中医书友会第3980期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：夜间定时发热、出汗，这样的病症我们发过很多篇文章。夜间定点有可能代表阴虚，有可能代表乌梅丸证，也有可能是血瘀。我们一起看看本案医生如何排除其他病机，辨准血府逐瘀汤证。
—本文约2000字，预计阅读5分钟—
作者/许启蒙
某女士，是我们本地某小学一位退休的教师，她退休之前就一直在我这里看病，已经有三十多年了。
她88岁那年因为患咳嗽，子女们把她送到了某县级医院住院治疗。住院三天后，不但咳嗽没有好，又出现了每天晚上9点半开始上半身出汗，至凌晨3点汗止，汗止之后，接着就是胸部肌肉发热，直到天亮才缓解。每晚准时而发，第二天准时而止，整晚没有暂安之时，已经半个月了。做了肺部CT，做了结核菌试验，排除了肺结核，只有肺部的轻微感染。血常规检查，白细胞不高，但血小板高达900。医院认为，出汗、胸热是植物神经功能紊乱所致，给予了抗炎治疗和调节植物神经功能紊乱的药物，病情没有半点缓解。她要求来我这里服中药治疗，儿女们认为咳嗽没有好，还不能出院。她坚持认为咳嗽不是大问题，主要是出汗和胸部发热太难受了，已经有半个月晚上没有合眼了，于是独自来找到了我。向我详述了她的病情。 从患者的主要临床表现出汗来分析，其出汗时处于清醒状态，应该是属于自汗。自汗，有因于阳明热盛者，如白虎汤证；有因于阳虚不固而漏汗者，如桂枝附子汤证；有因于气虚卫表不固者，如玉屏风散证、黄芪牡蛎散证；有因于气阴两虚者，如参脉饮证等等。但阳明热盛的出汗，应有发热，口渴，脉洪大，而该患者没有。阳虚不固的漏汗，应有怕风，畏冷，该患者也没有。气虚卫表不固的自汗和气阴两虚的自汗，应是起病缓慢，病程较长，动则汗出，出无定时，该患者也不是这种情况。
那到底是什么原因引起的出汗，并且定时而发作呢？我们先按下不表，再来探究一下患者汗出之后，接着出现的胸部发热。
在王清任的《医林改错》血府逐瘀汤所治之症目的原文是这么说的：
“血府逐瘀汤所治之病，开列于后：头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮汗出，食自胸后下，心里热（名曰灯笼热），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆（俗名打咯忒）饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”
王氏认为上述十九种病症都有可能由瘀血引起，所以都可以用血府逐瘀汤治疗。在其开列的血府逐瘀汤所治病症中，与胸部感觉异常有关的就有“胸痛”，“胸不任物”，（他举了一个医案，江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸而睡，盖一层布压则不能睡，已经七年，召余诊之，此方五剂而愈。）“胸任重物”（这里他也举了一个医案，一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸方睡，已经二年，余亦用此方，三付而愈。）与出汗有关的有“天亮出汗”。并曰：“醒后出汗，名曰自汗，因出汗醒，名曰盗汗，盗散人之气血。此是千古不易之定论。竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。”
与发热有关的有“晚发一阵热”。
现在我们把上述的这几个症状，与该患者的症状串起来一起分析看看。
首先看看“出汗”，患者每天晚上九点开始出汗，而血府逐瘀汤所治病症中为“天亮出汗。”虽说时间上稍有差异，但还都是在晚上到天刚亮的这个时间段，而非大白天，而且都是异常汗出。其次是胸部异常感觉。患者每天晚上“胸部发热”，可以认为是一种胸部的感觉异常。血府逐瘀汤所治病症中虽没有“胸部发热”，但却有“胸痛”、“胸不任物”“胸任重物”等多种胸部感觉异常的表现。再结合血府逐瘀汤所治病症中的“晚发一阵热”，不正好与患者的胸部每晚定时发热就对上号了吗？王氏认为，血府逐瘀汤所治的十九种病症，任何一种都可以用血府逐瘀汤治疗。而现在患者有出汗、晚发一阵热、胸部的异常感觉，三个病症与之相符，不正是用血府逐瘀汤的指征吗？而且患者的血小板计数高达900，从另一个角度也佐证了，上述那些症状正是瘀血所致，于是我给患者开了一个完整的血府逐瘀汤，同时考虑有阴虚火旺的因素，所以合了一个秦艽鳖甲汤。处方
赤芍15克，桃仁10克，当归10克，生地黄10克，红花3克，川芎10克，柴胡10克，枳壳10克，桔梗10克，牛膝10克，鳖甲15克，青蒿10克，秦艽10克，地骨皮10克，知母10克。七剂，每日一剂。
服完七剂药后，晚上出汗，胸部发热之症全部消失，血小板降至500，但还有咳嗽，少痰，咽干，于是改用紫菀汤、桑杏汤七剂而愈。想要分享自己临床经验的书友
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—版权声明—•本文为作者投稿，作者/许启蒙丨编辑/千诚丨值班/王勤莉丨导读/依伊丨视觉/十三丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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