中医书友会第4002期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：升阳益胃汤是李东垣首创方剂，主治脾胃虚弱、清阳不升之疾，为脾胃病临证所常用。国医大师张琪老中医在应用中，别出心裁地用于内伤发热、飧泄、痿证、顽固性蛋白尿、血尿等的治疗，获得很好疗效，非常有借鉴意义。
升阳益胃汤的应用
作者介绍：张琪(1922～2019 )，男，汉族，河北省乐亭县人，黑龙江省中医研究院研究员、主任中医师，著名中医学家。医承家传，在祖父指导下研读医著，1957年调任黑龙江省祖国医药研究所中医研究室主任，1977年任副所长，1980年晋升为研究员。被聘为黑龙江中医药大学博士生导师。擅长内科，兼精妇儿，其学术思想是以《伤寒论》《金匮要略》为基础，对仲景学说造诣极深。诊务之余，先后于省内外杂志发表了50多篇论文，计30多万字；撰有《脉学刍议》《临床经验集》等8部著作。
本方由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、生姜、大枣16味药物组成。据《脾胃论》所述，本方主治肺之脾胃病，其证为怠惰嗜卧，四肢不收。体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和等。
由于脾胃虚弱，湿热留连，肺失所养，表气不固，故见以上诸症。升阳益胃汤以柴胡、防风、羌活、独活升阳以燥湿；用白术、茯苓、半夏、橘皮益胃以化湿，湿去而阳气升发；黄连以清滞留之余热；泽泻引导湿热下行而解，加黄芪、人参、炙甘草以补肺气，芍药和营，收肺气之散，并节制柴、防、羌、独的辛燥作用。诸药相合，健脾升阳益胃，佐以清热利湿，兼以补肺固表。余向崇尚东垣重视脾胃的学术思想，在临证中常以《脾胃论》诸方治疗而收功。对多种慢性疾病，凡见以脾胃虚弱、清阳不升为主要见证者，每以升阳益胃汤化裁应用而多获良效。因感升阳益胃之法具有广泛应用价值。此仅举医案数则以示一般。
马某，女，28岁，1991年8月1日初诊。
此女在美国某大学攻读博士学位，半年来持续低烧，体温多在37.5～38℃之间。倦怠乏力，纳呆，食无味，神疲气弱，面色无华，眼不欲睁，查舌质淡红苔薄白，脉虚数。询问其病因，系在国外学习每日至深夜，日工作量达10余小时，身体异常疲劳，生活无规律，遂致此病。在美曾经多方检查，未能查明原因，虽多种方法治疗未能奏效。因而不远万里回国求治。根据脉证综合分析，诊为内伤发热，属劳倦伤脾，清阳不升，阴火上乘而为病。《内经》谓：“阳气者，烦劳则张”。东垣云：“脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”。
对于此病，不可以苦寒清热，必以甘温除热，以升阳益胃汤主治。处方
红参15克、黄芪25克、白术15克、半夏15克、茯苓15克、陈皮15克、泽泻10克、防风10克、独活10克、柴胡15克、白芍15克、甘草10克、生姜15克、红枣5个，水煎，日1付，分2次温服。
服药4付发热即退，迄未再起。食纳大增，全身渐觉有力，肢体舒适，精神转佳。唯近2日天气炎热，贪食瓜果，腹胀有小痛，大便稍稀，手心热，舌尖赤苔白，脉沉弱。此为脾气刚复，不耐寒凉所致。仍以上方略作增减治疗。处方
红参10克、白术15克、茯苓15克、甘草10克、陈皮15克、半夏10克、砂仁10克、木香7克、黄连10克、炮姜10克、泽泻10克、防风10克、柴胡10克、甘草10克、紫苏10克，每日1付，连服四剂，诸症皆除。
因学习时间紧迫，遂携药数剂返美。近日来信，几个月来一直未见发热，学业成绩优秀。
本案发热半年之久，虽经西医多方治疗而无功。
以气虚发热论治，用升阳益胃汤20余剂竟获痊愈，可见“甘温除热”之法与本症若合符节。发热有外感内伤之分，内伤又有阴虚、气虚之别。气虚，主要为脾气虚弱。其证当有神疲乏力，气短懒言，食纳不香，腹胀便溏，面色萎黄，头晕目眩，舌淡苔白，脉沉弱无力等症。对此证切不可以苦寒、润腻之品，否则就会犯“虚虚实实”之戒。
李某，女，20岁，哈某厂工人，89年9月6日初诊。
主诉半年来腹泻频作，少有宁日。每日排便约3～4次，泻下物水谷分明，完谷不化。经某医院多次检查粪便，无阳性发现。拟诊为慢性肠炎。曾用链霉素口服，多种消化酶及收敛止泄制剂无明显效果。周身倦怠无力，小溲黄，口苦，不欲食，身体逐渐消瘦，极易感冒，每次流感都难以避免。诊见舌质淡，苔白微腻，脉左弦无力，右沉弱，证属脾胃虚弱，清气下陷，同时又有湿热郁结之证。治以健脾益气，升阳止泄，佐以清利湿热。处方
方以升阳益胃汤原方。党参15克、白术15克、黄芪20克、黄连10克、半夏10克、陈皮15克、茯苓15克、泽泻15克、防风10克、羌活10克、柴胡15克、白芍20克、甘草10克、生姜10克、红枣5个，每日1付，水煎服。
二诊：1989年9月20日。服上方12剂，腹泻止，每日排便1次，稍稀，小便淡黄，食感饭香，周身渐觉有力，面色转润，舌苔渐化，脉象沉而有力。此乃胃气渐复，清阳得升，湿热亦除。继用上方12剂，二便如常，饮食大增，面色微见红润，形体略丰。效不更方，继以此方略事加减服用月余，病人康复如初、遂停药。此案慢性泄泻，西医诊为慢性肠炎，中医称为飧泄，其特征为泻下完谷，兼有倦怠乏力，气短懒言，口干，食不知味，小溲微黄，舌质淡，舌苔白微腻，脉沉等症。
《内经》谓：“清气在下则生飧泄”。又谓：“久风入中则为肠风飧泄”。说明本症病机为脾胃虚弱清阳不升，故以升阳益胃汤主治而痊愈。
杨某，女，11岁，1986年3月7日初诊。
主诉双眼睑下垂，睁眼困难1年余。晨起略轻，夜间较重。经西医神经科确诊为重症肌无力。服新斯的明等药取效一时，但不能持久。因转中医求治。诊见患儿形体适中，面色萎黄，双眼睑抬举不能，语言清晰。家属代言其平素饮食较少，择食较重，喜食则略多，不喜则拈筷即放。体质较差，肢体软弱，动则乏力，不似他孩好动。查舌质淡，苔白，脉沉弱。处方
治以升阳益胃汤加减。处方：党参15克、白术10克、黄芪20克、半夏10克、陈皮10克、茯苓10克、泽泻10克、防风10克、羌活10克、柴胡10克、白芍10克、红枣3个、生姜10克、人参10克。每日1付，水煎服。
二诊：1986年3月16日。服上方8剂，眼睑下垂有明显好转，上午基本可以睁眼，午后仍差。继服上方月余，眼睑无论上下午均可灵活抬举。但看书较多时，仍觉眼睑疲劳，再诊上方去茯苓、泽泻，加薏仁30克，连服3个月，眼肌麻痹完全恢复。饮食、精神、体力均随之逐渐好转。后嘱其以香砂养胃丸、补中益气丸间断交替服用，以巩固疗效。追访3年，病儿一直正常，已告痊愈。
《灵枢》谓；“五脏六腑精气皆上注于目，而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷……”。
裹者、包扎；撷为以带承物，约束裹撷即眼睑肌之功能、为肌肉之精，而属于脾，脾合肌肉。
故本案治眼肌无力下垂，以补脾胃升阳为主，选用升阳益胃汤治之而获满意疗效。
邵某，女，32岁，教师，1991年7月10日初诊。
患慢性肾小球肾炎3年余。初经中西药治疗已缓解。半年前因劳累、感冒又再次复发。周身浮肿，血压增高，蛋白尿，管型，并有肾功轻度损害。经中西药综合治疗，水肿基本消退，血压亦被控制在18/11kPa。但尿蛋白始终为(++)，血BUN9.4mmol/L，血色素90g/L，血总胆固醇偏高(6.8mmol/L)，血浆pr略低(总Pr52g/L)。伴见面色萎黄，眼睑轻度浮肿，脘腹胀满，食纳无味，气弱无力肢体重著酸软，足踝部时肿。舌淡红，苔薄白，脉沉。证属脾胃虚弱，水湿精微失于运化，湿邪留连。治以升阳健脾利湿法。处方
投以升阳益胃汤。黄芪30克、党参25克、白术15克、茯苓20克、半夏15克、陈皮15克、柴胡15克、防风10克、羌活10克、独活10克、泽泻15克、白芍20克、山药20克、苡仁30克、生姜15克、大枣5个。
以此方略作加减，服用60余剂。病人水肿全消，食欲良好，面色转润，精力充沛，体力渐强。
查Hb130g/L，血浆蛋白、血脂均正常，尿Pr(-)，肾功能正常。病获完全缓解，已上班数月。
本案肾炎，尿中蛋白数月不退，而以升阳益胃汤治疗2月告愈。可见升阳益胃法是治此病途径之一。
笔者观察，慢性肾小球肾炎肾病型或肾病综合征，水肿消退后，多有蛋白尿长时间不消退，伴体重倦怠，面部及下肢轻度浮肿，食少纳呆腹胀，尿少便溏等症。此属脾虚下陷、湿邪留连之候。因此多可用升阳益胃汤加减治之。临证观察多案均有良效。
郭某，男，20岁，学生，1991年8月5日初诊。
周身紫癜，伴尿血、便血，并有蛋白尿7个月。西医诊为过敏性紫癜肾炎。曾用激素(强的松)病情一度缓解。在撤换激素过程中病情反复；再用激素无明显效果，因转中医诊治。前医曾用清热凉血之剂，亦疗效不佳。因邀请为之诊治。证见周身皮肤紫癜漫布，以下肢及胸部较多。其色多暗。面色虚浮，精神萎靡，自述周身乏力，腹胀，纳呆，时有恶心，经常身有低热，近日尿赤，尿检Pr(++)，尿中RBC充满。肾功能正常。血小板150×10⁹/L。查舌质淡，舌体胖嫩，苔白微腻，脉沉缓。证属脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留连，血失所统。治以益气健脾升阳化湿止血。处方
处方以升阳益胃汤加味：黄芪20克、党参15克、白术15克、茯苓5克、半夏15克、陈皮15克、柴胡15克、防风10克、羌活10克、独活10克、泽泻10克、炒槐花20克、蒲黄炭15克、川连10克、藿香15克、生姜15克、大枣5个、白茅根30克，每日1付水煎服。
以此方加减先后服用30余剂，病人低热渐退，周身紫癜渐消，腹不胀，饮食增加，尿色转淡。尿检Pr、RBC、WBC均正常。心情愉悦，体力渐复。嘱继服半月以资巩固。随访3个月，未见复发。
过敏性紫癜肾炎，以紫癜、尿血及蛋白尿为特征，中医多以清热凉血之法治之。但本案用此法无明显效果。
根据脉证，当属脾胃虚弱，清阳不升，阴火内扰血失所统而致。因采用升阳益胃汤加味，竟获满意效果。可见临证中不拘常法，当随证论治方能中肯。
•本文摘自《张琪临床经验辑要》（1998）丨作者/张琪•值班/王勤莉丨荐稿、导读/周能汉丨排版/宋衢丨校对/赵平利丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。