中医书友会第4015期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：黄煌教授的经方学术思想深入地影响到了广大中医医生，经得起反复实践检验。本文作者除了掌握好黄煌教授的理论，也有了自己的体会和发挥，中医就是需要这样的传承和发展！让我们来看看孟大夫的这几则医案吧。
—本文约3462字，预计阅读9分钟—
作者/孟昭强
黄煌教授是国内知名的经方家，他的经方学术思想唤醒了一批又一批国内外经方人，被亲切的称为国际经方热的“点火者”。笔者跟随黄煌教授学习经方十几年，运用恩师学术思想治疗疾病效果尚可，特将本人门诊近期运用黄煌教授思想治疗的几则医案与各位同道分享，希望各位同道批评指正。
2024年6月11日初诊。
姓名：刘某新。年龄：71。性别：女。身高：162cm。体重：53kg。
现病史：半月前感冒后，口服中成药后，发热消失，但出现咳喘、胸闷气短等症状。体征：体型中等偏瘦，平常容易操心爱生气，晨起咽干口黏，下眼睑肿，腹诊：两侧胸胁苦满，腹部充实有力，心下按之疼痛，脐左侧有压痛，大便干，舌质黯淡苔薄黄腻，舌下静脉中迂，脉弦滑有力。处方
大柴胡汤合小陷胸汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡15、黄芩10、姜半夏12、制大黄3、枳壳15、赤芍30、生姜12、大枣20、黄连3、瓜蒌30、茯苓20、丹皮20、桂枝15、桃仁20，7剂，每日1剂，分2次服。
患者咳嗽消失，胸闷明显改善，口黏，脐左侧少腹压痛消失，大便依旧偏干，脉弦滑，舌苔黄厚腻，舌下静脉中迂。6月30日电话随访，胸闷咳嗽已愈未在发作，大便基本正常。呼吸系疾病为临床常见病症，笔者以经方治之常获良效。只要方证相应辨证准确效果极佳。本案患者咳喘反复伴有双侧胸胁苦满、口苦、腹部充实有力、大便干符合大柴胡汤证；同时又有小陷胸汤证：脉象弦滑，舌苔薄黄腻，心下按之有压痛；
再加桂枝茯苓丸针对患者瘀血证：舌下静脉中迂，脐左少腹压痛，三方合而用之收效快。
黄煌老师认为上腹部按压充实或疼痛，咽喉暗红，舌苔厚，或有口气。多有脂肪肝、胃炎、胰胆疾病。这种咳嗽，与反流有关。可以用大柴胡汤。
大柴胡汤在《伤寒论》中用于治疗伤寒发热，在《金匮要略》中用于宿食腹满，后世的应用较广，适用疾病种类很多，其着眼点在于那种特殊的体质状态，所谓的“热结在里”。而小陷胸汤出自于《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下。按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，具有清热化痰，宽胸散结之功效。由于病情复杂，个体差异大，桂枝茯苓丸治疗咳喘常需合方和加味，所以只要有瘀血表现可放心用之，即有是证用是方。
2024年3月23日初诊。
姓名：梁某。年龄：80。性别：男。身高：172cm。体重：40Kg。地址：郝官。现病史：2023年11月份肠镜检查提示结肠多发溃疡，肠炎，近半年体重明显减轻，自觉脐周有疙瘩，经常性腹痛，腹痛有便意。体征：体型消瘦，面色黄黯，唇黯淡，眼睑淡，食欲可，不爱吃甜食，舌红苔白腻，脉弦细。腹诊：舟状腹，腹皮薄而松弛，腹直肌明显，紧张，脐旁有硬结动悸感，脐上脐下轻触可按及正中芯；大便干结3~5天一次，小便可。处方
大小建中汤加味：桂枝15、赤芍30、甘草8、干姜10、大枣20、饴糖40、红参6、川椒6、炒麦芽15、神曲15，7剂，每日2次。
药后腹痛减轻一半，大便干但较之前通畅，2~3天一次，现头晕、下肢酸痛麻木冷，活动后加重。药后腹痛大为好转，食欲佳，体重近半月增加5斤，上方继服，观察疗效。本案处方是大建中汤与小建中汤的合方。两方都是主治腹痛的经方。但其方证各有特点。黄煌老师总结大建中汤证是腹痛剧烈有物攻冲；小建中汤证是腹中拘急绵绵而痛。大建中汤证多呕吐不能进食，小建中汤证进食不受影响。大建中汤舌苔多白滑，小建中汤多脸色黄瘦。大建中汤以驱寒为主，小建中汤以理虚为主。
不过，临床上虚寒腹痛多，于是两方同用的机会多。
2024年1月09日初诊
姓名：王某。年龄：33。性别：男。地址：保定。职业：公务员。现病史：半月前应酬喝酒，第二天出现头晕恶心等症状缠绵半月来门诊治疗。体征：体中，面黄，唇红，口渴，爱喝热水，最近食欲差，食后易腹胀，腹诊：腹部平坦，按压紧实，胃内振水音明显。大便干。小便黄。处方
五苓散合茯苓饮：泽泻、猪苓、茯苓、白术、肉桂、陈皮、枳壳、党参、生姜，10剂配方颗粒，每日2次。
主诉：口渴消失，服药后头晕减轻，现在仅有晨起及每天下午工作劳累后头晕，头皮发紧。处方
外台茯苓饮合苓桂术甘汤加味：党参、白术、茯苓、甘草、枳壳、陈皮、肉桂，10剂配方颗粒剂，每日1次。
本案患者主诉头晕伴有消化道症状，且口渴、小便黄有热象，黄煌老师在《经方方证》中写到五苓散是经典的利水方，传统的通阳化气、健脾利水方，具有止口漏、利小便、止吐、止泻、止汗、定眩、治头痛等功效。五苓散证以口渴、小便不利为临床特征，故开具五苓散并根据患者腹诊胃内振水音明显合上外台茯苓饮健脾利水。
复诊患者头晕明显减轻，口渴消失，但腹诊胃内振水音依旧，并有改变体位头晕加重的症状，故处方外台茯苓饮合苓桂术甘汤，苓桂术甘汤是经典的痰饮病方，传统的温阳化饮方，具有利水、定悖、定眩的功效。
药后电话随访患者基本恢复正常工作，头晕未在发作。
姓名：赵某。年龄：47。性别：女。地址：季朗。职业：个体。现病史：胃胀满十余天食不下，曾在诊所口服健脾丸等中成药无效，大便难解，小便黄，爱吃甜食。体征：体瘦面黄，唇红，腹诊：心下痞满，脐旁脐上悸动，大便难解，小便黄，腹软，舌红苔黄厚腻。处方
半夏泻心汤合小建中汤：姜半夏15、黄芩10、黄连5、干姜5、甘草8、红参6、大枣20、桂枝10、白芍30、生姜15、饴糖30，7剂，每日2次。
药后患者腹胀明显减轻，能吃下东西，腹诊患者心下痞满消失，大便正常。黄煌教授讲到黄连汤是经典的胃肠病方、传统的清上温下、和胃降逆方，具有止腹痛、止呕吐、止泻、助睡眼等功效。黄连汤证以腹中痛、欲呕吐为表现特征，多见于消化系统疾病。
黄连汤与半夏泻心汤两方的组成十分相近，仅仅是黄芩与桂枝的有无，故主治亦多相同不同的是，黄连汤证有桂枝证的汗出、动悸，而半夏泻心汤证无此症。
肠症状虽然大体相似，但黄连汤证以腹痛为多，半夏泻心汤证以心下病为主。
本案患者体瘦、腹胀满、便干、爱吃甜食、舌苔黄厚腻且伴有脐旁脐上动悸感，故开具黄连汤与小建中汤合方。
姓名：齐某。性别：女。年龄：36岁。身高：169cm。体重：63kg。职业：小学老师。既往史：近三年每年行子宫内膜息肉术后，带环后经期容易出血。体征：面色黄黯，眼睑色淡，腹诊：腹部软，脐上动悸，大便秘结，舌黯苔滑，舌根苔薄黄。处方
小建中汤合胶艾四物汤加味：桂枝10，白芍30，甘草8，干姜6，大枣20，阿胶4，艾叶10，当归10，川芎10，生地10，7剂。
体征：体型中等，面黄，缺乏光泽，下眼睑色淡，爱吃甜食，腹诊：腹壁薄而软，心下按压疼痛。舌淡苔薄白，脉沉细。处方
小建中汤合胶艾四物汤加味：当归10，川芎10，生地10，白芍30，炙甘草8，干姜5，大枣30，阿胶4，艾叶8，桂枝15，饴糖30，仙鹤草40，7剂。
胶艾四物汤出自《金匮要略》为用于月经病常用方，阿胶配艾叶、地黄、川芎、当归、芍药，用于月经提前，并且血量多，热象不明显的情况。
阿胶补血，是阴药；艾叶温通，是阳药。一阴一阳，能够温煦血液。胶艾四物汤功具有补血益气、补肾安胎功效，适合女子气血双亏所致的崩漏不止、过多和先兆性流产等疾病。本案患者有出血史，近三年每年行子宫内膜息肉术后，带环后经期容易出血，且面黄下眼睑色淡，为贫血貌，又患者大便硬爱吃甜食，食欲一般，腹诊有脐旁动悸，舌黯淡为小建中汤使用指征，故以胶艾四物汤补血养血，小建中汤调理脾胃，增强脾胃运化气血功能，两方和而用之。二诊患者大便正常，食欲好转，为方中的有效现象，上方继服观察疗效。想要分享自己临床经验的书友
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