，已日久，伴见胸闷，头有沉重感，舌头有“嫩”感，耳鸣也已三年余，舌质红，苔少，脉弦。患者对我讲，现在主要想解决“眼难受”的问题，耳鸣因时间太长，自己也知道不好治，可先不管它。思辨：中医讲，肝开窍于目，肝体阴而用阳，舌头有“嫩”感，舌红少苔，脉弦，反映火热上炎，（肝）阴血不足，故用小柴胡汤加菊花疏肝降肝火，用四物汤，滋养阴血。患者胸闷，一有胸痹的可能，故用薤白，理气通阳对应，二来肝脉布胸胁，肝气郁结，也会胸闷，小柴胡汤也有疏肝理气之用。头有沉重感，是吴茱萸汤的典型使用证，方中吴茱萸辛苦温热，有降浊阴，辛温能“通”，有开窍之用，对耳鸣也有很好的疗效。舌头有“嫩”感，阴虚火旺，故加生地牡蛎，滋阴降火。处方柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，干姜3g，党参10g，甘草10g，当归10g，白芍10g，生熟地各10g，川芎10g，菊花5g，牡蛎40g，吴茱萸3g，薤白12g，大枣6枚。七剂。疗效：8月2日，患者复诊，言诸症已基本消失，疗效甚好。患者特别反映，自己都不敢相信，服药至第三天，持续三年余的耳鸣竟然也消失啦……四、带状疱疹遗留神经痛治验石村一嫂子，65岁，右侧胁下患带状疱疹二十余天，经西医治疗，疱疹已消退，但疼痛剧烈，遂来我门诊寻求中医治疗。处方柴胡10g，白芍15g，枳实10g，甘草10g，当归10g，丹参10g，乳香3g，没药3g，山楂12g，大枣6枚。五剂。疗效：上方服完，患者反映，疼痛已好大半。按从处方看，本方由四逆散与活络效灵丹组成。我是这样想的，病在胁下，是肝经循经路线，故以四逆散，疏肝理气，缓急止痛（方中包涵有芍药甘草汤）；不通则痛，有血瘀为患，故用活络效灵丹，活血通络止痛，因惧乳香没药刺激脾胃，少加山楂健胃消食。全方理气活血，通则不痛，治疗带状疱疹引起的神经痛，确有佳效。五、癌病乳头剧痛小验杨某，男，62岁，安徽省亳州市陈营村人，肺癌手术后骨转移，十天前来诊，患者反映，现在最主要的难受点是：“左侧乳头剧痛，感觉乳头像掉了一样”，伴见胸左侧痛，右肩痛，便干，手麻，咳嗽，吐黄痰，入睡困难。咱先分析一下，患者左侧乳头剧痛，不通则痛，瘀血为患，活络效灵丹证；胸左侧痛，右肩痛，便干，手麻，失眠，乃气滞血瘀、阴虚火旺之血府逐瘀汤加牡蛎证；咳嗽，吐黄痰，麻杏石甘汤证。处方合证合方，处方：麻黄5g，杏仁8g，生石膏40g，甘草10g，柴胡10g，当归10g，生地10g，桃仁10g，红花5g，桔梗10g，枳壳10g，川芎10g，牛膝10g，赤芍10g，牡蛎60g，乳香3g，没药3g，大枣6枚。十剂。疗效：服药第六天时，患者儿子打电话给我，说：“还没见效果”，我说：“这是个疑难病，药服完看看”。“啥事都是由量变到质变”，药服完，患者今日复诊，言：服药至第八天，左侧乳头痛消失，余症也明显减轻，守方又开十剂，巩固疗效。六、腿、足冰冷案治验赵某，男，68岁，高龙镇逯寨村人，腿、足冰冷数年，百法不效，一月前来诊，伴见肘关节伸不直，手指变形（非类风湿关节炎，与年轻时劳累损伤有关），休息不好，脑鸣，脉沉细。处方当归10g，桂枝12g，细辛3g，通草3g，甘草10g，白芍10g，丹参10g，鸡血藤10g，肉桂8g，熟地15g，牡蛎40g，大枣6枚。疗效：服上方三周，患者今日复诊，患者反映：自己腿、足冰冷已消失，脑鸣也大减，休息质量明显改善。按患者脉细，阴血不足，脉沉，阳气亦不足。主证为腿、足冰冷，结合脉象，血虚寒凝之证，故方选当归四逆汤，温经散寒，养血通脉。脑主藏髓，肾主藏精，精髓同源，患者兼见脑鸣，是脑髓不充，故加熟地，益精填髓。阴阳互生，患者又以腿、足冷为主要难受点，故加肉桂，一来温肾扶阳，二来与熟地同用，阴中求阳，阳中求阴，阴阳双补。加丹参、鸡血藤，养血活血，加强养血通脉之力。本方阴阳并调，散寒为主，温中寓补，补中寓通，因方证病机对应，故取佳效。今天晚上19:30，灵兰邀请王彦权老师在“中医书友会读书共学群”中，进行讲座，讲座的主题是《通过13个医案，讲一下“心脏病”的辨治思路》。直播7天有效，大家及时观看想要分享自己临床经验的书友可以识别下方二维码期待你的文章—版权声明—•本文为作者投稿，作者/王彦权丨编辑/宋衢丨值班/小贾丨导读/依伊丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第4009期每天一期，陪伴中医人成长I导读：黄连汤与半夏泻心汤的组方虽然只差了一味药，但方证之间有不少差异。把握“上热、中痞、下寒”是运用本方的关键。之前我们还发过一篇“黄连汤综合征”的文章，大家也可以参考一起看看。

中医书友会第4006期每天一期，陪伴中医人成长I导读：中医有时需要一些直觉和灵感，尤其是取象比类和异病同治的思路，一些偶然看过的经验，也许可以灵活应用在另一些场合！—本文约1100字，预计阅读3分钟—试试看，收获惊喜作者/王微一、医案记录男，29岁，企业员工，2024年8月16日初诊。主诉：左手拇指肿物5年余。现病史：5年余前左手拇指出现一肿物，绿豆大小，无瘙痒疼痛，一直未重视诊治。今来院，陪同至皮肤科就诊，诊断“寻常疣”，需至外院激光。患者平素工作疲劳稍感乏力，喜饮奶茶饮料，余无不适。因是我胞弟，故建议他尝试中医药治疗。查体：身高175cm，体重68Kg，BMI

中医书友会第4006期每天一期，陪伴中医人成长I导读：不光药物治疗有经典的八法，针灸治疗也有；药有药的四味五性，穴也有穴性。针灸治疗不要只想着用某个病的特效穴，加上中医辨证的思维效果可能更好！这里每种治法都举了详实的例子，大家记得收藏了慢慢看哦。

中医书友会第4002期每天一期，陪伴中医人成长I导读：升阳益胃汤是李东垣首创方剂，主治脾胃虚弱、清阳不升之疾，为脾胃病临证所常用。国医大师张琪老中医在应用中，别出心裁地用于内伤发热、飧泄、痿证、顽固性蛋白尿、血尿等的治疗，获得很好疗效，非常有借鉴意义。—本文约4300字，预计阅读11分钟—升阳益胃汤的应用作者/张琪作者介绍：张琪(1922～2019

中医书友会第4002期每天一期，陪伴中医人成长I导读：今天来读两篇小儿医案。特别有意思的是案二，孩子个子矮瘦、吸收不良，主方选用的不是脾胃主方，而是桂枝加厚朴杏子汤，我们来看看作者是如何思考的。—本文约1100字，预计阅读3分钟—两则小儿医案作者/张红跃一、大便失禁案马某，女，九岁，2024年7月27日就诊。主诉：大便失禁九年，近两个月加重。现病史：患儿从出生至今，拉大便有时知道，有时不知道，经常拉到裤子上，小便正常。上学时须穿纸尿裤。近两个月一星期有五次拉到裤子里，比之前严重，脉弦细，舌质淡红，苔白。处方参苓白术散加减：党参10克，茯苓15克，白术10克，白扁豆20克，陈皮9克，莲肉12克，山药20克，砂仁6克，薏苡仁15克，桔梗10克，芡实12克，金樱子12克（打碎），干姜3克，甘草10克，大枣3枚（掰）。十付水煎服，上方连续服用一个月痊愈。

中医书友会第3999期每天一期，陪伴中医人成长I导读：这是一个非常典型的少阳阳明合病，大柴胡汤荡涤积滞、和解少阳，如果说小柴胡更偏向于治肝，那么大柴胡就更偏向于治胆。辨证准确，方证相应，原本需要手术的疾病也能获得缓解。—本文约960字，预计阅读3分钟—梗阻性黄疸治愈一例作者/田丰辉患者杨某某，中年男性，因右侧胁肋部疼痛伴黄疸5天来诊。患者5天前无诱因出现右侧胁痛，到自治区人民医院诊治，给与B超检查提示：胆结石，并建议手术治疗，患者因经济原因不愿意手术，来我处诊治，这个患者来诊，本欲输液治疗，考虑西医治疗此病的最佳方法是手术，输液也乏效，遂劝其服用中药。刻诊：右侧胁痛、面部、腹部皮肤、巩膜黄染，小便如茶色，说话时口气喷人（口臭），伴恶心，大便干燥，胃脘胀满，纳差乏力，精神较差，舌质红，舌苔黄腻，脉数。处方治疗此为少阳阳明合病，给予大柴胡汤合茵陈蒿汤加味治疗。处方：竹叶柴胡15克，黄芩15克，姜半夏15克，枳实15克，白芍15克，大黄15克，茵陈45克，栀子15克，郁金15克，延胡索15克，川楝子10克，厚朴15克，金钱草40克。2剂，一剂药喝一天半，一次喝260ml，一天三次。患者服用此方3天后，恶心消失，口臭好转，大便已解，舌苔仍黄腻，继续以上方加减。处方竹叶柴胡15克，黄芩15克，姜半夏15克，枳实15克，白芍15克，大黄15克，茵陈45克，栀子15克，郁金15克，延胡索15克，川楝子10克，金钱草40克，车前草20克，虎杖15克，茯苓15克，滑石20克，鸡内金15克，海金沙15克。仍给予2剂。患者服用此方3天后，精神较前明显好转，饮食稍微增加，腹部胀满有好转，黄疸有轻微消退，效不更方。继续以此方治疗6天，黄疸已基本消退，胁痛未作，饮食增加，精神尚可，大便正常，小便稍黄，遂停药。虽然患者的症状都没有了，但是患者对于仍然存在的胆结石有顾虑，最后还是考虑回四川老家选择手术了。按这个患者之所以能成功治愈，主要有这几个方面：第一是患者对于我的信任、对于中医的信任；第二是患者症状典型，辨证准确，选方精当；第三是患者自己煎药得法，服药量大，故而效佳。想要分享自己临床经验的书友可以识别下方二维码投稿期待你的文章—版权声明—•本文为作者投稿，作者/田丰辉丨编辑/千诚丨值班/小贾丨导读/依伊丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第3997期每天一期，陪伴中医人成长I导读：感冒发烧是中医特别有优势的战场，我们一定要掌握好治疗之法门。这种感冒发热经退热药和抗生素治疗没有好转的病人临床非常多，花上千元检查、吃药、吊针，有时不如三贴中药，便宜又有效。—本文约1130字，预计阅读3分钟—从湿温论治发热的1例病案分析报告作者/陈正华一、一般资料患者黄某，女性，31岁，已婚，门诊病案号：05159135，于2021年5月30号感冒发烧就诊，发热3天，我从中医湿温论治，服中药3剂病愈。二、病历摘要患者之前是我的老病号，家住珠海，于2021年5月30号上午8点50分左右电话微信求助于我。患者诉已经感冒发热3天，高热不退，最高发热38.5度左右，已经在珠海妇幼保健院就诊。该院诊断为：发热查因，血象检测无异常，妇幼医院医生开具了退热西药和名贵抗生素，并嘱咐多饮水注意休息，但患者服用退热药和抗生素后每天中午仍然发热一次，服退热药也热退，第二天中午又发热如常，患者甚是苦恼，故求助于我。我告诉患者，因为医院有规定，这种病只能看发热门诊，恕我无能为力。患者反复强调她有三天之内的新冠核酸检测阴性证明，而且近2周无新冠肺炎流行病学史。患者诉此病已花费了近两千元毫无效果，恳请我用中药治疗。见其情况特殊，我才答应她前往我处就诊。5月30号下午3点左右，患者来诊，诉偶尔头晕，无头痛，每天中午12点左右发烧一次，发热38.5度左右，口干渴饮，偶尔咳嗽，无恶心呕吐，大便稀，无食欲，舌淡苔白腻舌边有齿痕。脉沉细。中医诊断：湿温(湿热郁滞)西医诊断：感冒发热、咳嗽辨证论治：此为中医湿温，乃湿热久困，阳伤湿困。治疗当芳香化浊，清利湿热。处方苍术10克，厚朴10克，乌药10克，草果5克，草豆蔻10克，淡竹叶10克，滑石粉30克，甘草5克，黄芩10克，僵蚕10克，生石膏30克。二副，水煎服，每日一副，一日服两次。此患者在2021年6月1日下午回微信告知，上药方只服用一剂，当天即无发热，我让她将剩下的一剂药喝完以巩固疗效，6月3号下午回访已经病愈。三、总结分析本患者高热两周，服退烧药则热退，停药则发热反弹。发热反复2周，神疲，纳食欠佳，午后加重，舌淡苔白腻，边有齿痕。中医诊断为湿温，湿遏热郁，此案西医久用退热药及抗生素多日。西药服用日久则脾胃阳伤，又病在暑日，此湿热久困，阳伤湿困之证理应芳化湿浊，清利湿热。故本案用苍术、厚朴、草蔻，大辛大燥以开其湿，佐黄芩清火燥湿，乌药行气，气行则湿化。竹叶、石膏清热除烦以透热，僵蚕、滑石、甘草，淡渗以利湿，全方合用则湿浊祛而发热退，故病愈甚速。从湿温论治发热实开中医治疗发热病一大法门。想要分享自己临床经验的书友可以识别下方二维码期待你的文章—版权声明—•本文为作者投稿，作者/陈正华丨排版/宋衢丨值班/小贾丨导读/依伊丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第3996期每天一期，陪伴中医人成长I导读：教师节——感恩老师的日子，也时常让人回忆起自己的恩师。本文提及的三位老师，都是中医界响当当的大师。文章除了缅怀恩师，更多的是能从作者与老师的相处过程中，读到老师们对于中医的挚爱、对中医后学者的殷殷嘱咐与倾囊相授。大师风范，令人感慨！本文中医书友会最初发表于2014年，后面给本文专门录制了三段朗诵，今天一并附上，大家可以点开音频收听。别有一番文字之外的感动。—本文约9987字，预计阅读25分钟—我的老师：刘渡舟、胡希恕、许振寰作者/单志华早有心思写这个题目，除了缅怀，亦有感于中医界的现状。然而几次提笔又放下，总觉得这题目太过沉重。较之于老师的盛名，较之这个社会功利化的标准，较之一个个如今已经成为“博导”的他的学生们，我觉得我没有给老师争光添彩，也无缘什么显赫的社会兼职、学术头衔。我所做的，只是按照传统的家传、师承，加上为拿文凭而系统接受的学院派教育；按照传统的读书——临证——再读书——再临证，这样的模式走了三十余年。一、刘渡舟我是1980年春节正式拜刘渡舟老为师的。记得大年初三那天，我拿着父亲的亲笔信和一篮盖着过年红纸的水果，来到中医学院宿舍的筒子楼二楼(不久刘老一家便迁进学院新建的教授楼四室一厅的新居）。表明来意后，刘老先考查了我的中医基本功（这之前我已随父亲学医二年），然后点点头说：嗯，不愧是将门虎子。还说：放在过去，这一拜师，这辈子饭碗是不愁了。不过学医不能使人富，如果以发家致富为目的，就不要学医。我点点头。后来老师告诉我，我是他“私人带徒的第四位弟子”。就这样，从1980年2月到1983年10月，整整三年零八个月，跟随老先生攻读中医经典，尤其以《伤寒杂病论》着力最勤。为了阅读上的方便，这里有必要先简单解释一下中医“伤寒”的概念：伤寒有广狭之分。广义的伤寒是一切外感疾病的统称；狭义的伤寒即外感风寒感而即发的疾病。《伤寒杂病论》这部书是从狭义的外感风寒入手，引出广义的外感疾病及其合并症，进而以原发或继发的疾病形态涉及到许多内伤杂病的辨证论治、理法方药，所有这些内容，张仲景天才地以“六经”的理论框架辨析之、统括之。因而在中医学术史上，它是继《黄帝内经》之后的第二个里程碑，标志着中医治疗学体系的建立。先生对我要求严格，“背功”是最基本的，用先生的话讲：我的学生就得讲究“背”，什么叫学问？肚子里得有几本书。汉代张仲景的《伤寒杂病论》是中医经典著作中最难啃的一块硬骨头，文辞古奥，文意隽永，含蓄吐纳，非常耐人寻味。我在正式学习这本书之前，先生要求我先背诵清朝《医宗金鉴》里的《伤寒心法要诀》、《金匮心法要诀》，还有陈修园的《长沙方歌括》等。那会儿年轻，记忆力没问题，工作之余用了几个月时间，基本背完。每次去先生处，他先考我书背得怎么样？然后再布置下一步。张仲景的这部书历代医家有不少注释，首开其端的是宋金时期的成无己注本，据考证，成无己活了90余岁，而用于注书的时间竟达40余年。其宗旨是本着《黄帝内经》为《伤寒论》作注解的。先生属于“尊经派”，要求我详细阅读成无己的伤寒论注本，同时主要参考清朝伤寒大家柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在泾的《伤寒贯珠集》。其时先生的著作《伤寒论通俗讲话》已经出版发行——这部书同样是我学习的重点，书翻得纸边已经部分被“吃掉”。作为正式学习《伤寒杂病论》的学术准备与专业铺垫，我经历了大约一年时间。这之后又用一年时间攻读背诵《伤寒论》原著398条经文、113个经方（包括药味组成、剂量、煎服法）。并进一步研读有代表性的各家注本。按照先生给我定的学习单元，每结束一个单元，要我写出学习体会。以提问答疑的方式条分缕析地解答我的问题。真正是：师者，所以传道授业解惑也。后来我问先生，中医学院本科教材《伤寒论讲义》要求150个学时结束，可我却学了这么长时间，是不是太笨了？先生笑了，随口带出一句：那（指教材）都是白搭。说学经典一定要落实到原著上，要跟张仲景“说上话”。仲景方我们叫经方，药少而精，疗效惊人，有鬼斧神工之力，起死回生之妙。且方义隽永，药味精当，耐人寻味，不可思议。我是专搞伤寒的，你很幸运，跟你老师吃学术上的“小灶”。先生作为全国统编教材《伤寒论》主编，要我学的竟完全是他非常私人化的另一套教学法，联想到他说的“中医讲究传道，讲究传道之人”，我掂量出这“弟子”的分量。是的，按照教学大纲编写的教材，属“集体智慧”，最后由主编“审定”。有的“不传之秘”，教材当然见不到，就是跟着老师随诊的学生也很难得到老师的“秘传”。为什么当今中医药大学毕业的学生，普遍临床能力低？老师上课照本宣科，学生以“应试”为标准，哪来的实际本领和悟性？中医这门学科不拜师就很难有境界的升华。如同子贡评价他的老师孔子时说：“夫子之墙数仞，不得其门而入，不见宗庙之美、百官之富。得其门者或寡矣。”所以，学习——升堂——入室，这三者间是有很大区别的。中医是一门个性化很强的学科，古人讲“自非才高识妙，岂能探其理旨耶？”译成白话就是：如果不是才能高超见识绝妙的人，怎么可能探讨其中的道理旨趣呢？我除了按照先生的要求完成学习计划外，有时也帮助先生誊写他的书稿。1983年，先生的《伤寒论十四讲》出版了。他送给我一本，扉页上写道：“志華贤契

中医书友会第3991期每天一期，陪伴中医人成长I导读：发热、汗出、微恶寒，对应到《伤寒论》中至少有三种方剂可选，寒温方向不同，还需结合其他症状仔细判断。一旦辨证准确，用一个简廉小方，就可以迅速退热！—本文约1300字，预计阅读4分钟—五块钱，四味药，一剂退热效果妙作者/王德民张某，男，37岁，河北香河人，2023年12月15日初诊，患者包裹很严实，就露出一双眼睛，脱下帽子后，发现头上冒白气。主诉：发热、汗出、肌肉酸疼1天。现病史：1天前，咽部疼痛，不发热，自服“头孢克肟片”，当天夜里，觉得咽痛加重，浑身发冷，次日早晨自觉汗出、发热，测体温39°C。因其老婆月经不调被我治好，故推荐他来找中医治疗。刻诊：全身汗出，微恶风寒，流黄涕，口微渴，全身肌肉酸疼，手足温，二便调，舌红苔微黄，不厚，脉滑。体温39.5°C。诊断：阳明气分热证。处方处方：白虎汤用药：生石膏30g（先煎）、知母10g、炙甘草10g。嘱其煎药时放大米1把。水煎至米烂，煎两次，兑到一起分两次服，一次约200ml。患者问几付药能退烧，我说中医治发烧感冒是拿手好戏，一付药保你退烧。第二天上午，病人兴冲冲来到门诊说，王大夫，您的药可真神了，吃完这一付，今早上量体温37.3°C，已经不烧了。不到5块钱的药，可比打针输液好使多了。就是嗓子还是疼。我说，你现在只是大热消退，仍有部分热未完全消除，用银翘散加减再巩固一下。处方银翘散加减巩固。银花10g、连翘10g、竹叶10g、牛蒡子10g、淡豆豉10g、蝉衣6g、元参10g、桔梗6g、生甘草10g、薄荷3g（后下）。3剂，水煎服，日一剂，分三次服，每次约200ml。按语本案患者汗出、发热，貌似太阳中风证，但是咽痛、鼻流黄涕是内热的表现。体温39.5°，属于高热，表明内有大热；内热迫津液外泄，故全身汗出；微恶寒是汗出后怕风的缘故。用白虎汤清气分之大热，方证对应，故一剂取效。服白虎汤后，内热清而身凉汗止。仍有咽痛，乃是余热未清，用银翘散加减来清疏余热。我临床中总结的白虎汤辨证要点有二：一是发热不恶寒或微恶风寒；二是汗出热不退，即“身大热，汗大出”。再兼见咽痛、黄涕等一二个内热之证，即可放心用之。太阳中风证除了和太阳伤寒证鉴别外，还要和有“发热、汗出”的其他条文相鉴别。在我的《重辑〈伤寒杂病论〉》一书“之为病篇”中，这三条关系密切。太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。这三条前后序贯，是服用桂枝汤后的病情变化，并采取相应的治疗措施，也可以看成这三个方证之间的鉴别。都有“发热、汗出”的表现，要从其他的症状来加以鉴别，桂枝汤之温、白虎汤之凉、四逆汤之热，辨证不准确，真是“差之毫厘，失之千里”。想要分享自己临床经验的书友可以识别下方二维码期待你的文章—版权声明—•本文为作者投稿，作者/王德民丨排版/宋衢丨值班/王勤莉丨导读/依伊丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友第3990期每天一期，陪伴中医人成长I导读：从方证的思维去认识人、体质、疾病，往往可以建立更加直接的临床思维联系。你知道怎么样的患者适合使用黄连汤吗？看看黄煌教授提出的“黄连汤综合征”，兴许下次你碰到这样的病人，脑海中就蹦出了黄连汤这张方子！—本文约1200字，预计阅读4分钟—黄连汤治疗胃炎失眠案作者/孟昭强2024年7月16日初诊姓名：张某

中医书友会第3989期每天一期，陪伴中医人成长I导读：古人有云“痰生百病”“百病多由痰作祟之说”，痰之为病，部位症状都千奇百怪。临床上一定要有“痰”的这根弦，如不对证，多用其他药物也是白费功夫！—本文约1800字，预计阅读5分钟—痰浊二则作者/江绍松一、痰厥头痛朱某，女，45岁。因长期情志不舒，抑郁不乐，后患头痛年余，其痛以巅顶为剧，时干呕，吐涎沫，心中烦乱，坐卧不安，甚时夜卧不能关灯，关灯则自觉如有鬼怪将至，心悸不宁。前医有按肝阳上亢治疗而用镇肝熄风汤者，有按肝火治疗而用龙胆泻肝汤者，治后头痛更甚。后又有从久病入络而按血瘀头痛治疗方用通窍活血汤者，亦未奏效。切脉弦细而滑，舌润尖红苔微腻，口淡乏味食差，小便微黄而少，渴而饮水不多。脉证合参。此乃情志抑郁，阳气不振，痰浊内阻，浊阴之邪挟肝胃之气上逆所致之厥阴痰浊头痛证。长期肝郁，情志不舒，郁而化火，痰火扰心，故舌尖红而心胸烦乱，坐卧不安；脾阳不振，脾失健运，故口淡乏味而食差；舌润而苔腻乃痰湿阴浊之邪内阻之象；浊阴上蒙清窍，清阳不振故头痛甚；痰浊上泛于胃，故干呕，吐涎沫；心阳不振，痰浊蒙心，神魂不定，故夜甚不能关灯就寝，关灯则觉鬼怪将至，心悸不宁。《伤寒论》377条云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”结合本例证情，温中补虚降逆行痰，兼清胸膈郁热。处方方用吴茱萸汤合栀豉白金丸加味：党参24克，吴萸6克，生姜12克，大枣7枚，白矾6克，郁金12克，栀子12克，淡豆豉12克，半夏12克，白术12克，云苓15克，天麻15克。连服2剂。头痛、吐涎沫已大减，夜晚已能关灯入眠，饮食增加，小便清长而多。阴寒下降，阳气上升，中焦健运，三焦决渎康复。药已见效，不宜更方，原方再进2剂，诸证若失，4剂而愈年余之重疾。此例用古方而不泥古，随证加味而获卓效，可见经方活用之妙。二、痰饮臂痛刘某，男，52岁。身矮体胖，嗜酒，易患感冒，常咳吐痰涎。上月外感风寒，证见发热，恶寒，头身四肢重痛，咳痰尤剧，他医用荆防败毒散2剂而诸症消除，惟左臂疼痛不止，屈伸不利，时自汗出。医以为系风寒余邪未尽兼有风湿所致，投羌活胜湿汤、蠲痹汤等多方无效。更医则以为系血虚不荣其筋，风邪乘虚侵袭所致，故宗“治风先治血，血行风自灭”之旨，先后投当归补血汤、黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤、十全大补汤等佐以祛风之品，进十数剂亦不见效。切脉沉滑，苔白滑而腻。患者体肥身矮，嗜酒，脉不紧弦而沉滑，内湿必甚，湿甚困脾，脾湿生痰，故每病必咳痰甚，是已成痰体。《证治汇补》云：“四肢痿痹，屈伸不利，风湿痰也。”患者臂痛虽由外感风寒而发，实乃痰浊为患，流注筋骨经络间，阻碍气血运行，血运不通，不通则痛。又患者易患感冒，时自汗出，乃兼营卫不调，腠理空疏不固所使然也。治宜燥湿行痰，调和营卫。处方方用指迷茯苓丸合桂枝汤加味：半夏12克，枳壳15克，茯苓15克，风化硝12克(另包冲服)，桂枝6克，白芍15克，姜黄12克，白芥子9克，生姜12克，大枣5枚，甘草3克。嘱服4剂。连服2剂后，咳痰增多，大便稀而夹痰涎样浊物，日数行。此乃痰浊去、经络通之佳兆，守上方继服2剂后，咳吐痰涎减轻，腹泻止而臂痛除，唯觉左臂软而无力，改用六君子汤加白芥子、苡仁善其后。三、按语

中医书友会第3989期每天一期，陪伴中医人成长I导读：我们公众号之前发过文章，在梅核气的治疗中把上焦宣痹汤和半夏厚朴汤作寒温的比较。这篇文章则是把它和其他治湿热方作了比较，可见通过湿热的病机+上焦（尤其咽喉）的病位，可以基本定位到上焦宣痹汤！—本文约2500字，预计阅读7分钟—神奇小方：上焦宣痹汤作者/何大钧病案一要说上焦宣痹汤的神奇，就先看看这个病案吧：G女士，53岁，漳州芗城人。主诉患病数年，喉咙总感觉有痰，很难咳出来，偶尔咳嗽吭哧，咳痰不多，清黄混合有块，咽喉窒塞，呼吸阻塞，吃糖痰更多，喉咙不痛，口苦咽干，胸闷，舌胖大齿痕瘀斑，脉弦有力。2024年07月28日的下午，这位G女士走进我的诊室，做了如上的陈诉，她说她患病已经好几年了，在新冠疫情以前发病，各种检查、看过的医生数不胜数，大小医院诊所医馆都去看过。平时大致以上这个样子的，严重的时候有一次呼吸堵塞喘不来气赶紧送去医院救治过。由于咽喉窒塞，呼吸阻塞不畅，她现在连拖地爬楼都不想，挺影响生活的，看看我能不能把她治好，不然她就绝望了。虽然病已经数年，我端详了一下病人，精气神总体还是可以的，就收下了这个病人。我仔细分析一下她的病情，发现关键点在她舌头胖大有齿痕，咳痰不爽，痰粘稠不多而且有咽喉阻塞的情况。这病大抵属于湿热为病，为什么久治不愈呢？因为没有人注意到咽喉阻塞、呼吸不畅的现象，治疗要宣痹化痰。她的病情让我想起了《温病条辨·上焦篇湿温寒湿》里的一段话：太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。处方于是我给她开了上焦宣痹汤，郁金、淡豆豉宣痹开郁，川贝、射干化痰利咽，枇杷叶肃降肺气，通草淡渗利湿。由于病人口苦咽干，脉弦有力，火热明显，更合入银花、连翘、马勃、牛蒡子、滑石、芦根、桔梗、瓜蒌皮清热利湿、解毒利咽诸药，再加龙胆泻肝丸一盒另服。复诊：2024年8月4日晚上，G女士过来复诊，说药吃完了，好了不少，效果很好，吃第一付就感觉有效果。我说您这次感觉人就不一样，人比上次活跃，看起来心情轻松多了。是啊，想想一个人病了好几年，心情怎么不沉重呢！现在好转了，又怎么会不欢欣雀跃呢！病案二：亲身经历湿热痰咳，为什么我要用上焦宣痹汤而不用三仁汤甘露消毒丹呢？这源于我自己的一次亲身经历。就在不久前，我自己也外感了。盛夏的晚上，我在空调下看书两小时，第二天我的声音变了。第三天开始流鼻涕，接着变成传说中的“水泥灌鼻”，鼻涕又胶又稠，吸不进去也擤不出来。我给自己开了千金苇茎汤加味，但是没作用。再下去喉咙也开始出问题了，喉咙痒，说话时或者到了空调房喉咙就痒咳、咳嗽喉咙就开始有点撕痛，喉咙气管里面痰液粘稠不多很难咯出来，咯干净点后咳嗽可以平静一点。我判断自己是湿热咳嗽，给自己开了甘露消毒丹合止嗽散，疗效不大，接着换成柴胡三仁汤，痰液反而更黏，更不好咳出来，咳嗽声音也更加尖锐。依据以往的经历，自己是湿热体质，像类似的症状只要吃吃三仁汤、小柴胡汤、甘露消毒丹几个方就可以解决问题了，但是这次都不管用，我一时踌躇莫展，这次究竟怎么回事？明明就是湿热，为什么三仁汤、甘露消毒丹这次都失灵了呢？我仔细思考自己的病因，今年夏天真的特别热，水分的大量丢失使得痰液偏于粘稠，虽然都是湿热咳嗽，但是这次带有燥的性质，像三仁汤的半夏厚朴豆蔻的苦温燥，甘露消毒丹的豆蔻藿香石菖蒲的辛温燥，都已经不适合了，吃了难免痰液更加粘稠难咯。处方我必须找一个清热利湿、化痰止咳而不温燥的药方给自己治疗。我想起了《温病条辨·上焦篇湿温寒湿》里面的方子：银翘马勃散和宣痹汤。银翘马勃散配方：银花、连翘、马勃、牛蒡子、射干，清热解毒，化痰利咽，不温燥。宣痹汤配方：枇杷叶、射干、通草、淡豆豉、郁金，宣痹开郁，祛湿利咽，不温燥。我把这两个方子合在一起，吃了几副，咳嗽一天天见好。上焦宣痹汤这次自疗的经历让我开始留意上焦宣痹汤这个相对不那么出名的方子。这个方子是治疗湿热病的另一种治疗方法，我把它称为宣痹化痰法，不同于名方三仁汤与甘露消毒丹的治法，特点是清热利湿，宣痹开郁，化痰利咽，而且不温燥，这点是三仁汤、甘露消毒丹没有的。我反复咀嚼《温病条辨》里面的条文：“太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之”。并找出了叶天士的《临证指南医案》原案做对比，毕竟《温病条辨》脱胎于《临证指南医案》。原案：某，面冷频呃，总在咽中不爽，此属肺气膹郁，当开上焦之痹，盖心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达耳。（肺气郁痹）枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草、香豉。作者吴瑭在编写《温病条辨》时把症候面冷、总在咽中不爽剔除，处方也去掉炒川贝，这样做似乎是不妥的，殊不知“总在咽中不爽”是此证的大眼目，是肺气膹郁，上焦清阳不展的表现，川贝润肺化痰开结也很重要。分析这个方子的组成：豆豉郁金宣郁开痹，川贝射干化痰利咽，枇杷叶降肺于上，白通草利湿于下，组成宣郁开痹、化痰利咽、清利湿热的治疗方法。品读药方，叶天士用寥寥数味药就把病解决了，还创立一个新的治疗方法而垂范后世。心里对叶天士的钦佩之情油然而生。后世有诸多善用上焦宣痹汤的医家，近贤如孟澍江教授用上焦宣痹汤治疗咳嗽、胸闷、呕吐、呃逆取得良好效果，姚梅龄教授用以治疗慢性肥厚型咽炎疗效显著，张文选教授用之治疗梅核气、郁证等也取得满意疗效，读者朋友可以参阅相关资料，在此不一一展开。关于上焦宣痹汤证的识别，叶天士在医案里指出：总在咽中不爽，属肺气膹郁，上焦痹阻，心胸背部清阳不展者。吴瑭在《温病条辨》里指出：太阴湿温，气分痹郁而哕者。张文选教授在他本人的著作《温病方证与杂病辨治》里指出：从临床经验看，本方可用于治疗湿热郁闭肺络而引起的咳喘；湿热郁阻咽喉而引起的咽喉疼痛、梅核气；湿热阻痹上焦，肺胃失于清降而引起的呃逆等证。总结诸家经验，本方的应用不离上焦痹阻，如本文G女士案，正是抓住上焦痹阻的病机，才取得了佳效。想要分享自己临床经验的书友可以识别下方二维码投稿期待你的文章—版权声明—•本文为作者投稿，作者/何大钧丨排版/宋衢丨值班/王勤莉丨导读/依伊丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第3988期每天一期，陪伴中医人成长I导读：这篇文章主要让大家思考两个问题，发热和热邪的关系是什么？如何判断虚性发热（注意也可以是高热）？只要判断出虚性发热，便能掌握甘温除大热的应用指征。—本文约3300字，预计阅读9分钟—甘温除大热的治疗体会作者/赵恩俭著，李特整理摘自《诊余集——赵恩俭医学论文（第一辑）》（1978）作者介绍：赵恩俭(1926~1999)，男，天津人，南开医院主任医师。曾从师于天津名医周雅南、李仲甫先生，毕业于天津国医学社。1946年在津开业行医。1954年任天津总院中医科医师、主治医师。1962年调南开医院先后任中医科主任、内科主任、急腹症研究所副所长、中医研究室主任等职，兼任天津中医学会副会长、南开区历届政协常委、农工民主党天津市委委员等。论著有《诊余积》《中医证候诊断治疗学》《伤寒论研究》等。部分学术经验已收入《全国著名中医学家的学术经验》《名老中医医话》等书。一、甘温除热甘温除热法从理论上明确提出从临床上正式使用是由李东垣开始，典型方剂是著名的补中益气汤。但在李东垣之前从很早就已经涉及这方面的问题了，如《内经》曾提出“劳者温之”，张机的《伤寒杂病论》第一个方剂“桂枝汤”就具有甘温除热的性质。王冰在素问注中曾精辟地论述了“龙火”问题(这个问题在后面谈)等等，所以亦可以认为李东垣的成就是在前人基础上的一个发展。李东垣生当元季，由于当时人民处于阶级压迫和民族矛盾的双重灾难下，再加上兵连祸结和自然灾害，生活非常困苦，大量的人口成为饥民和流民。在这些难民中流行一种疾病，貌似伤寒外感，但按伤寒外感法治疗非但无效而反加重，李东垣称这种病为“劳倦内伤”，立补中益气汤治疗取得了卓越的疗效。并著有《内外伤辨惑论》一书，成为医学领域中的新进展。李东垣所谓劳倦内伤证，实际是在元气极虚的情况下所患的一种时疫，由于是时疫所以证候像外感，又由于元气极虚，所以外感证候都不典型，李东垣所辨以内伤外感实际是典型外感和虚人不典型外感的鉴别，这种病是以虚证为主时疫是次要的，所以用治伤寒的汗下等法反而加剧，而补中益气汤以补为主。但其中柴胡、升麻即能升举清阳，又是退热解毒的良药故能奏效。以后甘温除热遂成为治疗虚人发热证的典型方法。按现代的看法补中益气汤治疗虚性发热或虚性发热兼有轻度感染，两种情况都有效。临床上一般用补中益气汤治疗虚性发热主要是脾虚气虚发热，及虚人感邪。亦可能是邪衰正虚。但这两种都是以虚为主而邪是次要的，只有在这样的虚和邪的关系下才能使用甘温除热法。二、大热问题甘温之药不但能除热，而且能除“大热”，李东垣说：“经曰：‘劳者温之，损者温之’，又云温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃……”(饮食劳倦所伤，始为热中论)。甘温除大热之说，来自于王冰的“龙火之说”，王冰在《素问注》“至真要大论”、“微者逆之，甚者从之”下注说：“夫病之微小者，犹人火也(原文人误水)，遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭，故逆其性气以折之攻之。病之大甚者，尤龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常之理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。王冰所说的大热是高烧的证候，但这高烧不是实证而是虚证，正如张景岳说的：“又有寒药治热病而热不愈反用参姜桂附八味丸之属而愈者，此即假热之病，以热从治之法也，亦所谓甘温除大热也。”(传忠录)说明虚性发热不但可以形成一般发热，亦可以形成“大热”(高烧)，这个大热亦需要以甘温的方法治疗。甘温法所治的发热，只是治疗因虚而致的发热，否则错误是严重的，不但实证的大热误投甘温会造成很环的结果，就是实证的一般发热乃致于低热其结果亦会是严重的。大热证使用甘温补剂临床实践是很不容易掌握的，一有错误悔之莫及。主要在于辨证准确，病人虽有大热，但证候脉舌必显明确的气虚现象，或者愈用寒凉热愈炽盛等等，在使用甘温除热法后如果对证是即刻见效的，如用后发热不减，则必有错误，决不可继续使用。另外古人对这一法则亦有过分强调的缺点，如王冰“龙火论”就给人一种凡是大热证必须用温补法的印象，又如金元时期，一些人的说法往往亦有语病，如李东垣曾说：火与元气不两立，一胜则一负”，好像凡是火证必然元气虚，必然要用补药，这些提法都不无可商确之外。如果不从临床辨证上分清虚实，则或者虚热不敢补，或者实证误补之都会造成恶劣后果。三、发热和热邪的关系问题发热是一个证候，可以因为热邪而出现，但亦可因为其他原因而出现，热邪发热应当用寒凉药，而其他原因的发热则应当治疗它的发热原因以解决发热的证候。外感风、寒、燥、湿，内伤饮食、水湿、瘀血、痰饮、气滞、阴虚、阳虚、气虚、血虚等等都可致发热，这些一般在治疗上都要禁用或慎用寒凉药，某些时候即便用，亦是作为辅助，如以寒凉药为主就是错误的。发热不等于热邪。这一点极易被人忽略，见到发热尤其是高热，首先想到的是清热，往往不考虑其他问题，亦是临床上常使治疗误入岐途的事情。劳倦内伤证需用甘湿除热法者误用寒凉药则其热愈炽，而其他原因的非热邪发热，使用寒凉药亦是有害无益的，如风寒在表之发热不用辛温解表而误投寒凉，表邪不解必致传经，瘀血顽痰作烧不予化瘀除痰，但予寒凉之剂亦致加重病情等等，总之，只有在明确了发热和热邪的关系，了解发热不见得等于热邪，在正确的辨证当中不为发热的表面现象，尤其是大热的表面现象所迷惑，才能正确的理解和使用甘温除热方法，同时亦会正确地使用其他非清热法的治疗发热方法。附：甘温除大热法治验一例袁淑芳，女，40岁，系青海省柴油机厂工作人员，病历号1313。患者右上腹痛五、六年之久，曾有数次高烧、黄疸、便白等情况，经多方治疗稍好转，但疼痛不断，于76年5月3日来我院治疗，诊断为胆囊结石、胆辺结石待除外。考虑患者反复发作高烧，腹痛呕吐、黄疸、身体虚弱，故采用手术治疗。于5月12日行胆囊切除术、胆道探查术、奥狄氏括约肌成型术、T型管引流术，取出结石49块，每块约1

中医书友会第3988期每天一期，陪伴中医人成长I导读：本例帕金森病，肌肉僵硬，行动迟缓，则津液夺竭，筋脉失濡可知，虽无汗出恶风，然脉沉弱，无表实邪可知，故首诊以“柔痉”应对，用桂枝加葛根汤，易生姜为干姜，加山萸肉、川芎。二诊时去川芎，再合活络效灵丹。三诊于前方基础上加黄芪、麦芽。—本文约1900字，预计阅读5分钟—桂枝加葛根汤合活络效灵丹加减治帕金森病案作者/李帅帅李某某，男，56岁，农民，2024年3月26日初诊。双上肢不自主颤动，动作缓慢，表情减少数年。经西医诊断为帕金森病，平素口服多巴丝肼片。近3个月加重，输液及口服抗帕金森药效不明显。刻下：稍紧张则肢体剧烈颤抖，手似搓丸，右侧身乏力，以至不能下地行走，身体肌肉僵硬，蜷缩曲腿，动作迟缓，表情僵化，口水多，夜尿频数。舌淡红，根部苔厚，有少许黑苔，脉沉弱。诊为颤振，此气血津液俱不足，内风动摇肢节之证。处方处方桂枝加葛根汤加减：葛根30g，山萸肉30g，白芍20g，炙甘草10g，干姜3g，川芎10g，桂枝10g，大枣10g，7剂。服此方两剂，已能勉强行走，步态前倾前冲。嘱服尽务必复诊。4月2日二诊患者由老父陪同而来，其父诉服药后多方面皆见明显好转，偏身乏力、动作缓慢、口水多大为减轻，上肢颤动程度与频率也明显减低。观其步态仍有殊异，但能流畅行走，身体肌肉较前柔和，表情亦渐丰富。患者诉“吃药后感觉不再怕见人了”，原长久以来存在一定程度的社交恐惧心理。舌根部黑苔已消，苔较前变薄，脉同前。处方桂枝加葛根汤合活络效灵丹加减，更方如下：葛根30g，山萸肉20g，白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，大枣15g，桂枝10g，乳香6g，没药6g，丹参30g，当归15g，14剂。5月11日三诊患者独自来诊，已无需陪同，诉尚有轻微乏力，右侧头部有紧束感，此症非近日出现，乃向来有之。步态趋近正常，步幅仍小，上肢不自主颤动时有时无，劳累时明显。舌淡，苔少，水滑，脉软力弱。处方前方基础上加黄芪30g、麦芽6g，乳香、没药增为9g。又服7剂后，诉右半身大感畅快。守方进退，更服1个月有余，未再复诊，回访告知时有上肢轻微颤动，余证皆无。按帕金森病是中老年人多发的神经系统退行性疾病，临床主要表现为运动症状和非运动症状。从现代医学来看，其发病原因及机制尚不明确，治疗也存在着远期疗效差，以及难以阻止病情发展等巨大局限。本病可归于中医“颤振”、“振棹”之范畴。古今医家多以本虚标实论，虚为肝肾阴虚、气血亏虚，实为痰瘀、内热及动风。如《赤水玄珠》载：颤振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，法则清上补下。初诊时处方桂枝加葛根汤，易生姜为干姜，加山萸肉、川芎。桂枝加葛根汤为解肌升津，调和营卫之剂，《伤寒论》主“太阳病，项背强几几，反汗出恶风”者。张锡纯谓此方乃治“太阳入阳明之渐”。太阳主表，统摄营卫，阳明主肌肉，内行筋络。细审病者之形，肌肉僵硬，行动迟缓，则津液夺竭，筋脉失濡可知。又足太阳经行于身后，身蜷腿屈，可视为太阳经输不利之象。葛根凉散，可鼓动胃中津液升行，以舒筋解肌。桂枝汤在外调营卫，在内和阴阳。本症虽无汗出恶风，然脉沉弱，无表实邪可知，故以“柔痉”应对，用桂枝加葛根汤正当适。生姜易干姜者，以患者口水多，小便数，为阳虚不能化津，上虚不能制下，取甘草干姜汤“以复其阳”之功。至于用川芎、山萸肉者，张锡纯谓芎“其温窜之力，能通活气血，治周身拘挛。”山萸肉“得木气最厚，酸收之中，大具开通之力。”用之补肝体，助肝用，通达气血兼以养筋。二诊时去川芎，避久服温散泄气之弊，再合活络效灵丹，是方为张氏治气血郁滞肢体疼痛所立，方中当归、丹参、乳香、没药四味皆入血分，通经络，促全身气血流行。三诊患者仍有右身乏力，右头部紧束感，劳累后颤动加剧诸症，为气虚血不能至，而偏身经络空虚，故用黄芪补虚祛内风，用少量麦芽顺肝之性，助其条达气血。此案例，辨经在太阳阳明，又有津液之伤、营卫之滞、气血之郁以及气血之虚。故制方既调营卫、升津液，又复阳气、敛肝阴，兼通活一身经络之血气。乃仲景经方与近代张锡纯方及其用药经验相结合之试验，方义虽杂，却得寸功，足慰医心。肢节者脏腑之枝叶，脏腑者肢节之根本，脏腑以气血津液溉之则令枝繁叶茂，故肢节之病，求于脏腑，当先识气血津液多少。想要分享自己临床经验的书友可以识别下方二维码投稿期待你的文章—版权声明—•本文为作者投稿，作者/李帅帅丨编辑/千诚丨值班/王勤莉丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第3986期每天一期，陪伴中医人成长I导读：吃热的东西头上大汗淋漓、怕吃热食，有些医生可能就认为是湿热了。其实仔细询问病史，患者有许多虚象！“失汗”何不是一种“失精家”的表现！—本文约700字，预计阅读2分钟—头汗出如洗作者/匡斌王某某，男，20岁。6年前因学校晨起跑操后出现头汗淋漓，夏日尤甚，时而头脑发懵，眩晕。不敢吃热食，不敢运动，睡眠不佳，大便日1–3次，不成型，小便可。有不良手淫史。曾在当地反复求医无效。2024年4月30日来我处就诊，刻下：头汗出明显，每日晨起打数个喷嚏，入睡困难。诊断处方诊断：虚劳病处方：桂枝加龙骨牡蛎汤加减。桂枝12g、炒白芍15g、炙甘草9g、干姜6g、煅龙骨20g、煅牡蛎30g、浮小麦30g、白芷10g、辛夷10g、苍耳子10g、防风10g、大枣15g。3剂，水煎服，日一剂，早晚分服。5月4日患者复诊，症状大减，吃热面头部出汗明显减少，睡眠质量好转。二诊：效不更方，原方7剂巩固疗效。按《伤寒论》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”该患者久患失精，阴精亏耗，精血不能上荣头目，故头脑发懵，时而不清醒。日久阴损及阳，火不暖土，故而出现便溏；阴失去阳的固摄，则走而不守，故头汗出；阳失去阴的涵养，则虚阳外浮，阴阳不和，心肾不交，故而失眠，入睡困难。方用桂枝加龙骨牡蛎汤，外可得桂枝汤可调和营卫以固表，内可得之则交通阴阳而守中，加龙骨、牡蛎加强潜阳宁心，收敛固涩之效。想要分享自己临床经验的书友可以识别下方二维码投稿期待你的文章—版权声明—•本文为作者投稿，作者/匡斌丨编辑/千诚丨值班/小贾丨导读/依伊丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第3985期每天一期，陪伴中医人成长I导读：柴胡龙骨牡蛎汤中的铅丹历来有很多的争议，许多人诟病此药之毒。本文认为铅丹首先要和铅粉区别，其此此药镇惊的药效是不可替代的，其毒可用大黄解，是柴龙牡中不可或缺的一味药物。欢迎大家在评论区讨论。—本文约1383字，预计阅读4分钟—在柴胡加龙骨牡蛎汤中用铅丹的经验主治/周连三，唐祖宣等整理作者介绍：周连三(1889-1969)，男，汉族，河南省邓县人，生前供职于河南省邓县中医院，河南省名老中医。1908年悬壶，自幼奋发苦学嗜读医书，后成名医，行医60余载。平生深研《内经》《难经》，对仲景著作极为推崇，对黄元御学说研究颇深，临证擅用温阳法，喜用姜附峻剂，屡起沉疴。著有“茯苓四逆汤的临床运用”、“治疗脱疽的经验体会”等，约百万余字。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，方中铅丹一药，系有毒之品，历代多作外用，内服者甚少，有的畏其有毒而以它药代之。中药学亦嘱其内服时：“一次量一般不超过五分，以防中毒。”实失仲景原意。临床中此药与龙骨、牡蛎相伍，有坠痰镇惊之力；和桂枝相合，有通心阳、安心神之效。若弃之不用，殊为可惜，用量过小，亦不能起药到病除之效。周老师生前治疗惊狂、癫痫等症，选用此方必用铅丹，收效甚捷，现举临床治验：例一唐××，男，23岁，农民。1964年10月25日诊治。患者几日来因受惊后，神识昏迷，其家属乃邀余诊治。证见：面赤气促，神识昏迷，语无伦次，喉中痰鸣，漉漉有声，烦躁不安，舌质红、苔黄腻，脉滑数。辨其证属痰火上蒙清窍，治宜祛痰清热，镇惊安神。处方柴胡、茯苓、黄芩、龙骨各15克，半夏、生姜、桂枝各12克，大枣12枚，牡蛎30克、大黄18克。次日家人来告，患者服药后病情稍减。由于求愈心切，催求于周连三老师，师观所处之方少铅丹一味笑说，而方中铅丹体重而性沉，坠痰催吐之要药，无忧其毒矣。”嘱于上方加铅丹9克，搅煎频服，服后呕吐痰涎碗余，神志清醒，烦躁悉除。但觉气弱无力。又处甘麦大枣汤一剂而愈。例二彭××，男，32岁，农民。1963年11月27日诊治。患者在1959年因精神受刺激，导致精神失常，狂躁妄动，打人骂人，久治不愈，住精神病院多方治疗无效，请周老师会诊。证见：面红目赤，狂躁妄动，打人骂人，毁坏器物，撕衣裸体，目光炯炯，少睡少食，哭笑无常，舌质红苔黄腻，脉洪数。证属肝郁化火，痰火上扰。治宜舒肝利胆，祛痰泻火。处方柴胡、黄芩各24克、半夏21克、生姜15克、茯苓、龙骨、牡蛎各30克、桂枝9克、铅丹6克、大枣12枚、大黄18克。服上方后，涌吐痰涎二碗余，泻下风沫，夜能安睡，诸证减轻。后减铅丹为3克、大黄为9克，连续服用4剂，继以它药调治而愈。体会柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、桂枝、大黄十二味药物组成。功能和解泻热，重镇安神。对惊悸不安，胸满谵语，癫痫等症，若辨证确切则多能收效。周老师生前此方运用较多，对铅丹一药体会尤深，所以用此方必用此药，我们侍诊十余年中屡用多效。尝谓：“此药乃本方之主药，镇惊安神，涌吐痰涎可立殊功；若慑于有毒，畏而不用，乃失仲景原意。方中有大黄之泻下，虽有毒能攻病，其毒亦随之泻去，无中毒之忧矣。临床中体质强壮可用3至9克之间，仲景方中用量和龙骨、牡蛎等药物同铅丹大量运用，为我们重用本药开创了先河。并谓“少用有止呕之效，量大有催吐之功。癫宜量小，狂宜重用。”为避免中毒，应注意中病即止。必须和铅粉等药分开，以红色为准。同时必须掌握药物的煎服法，铅丹难溶于水，作煎剂必需边搅边煎，先煎半小时，再纳诸药，则无中毒之忧。—版权声明—•本文摘自《陕西中医》（1982）丨本文作者/周连三主治，唐祖宣、许保华、冀文鹏整理•值班、荐稿/小贾丨排版/宋衢丨校对/王继华丨视觉/十三丨导读/依伊丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第3984期每天一期，陪伴中医人成长I导读：我们可以跟着这篇文章再把“主客交病”的概念拎一拎，理解一下三甲散如何把胶结的“主客”分解。我们还可以拓展思考，尤其是看到作者的二、三、四案，都是免疫性疾病，免疫的分子机制是不是和“主客交病”有点类似之处呢？且临床也确实常常表现出营血受损、热毒痰瘀混杂的状态。大家可以讨论一下。—本文约3368字，预计阅读9分钟—“主客交病”与三甲散的古方新用作者/胡翘武作者介绍：胡翘武（1915-2002）名邦宁，男，安徽歙县人，曾为安徽中医药大学附属医院主任医师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省名老中医。15岁就师从新安名医汪泽民，擅长中医内伤杂病及外感热病的诊治。著有《中医临证三字诀》《老中医经验集·胡翘武专辑》《橘井一勺·四时常见感证求径》等，并在国内中医期刊杂志上发表学术论文30余篇。吴氏又可在《内经》“主气不足，客气胜也。”及“邪之所凑，其气必虚”之正虚邪实，主客搏结而产生发病机理的思想指导下，于《温疫论》中首次以“主客交病”立为专病讨论。详尽阐述了因营血不足，疫气内侵，“客邪胶固于血脉，主客交混，”而致“谷气暴绝，更加胸膈痞闷，身疼发热，彻夜不寐”等病症，针对此证之机因，又创立了“多有得生”之三甲散。↓《主客交》篇及“三甲散”组成加减↓来自《温疫论》综观全文，可以窥测此重笃之疾，难辨之证，又极易失误之治，亡于病危者甚多，毙于药误者亦复不少。吴氏积心良苦地立此病，创此方，旨在免后人重蹈复辙，再误入失治误治之歧途。考“主客交病”为客邪与不足之营血相互胶固，合而为一的温疫病之变证范畴，然吴氏所论之病症现今虽不多见，就其发病机理与其表现之部分症状在温病杂病中也常可遇，为能明辨机因，权衡虚实，分解主客之交混，投服三甲散，确能收到不可思议之效。五十年代初，原邑县医院收治一治疗五十余日高热不退之20余岁的男性患者，因西药用尽无效，特邀余与同道岑仲惠医师会诊。病者呻吟床第，面色皎红，肌肤炙手，肉削骨立，肤如甲错，无汗，全身关节疼痛，口干不甚欲饮，溲黄便结，食欲锐减，右腹有一痞块，按之坚如复盆，舌红少苔脉细数。诊毕与仲惠商榷后，认为此即温热之邪，久稽气营之间，且与血脉混为一家，久病体弱，正不托邪外出，血瘀络阻，结为症瘕，不易分解成为痼疾，治当滋阴消热，化瘀通络，引邪由里透表。因病机与吴氏立论相同，治则与三甲散之方意也颇一致，遂拟三甲散全方予服，五十余日之高热竟两剂退净，后用此散为末以消症结，也获治愈，益信吴氏立论处方无欺世盗誉之举。三甲散（组成及剂量，见文前图二）以味咸性寒，既可益阴消热，又能散结软坚之鳖甲，与“滋阴益智，治阴血不足，劳热骨蒸，久嗽痎疟，症瘕崩漏，五痔难产，阴虚血弱”(《备要》)之龟板为君；臣以归芎甘草，养血和血，固正托邪；以性善走窜，搜风通络，消症化瘀之穿山甲，䗪虫、僵蚕，与“除留热在关节营卫，虚热去来不定……心胁下痞热”(《别录》)之牡蛎为佐。更以清轻宣透之蝉衣为使，与介属之品由里而引邪外透，使胶固之客邪与血脉分离。全方共奏滋阴养血，清热透邪，搜风通络，蠲痹消症之效，使合而为一之邪一分为二，正得扶助滋固，邪被蠲透扬弃，达滋透并行，攻补兼施之妙用。笔者运用这一古方对一些久治不愈之顽症却收到满意之效，特别是被西医确诊为结缔组织性疾病，经治无效者，也可获理想之应验。现录数则如后，仅供参考。一、寒战高热案韦某，男，36岁，务农。1972年6月初诊。患者于68年春即罹寒战高热，三日一发之疾。五年来虽经省市级医院多次诊治，或以三日疟给药，或疑败血症住院，或拟结缔组织性疾病论治，最后终因诊断不明，医治无效而返里。患者发育中等，营养一般，痛苦无欲面容。寒战之后旋即高热，随微汗而热退身凉，三日后前症又发。间歇期间饮食二便正常，但因病久且重，杂投方药，形体日渐衰弱，精神大为颓唐。口苦咽干，舌暗红欠润，苔薄黄，脉弦细数。此乃邪伏厥少两经，热久阴伤，久病入络，与气血混为一家，交结不解。必借介虫之药入阴搜络，佐宣透之品达邪于外，冀其内外分解，邪热可退。处方方拟三甲散化裁：鳖甲15克，龟板15克，炮甲6克，蚕砂12克，青蒿10克，生白芍12克，蝉衣6克，僵蚕10克，䗪虫4克，甘草6克。三剂。二诊：药后前症有减，届时只潮热微寒一次，时短症轻，原方继服七剂，诸症全愈。二、类风湿性关节炎李某，男，33岁，1971年9月初诊。患者全身关节，尤以指趾关节疼痛为甚已达八年之久，虽经中西诸法诊治，疗效不显。连日来指趾关节及腕、肘处红肿热痛，指间关节梭形畸形，屈伸不利，两足步履甚艰，微有寒热，口干溲黄，舌红瘦少苔，脉细弦涩。此营阴亏损，络脉瘀阻，痰浊闭结，久必伤筋损骨。非大剂滋阴养血，柔肝益肾不足以周正，无虫介入络搜剔，逐瘀蠲痹不足以祛邪。处方鳖甲20克，龟板20克，穿山甲10克，䗪虫6克，牡蛎20克，僵蚕12克，当归15克，炒白芍15克，生地30克，忍冬藤30克，淮牛膝20克，地龙10克，甘草6克。十剂。二诊：关节疼痛缓解，红肿消减，原方既效，毋庸更张。予上方十剂为末，炼蜜为丸如梧桐子大，每服10克，日两次。服后诸症均巳，仍拟丸药又服半年，至今未见复发。三、硬皮病秦某，女，32岁，1982年10月17日初诊。患者面部皱纹消失，表情淡漠，说话时张口受限，两目开闭艰难，形如偶象。年前手臂皮肤紧张绷急，刻下逐渐变硬，弹性消失，表面光泽如同涂蜡，捏之不起，推之无皱，四肢活动欠灵。虽确诊为硬皮病，但经治未效。近月来又增不规则低热，关节酸痛，纳差恶心，及便秘与腹泄交替出现等症。体重减轻，月经错乱，舌暗红苔薄黄微腻，脉弦紧细数。检视所服方药，除理疗外，即激素及中药活血化瘀，温阳益肾，通络利湿诸法。脉证合参，窃思此乃风湿之邪郁结肌表，与气血交混，痹阻络脉，久而化热伤阴。络脉既少气血之滋润，又遭邪热之煎灼；肌肤被痰浊壅滞，营卫失和，玄府闭阻，而现如此之症也。治颇棘手，暂拟滋阴活血，利湿化痰，通络蠲痹之虫介之品消息之。处方牡蛎30克，鳖甲15克，龟板20克，炮甲16克，苡米30克，僵蚕12克，䗪虫6克，蝉衣10克，当归12克，丝瓜络10克，桑皮、枝各15克。十剂。二诊：低热已退，张口、启闭眼睑、四肢活动较前灵活，首方既效，药合病机，法当循序再进。由于病程较长，难以迅速收效，遂予上方加甘草6克，十剂蜜丸，每服10克，日两次。三月后诸症大见好转，后又予原方加黄芪、熟地等为丸，坚持半年遂日渐向愈。四、系统性红斑狼疮叶某，女，36岁，1974年7月8日初诊。患系统性红斑狼疮三年。两月来发热不退，遍身关节痛疼，胁肋胀满，肝脾皆大，质中等硬度，虽经激素及抗感染治疗，停药后诸症如旧，口于欲饮，神疲纳差，溲黄便结，舌红苔黄腻，脉虚细数。此为营阴亏虚，湿热之邪久稽气营不解，遂投清营汤加减。七剂。二诊：发热未退，他症依然。因思混热之邪与营血搏结，久则胶固血脉，而致主客交混发为锢疾。不使主客分折，透邪外出，热无清退之机。处方决意改三甲散化裁，拟方：鳖甲15克，穿山甲6克，䗪虫6克，龟板10克，蝉衣10克，僵蚕12克，茵陈15克，白茅根30克，牡蛎20克，赤芍12克。五剂。三诊：服药三剂后热减，尽剂热退，食欲大振，身疼亦减。因虑肝脾肿大，故仍拟上方出入连服二月，后改为散剂又服三月，发热之症从未再起，关节疼痛亦消减七八，肝脾只肋缘下刚可触及。数年之疾虽未敢说治愈，

中医书友会第3983期每天一期，陪伴中医人成长I导读：“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履，或身热头痛。若误作伤寒，发表出汗，则筋脉动荡，手足发冷，变症出焉，宜服趁痛散。”—本文约1396字，预计阅读4分钟—趁痛散合桂枝加葛根汤治愈产后肢体疼痛作者/张红跃段某，女，37岁，2024年6月29日就诊。主诉：身困肢倦，腰酸困，足跟痛三年，近半年逐渐加重。现病史：患者三年前产后十余天时，因保护不当外感风寒引起乏力，足跟痛，怕风，怕冷，头晕头痛，颈项强直，腰酸困痛，动则汗出，以上半身为重，走路不稳近半年来逐渐加重。大小便均可。现有两个孩子，大的男孩12岁，小的女孩3岁多。脉沉细，尺脉弱，舌质淡红苔白略腻。处方趁痛散合桂枝加葛根汤：当归9克，白术18克，黄芪18克，独活18克，肉桂9克，炙甘草6克，川牛膝12克，寄生15克，薤白10克，防风9克，葛根18克，赤芍9克，生姜3片，大枣3枚（擘），七付水煎服。忌：生冷、油腻、五辛、肉面、臭恶、水果、饮料、牛奶、绿豆、豆腐、肉等。

中医书友会第3982期每天一期，陪伴中医人成长I导读：开了100多味药的方子，真的还是中医吗？真是让人惊掉了下巴。无论从中医学术的角度上分析，还是从节约中药材资源、减轻患者经济负担上讲，这样的特大处方实在是不宜提倡。药简力专永远是我们的临床追求。—本文约2255字，预计阅读6分钟—从一张一百零一味中药的处方谈起作者/王昆文7月18日上午，一位特意从泸州赶来自贡找我看病的女病人邱某（64岁），拿出她近期在成都某医院所做的各种检查化验的报告单，如关于彩超、血常规、骨密度等，以及由某中医诊所的两位中医分别所开的中药处方单给我看。使我感到吃惊和大开眼界的是，其中有一位中医给她开的一张中药处方，一剂药的药味竟然有一百零一味之多。这个处方是用电脑打印的，一共用了三张处方单才打完。因为一张处方单上只能打印36味中药——横着排列，每排有4味药，一共排列有9行。处方上的“诊断”是“自身免疫病，甲状腺结节”。处方上既没有患者的主诉、具体症状包括舌象脉象等，当然更没有中医的诊断尤其是对病因病机的分析。即是说，完全见不到中医是如何辨证的，而只有那么一大堆洋洋洒洒的中药名。上面还有其“用法”是：共一剂，煎服，15日一剂，一日3次，每次150ml。这剂药的药价，据患者说是约1700元。其总重量为2874克。我粗略地把此处方上的101味中药归纳为5类：一，清热解毒类，有黄连、穿心莲、紫花地丁、盐黄柏等；二，补肝肾及补气血类，有黄芪、人参、当归、醋龟甲、北沙参、盐兔丝、灵芝、阿胶等；三，活血化瘀类，有酒水蛭、丹皮、桃仁、红花、穿破石等；四，疏通消导及安神类，有舒筋草、北柴胡、川牛膝、醋香附、鸡血藤、炒山楂、煅龙骨等；五，其它类，有炒金樱子、白茅根、猪苓、全蝎等。总之，我看不出来这个处方中的所谓君臣佐使是如何区分的。医师能够把这个患者的病因病机说得清楚明白吗？其处方真的做到了有的放矢吗？无论从中医学术的角度上分析，还是从节约中药材资源、减轻患者经济负担上讲，这样的特大处方实在是不宜提倡。下面我们来说说该患者的具体症状。当天她来看病时的主诉是：咽喉部总觉得有什么东西堵着，或似有刺卡着两边，想张口把它咯出而不能。但进食又正常，并无阻碍（西医诊断有咽喉炎，喉间淋巴有滤泡，甲状腺结节）。此外，还有周身痛，疲乏，腕腹略胀，噫气，不知饥，口苦，

中医书友会第3981期每天一期，陪伴中医人成长I导读：接诊一个病人之后，中医医生的脑子里都在想什么？为什么要问病人这些问题呢？今天我们就来把中医接诊的脑回路展现给大家看！怎样从病人纷繁复杂的症状中，理出头绪，再精细选方用药，这就是临床思维！—本文约1043字，预计阅读7分钟—今天说说我们中医看病，脑子是咋转圈的作者/王彦权平时门诊看病，常有患者对我讲，给我看细心点，看认真点，我常回答，您放心，只要您往这一坐，我这脑细胞都会高速运转，有十分本领我会付出十二分努力。中医讲“有成方，无成病”，啥意思呢，就是说，虽然历代名医留下的经典好方千千万，但人得病时，却不会照住方剂的适应证得，故临证之时，还要辨证论治，选方（加减）用药，同时也说明了看病之难。下面通过一个案例，说一说我们中医，在临证之时，脑子是咋转圈的。儿子老师母亲，64岁，洛阳人，一周前来诊，来时患者主诉，近一月发热、咽疼、咳嗽、胸闷，经用药后缓解，但现在还有左耳朵后一片跳着疼，鼻内干疼，口苦，小便烧灼不利，大便干结，腰疼，休息不好，面部、手、下肢水肿。处方柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，干姜4g，党参10g，甘草10g，生石膏40g，大黄3g，栀子3g，白芍20g，茯苓20g，白术8g，陈皮6g，枳壳8g，大枣6枚。服上方七剂，今日患者复诊，言：上方服后诸证大减，疗效甚好。说说我的思考：患者鼻内干疼，大便干结，为阳明有热；耳后一片疼，耳后（翳风穴）在手少阳三焦经的循经路线上，又见口苦，少阳证的表现；小便烧灼，小肠有热或心火下移小肠（结合失眠，可能有心火扰神的表现）；面部、手、

中医书友会第3981期每天一期，陪伴中医人成长I导读：一患者受风寒后服用桂枝汤，汗出痛瘥，不料一日后忽转烦躁汗出、大渴引饮，处以白虎汤加减治之颇有效，然此后竟复发加剧，身热更高，烦躁更甚，最终仍守原方且加石膏至八两，患者服后大汗湿透衣襟而愈，不再复发！此案若由你来诊治，是否变易治法，如何思考？—本文约1723字，预计阅读5分钟—曹颖甫讲白虎汤证作者/曹颖甫讲授，姜佐景笔记作者介绍：曹颖甫（1868-1937），名家达，江苏江阴人，民国时期上海著名的中医临床家、中医教育家和词章家。曾任职于上海中医专门学校等，临证时善于经方，往往用峻方重剂起沉疴、愈痼疾。著有《伤寒发微》《金匮发微》《经方实验录》《曹颖甫医案》等。曹颖甫师曰：江阴缪姓女，予族侄子良妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风，自汗，脉浮，两太阳穴痛。投以轻剂桂枝汤，计桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。汗出，头痛差，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱。因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎汤，孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两、知母一两、生草五钱、粳米二杯，并加鲜生地二两、天花粉一两、大小蓟各五钱、丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服。至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：“论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重。”第就白虎汤原方加石膏至八两，余仍其旧，仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。惟大便不行。用麻仁丸二钱，芒硝汤送下，一剂而差。姜佐景按白虎汤证有由直中天时之热而起者，有由自身积热而起者，若前案所引是也。有非直起于热，而由寒化热者，即由桂枝汤证转为白虎汤证者，若本案所言是也。仲圣曰：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”是即由寒化热之明证。本条之意若曰：“有患桂枝汤证者于此，医者认证不误，予以桂枝汤。服汤已，应热退病除，但病者忽大汗出后，反大烦渴不解，脉且转为洪大。是盖其人素有蕴热，因药引起，或药量过剂所致。但勿惧，可以白虎加人参汤一剂愈之。其属有蕴热者，可以顺便除之；其属药量过剂者，此即补救法也。”本条即示桂枝汤证化为白虎汤证之一例。人多以桂枝、麻黄二汤齐称，我今且撇开麻黄，而以白虎合桂枝二汤并论之。余曰：

中医书友会第3980期每天一期，陪伴中医人成长I导读：夜间定时发热、出汗，这样的病症我们发过很多篇文章。夜间定点有可能代表阴虚，有可能代表乌梅丸证，也有可能是血瘀。我们一起看看本案医生如何排除其他病机，辨准血府逐瘀汤证。—本文约2000字，预计阅读5分钟—胸部发热上身汗

中医书友会第3980期每天一期，陪伴中医人成长I导读：小青龙汤治疗水寒作咳，那么到底怎么样是有水？怎么样是有寒？治的又是怎么样的咳呢？识方证是关键。刘老指出了六个重要的辨证环节，对重点症状性质进行了非常细致的描述，让我们在临床上更加有谱可依。—本文约3900字，预计阅读10分钟—水寒作咳作者/刘渡舟作者介绍：刘渡舟（1917-2001），原名刘荣先，辽宁营口人，北京中医学院教授、博士生导师，《伤寒论》专家。首批“全国老中医药专家学术经验指导老师”，曾任国务院学位委员会（医学）学科评议组成员、中国中医药学会常务理事及仲景学说专业委员会主任委员、北京中医药研究促进会名誉会长、光明中医函授大学北京分校校长等职。代表论著：《伤寒论通俗讲话》《伤寒论十四讲》《伤寒挈要》《伤寒论临证指要》《伤寒论校注》（主编）等。水寒作咳：咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。证候分析：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。治法：温肺气，散水寒。治疗方药：小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。方义：桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。方药过于辛散，又恐发露下焦阳根，故加五味子敛肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙甘草补中益气以和诸药。小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方，张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈发散的峻剂，用之不当则有伐阴动阳之弊，往往会发生各种弊端，反而促使病情加重。为此，必须掌握小青龙汤的辨证关键，应当抓住以下几个环节：一、辨气色小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”;或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”;或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑)，我们则称之谓“水斑”。以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义为大。二、辨脉小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，“荣气不足，血少故也”。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。三、辨舌小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。四、辨痰涎小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶莹，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。五、辨咳喘小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证之时务须分清。1.咳重而喘轻《伤寒论》第41条说：“伤寒、心下有水气、咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘反轻。2.喘重而咳轻《金匮·痰饮咳嗽病篇》说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。是指喘息为重，而咳嗽为轻。3.咳喘皆重《痰饮咳嗽病篇》说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻，在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。六、辨兼证小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现：如水寒上犯、阳气受阻，则兼“噎”;水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”;若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”头痛等证。根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。如果我们把仲景说的“但见一证便是，不必悉具”的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月已久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。病案两例现举病案两例，说明小青龙汤的疗效，并指出过服小青龙汤所产生的弊端。例一有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方“百喘朋”携药而去，而不让我诊治。以后患者喘得很重，又让我开“百喘朋”，余言何以不服汤药？患者云：服过中药不下数百帖，无效可言。只有“百喘朋”尚能解燃眉之急，可暂缓一时。后经说服，让我一治。切其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜，五味子又服数剂，咳喘顽证基本得到控制而不发。例二治一寒饮作喘患者，余与小青龙汤两剂，服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某某医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。小青龙汤的禁忌证《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”然对小青龙汤的禁忌，不如大青龙汤那样说得具体。对此，余常引以为憾。后读《金匮·痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意境，使人读之为之一快。现引其文如下：“咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满……”个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说：“青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚人来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用，又配用细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可孟浪投用，而避免变生叵测。曾观《临证指南》叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄。叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧?为此余在临床使用小青龙汤，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，以温化寒饮为法，则其疗效理想亦无流弊可言。“苓桂剂”，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，这也是一种不可偏废之法。因为干姜、细辛之辛温可散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可以敛上逆之气。一收一散，则正邪兼顾。故治寒饮内伏之证十分恰当，况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故视为小青龙汤之姊妹方，有相得而益彰之效。因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，便使用此方剿抚相兼，方能有始有终而使治疗井然有序。小青龙汤的加减方法至于小青龙汤的加减方法，仲景亦有明训，恕不一一重复。根据个人临床在此方基础上加杏仁、茯苓、射干等药，以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。小青龙加石膏之方见于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰：“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同(指越婢加半夏汤)，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣。”据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐，日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其他热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收，亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，作为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。余不敏，行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之。每叹此道不易。为此，爰就所见以告来者。—版权声明—•本文摘自《伤寒论临证指要》（2003）丨作者/刘渡舟•值班/王勤莉丨荐稿/居业丨排版/宋衢丨校对/资艳丨视觉/十三丨导读/依伊丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。

中医书友会第3973期每天一期，陪伴中医人成长I导读：咳喘虚实宣降是老生常谈，但是临床并不好掌握。第一个案例，长期反复、动则喘甚、咳喘不重、面白脉细，这不是一派虚证吗？其实是一个发作期的实证，有许多辨证细节是需要注意的。第二例描述一眼看去似乎也是个肺热，然而没有详细问病因，临床就是会给你当头一棒。即使熟背咳喘之辨证分型，在实际临床中如何得其“要”，仍需要不断地实践和思考。—本文约2288字，预计阅读6分钟—从临床失误探讨咳喘的治疗规律作者/高洪春作者介绍：高洪春（1955-）男，教授、硕士研究生导师，山东省首批五级中医药师承教育指导老师。著名中医心血管病专家周次清教授的研究生和学术继承人。主编和副主编著作6部，参编著作20余部，在省级以上学术刊物上发表论文40余篇。咳嗽与喘，是常见的两种病证，并且两证每多相兼，临床表现亦较复杂，治疗起来往往感到有些棘手，然得其要者，万举万当，不得其要，是谓妄行，所谓“要”，就是疾病的规律，要寻找这一规律，成功的经验当然难能可贵，但失败的教训更使人铭记心怀，回忆自己曾失误的两个病例，从中深刻体会到：一、治喘首辨虚与实喘证以呼吸急促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动为其特征。包括现代医学的支气管哮喘，慢性喘息性支气管炎，肺气肿，心脏性哮喘等病。《灵枢·五阅五使》篇曰：“肺病者，喘息鼻张。”《丹溪心法·喘病》谓：“七情之所感伤，饱食动作，脏气不和……脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”可见喘证的病位以肺为主，兼及脾肾，然本病分虚实两大类，诸病皆分虚实，但喘证尤为紧要。张景岳指出：“气喘之病……欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一日实喘，一日虚喘也。”实喘为邪气壅盛而治肺，虚喘为精气内夺而治脾肾。正如《临证指南医案·喘》篇所说：“在肺为实，在肾为虚。”因此，治喘首辨虚实，然后再辨虚为何虚，实为何实，虚实分明，则能提纲挈领，执简驭繁，否则，虚实混淆，则谬以千里。例一笔者曾治一病人：张××，女，40岁，患慢性气管炎10余年，开始每逢冬季则病情发作，发则咳嗽，气喘，以后逐渐加重，一年四季均可发作，于1978年8月份病情又发，喘息不得卧，张口抬肩，动则喘甚，咳嗽不重，吐痰不多，无发热，患者体质瘦弱，面色晄白，舌无明显改变，脉细无力。时已发病半月，经用各种西药（氨茶硷、红霉素、激素等）而罔效。治疗过程当时据患者体质、舌脉、动则喘甚，而断为虚证，投以健脾补肾方药，以人参蛤蚧散加减，出乎意料，三剂后，病情不但没有减轻，反而加重。经反复思考，详细辨证，抓住病人喘息气粗，呼出为快和用补法无效的事实，试投麻杏石甘汤合二陈汤加味，三剂后，病情无明显好转，亦未见加重，说明药已对证。恐杯水车薪，力不胜邪，仍以原方重用化痰之半夏、苏子，又三剂。药后，病人吐出少许粘稠痰，病情豁然而减，后以六君子汤善后，以防复发。按本例患者因虚实难辨，而犯了“实实”之弊，使邪气（痰浊）得补，更加留恋猖厥。对于虚实的鉴别，张景岳指出：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”形象扼要地说明了其鉴别要点。值得注意的是，“动则气喘”不能做为鉴别虚实的要点，因实喘活动后亦加重。本例病人舌脉亦未实的表现，因此，临床不能拘泥于一证一脉，应四诊合参，全面分析，掌握每一疾病的发生发展规律，才能在错综复杂的临床表现中得出正确的诊断，从而施以恰当的处治。此外，实喘在肺，以痰浊为主。痰浊壅肺，肺气不得宣畅，以致气逆而发生喘促。有些患者虽然没有舌苔厚腻，或吐痰并不多，但多数以吐出白粘痰或黄痰后而病始告愈，因此，实喘治肺，应以化痰为主，二陈汤、三子养亲汤是有效方剂。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚生痰，是本证的重要原因，因此，实喘的善后处理或预防发作，健脾是一重要法则，使脾气健运，则何痰之有。二、疗咳须分宣与降咳嗽是肺系疾患的主要症状之一，肺脏的主要功能有宣降两方面，不论外感内伤，一旦影响到肺，致使肺气失宣或肺气上逆，均会发生咳嗽。虽然“五脏六腑皆令人咳”，但总以肺为主，张景岳谓：“咳症虽多，无非肺病。”《医学三字经·咳嗽篇》亦谓：“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离乎肺也”。咳嗽分外感内伤两大类，张景岳指出：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”一般讲，外感之邪多影响肺的宣发功能而致咳，内伤多影响肺的肃降功能而致咳，因此，治外感咳嗽宜宣，治内伤咳嗽宜降，内伤合外感则宣降结合，如果宣降不分，则舛误立至。例二1976年6月曾治一妇女，60多岁，患气管炎多年。三天来咳嗽，吐黄痰，胸闷，憋气，无发热，舌红苔黄微腻，脉弦数。治疗过程自以为病证明确，属肺热无疑，便顺手拟方：麻黄、石膏、杏仁、黄芩、双花、瓜蒌、甘草，不料三剂后，病人感胸闷、憋气加重，这一来使我感到有些莫名其妙，怎么回事呢？难道药不对证？经进一步详问病史，原来患者平素性情急躁，三天前因同其儿媳吵架，使病情加重，纯属内伤，是由于肝火犯肺，肺失肃降而气逆作咳，并非外感，改以泻白散加减：桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、半夏、陈皮、川楝子、甘草，三剂而病减。按前人认为，治外感咳嗽药不宜静，治内伤咳嗽药不宜动，本病人初按外感给以麻杏石甘汤加味，应降反宣，更加助长了肺气上逆之势，使病情加重，其后以降为主，佐以清肝火化痰之品，而病情得以控制。麻杏石甘汤（《伤寒论》）和泻白散（《小儿药证直诀》）同是治疗肺热咳喘的著名方剂，麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘，主治由外感（风热或风寒）所致的肺热咳喘；泻白散泻肺清热，止咳平喘，主治由内伤引起的肺热咳嗽以及气喘。二者一治外感，一治内伤；一宣一降，不得混淆。此例患者初因应降反宣，以致祸不旋踵，因此，治疗咳嗽只有分清宣与降，才能收到药到病除的效果。（本文承蒙周次清副教授审阅，谨致谢忱）

中医书友会第3968期每天一期，陪伴中医人成长I导读：妇科有许多疾病，西医并没有特别好的方法，动辄手术，让患者苦不堪言。而作者苦患者之苦，有底气只用中药内服外治就可以解决绝大多数问题，实在是造福人民群众。我们也应当秉承这样的精神和理念，好好磨炼医术。—本文约4000字，预计阅读10分钟—我治疗妇女的这三大疾病，一般无需西医的手术治疗作者/赵凤球十九世纪西医进入中国，到后来西医渐渐盛行，很长一段时间中华民族精湛的中医治病被舍弃了，很多老百姓有了病只知道找西医治疗而不知道找中医治疗。实际上中医对于很多疾病的治疗有很大的优势，中医治疗过程相比西医，患者的痛楚更小，医疗费用更少，而很多患者却不了解。我作为一个祖传师承出身的中医师，目睹这些现状深感心痛，我已年过古稀，从医近五十年，提笔写这篇文章，一是想要广大民众进一步认识了解中医；二是希望后来的中医人了解这三大疾病可以怎么治。我对于不孕不育的治疗，疗效很好，治愈的患者遍及全国及海外，并被患者奉为“送子观音”，但此文对不孕不育的治疗不作赘述，因为我早已在湖南省中医药管理局的平台上作过专题讲座。今天只谈谈以下三大妇科疾病的中医治疗。第一，我治疗人流术后或产后恶露不净，一般不需要手术案例一有一天门诊，一个经我治好不孕的患者带着另一个不孕的患者来门诊，我给新患者看完病后，这个老患者对新患者说：“快点，快点，我还要到省某医院去。”我问她到那里做什么？她说：“我在那做流产一周了还没干净，B超显示流产未净，要去做清宫手术。”我听后立马对她说：“你不知道中医能用中药清宫吗？赵医生能用中药给你治疗不孕，更能用中药给你清宫呀，这不是为难的事。这样，今天我给你开几剂药，药服完后你再去做个B超，带结果来找我复诊。下次如果还没干净，我不要你挂号，免费给你再开药。如果干净了再给你开调理药。”她听后很高兴，并说：“我真不知道中药能清宫，这下不用手术了，又免除痛苦又省钱了，真是太好了！那就请您给我开药吧。”处方于是我根据她的症状：腰腹绵绵作痛，仍有褐色血块流出，二便可。给她开出7剂药，用的血府逐瘀汤加减。处方：桃仁10g，红花10g，熟地12g，赤芍15g，归尾15g，川芎10g，山楂20g，枳壳10g，牛膝15g，木香10g，甘草6g。要她吃完药后做B超带结果来复诊。一周后，她欣喜地过来了，告诉我肚子不痛了，身上也干净了，B超结果显示宫腔内干净了。然后我又给她开了10剂术后调理的药，防止宫腔感染和子宫内膜粘连。案例二另一次，一个经我治疗不孕后顺利生育的外地病友意外怀孕了，因服用了大量抗生素不得已做了流产，但术后腰腹疼痛剧烈，B超显示胚胎残留较多，医院要她立即清宫，她不想再受刮宫的痛苦，便打电话联系我，请我开方治疗。处方于是我根据她的症状：流产术后腰腹痛剧烈，残留很多，大便稀溏等症状，先开了5剂桃红四物汤合失笑散加减，考虑大便稀溏去熟地和桃仁，再加益母草。处方：归尾15g，川芎10g，赤芍15g，蒲黄10g，五灵脂10g，红花10g，山楂20g，茯苓15g，炒白术15g，干姜6g，益母草20g，甘草6g。患者服药后腰腹疼痛大减，仍有少量褐色液体流出，做B超显示还有少量残留物，病虽好很多，但医院仍要求其手术。我又在前方基础上给她加开了5剂药，将山楂加至30g，益母草加至30g，另加香附10g。这后5剂服完，患者反馈腰腹不痛了，恶露干净了，B超显示已无胎盘残留，这个病彻底好了。再后来我又给她开了10剂恢复身体的药，患者服完精气神都如常了，直说万幸有赵医生。第二，我治疗子宫内膜增生，一般不需要刮宫近年来，患子宫内膜增生的病人越来越多，几乎每次门诊都能碰到这类病人。西医认为此病是由于长期无孕激素拮抗的雌激素刺激所致，内膜只增厚而不脱落，故月经无规律地来。西医治疗方法是口服孕激素再加刮宫手术。在中医范畴，此病属于崩漏。我的治疗思路是：若是崩得厉害身体已虚，必须马上止血，等身体逐渐恢复后再活血化瘀；若是崩漏日久仍体质尚可的话，则直接“通因通用”活血化瘀治疗。案例三有一对夫妻同来，夫代诉：妻子的月经已乱来几个月了，西医开的激素药服了干净后几天又来，西医一直要求手术刮宫治疗，但妻子特别胆小，只要提起手术就胆战心惊。经别人介绍特意来找赵医生治疗。我见他妻子面色萎黄，月经又来近10天了，服用西医开的地屈孕酮片仍没止血，B超显示内膜13mm。见其症状：脉沉细数，口渴，多汗，小便黄，大便干且2-3日才解一次。处方我考虑血热妄行，暂时只能给她清热凉血止血，于是开7剂固冲汤加清热凉血药。处方：黄芪40g，白术15g，煅龙骨和煅牡蛎各30g，茜草12g，山茱萸15g，白芍15g，棕榈炭12g，生地20g，炒栀仁15g，黄芩15g，花蕊石30g，女贞子15g，旱莲草30g，甘草6g。我嘱咐她，如果血止了，复诊一定要做个B超再来。过了20多天后她来复诊，说吃5剂药身上就干净了，仍将7剂吃完了，到现在一直没再来月经。我看B超内膜已15mm了，这样随时可能又来月经，又会血崩，当即我再给她开了7剂血府逐瘀汤合桂枝茯苓丸加味。处方归尾15g，熟地15g，桃仁15g，红花10g，枳壳10g，牛膝15g，川芎10g，桂枝10g，丹皮12g，茯苓15g，水蛭8g，党参20g，甘草6g。又嘱咐她：如果月经来了，量不是特别多，人不是特别难受，就要坚持把药吃完。过了十多天，患者喜笑颜开地过来复诊了。她说：“只吃了一剂药就来月经了，我听您的话继续吃药，吃头几剂药经量越来越多，并有好多血块，因为我害怕做刮宫手术，还是按您叮嘱没有太难受就坚持继续服药，等服到第六剂的晚上，经血就突然停止了，我还是把第七剂也服完了。干净三天后才去做了B超，西医说我不必手术了，我高兴坏了啊！中医太神奇了！”我一看B超，子宫内膜只有6.8mm了，完全不需要刮宫手术了。于是我又笑着给她开了10剂补气养阴的药。处方黄芪30g，炒白术12g，生地15g，炙龟板15g，阿胶10g，黄芩10g，女贞子15g，桑葚子15g，山茱萸15g，白芍15g，旱莲草20g，茯苓15g，甘草6g。两年多以后，该病友来看尿道感染，说月经再没有乱来了，太感谢赵医生了。第三，我治疗重度妇科炎症，绝大多数无需手术治疗妇科炎症也是妇科常见病，现代西医对于重度妇炎的治疗，除服药打针之外，或用微波激光治疗，或用宫腔镜手术治疗。而中医对于妇炎的治疗，必须分清寒热虚实，辨证论治。辨证清楚了，治疗起来就不难。案例四例如，有一李姓患者，特意从浙江宁波来，她称浙江医生治不好她因霉菌感染的重度宫颈糜烂。治疗近三年了，一直是要她吃药打针并做激光手术，她只吃药打针不做手术，病一直没有好。我见她面色㿠白，舌淡胖苔白腻，脉濡滑少力，问症状：月经周期推后几天，量不多，白带量多，时清稀似水，时又有蚕豆大一粒的豆腐渣状白带流出，外阴痒，腰膝酸软，大便拉稀，每次化验白带都是念珠菌感染。根据她这一组症状，很明显是脾虚湿盛，久病多虚，致使免疫力低下，抗病毒能力差，令湿毒之邪侵犯所致。所以我给她开了内服15剂完带汤加味。处方苍术12g，炒白术15g，茯苓15g，党参30g，黄芪30g，淮山20g，柴胡10g，陈皮10g，鸡冠花10g，车前子15g，牛膝15g，苡米30g，蛇床子15g，续断12g，甘草6g。外用7剂坐盆洗液：苦参100g，百部30g，蛇床子30g，地肤子30g，蒺藜刺30g，苍术15g，明矾6g（不煎）。冲洗器7个，克霉唑2盒。注意外用使用方法：先将外用药浸泡半小时以上，后用大火烧开转小火煎40-50分钟以上，煎成半脸盆的水，先把明矾放盆内，再倒入煎好的药液将其溶化，然后把外阴洗干净，再把煎好的药水灌入冲洗器，把冲洗器插入阴道冲干净后，再坐入盆内15分钟，最后上床塞一粒药。这样如此内服加外用，一个疗程下来，患者就明显感觉病情好很多。我叮嘱这位患者：药服用完10天以后再来复诊，注意忌嘴，不吃狗肉、海鲜等发物。又因她体虚怕寒凉，不要吃冰饮料、西瓜及绿豆。霉菌感染的内裤要用碱性肥皂洗，不能用酸性的洗衣液洗，且暂时戒房事。并告诉她复诊可以线上看，不必亲自来。二十多天后患者复诊，说她的病已好了一大半，白带大大地减少了，精气神也好多了，面色红润多了。于是我根据她的情况，把上方略加修改后又开了15剂内服药，外用药同上，待药服用完后半个月再复诊。半个月后她复诊告知病已好得差不多了，然后我又将处方修改后开了15剂，此方除了补气祛湿药以外还加了补血药。并告诉她这15剂不必每天吃一剂，到后来可以2天吃一剂。但外用药需连续使用，一个月一次，七天一疗程。后来微信回访，她说这个妇科炎症彻底好了，谢谢长沙的赵医生，谢谢赵医生团队的医务人员！案例五又一张姓患者，34岁，白带量多，色黄绿，异味重，同房出血，腰腹都痛，经前乳胀，心烦气躁，月经提前3-5天，口渴，小便黄，大便干，HPV18阳性，久治不愈，特别是HPV阳性2年多不转阴。西医建议吃药打针，加微波治疗或做腹腔镜治疗。患者不肯手术治疗，来找我开方中医治疗。我见她面色黄黑，脉搏洪弦，舌红苔黄，这应该是肝经湿热，热毒炽盛，于是我开了15剂内服的小柴胡汤合五味消毒饮加减。处方处方：柴胡10g，黄芩10g，炒白术12g，生地20g，丹皮12g，赤芍15g，蒲公英30g，紫花地丁20g，怀牛膝15g，浙贝母15g，半枝莲20g，忍冬藤30g，连翘15g，土茯苓30g，甘草6g。外用7剂：苦参100g，黄连15g，黄柏30g，黄芩30g，连翘30g，千里光100g，冰片2g（不煎），冲洗器7个，消糜栓1盒，用法同前。嘱患者忌食辛辣食品、火锅、牛羊肉、狗肉、海鲜等食物，忌房事。经此法治疗，该患者腰腹基本不痛了，白带好了很多，经连续治疗三个月后，症状基本消失，再后三个月每次月经前，外用坐盆5天，内服药7天，每天一剂。半年后复查，HPV已转阴性，TCT、白带都已正常。该患者本来很担心长期的炎症导致病情恶化，痊愈后再来门诊几乎喜极而泣，并又陆续介绍了好几个患者过来。中医治病最大的特点是辨证论治，其治则是寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之。有的病是同病要异治，有的病则异病可同治。但必须是一人一方，谨慎用药。还有处方完后，应告诉患者如何食疗及忌口。如月经提前、量多者，忌食辛辣刺激及任何补品；如果月经推后、量少者，忌食寒凉及酸品；如果有严重的炎症，忌食所有补品及海鲜等。我想，医生只要把心放在治病救人上，认真辨证，综合分析，谨慎处方，就能治好绝大多数患者的疾病，就能成为被患者称赞的好医生！想要分享自己临床经验的书友可以识别下方二维码投稿期待你的文章—版权声明—•本文为作者投稿，作者/赵凤球丨编辑/千诚丨值班/小贾丨导读/依伊丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。传播中医好文

中医书友会第3956期每天一期，陪伴中医人成长I导读：有些患者喜欢进了诊室不说话，就让医生诊脉，来看看医生的水平，其实这是不合理的。这里举了几个容易误判的医案，可以发现四诊无论哪一诊都很重要。有些线索如果没有观察到或是没有问到，就无法精准判断病情，一如盲猜。—本文约1670字，预计阅读5分钟—诊余琐议作者/陈建平诊察周详，乃医家之首务。故《千金方·论大医精诚篇》云：“……夫大医之体……省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差……。”谨以临床几濒于诊察失误之数例录之，以供研讨。案一兰某，女性，本县宣武乡人，1978年12月13日初诊。自诉全身发痒已三年，搔则起疹，头晕，夜寐欠安。服药逾百剂，罔效。诊其脉细，视其肤燥，舌稍瘦。似阴血不足不能濡养肌肤，营卫失调而发痒，血不养心、不能上营于脑则夜寐欠安、头晕。拟调和营卫，养血宁心，以桂枝汤加味。处方桂枝10克，酒白芍10克，炙甘草15克，太子参15克，麦冬10克，当归10克，赤丹参30克，防风10克，蝉衣3克，自加大枣五枚，生姜三片，三剂。12月27日其夫返诊所求方，言药后痒大愈，唯昨复发，势减，但头晕如旧，寐乃欠安，夜觉发热。宗前方加：勾藤15克（后下），地骨皮15克，三剂。后于次年5月得知药后痒、疹均愈。按数年之痼疾，六剂而告痊。其前曾服药逾百，安致罔效？愚揣度之，必因其痒，搔则起疹，误为风邪为患，未加细察，即草草以驱风之剂投之，故不效也。若稍加详察，则脉细，舌瘦，肤燥，头眩，夜寐欠安，均为血虚、营卫失调之象明矣，当不至于投药百剂而罔效。案二张某，女性，本县宣武乡人。时值季夏，当地乡村医生邀余急诊。言患者突发胃脘剧痛，拒按，腹肌紧张，面色苍白，疑为胃穿孔。奔至病家，果见病者辗转呻吟于床褥，面色苍白。然询其家属，却言向无胃病史。且切其脉见迟象（每分钟仅五十余至），视其舌淡，苔白，按其四肢厥冷。腹虽疼痛板硬而拒按，然置手于其上腹，（因余经奔跑而手足发热）又谓手热于腹反感舒适，纯是一派寒象。继询其起因，云因渴而无茶，饮冷水一大碗，旋即疼痛。细析之：此乃素体虚寒，虽值盛暑，因贪凉恣冷，凉水入胃引动伏寒所致。其腹肌板硬，当系寒性收引而致腹肌收缩。治疗当以热治寒，方中肯綮。因嘱其亲属急炒盐以布包，热熨其腹，稍冷即更换之；并于足三里穴辅以针刺，行“烧山火”手法。旋即四肢转温腹软痛失。按本案突发胃脘剧痛，伴见腹肌僵硬拒按等象，况乡医先有胃穿孔之疑，倘“先入为主”，不察色按脉，细辨阴阳，误以胃穿孔急急转院送治，不唯闹场虚惊，贻笑方家，且必使病家耗资劳神，徒增痛苦。而仅凭两熨炒盐，一穴针刺（双侧）便收效于顷刻者，四诊合参，全面详察不可稍忽。案三某男，年五十余，本县新宅乡人。自诉厌食懒言，四肢乏力，大便溏。并言仅为体虚之故，别无他病，已请他医处得一方，然服后未效，恐系病重药轻之故。并出示原方，恳余为之加重药量，以求速效。视其方，乃补中益气加味。思其自诉症状，实与中气不足之症颇似，补中益气当为贴切之方，何以不效？因视其舌苔白腻，诊之脉沉细，询及小溲短而频，四肢倦怠，当为水湿困脾所致。宜先清利其湿而后方可言补。彼初不信，因余坚执定见，解释再三，方无奈配二剂药满怀疑窦而去。无非芳化、淡渗诸药，仅花钱五角余。二天后复诊，深为感慨曰：“历年曾服诸多补药，从无如此二帖之‘补’者。药贵中病，原不应计较性之消补与价之低昂也。”按此案自诉颇似中气不足之症，且中气虚弱不足以鼓动脉气，其脉亦可见沉细之象，盖下指过重，濡怠难觉，苔亦多白。误为中虚，湿越郁则人越困，宜其徒补无益。此次未蹈前辙，除详审脉舌形证外，前医投补方不效，实为一重要借鉴。故昔贤张景岳于诊病十问歌中，除详述问病十法外，认为尚需“再兼服药参机变”。《内经·征四失论》篇言及：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”即指出若不四诊合参，全面诊察，便难中病，洵足为医者戒。—版权声明—•本文摘自《山西中医》（1989）丨本文作者/陈建平•值班、荐稿/小贾丨排版/宋衢丨校对/杨慧慧丨视觉/十三丨导读/依伊丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。传播中医好文