徐荣斋：我的这14则“临证随笔”，是28年业医心得中，值得记录的一部分
I导读：这篇《诊余琐记》，是笔者28年临证心得的一部分，包含了用药细节讲究，临证细节经验，饮食预防等，非常实用简洁。例如：四物汤在使用时，归多则重点在温血，芍多则重点在平肝，地多则重点在凉血，芎多则重点在升散；冠心病患者，饱食糯米糕粽或肉类，容易引起心肌梗死，在夏月骤进冷饮也容易导致发病。
诊余琐记
作者/徐荣斋
从学医到业医，迄今已48个年头，而真正懂得钻研业务为革命、为人民，则是新中国成立28年来才开始。
因此，这篇《诊余琐记》，只是28年值得记录的一部分，略予整理，作为整篇以外的零篇。
一、用药制方要讲究配伍
用药必须讲究配伍，不但能提高疗效，相得益彰，而且还能从这一疗效发展为另一疗效。
例如，大黄本为通大便药，但与甘草同用或制用，则能利小便；用少量麻黄伍多量熟地，则但开腠理，而麻黄不汗、熟地不滞(阳和汤是一个明显的药用例)。
木鳖子制尽油，能化骨节间风痰而无毒；甘遂制去黑水，能化痰核及积饮积水；茯苓得白术则补脾，得车前子则利水，得泽泻则渗湿；青皮得白芥子，治右胁痛；附子不配干姜，虽通经络而不热；附子一钱与磁石八钱同用，能温养下元，并使附子热性不致上扰。
这是用药配伍的举例，制方亦然。
如六味丸中的熟地能湿脾土，以茯苓、白术制之；左金丸中的吴茱萸性燥，以黄连制之；四君子汤一般用作健脾补气方，如气虚应重用参，脾虚应重用术，水湿内滞应重用苓；四物汤一般认为是血分方，在使用时，归多则重点在温血，芍多则重点在平肝，地多则重点在凉血，芎多则重点在升散。
此外，又如牛膝能引热下行，亦能引其他药性下行，但如果脾经有湿，则反引湿下行而发生腿肿，若肝经有热，也能引热下行而发生遗精。
这是从配伍而联系到的另一方面。
二、痧瘄
痧瘄系一种流行性之风温时毒，往往在几年内流行一次，其季节多在晚春，只要不是逆证(如“闷痧”及“白面痧”)，调治得法，可以无死亡；如果是顺证(无并发症，不是幼婴)，可以不药自愈。
这是和卫生防疫部门大力贯彻预防为主的方针分不开的。
痧瘄的治疗，目前已有许多好经验、好方法，一般常用药如荆、防、桑、薄、银、翘、牛蒡、甘、桔、僵蚕、地肤子、芦根等，均可随证选用。
血热火盛的，加丹皮、紫草、鲜生地；痧瘄成斑块的，再加大青叶、石膏；咽喉红疼，加射干、玄参、山豆根、马勃；狂乱躁扰，加地龙捣汁冲服，并要重用大青叶。
痧瘄初发时以透解为主，并须严格忌口，猪肉、鸡蛋鸭蛋黄、糯米糕饼等不容易消化的食品，都不能吃。防其滞胃肠，郁热毒，坚大便，致气机壅遏，痧瘄难以疏透，轻证转重，重证转逆。
这一忌口问题，不仅痧瘄要注意，凡各种热性病都是同样。
《内经》有“病热少愈，食肉则复”，张仲景有“损谷则愈”的提出，是有一定理由的。
三、“有形之病”疗效差
在几十年临床实践中，体会到癥瘕痞块、息肉肿瘤，以及流注之酸疼麻木，治疗有难有易。
往往初起的积聚，软小易愈，久则坚硬难愈。
壮年体实能受攻消药的易愈，年老体衰不能用攻消药的难愈。
因此，《内经》对五脏风寒积聚的疾患，一再强调它的证因，可能古人也感觉到这一点。
如因循失治，固着已深，或半愈停药，本病未除，兼风则引串作麻，兼寒则凝滞作痛，兼水则流溢作肿，兼痰则郁而化脓，兼食则停滞为积，气聚则成瘕，血瘀则为癥。
虽然治积之药不少，如气郁有香附、延胡索、枳壳、槟榔、广木香，血积有桃仁、红花、三棱、莪术、夜明砂、山甲、䗪虫，痰积有海浮石、半夏、枳实、胆星、白芥子、竹沥、姜汁、芒硝，水积有甘遂、大戟、芫花、二丑、千金霜；消食积有厚朴、神曲、谷麦芽、鸡内金，消肉积有山楂、莱菔子、朴硝、毛栗壳灰等。
但人体有虚实，病程有久暂，在对证用药中还要注意配伍、剂量和服法，才能日计不足、月计有余地逐渐磨化。
医书里以肾气丸、阳和汤治疗痔漏、冷脓流注及顽癣，子龙丸消瘰疬痰核，是促使我们运用方药的化裁通变。
我最近曾以玉枢丹加香附、橘核、木通、马鞭草治疗输卵管积水，因玉枢丹方内有许多导水利气药——导水如山慈菇、大戟、千金霜、琥珀，行气如苏合油、檀香、安息香、麝香、冰片等，其他如文蛤、雄黄则为佐辅药。疗效正在观察中。
四、《医医小草》中的警句
宝玉珊的《医医小草》，裘吉生先生辑入《珍本医书集成》中，页数不多，其集锦式的医学警句，颇足玩味。
如“滋腻妨中运，刚躁动内风。辛热耗营血，温补实隧络。苦寒伤生气，咸润蔽太阳。外感忌酸收，内伤戒消导。二妙不尽妙，四神亦非神。理中伤胃脂，逍遥劫肝阴。牛黄损离火，黑锡夺坎水。温养须行气，清热要活血。命方良有以，制剂岂徒然。”
以上这些名言警句，各有深浅不同的理致，其中大部分是采集《叶案》的语句锤炼而成，有精粹处，也有片面处，须细致全面地去分别领会，不能胶着，胶着会有片面性。
例如，“苦寒伤生气，咸润蔽太阳”，“理中伤胃脂，逍遥劫肝阴”等语，就应从药病是否的对，是否过剂的角度上理解。
特别理中汤之温中益气、健脾和胃，逍遥散之疏肝解郁，均为临床上常用而有效的方子，所谓“伤胃脂”和“劫肝阴”，是用方不恰当的后果，是药不对证的反应，绝非原方或药物的弊病，这些必须先弄清楚，不能含糊。
如果方证不合，任何特效药或经验方，都有流弊或后患，岂止苦寒药、咸润药或理中汤与逍遥散而已。
“警句”对药和方的评议，我认为都要从适应与不适应两方面来看，不能只强调一面，反而造成错觉。
五、精、气、神的生成及其脱泄
精、气、神为人身三宝，据说是道家语。
但是《内经·素问》首三篇，张志聪点出《上古天真》论“精”，《四气调神》论“神”，《生气通天》论“气”，则医家也讲究它，并且分析讨论它。
气有三：宗气、卫气、荣气。
精有四：精、血、津、液。
神有五：神、魂、魄、意与志。
三气为阳，宗气即大气，积于胸中，充于周身，其功罕匹，喻嘉言、张锡纯各有专论。其体其用，当然属阳；卫气慓悍滑利，行于周身，亦为阳；荣为阳之阴，以气与津并，不同于卫气之懦悍滑利。
四精为阴，体用为人所共知，而津为阴之阳，随气以行，《存存斋医话》有“津虽阴类而犹未离于阳气也”之说。液为津之属，淖泽注骨，补益脑髓；精与血同类，都赖气以温存。如果精中无气，血中无气，则精是冷精，血是死血，等于一般水液，哪里会有活力和作用。
五神即五脏之神，又称“五神脏”，表现于情志活动方面为喜、怒、思、忧、恐。五神的活动，寄托于五志，焕发于人身，成为万物之灵。
因此，精、气、神三者为人身之至宝。
证之临床所见，精虚则足痿、耳聋、脑鸣；气虚则懒于言语和活动，甚或少气不足以息；神虚则头倾(头重)、视深(睁眼不起)、脑昏；神散则痛痒不知，不识人。
我还看到，病人脱精多数从小便，常见下元不足的高年人；小便后或小便时陡呈脱象者，也有利尿过剂而出现危象者，联系到某些记载上的“男脱阳”、“女脱阴”，其原因当然在于纵欲，而其危机也在于脱精。
至于脱气多数从大便，常见于久泻、久痢，滑泄过度，特别是衰弱病人及老年患者，还可以见于大喜后之一笑而脱，喻氏《寓意草》中有“论金道宾真阳上脱之证”，亦是显例。
脱神多数从汗孔，误汗或大汗亡阳，元气元神随阳气外脱，在重危病最后关头，所见实多，往往神随汗散，阳随阴绝，生命就此告终。
无论脱精、脱气、脱神，必从小便、大便、汗孔这三个渠道走失。
所以衰老病人之日久不愈者，如果见到大便泄泻，要防元气下脱。
若经常汗出或小便次数增多，都是元气外泄或下泄的征兆。为了防微杜渐，必须随时对精、气、神三者给以调摄和补养。
《上古天真论》、《生气通天论》和《四气调神大论》这三篇，是古代论述调摄精、气、神的方法，现代大力推广的气功，对精、气、神的调摄与补益，亦多好处，不要仅仅依赖食物和药物的补养，顺此附及。
六、奇经药
龚商年加以具体化说：“冲脉为病，用紫石以镇逆；任脉为病，用龟板以静摄；督脉为病，用鹿角以温煦；带脉为病，用当归以宣补。”
此后，俞东扶、王孟英辈各提出若干奇经药，更有所增益。
我认为叶氏以鹿茸、龟板、石英作为督、任、冲三经专药，是取其有促进各经脉机能的作用。
由于督为阳脉，行于背部，任为阴脉，行于腹部，冲为阴阳间之脉，行于中。
而鹿为阳兽，茸生于头，居最高部分，乃精气所聚，为补阳益气作用；龟系甲壳动物，属阴，板藏于腹，居极低部位，乃精血所孕，为益阴填精之品；紫石英属矿物质，能宁心定悸，温精血，其功用在煦养阴阳。
对照叶氏医案用这些药所治疗的疾病，大致类似。
清·严西亭、施澹宁、洪缉庵三人合编的《得配本草》中也极注意到奇经药，有“奇经药考”。
该书列举42种药品为入奇经的药物，虽不能每味药都针锋相对，各称其用，但对于扩大我们对奇经药的认识和临床应用，确是有益的。
摘录于下，以资征验
巴戟天、香附——入冲脉；
川芎、黄芩、鳖甲——行冲脉；
木香、当归、黄柏、白术、芦荟、槟榔、吴茱萸——主冲脉为病，逆气里急，其中当归主带脉为病，腹满，腰溶溶如坐水中；苍耳子——走督脉；羊脊骨、白果——通督脉；细辛、附子、藁本——主督脉为病，脊强而厥；
鹿角霜通督脉之气舍，鹿角胶温督脉之血，鹿茸通督脉之精室；
龟板——通任脉；
鹿含草、杞子——补冲、督之精血；
黄芪——主阳维为病苦寒热，兼治督脉为病，逆气里急；白芍主阳维寒热，带脉腹痛；桂枝走阳维，防己入阳跷；肉桂——通阴跷、督脉；穿山甲、虎骨——入阴阳二跷；川续断、艾、龙骨——主带脉为病，其中艾治带脉病、腹满、腰溶溶如坐水中；升麻、甘草——缓带脉之急，其中甘草兼和冲脉之逆；王不留行——通冲任二脉；丹参——益冲任；泽兰——调病伤八脉。近人朱小南氏在“冲任探讨”一文中，也引述若干种治疗冲任病的药物。
七、犀羚的代用
药物的代用，自古有之，但意图各不同。例如“升麻代犀角”，“香薷代麻黄”之类。前者由于看法片面，实际效用有差距，用之者少；后者则是体现着因时制宜的合理性。
近百年来，因犀、羚两角药源少，价格贵，临床应用多代以他药。乡先辈何廉臣先生常以玳瑁、紫草代犀角，黑羚羊角代羚角，他一再强调功用是相同的。
太仓王雨三氏以石决明、钩藤、薄荷三味代羚角，认为疗效亦可靠。
我则以丹皮、紫草、大青叶三味合用代犀角；以龙胆草、钩藤合用代羚角。
近年来专用紫草代犀角，把犀角地黄汤易为紫草地黄汤，应用于妇科产后因感染而高热不退，地黄用鲜生地或细生地，丹皮、芍药照用，随证加减应用药品，疗效也很满意。
由此可见，犀羚等角质药，代以适当的草药，同样能够治好病，何必搜罗犀、羚于难得的珍贵药中。
八、胎动不安
朱丹溪治因虚热而胎动不安者，用黄芩、白术，因此，后人有“芩、术为安胎圣药”之说。
其实安胎无一定之药，当随证使用。张飞畴认为： “古今用条芩安胎，唯形瘦血热，营行过度，胎常上逼者宜之。
若形胖而中气不足，胎常下坠者，非参芪举之不安；
形实气盛，胎气不运者，非香砂散之不安；血虚火旺，腹常急痛者，非归芍养之不安；体肥痰盛，呕逆眩晕者，非二陈豁之不安。”
我治孕妇胎动不安，除按照张氏对证投药外，常配合陈修园的“所以载丸”(党参、白术、茯苓、杜仲、桑寄生)，并增入王孟英作为清热安胎药用的淡竹茹、桑叶、丝瓜络，效果亦佳。
九、亡阴、亡阳辨证
徐洄溪在《医学源流论》中对亡阴亡阳的辨证，既细致，又精辟，确是学术经验贯穿在一起的名作。
洄溪的原文是：“亡阴，身畏热，手足温，肌热，汗亦热，而味咸，口渴喜冷饮，气粗，脉洪实；亡阳，身反恶寒，手足冷，肌凉，汗冷微黏而味淡，口不渴而喜热饮，气微，脉浮而空。”
他先从症状、体征、脉象上作了分析，还从汗液的咸、淡辨别。
三百多年前的中医书有这样的鉴别诊断法，真值得我们景仰。他还提到“阳最怕散，阴最怕竭”。
说明亡阳必大汗淋漓，气散于外而告终；亡阴必久泻、久痢或过利小便，气脱于下而告终。这是比较常见的。
在临床时，遇到老年人久病衰颓，若见便泻，要防元气下脱，若无故汗出或大小便次数增多，都是恶化的先兆。
回顾洄溪“阳最怕散，阴最怕竭”的提示，我们有必要做到预先防治。
十、治小孩泻痢三方
我在临床治疗中，凡遇虚弱人或小孩患便泻或痢疾者，多采用疏理脾胃之药。常用方有三个：
(1)徐春圃醉乡玉屑
治小儿多食瓜果致久痢不愈，或大人血痢。药为：苍术、厚朴、陈皮、甘草、砂仁壳、鸡内金、丁香。
(2)程杏轩黄土稻花汤
治婴儿腹泻伴呕吐因于暑者。药为：黄土、稻花、沙参、茯苓、甘草、制半夏、木瓜、乌梅、扁豆叶，热甚加炒川连。
(3)经验方黄土汤
治小孩腹泻、痢疾。药为：黄土、扁豆花、茯苓、炒豆芽、黑豆、甘草、炒银花、炒白芍、生姜。
以上三方，是曹炳章先生介绍给我的，曹则得自何廉臣先生。方意清灵活泼，配伍精密有序。效用醒脾和胃，疏补兼施，适宜于体虚小孩或老年人。
方中“黄土”，我在处方时用黄土砖一小块，煎汤代水煎药；“稻花”则用鲜稻穗两三支(如无鲜稻穗，改用新米一撮)。
十一、王孟英的小方小药
清代医生治病用药，能真正做到清、轻、灵的境界，叶天士以后，要推王孟英。我在初学医时(约1930～1932年)开始读他的《温热经纬》，颇有所得，以其援古证今，文笔晓畅，无艰涩难懂之处。
次年，买得《王氏医书五种》(《温热经纬》、《医案正、续编》、《随息居饮食谱》及《霍乱论》)，用朱笔、墨笔分别圈点阅读，其心得处至今尚能记忆。
1933年春节又购读《潜斋医学丛书十四种》，至此，基本上已全部获读王孟英所撰著、所校编的医籍。
认识到王氏对古医书的分析和理解，确是精辟，所以他友人有“双眼自将秋水洗，一生不受古人欺”的赠言。他诊疗疑难大症，方药的配伍，精心组织，往往举重若轻，取得疗效。
在绝大多数的医案里，可以看到他议论切中病情，药投而沉疴顿起。
因此，他的《医案》一、二、三编及《归砚录》中部分治验，江都石蓝孙首先译注于前，上海陆士谔分类编印于后，颇能从不同角度阐发孟英的学术经验。
我在治医经历中，除服膺他论医议病的大案以外，对其部分小方小药，感到药简而效确，特介绍几则，以飨同道。
他以独味玄参治阴虚火炎，头面烘热；他还治任脉虚而患带下，以海螵蛸一味研末，广鱼胶煮烂捣丸，如绿豆大，淡菜汤送，每服三钱(9g)，日二次，连服半个月有效。
以上两法，我曾试验多次，并以玄参合石斛，煎汁代饮料，用于某些癌症接受“化疗”后见阴液亏耗、舌红如柿者，作为辅助治疗，颇有裨益。
孟英还治“沥浆生”胎儿未下，胞衣先破，用肥猪肉四五斤，加水适量，急火煎，吹去沫及浮油，使产妇次服而获效。
这一方法，在治疗上既能起到滑润作用，又能起到补液作用。
我虽未曾试用，其疗效是符合学理的。
孟英还治疗“心风”病，用犀、连、丹、栀、朱砂、青黛、黄柏，有痰加竹沥、菖蒲。
其他如治血虚用生地，精虚用枸杞，面色少华用葡萄干，疏肝用橘饼，治下焦虚寒用紫石英，膈间老痰用海浮石等。
至于治温热病及霍乱症，则其专著中各列效法验方，足供捡取，兹不赘录。
十二、攻下药和润肠药的区别
凡热性病大便秘结或热结旁流应用下法的，三承气汤选用，这是大法，也是常法；体虚而大便干结者，用增液汤，是吴鞠通化裁叶氏的方法；另有攻润两用而不甚伤元气者，则用芒硝(或玄明粉)9g，蜂蜜30g冲服。其他如郁李仁、冬葵子、火麻仁、更衣丸等，都可斟酌应用。
此外，如老年人大便数日不解的，只能用濡润药，不能用攻下药，一般为生首乌、生玉竹、山海螺之类，用量都是9～15g。
临床体会，生首乌或山海螺用量超过20g，都能发现轻泻作用，是由润而转下了。
魏念庭说：“润者，徐而滋之；下者，攻而除之；泄者，就势而推致之。”从这里，可以领会出通便药是有轻重不同的区别的。
王子接《绛雪园古方选注》以海蛇一两(30g)，大荸荠四个，水煎服，名雪羹汤。
治肝经热厥，少腹攻冲作痛，用之泄热止痛，效果良好。王孟英极赏用它。
在《潜斋医话》里，还提出：“质弱之人以海蛇加枳、朴，可代硝、黄。”
这是润肠和攻下结合在一起的润下法。
十三、一贯煎的加味应用
一贯煎为魏玉璜之经验方，药只生地、沙参、麦冬、当归、杞子、川楝子六味，而有滋阴养血清肝之效。
其方从高鼓峰之滋水清肝饮化裁而来，凡遇肾阴不足，肝阳横扰的脘腹胁胀、胁肋攻痛，而不适宜于逍遥散者，用此方往往多验。
其主要适应证是脘痛胁胀、呕吐酸水、舌红少津、脉弦细带数。
张山雷氏认为在原方再加一两味吹嘘流动之品，如延胡索或金橘饼等，当收益更佳。
经验上这是对此方的画龙点睛，颇得到临床赏用。
记得张锡纯《医学衷中参西录》称延胡索能疏理气血，性平不克，治脘腹胁痛有卓效。
我在许多次临床应用中，感觉延胡索一药，煎服不如研末服有速效；联想到古人延胡金铃子散之所以用“散”，是有一定的道理的。
我用一贯煎时，常加延胡索3g，研末，以药汁送；同时用糖拌的金橘饼一两枚，缓缓含嚼咽下。往往在药后半小时嗳气数声，脘腹胁胀痛随着瘥减，真有“一剂知，二剂已”的疗效。
十四、食物偏嗜致病
在伤食而致病的因素中，有偏嗜致病者，医家亦所当知，便于防治。
一般常见的：肥胖人多食油腻肉类，易患痰湿阻中，喘嗽胸闷，发热，大便溏泄；嗜酒之人，多气浮于上，湿热郁蒸于肺胃肝脾，易患鼻塞头晕、痰嗽、脘胁痛。
夜坐劳心，烟酒杂进，多致咳嗽、纳减、舌现裂纹或苔垢厚；喜吃辣椒的，胃肠燥热，常患脘痛、便秘。
妇女嗜食胡椒辣末，或因跌仆闪伤，过服活血药(如小活络丸之类)，每致月经提前、量多，或淋漓不断。
小孩多吃糕饼糖食，易患痞疾生虫。
冠心病患者，饱食糯米糕粽或肉类，固然容易引起心肌梗死，在夏月骤进冷饮(如棒冰、冰砖之类)，也容易导致发病。
这些都应该注意，最好使患者和患者家属也懂得，那么对于医疗和预防，当然有一定的好处。