【商业保险】与商保公司合作开展医疗管理的问题与建议

作者简介：
　　左良斌，孝感市医疗保险局综合科科长。
　　
正文：　　
　　湖北省孝感市于2011年在全市范围开展“大病保险”试点工作。经市政府同意，通过招标，选择中国人保健康孝感分公司（以下简称“商保公司”）作为“大病保险”的合作经办方。在3年多的时间里，双方的合作取得良好效果，但也遇到一些亟待改进的问题。
　　
　　一、主要问题
　　
　　1.合作的默契度不高。尽管在成立联合办公室时双方约定以医保经办机构为主导，但在实施过程中却分成了两套班子。在联合办公室设立之初，双方还有一个联席会议，对医疗管理的情况进行沟通。但随着时间的推移，联席会议成为摆设。商保公司驻院代表反馈的情况难以得到及时处理，医保经办机构的任务与指示也难以得到落实。
　　
　　2.医疗监管政策难落实。商保公司的驻院代表由于协调沟通经验不足，导致监管政策难以落实。如住院患者出院带药超过规定剂量，尽管驻院代表已经发现，但在与医生的沟通中缺乏技巧与力度，管理底气不足，不仅未能说服医生，反而被医生所说服。类似这种明知违规却无法通过沟通落实政策的情况时有发生，导致医疗监管失去作用。
　　
　　3.人员流动性大。由于商保公司在人员管理体制上完全按照市场规则进行，商保管理队伍极不稳定。一是人员内部调动。如在市本级工作的人员，经过一年多的训练，已经成为岗位的能手，但由于商保业务的扩张，公司便把他们调到县市承担新业务，虽然公司在这一岗位又配备了新的人员，但由于新的人员对岗位有一个熟悉的过程，导致管理难以到位。二是人员辞职。如在武汉开展异地就医管理的一名工作人员，经过一年多的锻炼，其服务能力有了很大提高，但本人却突然辞职，公司不得不临时调配人员到武汉顶替他的工作，导致医疗监管前紧后松，给了违规者可乘之机。
　　
　　二、对策建议
　　
　　1.明确双方职责，畅通沟通渠道。医保在与商保的合作中，双方职责在合作协议中是明晰的。医保经办机构在与商保公司的合作中应严格执行合同规定，避免随意性。商保的逐利特性决定了它要积极主动地参与医疗管理、加强成本控制，但其行为与医保发展的大目标涉及不多。从这一点来看，医保主导权的丧失，对实施医保整体管理战略及落实相关管理要求不利。因此在推进与商保的合作中，应坚持医保主导权，逐步将商保管理队伍纳入医保发展战略轨道上来。实践中应坚持联席会议制度，坚持商保人员工作实绩双向考核制度。通过联席会议沟通情况、协调工作，通过实施商保工作人员工作实绩考核，体现医保管理的主导权。
　　
　　2.提高管理能力，落实监管政策。商保工作人员大都是新入职的医学专业人员，医保对他们来说是一门新的学科。要让其成为一名真正的医保管理好手。一是要让其加强医保政策的学习，领会文件精神。二是要让其在管理中学会与人特别是患者、医生打交道，增强沟通能力。要具备上述两个方面的能力，还必须经历一个学习、培训、体验的不断反复过程。针对当前商保工作人员的现状，有必要加强商保管理人员的培训，提高其管理水平和能力。目前医保系统的培训方式大多以会代训、集中学习政策、相互交流管理经验等。建议在人员培训上把重点放在开展现场管理教学上。组织有经验的管理人员编写现场管理实景教材，提高商保人员的管理能力，以保证医保各项监管政策的落实。
　　
　　3.稳定管理队伍，确保监管实效。由于医保管理经验是靠工作人员长期的实践积累的，队伍不稳定会形成医疗管理缺口。特别是在商保公司采取分片把关措施的情况下，由于某一名管理者长期在某个岗位上工作，其他人员难以插手。为保证商保人员队伍的稳定性，建议商保公司改进用人机制。一是提高人员待遇。特别是要提高具有较强工作能力人员的工资待遇。二是要尽量避开分片管理的缺点。要做到适时轮岗，不让某个医院成为某个工作人员的独立王国。
　　
　　（详见《中国医疗保险》杂志2014年第4期64页）

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