中医书友会第3989期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：我们公众号之前发过文章，在梅核气的治疗中把上焦宣痹汤和半夏厚朴汤作寒温的比较。这篇文章则是把它和其他治湿热方作了比较，可见通过湿热的病机+上焦（尤其咽喉）的病位，可以基本定位到上焦宣痹汤！
—本文约2500字，预计阅读7分钟—
作者/何大钧
要说上焦宣痹汤的神奇，就先看看这个病案吧：
G女士，53岁，漳州芗城人。主诉患病数年，喉咙总感觉有痰，很难咳出来，偶尔咳嗽吭哧，咳痰不多，清黄混合有块，咽喉窒塞，呼吸阻塞，吃糖痰更多，喉咙不痛，口苦咽干，胸闷，舌胖大齿痕瘀斑，脉弦有力。
2024年07月28日的下午，这位G女士走进我的诊室，做了如上的陈诉，她说她患病已经好几年了，在新冠疫情以前发病，各种检查、看过的医生数不胜数，大小医院诊所医馆都去看过。平时大致以上这个样子的，严重的时候有一次呼吸堵塞喘不来气赶紧送去医院救治过。由于咽喉窒塞，呼吸阻塞不畅，她现在连拖地爬楼都不想，挺影响生活的，看看我能不能把她治好，不然她就绝望了。虽然病已经数年，我端详了一下病人，精气神总体还是可以的，就收下了这个病人。我仔细分析一下她的病情，发现关键点在她舌头胖大有齿痕，咳痰不爽，痰粘稠不多而且有咽喉阻塞的情况。这病大抵属于湿热为病，为什么久治不愈呢？因为没有人注意到咽喉阻塞、呼吸不畅的现象，治疗要宣痹化痰。她的病情让我想起了《温病条辨·上焦篇湿温寒湿》里的一段话：太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。
处方
于是我给她开了上焦宣痹汤，郁金、淡豆豉宣痹开郁，川贝、射干化痰利咽，枇杷叶肃降肺气，通草淡渗利湿。由于病人口苦咽干，脉弦有力，火热明显，更合入银花、连翘、马勃、牛蒡子、滑石、芦根、桔梗、瓜蒌皮清热利湿、解毒利咽诸药，再加龙胆泻肝丸一盒另服。
复诊：2024年8月4日晚上，G女士过来复诊，说药吃完了，好了不少，效果很好，吃第一付就感觉有效果。我说您这次感觉人就不一样，人比上次活跃，看起来心情轻松多了。是啊，想想一个人病了好几年，心情怎么不沉重呢！现在好转了，又怎么会不欢欣雀跃呢！
湿热痰咳，为什么我要用上焦宣痹汤而不用三仁汤甘露消毒丹呢？这源于我自己的一次亲身经历。
就在不久前，我自己也外感了。盛夏的晚上，我在空调下看书两小时，第二天我的声音变了。第三天开始流鼻涕，接着变成传说中的“水泥灌鼻”，鼻涕又胶又稠，吸不进去也擤不出来。我给自己开了千金苇茎汤加味，但是没作用。再下去喉咙也开始出问题了，喉咙痒，说话时或者到了空调房喉咙就痒咳、咳嗽喉咙就开始有点撕痛，喉咙气管里面痰液粘稠不多很难咯出来，咯干净点后咳嗽可以平静一点。我判断自己是湿热咳嗽，给自己开了甘露消毒丹合止嗽散，疗效不大，接着换成柴胡三仁汤，痰液反而更黏，更不好咳出来，咳嗽声音也更加尖锐。依据以往的经历，自己是湿热体质，像类似的症状只要吃吃三仁汤、小柴胡汤、甘露消毒丹几个方就可以解决问题了，但是这次都不管用，我一时踌躇莫展，这次究竟怎么回事？明明就是湿热，为什么三仁汤、甘露消毒丹这次都失灵了呢？我仔细思考自己的病因，今年夏天真的特别热，水分的大量丢失使得痰液偏于粘稠，虽然都是湿热咳嗽，但是这次带有燥的性质，像三仁汤的半夏厚朴豆蔻的苦温燥，甘露消毒丹的豆蔻藿香石菖蒲的辛温燥，都已经不适合了，吃了难免痰液更加粘稠难咯。
处方
我必须找一个清热利湿、化痰止咳而不温燥的药方给自己治疗。我想起了《温病条辨·上焦篇湿温寒湿》里面的方子：银翘马勃散和宣痹汤。银翘马勃散配方：银花、连翘、马勃、牛蒡子、射干，清热解毒，化痰利咽，不温燥。宣痹汤配方：枇杷叶、射干、通草、淡豆豉、郁金，宣痹开郁，祛湿利咽，不温燥。
我把这两个方子合在一起，吃了几副，咳嗽一天天见好。
这次自疗的经历让我开始留意上焦宣痹汤这个相对不那么出名的方子。
这个方子是治疗湿热病的另一种治疗方法，我把它称为宣痹化痰法，不同于名方三仁汤与甘露消毒丹的治法，特点是清热利湿，宣痹开郁，化痰利咽，而且不温燥，这点是三仁汤、甘露消毒丹没有的。我反复咀嚼《温病条辨》里面的条文：“太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之”。
并找出了叶天士的《临证指南医案》原案做对比，毕竟《温病条辨》脱胎于《临证指南医案》。
原案：某，面冷频呃，总在咽中不爽，此属肺气膹郁，当开上焦之痹，盖心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达耳。（肺气郁痹）
枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草、香豉。作者吴瑭在编写《温病条辨》时把症候面冷、总在咽中不爽剔除，处方也去掉炒川贝，这样做似乎是不妥的，殊不知“总在咽中不爽”是此证的大眼目，是肺气膹郁，上焦清阳不展的表现，川贝润肺化痰开结也很重要。分析这个方子的组成：豆豉郁金宣郁开痹，川贝射干化痰利咽，枇杷叶降肺于上，白通草利湿于下，组成宣郁开痹、化痰利咽、清利湿热的治疗方法。
品读药方，叶天士用寥寥数味药就把病解决了，还创立一个新的治疗方法而垂范后世。心里对叶天士的钦佩之情油然而生。后世有诸多善用上焦宣痹汤的医家，近贤如孟澍江教授用上焦宣痹汤治疗咳嗽、胸闷、呕吐、呃逆取得良好效果，姚梅龄教授用以治疗慢性肥厚型咽炎疗效显著，张文选教授用之治疗梅核气、郁证等也取得满意疗效，读者朋友可以参阅相关资料，在此不一一展开。关于上焦宣痹汤证的识别，叶天士在医案里指出：总在咽中不爽，属肺气膹郁，上焦痹阻，心胸背部清阳不展者。
吴瑭在《温病条辨》里指出：太阴湿温，气分痹郁而哕者。
张文选教授在他本人的著作《温病方证与杂病辨治》里指出：从临床经验看，本方可用于治疗湿热郁闭肺络而引起的咳喘；湿热郁阻咽喉而引起的咽喉疼痛、梅核气；湿热阻痹上焦，肺胃失于清降而引起的呃逆等证。
总结诸家经验，本方的应用不离上焦痹阻，如本文G女士案，正是抓住上焦痹阻的病机，才取得了佳效。想要分享自己临床经验的书友
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