中医书友会第3973期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：咳喘虚实宣降是老生常谈，但是临床并不好掌握。第一个案例，长期反复、动则喘甚、咳喘不重、面白脉细，这不是一派虚证吗？其实是一个发作期的实证，有许多辨证细节是需要注意的。第二例描述一眼看去似乎也是个肺热，然而没有详细问病因，临床就是会给你当头一棒。即使熟背咳喘之辨证分型，在实际临床中如何得其“要”，仍需要不断地实践和思考。
从临床失误探讨咳喘的治疗规律
作者/高洪春
作者介绍：高洪春（1955-）男，教授、硕士研究生导师，山东省首批五级中医药师承教育指导老师。著名中医心血管病专家周次清教授的研究生和学术继承人。主编和副主编著作6部，参编著作20余部，在省级以上学术刊物上发表论文40余篇。
咳嗽与喘，是常见的两种病证，并且两证每多相兼，临床表现亦较复杂，治疗起来往往感到有些棘手，然得其要者，万举万当，不得其要，是谓妄行，所谓“要”，就是疾病的规律，要寻找这一规律，成功的经验当然难能可贵，但失败的教训更使人铭记心怀，回忆自己曾失误的两个病例，从中深刻体会到：
喘证以呼吸急促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动为其特征。包括现代医学的支气管哮喘，慢性喘息性支气管炎，肺气肿，心脏性哮喘等病。
《灵枢·五阅五使》篇曰：“肺病者，喘息鼻张。”《丹溪心法·喘病》谓：“七情之所感伤，饱食动作，脏气不和……脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”
可见喘证的病位以肺为主，兼及脾肾，然本病分虚实两大类，诸病皆分虚实，但喘证尤为紧要。张景岳指出：“气喘之病……欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一日实喘，一日虚喘也。”
实喘为邪气壅盛而治肺，虚喘为精气内夺而治脾肾。正如《临证指南医案·喘》篇所说：“在肺为实，在肾为虚。”因此，治喘首辨虚实，然后再辨虚为何虚，实为何实，虚实分明，则能提纲挈领，执简驭繁，否则，虚实混淆，则谬以千里。患慢性气管炎10余年，开始每逢冬季则病情发作，发则咳嗽，气喘，以后逐渐加重，一年四季均可发作，于1978年8月份病情又发，喘息不得卧，张口抬肩，动则喘甚，咳嗽不重，吐痰不多，无发热，患者体质瘦弱，面色晄白，舌无明显改变，脉细无力。时已发病半月，经用各种西药（氨茶硷、红霉素、激素等）而罔效。治疗过程
当时据患者体质、舌脉、动则喘甚，而断为虚证，投以健脾补肾方药，以人参蛤蚧散加减，出乎意料，三剂后，病情不但没有减轻，反而加重。经反复思考，详细辨证，抓住病人喘息气粗，呼出为快和用补法无效的事实，试投麻杏石甘汤合二陈汤加味，三剂后，病情无明显好转，亦未见加重，说明药已对证。恐杯水车薪，力不胜邪，仍以原方重用化痰之半夏、苏子，又三剂。药后，病人吐出少许粘稠痰，病情豁然而减，后以六君子汤善后，以防复发。
本例患者因虚实难辨，而犯了“实实”之弊，使邪气（痰浊）得补，更加留恋猖厥。对于虚实的鉴别，张景岳指出：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”
形象扼要地说明了其鉴别要点。值得注意的是，“动则气喘”不能做为鉴别虚实的要点，因实喘活动后亦加重。
本例病人舌脉亦未实的表现，因此，临床不能拘泥于一证一脉，应四诊合参，全面分析，掌握每一疾病的发生发展规律，才能在错综复杂的临床表现中得出正确的诊断，从而施以恰当的处治。此外，实喘在肺，以痰浊为主。痰浊壅肺，肺气不得宣畅，以致气逆而发生喘促。有些患者虽然没有舌苔厚腻，或吐痰并不多，但多数以吐出白粘痰或黄痰后而病始告愈，因此，实喘治肺，应以化痰为主，二陈汤、三子养亲汤是有效方剂。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚生痰，是本证的重要原因，因此，实喘的善后处理或预防发作，健脾是一重要法则，使脾气健运，则何痰之有。
咳嗽是肺系疾患的主要症状之一，肺脏的主要功能有宣降两方面，不论外感内伤，一旦影响到肺，致使肺气失宣或肺气上逆，均会发生咳嗽。
虽然“五脏六腑皆令人咳”，但总以肺为主，张景岳谓：“咳症虽多，无非肺病。”《医学三字经·咳嗽篇》亦谓：“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离乎肺也”。
咳嗽分外感内伤两大类，张景岳指出：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”一般讲，外感之邪多影响肺的宣发功能而致咳，内伤多影响肺的肃降功能而致咳，因此，治外感咳嗽宜宣，治内伤咳嗽宜降，内伤合外感则宣降结合，如果宣降不分，则舛误立至。1976年6月曾治一妇女，60多岁，患气管炎多年。三天来咳嗽，吐黄痰，胸闷，憋气，无发热，舌红苔黄微腻，脉弦数。治疗过程
自以为病证明确，属肺热无疑，便顺手拟方：麻黄、石膏、杏仁、黄芩、双花、瓜蒌、甘草，不料三剂后，病人感胸闷、憋气加重，这一来使我感到有些莫名其妙，怎么回事呢？难道药不对证？经进一步详问病史，原来患者平素性情急躁，三天前因同其儿媳吵架，使病情加重，纯属内伤，是由于肝火犯肺，肺失肃降而气逆作咳，并非外感，改以泻白散加减：桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、半夏、陈皮、川楝子、甘草，三剂而病减。
前人认为，治外感咳嗽药不宜静，治内伤咳嗽药不宜动，本病人初按外感给以麻杏石甘汤加味，应降反宣，更加助长了肺气上逆之势，使病情加重，其后以降为主，佐以清肝火化痰之品，而病情得以控制。
麻杏石甘汤（《伤寒论》）和泻白散（《小儿药证直诀》）同是治疗肺热咳喘的著名方剂，麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘，主治由外感（风热或风寒）所致的肺热咳喘；泻白散泻肺清热，止咳平喘，主治由内伤引起的肺热咳嗽以及气喘。二者一治外感，一治内伤；一宣一降，不得混淆。此例患者初因应降反宣，以致祸不旋踵，因此，治疗咳嗽只有分清宣与降，才能收到药到病除的效果。（本文承蒙周次清副教授审阅，谨致谢忱）
•本文摘自《陕西中医》（1982）丨本文作者/高洪春•值班、荐稿/小贾丨排版/宋衢丨校对/周能汉丨视觉/十三丨导读/依伊丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。