目前，我国共有8批333个品种的集采仿制药进入临床一线，平均降价50%，数以亿计的患者因此用上了质优价宜的仿制药。但不论是在社交平台，还是在一些媒体上，也出现过“仿制药不如原研药”“仿制药就是没作用”“原研药最安全，仿制药容易出问题”等言论。而昨日发布的第二、三批国家组织集采中选仿制药临床疗效和安全性真实世界研究的结果，以及多年来国家多部门对集采药品的监测结果，可能会打破一些“刻板印象”。声音一：“我原来用过集采仿制药，效果不好，所以仿制药就是不如原研药。”辟谣：根据研究，确实有一些患者在使用仿制药的时候可能疗效不佳；但是需要指出的是，因为患者个体差异，如疾病发展阶段、基础疾病、合并其他用药、基因及代谢多样性等因素不同，所以不论原研药还是仿制药，任何药品都可能在有些人身上效果不佳。首都医科大学宣武医院药学部主任张兰举例：在他们的研究中，盐酸二甲双胍片原研药与仿制药的血糖达标率均在80%左右，在统计上没有差异，这也说明了不论是原研药还是仿制药，该药在个体治疗中都有约20%的患者的疗效不佳，患者需采用其他治疗手段或药物。所以在二者都有疗效不佳、且概率很接近的情况下，如果光凭个案就下结论“仿制药不如原研药”，确实不科学也不公平。同时，相信大家在日常生活中也有这样的体验，就是“幸存者偏差”：一般用药效果好的人很少讲出来，而大家在反应问题的时候声量会更大，因此在社交平台和很多媒体上，最常见的都是用药不好的情况。因此只有通过一定规模的人群的对照研究，才能得出科学结论。这也是本次研究的重要意义之一，通过对大量的患者研究，得出更严谨、科学的结论，证实了纳入研究的集采仿制药和原研药相比，总体来看临床疗效和安全性相当。声音二：“只有仿制药才有质量风险，进口的原研药十分安全”。辟谣：事实可能和大家的刻板印象不一样——从中选产品质量检出情况来看，内资药品被药监部门通报存在质量风险的比例明显低于进口药。集采以来，1327个中选的国产仿制药产品中，有2个产品被通报存在质量风险，在60个进口药产品中，则有4个产品出现了被通报存在质量风险，其中有3个还是原研药。实际上，在全球化过程中，一些原研药本身也是国际化生产，原料生产、制剂生产、包装线都在不同国家。有的原研药企业在原产国或境外代工厂存在监督不到位的情况。前期，药监部门通过对集采中选外资原研药开展境外飞检发现，有的药品存在生产过程无菌控制不到位问题，有的未按照相关标准进行物质和微生物限度检查、在微生物污染风险防控等方面存在不足，均不符合我国药品生产质量管理的基本要求，被依法暂停进口、销售和使用。这些事实说明，没有必要盲目迷信进口原研药。声音三：“一致性评价只是‘一次性评价’罢了，过评后药的质量就下降了。”辟谣：通过一致性评价并不是药品质量的“护身符”或“通行证”。通过一致性评价之后，监管部门仍会对药品的生产、流通、使用进行全链条质量监管。例如，在生产环节，从原料选取到生产过程等均有一套完整的质量控制和监管体系，就算仅是药品原料供应商的更换都需要向药监部门报备，来保证药品质量的稳定。同时，药品监管不仅是对结果的监管，也是对过程的监管，如监管部门要求：确保生产工艺与批准工艺一致，确保销售的各批次药品与申报样品质量一致，确保对上市药品进行持续研究，及时报告不良反应。少数人担心的一致性评价变一次性评价，有关部门在制度设计中已经提前考量，设置了一整套保障措施。药监部门前期也做了新闻发布，要求地方药品每年完成对辖区内企业生产的国家组织药品集采中选品种、国家基本药物制剂品种、通过仿制药质量和疗效一致性评价品种的生产环节全覆盖抽检。由此可见，我国药监部门对通过一致性评价的药品有全面、持续的严格质量监管，确保药品的质量安全，仿制药一致性评价一定不会成为“一次性评价”。声音四：“集采药品降价那么高，后续质量一定有问题。”辟谣：首先要讲清楚的是，集采挤压的是虚高的价格水分，包括人们熟知的“灰色地带”，而并不是降低企业的合理利润，所以不会降低药品的质量。在集采模式下，中选产品按合同规定的约定采购量直销医院，既往包含在药品价格中的销售费用、市场推广费用等“水分”被挤掉了，因此中选产品可以在不损害企业正常利润的情况下降价，让利于患者。近期就有医药企业公开表示，其一款产品集采中选后，单位成本从1.11元降低至0.59元，降幅超40%，从这个例子来看，集采降价并不会影响企业的正常生产。而从另一个角度看，集采的实施甚至对促进药品质量提升有帮助。集采将药品生产企业从“带金销售”的无序竞争中解放出来，企业竞争的重点转移到提升药品质量、促进药品研发的正确轨道上来，对我国医药产业的健康发展具有深远意义。同时，医药行业由于信息严重不对称，很多时候药价未必就是“一分钱一分货”。相关部门在调查中发现，一些进口原研药通过在境内或境外加设经销环节，人为做高中国市场售价，部分药品一次加价80%-280%不等，价高部分用于不规范的营销行为。也就是说，患者认为高价购买的原研药是“一分价钱一分货”，但事实上，某些药的高价中有相当一部分是虚高的营销费用。在这种情况下，等原研药专利到期、仿制药上市后，通过集采砍掉药品价格虚高的水分，不仅顺理成章，而且利国利民。声音五：“进集采的药品，国家就不管质量好不好了，出问题也不处理的。”辟谣：首先，能进集采的产品都是通过了一致性评价的产品，为的就是避免“劣币驱逐良币”，要保证患者用上有效的药。并且，药监部门医保部门一起，建立了协同机制对集采药进行严密的监管。国家药监局每年部署开展专项监管工作，实现对国家集采中选产品的企业监督检查、在产品抽检、药品不良反应监测“三个全覆盖”。目前，检查涉及药品生产企业近600家，覆盖全部333种中选药品。八批国家组织集采共有1387个中选产品，5年来累计有6个产品被药监部门通报存在质量风险，其中2个国产仿制药、4个进口药。在全覆盖监督检查下，集采药品的年合格率达到99.8%以上，高于全国化学药平均水平。对以上出现存在质量风险的中选产品，医保部门联动药监部门开展处置，采取取消中选资格、纳入“违规名单”，限制涉事企业在一定时间内参加国家组织集采。对于出现质量风险的产品，不论内资、外资企业，医保部门会同药监部门坚决处理、一视同仁，对质量问题“零容忍”，确保患者用药安全有效。来源

近年来，随着国家组织药品集采的实施和落实，共有8批333个品种的集采仿制药进入临床一线，据统计，目前仿制药全国共使用超2160亿片/支，平均降价50%，让数以亿计的患者用上了质优价宜的药，大大减轻了人民群众的经济负担。与此同时，社会上也有一种声音：降价幅度如此之高，还是仿制药，集采药品的临床使用效果是否能保证？在今日（10月17日）召开的“第二、三批国家组织集采中选仿制药临床疗效和安全性真实世界研究结果”新闻发布会上，全国16省29家医疗机构历时2年的研究结果给出答案：总体上看，集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。权威性医院代表性药品真实世界研究，一般通过对来自现实医疗环境的、传统临床试验以外的真实世界数据进行研究。上海交通大学附属瑞金医院药学部主任卞晓岚认为，真实世界研究能较为科学地反映实际诊疗过程和真实条件下患者健康状况变化，更客观地评价真实环境下用药安全性和有效性。早在2019年，首都医科大学宣武医院就联合北京市22家特色明显医疗机构，对第一批集采的14个中选药品开展了真实世界研究，结果表明中选仿制药与原研药在临床有效性和安全性上无统计学差异。2021年，受国家医保局委托，宣武医院再次牵头全国16省29家医疗机构（医疗机构名单附后），对第二、三批国家组织集采的23个代表性品种（共38个厂牌的中选仿制药），开展第二期临床疗效和安全性真实世界研究。在本次参研的医疗机构覆盖了全国大部分地区，具有代表性和权威性。研究课题组组长、首都医科大学宣武医院药学部主任张兰表示，课题组在选则参研医院的时候考虑到两个方面，一是覆盖面，二是治疗领域。本次参研的29家医院遍布全国各地区，全国半数省份均有医院入选，且入选医院均在省内处于头部规模，或在某个疾病治疗领域中具有中心地位，如治疗代谢及内分泌疾病药品的研究方面由上海瑞金医院牵头，宣武医院负责牵头评价神经精神方面的集采药品等。对于药品选择，则考虑了指南推荐和市场占有率两方面。张兰表示，第二批和第三批集采药主要涉及抗感染、抗肿瘤、代谢及内分泌、神经精神、心脑血管、消化系统抑酸等6大领域，课题组选取的品种首先是每个治疗领域里在指南上排名前列的经典药品，是临床使用率较高的一线药，如消化系统治疗的经典药品奥美拉唑；如果均为一线药，则选取市场占有率大的进行研究。方法科学严谨指标有针对性事关患者用药，研究方法是否恰当、研究指标是否合理，显得尤为重要。张兰说，在研究方法上，课题组力争做到科学严谨。一是采用集采中选仿制药与原研药直接对照。通过病历数据，观察仿制药组和原研药组的患者在集采中选结果实施前、后一年及更长时间内的健康状况，这种设计既可以比较仿制药组与原研药组的差别，又可以比较集采前后仿制药组的变化。二是收集大样本临床病例数据。本研究约包含14万病例，主要信息包括诊断、处方、检查检验结果等。三是选择针对性观察指标。根据每个药品的适应症、药理特性等，多维度选取临床疗效和安全性评价指标，以反映药品真实情况。四是有效控制混杂因素。分析过程中，采用统计学方法平衡组间差异，如年龄、性别、疾病严重程度等方面的组间差异，提升仿制药和原研药两组数据的可比性。而在最关键的安全性和有效性方面，课题组根据药品治疗目标和药理特性有针对性地地选取临床指标。皖南医学院第一附属医院药学部主任栾家杰对此进行了详细解释：例如，口服降糖药物的临床疗效评价采用给药前及给药后3个月，空腹血糖降幅、糖化血红蛋白降幅和糖化血红蛋白

一、研究背景长期以来，药品价格虚高问题严重，患者医药费用负担沉重[1]。为引导药品价格回归合理水平，切实减轻患者负担，营造风清气正的医药流通环境，按照党中央、国务院决策部署，国家医保局于2018年组织4个直辖市和7个副省级城市开展药品集中采购试点[2]，推动仿制药与原研药同台竞争[3]。为确保中选药品质量，集采以通过仿制药质量和疗效一致性评价为门槛，要求仿制药与原研药或参比试剂实现生物等效。中选企业能否始终保障药品质量和供应，需要跟踪监测评估，国家医保局联合国家卫生健康委等有关部门出台了一系列政策及举措，要求保障集采中选药品的配备和合理使用，特别要做好集采中选药品临床使用情况监测，建立健全药品临床使用监测网络和评价体系[4]。集采药品大幅降价后，少数医疗从业人员及民众对使用低价中选药品存在顾虑，对中选仿制药的质量存在质疑和观望。因此，对集采中选仿制药进行真实世界研究有助于评价其在实际临床应用中的有效性和安全性，这是上市前临床研究和随机对照试验所不能代替的[5,6]，不仅可以支持政府决策，还有助于打消医生和患者对中选仿制药的质疑，更好推动政策落地实施。基于此，国家医保局于2019年设立第一批集采中选药品疗效与安全性评价的真实世界研究课题，由首都医科大学宣武医院牵头北京市20家特色明显的医疗机构整理得到集采中选仿制药疗效和安全性评价真实世界研究数据，评价了14个慢性病和重大专科疾病治疗药物[7,8]。课题结果显示，集采中选仿制药疗效和安全性与原研药无统计学差异，为临床合理用药提供了循证依据。随着国家组织药品集采常态化制度化推进，更多药品纳入了集采范围，为进一步研究新批次集采中选药品疗效和安全性，2021年8月国家医保局委托宣武医院牵头启动了针对第二、三批集采中选药品的临床疗效和安全性真实世界评价研究。参与此次研究的医疗机构扩大到全国16个省份29家医院，药物涉及抗感染、抗肿瘤、代谢及内分泌、心脑血管、神经精神、消化系统等6大治疗领域的23个品种。二、研究目的（一）比较集采中选仿制药和原研药在主要疾病治疗领域中对主要临床结局指标的影响差异，促进集采中选药品临床合理使用；（二）推动临床疗效安全性相当、价格合理、成本效果比更有优势的药品进入一线医务人员和患者的优先选择范围，为国家组织集中采购政策实施与完善提供科学、客观、有价值的循证医学证据；（三）进一步探索并完善集采中选药品真实世界药品使用和评价体系，为常态化集采中选药品综合评价提供技术支撑和积累实践经验。三、研究内容与研究方法本研究主要关注第二、三批国家组织集中采购中选药品在临床真实诊疗环境中的疗效和安全性。本次评价联合了全国16个省及直辖市共计29家特色明显的医疗机构，覆盖心血管、抗肿瘤、神经精神疾病、抗感染、代谢及内分泌和消化系统6大类，涉及23个品种（表1）。（一）数据来源及患者具体信息采集从参加本次研究的29家医疗机构的病历数据中，提取研究药物治疗及临床结局相关的基线资料及研究指标，用于有效、安全及经济性评价，主要信息包括：1.就诊信息：就诊时间、科室、诊断等。2.患者人口统计学特征：性别、年龄、民族、医保类型、婚育情况等。3.生命体征：呼吸、心率、体温、血压等。4.既往病史与过敏史：既往手术史、慢病及治疗用药情况、药物及食物过敏史等。5.现病史及治疗史：发病时间、既往就诊情况、确诊依据和时间、临床症状/体征、实验室检查、辅助检查等。6.处方情况：处方药物名称、处方天数、用法用量（剂量/次、次数/天、用药天数等）、合并用药情况等。7.治疗结局：住院天数、治疗天数、结局相关的临床症状/体征、实验室检查、辅助检查等。8.安全性信息：药物不良反应信息，包括开始时间、症状／体征、严重程度、临床处理、结局、关联性判断等。相关不良反应实验室检查等。9.经济学指标：药品成本、诊疗成本等。（二）数据纳入和排除标准纳入标准：1.研究期间内使用研究药物的患者（包括集采中选仿制药和原研药）；2.若限定研究药物具体的适应症，则纳入临床诊断符合该适应症的患者；排除标准：排除病例资料不全、目标结局不可追溯的患者。（三）统计学方法1.组间基线校正为了减少数据偏差和混杂变量影响，采用倾向性评分匹配法（propensity

近日，国家组织药品联合采购办公室关于发布《全国药品集中采购文件（GY-YD2023-2）》的公告，宣告正式开展第九批国家组织药品集中采购工作。据同日公布的采购品种目录，此次集采将涉及42个品种。从公布的文件来看，本次集采整体依然延续了此前的方案，但也出现了一些细节上的重要变化。对此，有已经参与过多场集采的业内人士总结称，“本次集采相较此前在规则上有了进一步的优化”。譬如在采购周期方面，集采最早期是“以结果执行日起12个月作为一个采购周期”，其后又根据中标企业数细化为“实际中选企业数为1家或2家的，采购周期原则上为1年；实际中选企业数为3家的，采购周期原则上为2年；全国实际中选企业数为4家及以上的，采购周期原则上为3年”。而在今年3月完成的第八批集采中，采购周期则统一为两年（自中选结果执行之日起至2025年

国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，意在加强对医生的监管，将医保部门的监管细化到专业卫生人员，医生的违规行为将像驾照一样“扣医保分”。•

自去年全国统一的医疗保障信息平台建成以来，不仅实现了医保业务编码标准统一、数据规范统一及经办服务统一，而且实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与多部门和医疗机构、药店等单位的信息共享。时至今日，新平台覆盖了超过80万家定点医药机构，在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用，为全体参保人提供优质医保服务。各级医保部门也结合当地实际情况，不断推进信息平台在本地医保工作各个场景的应用，并探索由此产生的海量医保数据的治理和应用。而在这个过程中，“两结合三赋能”这一新概念，开始越来越多地出现在各级医保部门的工作动态中。医保数据“两结合三赋能”是什么？数据基础制度建设事关国家发展和安全大局。2022年12月，中共中央、国务院出台了《关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见》，旨在加快构建数据基础制度，充分发挥我国海量数据规模和丰富应用场景优势，激活数据要素潜能，做强做优做大数字经济，增强经济发展新动能，构筑国家竞争新优势。在此文件指导下，今年6月，国家医保局印发《医保数据“两结合三赋能”工作方案》，正式提出了“两结合三赋能”这一新概念。那么，什么是医保数据“两结合三赋能”？具体来说，“两结合”指推进国家平台建设的统一性与地方业务需求的灵活性有机结合，以及医保数据“走出去”与相关数据“引进来”有机结合；“三赋能”指加强医保数据对医保改革、管理和服务赋能。它是以数据质量为基础、数据安全为前提、制度规范为保障、数据有效使用为目标，充分发挥医保数据要素价值，深化医保数据应用赋能，提升医保数据要素赋能医保改革、管理和服务能力，实现医保数据纵向有效贯通、横向有序共享，系统业务有机融合。简而言之，即要提高数据收集质量、丰富数据应用场景，挖掘数据潜在价值，以此推进医保事业高质量发展，不断提升群众的获得感和满意度。国家医保局局党组成员、副局长黄华波曾指出，当前医保信息化已处于从“建平台”、“好平台”到“用好平台”，从“有数据”、“好数据”到“用好数据”的新阶段。医保数据“两结合三赋能”是国家医保局针对医保信息化新阶段、实践新问题、发展新需求作出的重大决策部署，是开展医保网信工作的重要抓手，既管当前也利长远。“两结合三赋能”重点要做好哪些工作？自《医保数据“两结合三赋能”工作方案》发布以来，各试点地区抓住机遇，协调各方力量积极推进相关工作，结合实际情况进一步完善本地工作方案，并着手落地实施。整体来看，主要从以下三个方面开展：一是完善数据工作规章制度，做好顶层设计。从制度层面明确医保数据相关工作的职责、流程和要求，提高数据工作规范化水平，加强数据安全管理。如山东省制定《山东省医疗保障局数据安全管理暂行办法》以及信息平台权限、需求管理和运维管理等配套制度措施，依法依规推动医保数据全生命周期管理。浙江省印发《网络与信息安全责任落实规范》等多项制度规范，为数据安全提供制度保障；同时，实施全省统一的数据分级分类认定标准和管理制度，加强重要数据和敏感字段保护，并建立全流程、动态可追溯的分类分级标识体系。二是加快建成地方数据专区，做好数据收集。建设“地方数据专区”是“两结合三赋能”的重要机制性安排，是实现各项工作目标的基础和前提。在具体实践中，地方可单独建立医保数据专区，也可结合各地智慧政务、智慧城市等政务数据一体化建设，更好地满足各地政务数据共享的各种需求。如青海省依托省政府电子政务云，建设三个数据中心，切实提升网络和数据安全管理和支撑能力。如甘肃省完成了医保信息平台公共服务子系统与省政府一体化政务服务平台对接。三是推动数据交换，与政府部门间共享、应用数据。地方在实践中，通常推从纵向、横向两个维度开展相关工作，即纵向上与上级、下级医保部门实现数据贯通；横向上与同级其他政府部门实现数据融通。如浙江在纵向上建设全省医保数据决策支持专区，满足各级医保部门数据查询、统计等业务管理需要；横向上依托浙江省一体化智能化公共数据平台，保障厅局单位有序共享部分医保数据。山东则在纵向上由省医保局统一开发相关功能，为市县医保部门开辟独立“数据专区”，满足其数据应用需求；横向上与公安、民政等16个部门建立常态化数据共享比对机制，实现省级“总对总”对接数据共享。辽宁沈阳则借助沈阳市大数据共享平台，打破了各部门间的业务“数据壁垒”和“信息孤岛”，同步引入市场监管、公安、卫健等相关部门行政执法数据信息，实时获取共享数据，形成高质量行政执法移动终端平台，有力支撑行政执法质量和效率。四是推进数据治理，提升数据质量。数据要素的高质量供给是数据价值释放的源泉。要提升医保数据要素赋能医保改革、管理和服务能力，提升数据质量是第一要务。具体到实践中，一方面要加快推进历史数据上传，并针对历史数据来源混乱、标准不统一、字段不完整等问题制定解决方案；另一方面，做好新数据质量管理，确保数据从产生到应用的全生命周期能够保证质量。例如，贵州省对国家医保信息凭条上线前的历史数据治理采取抢救性政策，最大限度确保平台总体运行和业务连贯不中断；同时严把新平台生产数据的质控管理，制定数据校验规则和质控审核标准，显著降低脏数据率。五是加强数据专业人才队伍建设，完善运维管理体系。专业化机构和团队是医保信息平台平稳运行、确保医保数据安全有效的重要保障。而随着医保信息平台在全国落地应用，面临的运维管理压力日记增大，亟需建立更加完善的运维管理体系。对此，各地开展积极探索如河北省医保局通过政府购买服务，组建一支自由研发团队，确保需要系统承建商才能完成的软件开发工作，目前均由自主开发团队承担，做到产权自主、核心自控。再如陕西省建成医保信息平台指挥大厅，实现全员调度、全时监控、全省智慧，并部署了统一的运维管理系统，实现了问题故障及时报警、快速定位、及时处理。来源

近日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于2023年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品专家评审阶段性结果的公告》。国家医保局表示，按照《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》，国家医保局组织专家对2023年通过国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称2023年国家医保药品目录）调整形式审查的申报药品进行了综合评审。目前，专家评审工作已结束。今年1月份，国家医保局印发了2022年版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》，并于今年3月1日正式实施。2022版医保药品目录新增了111种药品，涉及肿瘤、免疫、罕见病、抗病毒等多个治疗领域。其中，奥雷巴替尼、赛沃替尼、利司扑兰等91种药品，以谈判准入方式纳入2022版医保药品目录，目录协议期内谈判药品合计达到346种。到今年8月底，全国已有23.4万家定点医药机构配备了协议期内的谈判药品。其中，定点医疗机构6.5万家，定点零售药店16.9万家。在此前国家医保局新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，2023年3月-8月，346种协议期内的谈判药品累计1.23亿人次报销，医保基金支出491.7亿元，平均实际报销比例69.7%。叠加降价和医保报销的双重因素，3月-8月，346种谈判药品为患者累计减负1097亿元。按照今年医保药品目录调整工作方案，工作程序仍分为准备、申报、评审、谈判和公布5大阶段。7月1日，国家医保局已正式启动今年的药品申报工作，9月初公布了通过形式审查的申报药品名单，包括224种目录外药品，164种目录内药品，总计388种药品通过了形式审查。值得注意的是，今年医保目录调整的评审方式和具体规则做了进一步优化和改进，充分体现医保的价值购买，体现对医药创新的支持。计划今年12月初公布目录调整结果，明年1月1日起正式执行新版的医保目录。黄心宇表示，在保持品种总体稳定，准入条件和工作流程基本不变的前提下，今年医保目录调整的科学化、规范化、精细化的水平将得到进一步的提升。今年医保目录调整工作还将继续坚持稳字当头、稳中求进，坚持把握“保基本”的定位，坚持尽力而为、量力而行，把药品保障水平的提升建立在经济和财力可持续增长的基础上。附文件原文：国家医疗保障局关于2023年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品专家评审阶段性结果的公告按照《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》，国家医保局组织专家对2023年通过国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称2023年国家医保药品目录）调整形式审查的申报药品进行了综合评审。目前，专家评审工作已结束，现公告如下：一、各申报企业可登陆国家医保服务平台（fuwu.nhsa.gov.cn)“2023年国家医保药品目录调整申报”模块（以下简称申报模块）查询专家评审结果。二、评审结果为“拟简易续约”、“拟重新谈判续约”、“拟谈判新增”、“拟竞价新增”的药品，相应企业在“申报模块”下载对应的“确认函模板”和“资质材料”。请按要求填写并加盖公章后于2023年10月15日17：00前上传至“申报模块”，同时将原件寄送至国家医保局（以寄出邮戳为准）。“资质材料”按要求报送。三、确认参加谈判（含“谈判续约”和“谈判新增”）以及确认参加竞价的药品，相应企业在“申报模块”下载对应的“报送材料模板”，并按要求填写、提交。企业要确保提交的相关数据和材料完整、真实、可靠，并于2023年10月22日17：00前将纸质版和电子版光盘（第一册材料同时提供Word及PDF版）各1份寄送至国家医保局（以寄出邮戳为准）。经专家评审确定的谈判/竞价参照药品、谈判主规格和医保支付范围等内容请在“谈判/竞价信息”栏点击“详情”查看。四、评审结果为“拟谈判新增”、“拟竞价新增”的目录外药品，说明该药品被纳入了2023年国家医保药品目录谈判/竞价范围，获得了谈判/竞价资格，不代表已纳入2023年国家医保药品目录。五、为确保目录调整后续阶段顺利进行，在2023年国家医保药品目录正式发布前，各申报企业请勿对外发布本次调整的任何信息。联系电话：010-89061448/1449（2023年10月9日-2023年10月22日，工作日9:00-17:00）电子邮件：GJYBML@nhsa.gov.cn(邮件命名为“药品通用名称”-“申报公司名称”）邮寄地址：北京市西城区月坛北小街2号国家医保局医保药品目录调整工作专班（邮编：100830）国家医疗保障局2023年10月9日来源

今日（10月8日）下午，国家医保局官网发布《公开征求意见的公告》（以下简称“征求意见稿”），正式面向全社会征求意见。征求时间为即日起至2023年10月17日17:00。根据该征求意见稿，医保监管对象将从医药机构延伸至医务人员，欺诈骗保案件相关责任人员将面临中止涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。管好医生手里那支笔，是真有必要，还是过渡管理？一直以来，业内对加强医保医师管理的呼声从未停歇。早在2018年，全国政协委员戴秀英在两会上就作出提案，要尽快建立国家医保医师制度。她认为，怎么看病、做什么检查、接受什么治疗、吃什么药，都由医生作主导，这个时候医生既是医疗服务的提供者，又是医疗服务消费的主导者，由于医学的专业性和信息的不对称，患者对自己疾病的诊疗几乎没有选择，完全由医生说了算。要想控制医疗费用的过快增长，医生就要管好手中这支“笔”，也就是建立完善医保医师管理制度。本次医保支付资格管理即为医保医师管理的有效方式之一，放眼国际，也是世界各国广泛采用的基金管理方法之一。这对完善医院监管体系,规范职业医生的医疗行为，督促其真正成为医保基金的“第一守门人”，对提高医院管理水平，帮助医院切实用好医保政策，最大限度的发挥医保资金的作用，以及维护患者的合法权益意义重大。如何管好这支“笔”？重要的是落实责任到人。医保部门的职责是用支付手段对医疗服务进行管理，现有的医保管理措施很少涉及到医务人员个体，对违规违法甚至是欺诈骗保的医务人员，更多是通过部门之间的合作，通过其他方法进行处罚。如2021年国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》中，第三十八条、四十条分别对定点医药机构违规和违法使用医保基金的处罚方式做出规定，但医保的处理方式集中在罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等方面，对违法违规的第一责任人——医务人员本身，在医保方面如何处理不甚明确。在此情况下，征求意见稿的出台在一定程度上可以填补医保对于医师管理的空白，是医保精细化管理的体现。同时，征求意见稿也是对于此前国家出台的各种相关规定的落实：《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出，加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监管，强化定点医药机构自我管理主体责任，建立健全信用管理制度，对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格。《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规规章提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管要求，明确了中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。因此管好医生手里的那支笔，不论是于法，还是于情，还是于理，都非常有必要。两类管理对象：医师和药师根据本次征求意见稿，医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。管理方法也很现实：对违反服务协议的定点医药机构，在对定点医药机构作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。简单来讲就是，取消违法违规医师、药师的医保结算，其开出的处方将没有办法进行医保报销，需要患者自费。这在医保承担了大部分医疗费用的背景下，可谓是“打蛇七寸”，从医保方面做出了自己的努力——相信患者会因为经济影响因素，更倾向于选择可以进行医保报销的医师、药师，以此倒逼医保医师更遵守规范、合理诊疗，保住自己的医保支付资格。此外，征求意见稿中明确，相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。也就是说，当医药机构与医保部门签订了协议后，机构中的医师和药师们自动获得医保支付资格，也同时接受医保监管。对医生来讲，是不是“枷锁”？可能有些医师、药师朋友不是很理解，认为这又是一个套在自己身上的“枷锁”。但其实与之前发布的各种医保基金监管的法律法规一样，这种做法针对的是利用自己职权之便进行欺诈骗保的不法分子，有助于医疗行业区分良莠，清风正气。我们确实要承认，受到经济利益诱惑，利用手里的“笔”来赚钱的医药专业人士，时有见到。并且不仅涉及到基本医保，商保也常见。来看几个案例：2022年1月，中国裁判文书网和安徽省保险行业协会发布了一起重大疾病保险诈骗案件的详情，主犯竟是公立三甲医院医生。亳州市人民医院南院神经内科二科室主治医师明某某趁职务之便，利用自己科室的患者或指使亲戚朋友伪装成患者住院，在住院期间，虚构患者患有急性心肌梗死的状况，伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔。经侦查，已发现该团伙作案7起，单件案值最高达68万元。作为主犯，明某某因犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金人民币十万元，并退还不法所得。今年4月，兰州某保险公司报案称：公司理赔中心在审核理赔的21起案件时，发现某医院医生田某某、梁某，伙同他人以虚构住院信息、伪造病例、虚开结算票据等手段，多次诈骗公司保险金，已发现骗取保费34万余元。经查，2019年以来，嫌疑人田某某、梁某利用私人医院管理漏洞，依托院长助理及医师、药房主管等身份便利，以非法占有为目的，采取伪造住院病历、结算依据、用药清单及门诊治疗冒充住院治疗等手段申报保险理赔，多次为同事及朋友牟取利益，并从中收取好处费。目前，2名犯罪嫌疑人已被依法执行逮捕，并全额挽损41万余元，案件正在进一步侦办中。……至于有人担心的“误伤”，征求意见稿里也有相关规定，即“畅通异议申诉和救济渠道”：各级医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构对本机构相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。各级医疗保障行政部门应当畅通救济渠道，受理相关责任人员对申诉结果异议提出的复核申请，依法维护相关责任人员合法权益。因此，总体来说，医保支付资格管理的出台，有益无害。对于更多遵纪守法、合理诊疗的医生来讲，医保支付资格管理并不会影响他们的工作和生活，身正不怕影子斜；对于想要欺诈骗保的人来讲，多了一重震慑，让他们在用“笔”的时候，更有顾虑，减少骗保事件发生，有助于守护医保基金安全，留住人民群众的“看病钱”“救命钱”；而对于已经做出欺诈骗保违法违规行为的“害群之马”来讲，将终会得到应有的处罚，被市场淘汰、被人民唾弃。附：《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见的公告

“国谈药”通常是指协议期内国家医保谈判药品。通过集合13.5亿参保人的用药需求，在不超出医保基金和广大参保人的承受能力前提下，医保部门与药品生产企业进行价格谈判，确定支付标准后，纳入医保目录报销并处于协议期内的药品，往往被称为“国谈药”。“国谈药”通常具有近年来新批准上市、独家生产、市场上缺少竞争等特点。目前“国谈药”均为医保乙类药品。基本医保参保人使用这类药品时，需要个人先行自付一定比例，然后再按规定比例报销。现行国家医保药品目录协议期内“国谈药”共计346种，涵盖肿瘤、罕见病、高血压、糖尿病用药等多个治疗领域。2022年国家医保药品目录于今年3月份实施。半年过去了，公众对于实施情况十分关注。今年3至8月

2023年9月27日，国家医疗保障局召开全国医疗保障系统先进集体和先进个人表彰大会。人力资源社会保障部党组成员、副部长俞家栋同志宣读表彰决定，国家医疗保障局党组书记、局长胡静林同志讲话。天津、广东、重庆、西藏等4个先进集体代表，北京、浙江、贵州等3名先进个人代表发言。会议指出，组建以来，全国医疗保障系统各级党组织和广大党员干部不折不扣贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话论述和重要指示批示精神，始终把“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”作为重大政治任务和重要政治责任，打基础、固根本，勇担当、重实干，敢斗争、善作为，优服务、提质效，人民群众获得感、幸福感、安全感不断提升。这些成绩的取得，根本在于习近平总书记作为党中央的核心、全党的核心掌舵领航，根本在于习近平新时代中国特色社会主义思想科学指引。必须始终坚持党对医疗保障工作的绝对领导，始终用党的创新理论指导实践推动工作，始终牢牢把握医疗保障工作的民生属性，始终扑下身子真抓实干一锤接着一锤敲，切实以新气象新作为推动医疗保障事业高质量发展。会议强调，全国医疗保障系统各级党组织和广大党员干部要学习弘扬先进典型信念坚定、对党忠诚的政治品格，牢记宗旨、永葆初心的为民情怀，锐意改革、开拓进取的创新精神，攻坚克难、勇挑重担的使命担当，恪尽职守、勤勉尽责的务实作风，筑牢忠诚之魂、激发奋斗之志、汇聚磅礴之力，切实鼓起迈进新征程、奋进新时代的精气神。会议要求，全国医保系统各级党组织和广大党员干部要持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，担当作为促进发展，踔厉奋发勇毅前行，践行宗旨为民造福，始终聚焦医疗保障工作中心任务，以“时时放心不下”的责任感，全面贯彻落实党的二十大精神，努力创造出无愧于时代、无愧于历史、无愧于人民的医疗保障实绩，扎实推动医疗保障事业高质量发展，为全面建设社会主义现代化国家、全面推进中华民族伟大复兴贡献医保智慧和力量！国家医保局党组成员、副局长施子海主持会议，局党组成员、副局长李滔、颜清辉、黄华波，驻国家卫生健康委纪检监察组负责同志，国家表彰奖励办有关同志，各省（自治区、直辖市）医保局有关负责同志，全国医疗保障系统先进集体代表和先进个人出席大会。国家医保局全体党员干部参加大会。来源

半年追回医保相关资金63.4亿元，2018年以来累计追回835亿元！这是几日前国家医保局在新闻发布会上交出的答卷。发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣表示，近期着重通过常态化开展飞行检查、深入开展专项整治、积极推进大数据监管和持续强化社会监督等方式开展基金监管工作，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。回顾医保基金监管工作，从摸索起步到目前长效机制初步形成，也只有短短5年。一、建立完善制度规范2018年国家医保局成立之后，基金监管工作随即提上日程。2018年9月11日，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，开启了打击欺诈骗保工作的序幕。在推进工作中，制度建设一直是医保部门非常重视的方面，从中央到国家局均发布了不少文件：2020年2月25日，党中央国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出健全严密有力的基金监管机制，改革完善医保基金监管体制，完善创新基金监管方式，依法追究欺诈骗保行为责任；2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确提出构建并形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的“五位一体”医保基金监管新格局。2021年1月15日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式颁布。这是我国社会医疗保险制度建立20多年来，医保领域第一部专门的行政法规，改变了此前医保基金监管无法可依的局面。2021年9月23日，《“十四五”全民医疗保障规划》也对基金监管提出要求，通过健全监督检查制度、全面建立智能监控制度、建立医疗保障信用管理体系、健全综合监管制度、完善社会监督制度等一系列举措，加快健全基金监管体系机制。2021年6月23日，国家医保局印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》；2022年1月29日，《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》出台；2022年3月30日国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》；2022年11月17日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》；2023年3月13日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》出台。……从2018年至今，法规和规章不断完善，并将继续完善，给医保基金监管工作提供了制度支撑，给医保监管的工作人员提供了管理可以遵循的依据，是基金监管工作完善和发展的基石。二、发挥飞行检查利剑作用飞行检查是对被检查对象不预先告知的现场监督检查。2019年开始，国家医保局就已开始组织飞行检查。到2022年，累计派出国家飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。国家医保局此前印发的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，已于今年5月1日正式施行。该办法进一步明确了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为，实现法治化、规范化、科学化飞行检查，进而进一步加强医保基金监管工作提供了制度保障。今年国家飞行检查已经于8月正式启动，依旧采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，计划在2023年8月至12月期间实现对全国31个省份和新疆生产建设兵团全覆盖检查。根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，本次检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。除与往年飞检一样，对定点医疗机构和医保经办机构检查外，今年飞检还首次将定点零售药店纳入到检查范围内。截至目前，国家飞检组已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。三、运用现代信息技术加强监管当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。在此背景下，为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，近日国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。根据该通知，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。今年国家医保局在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。同时，进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。作者

据国家医保局信息，截至今年8月，全国99%的职工医保统筹地区建立了普通门诊统筹待遇，32.09万家定点医疗机构开通普通门诊统筹结算服务，累计结算13.14亿人次。据统计，今年3~8月，346个协议期内的谈判药品累计报销1.23亿人次，医保基金支出491.7亿元，平均的实际报销比例达到69.7%，叠加降价和医保报销的双重因素，346种谈判药品已经为患者累计减负1097亿元。这些看上去有些复杂的数字，其实有更实在的民生体验证实。凭着医保卡，就可以在医疗定点医院进行看病，而且看病的同时就实现了报销。看病难、看病贵的难题得到进一步解决。而且，现在凭着医保卡，在定点药房购买医保药品名录上的药物，付费清单也列明了自费和统筹费用，等于实现了“即买即报”。当然，医保药品目录也“越来越长”，价格也越来越合理，特别是一些重点药物，也经过谈判进入目录，不仅破解了民众看病之急，也在一定程度上解决了看病贵难题。动态调整药品目录既要考虑到医保基金收支情况，也要关注民众越来越高的医保需求，当然也和市场上出现的新特药密切相关。正因为如此，今年国家医保药品目录调整的基本原则是，坚持把握保基本的定位，坚持尽力而为，量力而行，把药品保障水平的提升建立在经济和财力可持续增长的基础上，在保持品种总体稳定、准入条件和工作流程基本不变的前提下，今年目录调整的评审方式，具体规则做了进一步的优化和改进，充分体现医保的价值购买，体现对医药创新的支持，目录调整的科学化、规范化、精细化的水平将得到进一步的提升。医保部门也公布了通过形式审查的申报药品名单，包括224个目录外药品，164个目录内药品在内，总计有388个药品通过了形式审查，按照计划开展评审、测算和谈判等工作，预计将在今年的12月初能够公布目录今年的调整结果，计划从明年的1月1日起正式执行新版的医保药品目录。这也意味着，新版目录将有更多能够报销的新特药满足公众需求。医保目录调整已成制度，普惠效应和红利释放越来越契合公众期待。在医保普惠制度托底的情况下，民众更为关切的是医保红利的精准施惠。譬如将更多天价“救命药”纳入医保目录，让一些癌症患者能够用上平价药；再如将高价值医用耗材价格降下来等等。值得一提的是，一些“救命药”已经纳入医保，但是还有很多治癌及疑难病症新特药物也亟待被收入。中国医保制度有强大的人口基数支撑，而且也有相对充裕的医保基金池托底。这是医保部门通过市场和各药企进行竞价谈判的基础，因此纳入医保目录的“救命药”会越来越多，一些“天价”药品也会在医保制度保障下逐步变成“平价”。譬如，以往动辄数万元的心脏支架，现在已经变成了平价。没有永远的“不治之症”，也没有一直“天价”的药物。医保制度的普惠红利，基本解决了国人“小病不愁”的难题，也为破解“不治之症”提供了助力。更重要的是，医保制度和药商进行的谈判，也充分发挥政府调节作用，促使市场（药商利益）和公众利益的平衡。此外，亦可促进新特药技术的研发效率和价值共享，实现多方共赢。必须说明的是，中国医保制度也有助于中国医药领域投资研发、引进先进技术，促成更多新特药物面世。所以，破解“不治之症”，研发新型药物，把高企的药价降下来，没有医保制度是不行的。医保制度是基本保障，既有国家统筹的加持，也有“众人拾柴”的贡献。所以，既要解决普罗大众最基本的看病要求，也要解决一部分人看得起大（重）病和吃得起“天价药”的“救命”需求。前者是普惠红利，后者是精准施惠，二者一个都不能少。原标题：医保红利要普惠覆盖也要精准施惠来源

今年刚满五岁的文博有过很多小名儿，平平、安安、壮壮……每个名字背后，满是父母对孩子健康成长的衷心祝福。只不过各种名字换来换去，妈妈还是决定叫儿子狗蛋。“不许再这样叫我了！文博才是我的大名！”虽然孩子经常撅起小嘴表示抗议，但妈妈经常还是会下意识地叫了出来。“叫顺口了一时改不过来。老家的说法是小名儿起得越糙越好养活，越叫就越有福气。”“万里挑一”的命运文博很难算是好养活的孩子。小小年纪，已经住过二三十次医院；小小身体，插过不下十余根管子。2018年4月，文博出生在山东省烟台市蓬莱区一户普通人家，拍完百天照没多久，妈妈突然发现，文博原本爱蹬会踹的小肉腿突然使不出劲了。“明明三个月的时候就会翻身了，怎么一夜之间腿就抬不起来了呢？”爸爸妈妈抱着文博一路从老家的医院看到省妇幼保健院，最终在山东大学齐鲁医院被确诊患有1型脊髓性肌萎缩症（Spinal

随着生活水平的提高和人口老龄化程度的加深，人们对口腔健康更加关注，对种植牙的需求也越发强烈。今年年初，通过种植牙集采工作，我国单颗种植牙费用告别了“万元时代”。相关政策落地后，降价潮让很多患者感受到了明显的实惠。种牙更便宜的背后，经历了怎样的“波涛汹涌”？一位种植牙从业者以自己的观察，带我们了解这条还在继续往前延伸的路。曾经的高消费项目今年1月11日，由国家医保局推动的口腔种植体系统集中带量采购在四川省成都市开标。根据对外发布的口径，中选产品平均中选价格降至900余元，与集采前中位采购价相比，平均降幅达55%。“那一天，我没有到成都，但是同事去了。”国外某品牌种植牙在上海的销售负责人彭穷回忆说，集采结果公布那天，他的心情并没有出现大的波动，甚至只是草草浏览了一遍新闻，“该来的总是会来，一切都在意料当中”。这次备受社会瞩目的集采开标之前，关于种植牙，人们的印象就一个字——贵。多年前，有媒体对种植牙市场调研后发现，一颗种植牙的价格普遍在万元以上。“种口牙相当于买辆私家车”，还一度成了热门话题。2021年，一位全国人大代表在全国两会期间提交的《关于规范种植牙材料费用并将其治疗和服务费用纳入医保的建议》中写道：一个县级以下医院，口腔治疗门诊平均每天接待患者30名，平均一颗种植牙治疗费用为6000～20000元。如果种全口牙，相当于在县城买套房。2017年发布的第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国37%的成人和86.1%的老年人存在牙齿缺失，全口无牙的老年人比例达到4.5%，然而，我国总体缺牙修复治疗的比例仅为63.2%。另一项关于上海市老年人群的调查显示，老年群体中29.7%的人存在种植牙需求，而价格过高是导致老年人不接受种植牙的主要原因之一。松动、脱落的牙齿，已然成了民生痛点。牙齿缺失对形象的影响显而易见，也会导致咀嚼功能下降，增加胃肠道负担，久而久之会造成胃肠道功能紊乱，直接影响消化系统的正常运作，进而影响全身健康。一些医学文献指出，牙齿缺失不仅影响口腔的咀嚼、发音等生理功能，还与脑卒中、心脏病、糖尿病、消化系统疾病等全身系统疾病密切相关。种植牙是缺牙修复的重要方式。以前，为了给口腔补上缺失的“健康之门”，很多人将眼光投向了种植牙，希望一劳永逸解决牙齿问题，却因为高昂的价格而望洋兴叹。“现代种植牙技术在国外已经有半个多世纪的历史，已经发展得很成熟。”彭穷介绍，种植牙技术在20世纪90年代开始进入中国，由于具有牙齿功能恢复较好、外观与真牙接近等优势，受到了广泛推荐。但因费用高昂，属于“妥妥的”的高消费项目。在这样的历史背景中，10多年前，走出大学校门的彭穷投身到了种植牙市场。借由“信息不对称”维持暴利刚进入市场的彭穷发现，巨大的需求孕育了庞大的市场，随着人口老龄化以及人均可支配收入的不断提高，群众口腔保健意识日益增强，中国口腔医疗市场呈现爆发式增长。然而，一方面，我国公立医院开展种植牙的总量有限，其份额大概只占到整个种植牙市场的20%，大多数种植牙服务在民营口腔医疗机构完成；另一方面，大多数产品被“韩系”和“欧美系”主导，占据了90%以上的市场份额。10年前，全国一年种植牙的总量为十几万颗。到2022年，这一数字增长到了400万颗。眼见着越来越多的民营口腔医疗机构挂牌成立，彭穷在看到暴利的同时，也隐隐担忧，这种模式到底能走多远。2021年6月，被称为“牙茅”的某上市公司股价上涨至历史高位，创造了3年上涨10倍的奇迹。这家公司主营业务以儿科医疗、正畸医疗、种植医疗为主，2020年度的医疗服务毛利率达到了45.78%。另一家口腔种植收入占比超四成的公司在招股说明书中表示，2020年国内种植牙市场规模为431亿元，2015年—2020年复合增速为22.07%，预计2030年市场规模将增至1911亿元。于是，从个体牙科诊所到民营连锁口腔医疗机构，大量逐利的资金纷纷冲上了种植牙这个看似前景广阔的赛道，一些胆子大的民营诊所从业者“理论上百度、实操靠优酷”，通过自学技术开展种植牙业务。“产品从国外生产出来到通过海关、进入国内市场销售，再到用户口中，价格是一路走高。”彭穷回忆，当时为了扩大市场份额，厂家销售团队有降价的意愿，“但是中间环节太多，整个过程就不可控了”。在彭穷眼中，有着半个多世纪发展历史的种植牙行业借由“信息不对称”维持暴利，明显不合理。我国种植牙需求连续呈现两位数的高速增长，同时该领域收费不规范、费用负担重等问题也日益成为民生痛点之一。群众对口腔种植天价收费，宣传虚假补贴，用低价广告欺骗患者，用好处费、介绍费买卖客源等问题反映强烈。于是，社会各界关于整治种植牙乱象的呼吁逐步强烈。“不要让退休金都进了牙科医院的口袋”“希望尽快集采，想等降价后再去种牙”……这样的声音越来越多。为了反映情况，还有群众专门附了自己种植牙相关费用清单及发票等票据。2022年9月，国家医保局印发《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》，决定开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。这项工作的主要内容是组建由四川省医保局牵头的种植牙耗材省际采购联盟，对辖区内具备种植牙服务能力的医疗机构进行广泛动员，组织公立医疗机构（含军队医疗机构）全部参加，动员民营医疗机构参加种植牙耗材集中采购。在引导种植牙降价的同时，这项工作还打出口腔种植医疗服务收费改革、牙冠竞价挂网的组合拳，力图把过高的种植牙费用降下来，挤掉种植牙带金销售的价格虚高空间，引导医疗机构通过透明价格、优质服务、规范管理等实现高质量发展，引导医疗机构为老百姓提供质价相符的口腔种植服务。为确保集采覆盖面，国家医保局要求，各省级医疗保障部门要以地市为单位建立口腔种植的价格异常警示制度，将价格投诉举报较多、定价明显高于当地平均水平、拒绝或消极参与种植牙集采、虚构事实贬损参与集中采购的单位和中选产品，以及不配合调控工作维护虚高价格的各级各类医疗机构列入价格异常警示名单，并每季度在当地医疗保障部门官方网站公开。收费大幅降低不得不行在集采动员令发出之前，风声早已传出。彭穷看到，被称为“牙茅”的某上市公司股价在冲到高点后，一路回跌。“种植牙集采让大型口腔连锁机构失去了此前集团采购优势，使之与公立医院及其他民营口腔医疗机构站在了同一起跑线，种植牙收费大幅降低不得不行。”彭穷说。1.8万家医疗机构报量参加了种植牙集采，其中，民营医疗机构有1.4万家，占总数的80%。集采中选结果显示，共有55家企业参与，其中39家中选，中选企业既包括一些知名国际企业，也包括威海威高、常州百康特等国内企业；集采前价格较高的士卓曼、登士柏、诺保科种植体系统从原采购中位价5000元降至1850元左右，市场需求量最大的奥齿泰、登腾种植体系统从原采购中位价1500元左右降至770元左右。中选产品丰富，实现与临床需求的良好匹配。“当天议价，当天开标，无论如何都得参与，不然就意味着放弃整个市场。”彭穷了解到，一些欧美系的高端品牌选择弃标，而大多数中低端品牌从原先的竞争者变成了利益共同体，“在主动大幅降价的同时，也保持了一定默契”。今年4月之后，种植牙集采在大多数省份相继落地，许多怀揣“种牙梦”的人迎来了圆梦之旅。“经历4个月种牙，在今天完成了最后一步——戴牙冠，全部花费8500元左右。”今年9月，一位四川省成都市的网友开心地在网络上晒出了医疗收费单，上面显示的材料费是1450元。“第一次是种植前验血，拍片看牙龈情况，第二次是种牙加植骨，第三次是一周后去拆线，第四次是三个月后取模，第五次是半个月后戴牙冠。只要去正规医院就诊，剩下的啥也别操心。”这位网友说。在北京，居民周女士去年10月进行了牙齿根管治疗，但未做牙冠，今年3月底吃饭时这颗做了根管治疗的牙齿劈裂。“隔三差五隐隐作痛，朋友劝别着急治疗。”周女士表示，4月20日北京市落地集采政策后，她到某公立医院口腔门诊部治疗，“医生检查后表示种植条件可以，一颗种植牙费用全包大概为9000元，而集采前的费用要超过20000元。忍一忍，还是省了不少钱”。“我们依据‘种植体植入+牙冠植入+医疗服务价格’3部分划分，落实口腔种植价格全流程整体调控，三类主要费用同步下降，降价幅度很大。以牙冠为例，集采前，硬度较高的全瓷冠每颗要2000余元，现在最多600余元。不仅牙冠，种植体的平均价格也降至900余元。在医疗服务费方面，我们按照医保局相关要求和医院级别，对单颗常规种植牙的医疗服务费进行额度设限——不得超过3890元。单颗常规种植牙整体费用大为降低，将使更多患者受益。”某省份三级综合口腔专科医院专家介绍，种植牙需求在较短时间内大量释放，接受牙齿种植的患者数量明显增加。市场格局整体处于重塑中彭穷感觉，集采之后市场出现了变化，有价格乱象，有行业内卷。伴随着种植牙集采政策落地，彭穷体会到，尽管所在公司的市场占有率仍稳居前列，自己和销售团队还是清闲了很多，收入也下降明显。“收入下降这是公司的提成政策决定的。既然销售量已通过集采完成，那么销售的工作重点就要放在给客户提供超出预期的体验上。”彭穷表示，牙齿是“身内之物”，种植牙经过集采后仍有品牌之分，“考虑到耐用性、产品质量等因素，很多有种牙需求的人往往倾向于选择单价较高的产品，不在乎千元的价格差距。自己所负责的中低端品牌今后能否在集采中站稳脚跟、收到同样的报量，令人忧虑”。而有的民营口腔医疗机构面临生存危机，主动降价，甚至打起了价格战，有的开始在客户引流上想办法。“我在网页上查询了种植牙，浏览了一些民营口腔医疗机构的介绍，结果一个个电话打过来。客服服务态度真好，甚至表示可以派车来接我。”家住北京的廖先生说起近日手机来电不断的经历，表示不胜其烦，“面对广告上不足2000元的低报价，实在不敢相信，也怀疑后面是不是藏着连环计”。记者发现，当前充斥在各大网络平台的种植牙广告铺天盖地，“店庆价”“集采价”“团购价”等字眼令人眼花缭乱，有些机构更直接挂出查询价格的链接，一旦点击进去，则要填写手机号经验证后才能获取进一步的信息。“很多民营口腔机构缺乏自我约束、规范经营，这个行业确实到了需要树立规范的时候了。”彭穷表示，有些广告宣传的低价位甚至连材料成本都不够，实际目的还是靠低价噱头吸引客源，“一些低收入人群被低价吸引，比如说种半口牙，可能只种了四五颗，其他用的是义齿，用各种办法把成本压下来”。北京市某民营口腔医疗机构门外，停着一辆贴满广告语的面包车。“当天戴牙、当天种牙、当天啃苹果”的字眼分外醒目。记者进入服务区，接待人员一见面就问：“是不是来询价的？”在接下来的介绍中，这位接待人员表示，如果选用集采产品，种植一颗牙的价格在5000元到12000元，“要根据每个人的具体情况来定，可以先帮忙免费预约一次牙齿拍片”。在10多分钟的咨询过程中，记者看到，这家机构没有新的人员进入，显得冷冷清清。当被问及种植开展情况时，接待人员支支吾吾地表示：“每天都会有，不然也没法开下去。”“在民营医疗领域，牙科一直都被投资者视为坡长雪厚的黄金赛道，运动员多了，赛道就窄了。”彭穷表示，目前，很多民营口腔医疗机构面临着巨大的经营压力，面对高昂的诊所房租、水电以及人工费用等，因为同行竞争而倒闭的并不罕见，“就像是围城，外面的人想进来，里面的人想出去，市场格局整体处于重塑中”。真正照顾到所有老百姓在改革的路径上，种植牙的价格水分被挤了出来，与之对应的医疗服务价格也设置了全流程调控目标：三级公立医院为4500元，三级以下公立医疗机构的调控目标参照当地医疗服务分级定价的政策相应递减。根据政策要求，多地进一步规范现行口腔种植类医疗服务价格项目。比如，北京市整合规范了15个口腔种植相关医疗服务项目，价格水平较调整前平均下降72%；同步对单颗常规种植牙医疗服务总费用进行了调控，区分不同等级、不同属地医疗机构及国家口腔医学中心等情况，分别设立4档调控目标：全市二级及以下公立医疗机构4300元，非城六区三级公立医疗机构4500元，城六区三级公立医疗机构5000元，国家口腔医学中心（北京大学口腔医院）5450元。公立医院实行价格调控，成了压在民营医疗机构身上的那根稻草。国家医保局也明确，民营医疗机构口腔种植牙等服务价格实行市场调节，定价应遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，对比本地区公立医疗机构，制定符合市场竞争规律和群众预期的合理价格，主动在明显区域按规定进行价格公示。“医疗服务价格全流程费用包括单颗常规种植全过程的诊查费、生化检验和影像检查费、种植体植入费、种植牙冠修复置入费、医学3D扫描设计建模和打印费、麻醉费，以及抑菌含漱液、抗生素、冲洗、消肿、镇痛药等相关药品费用等。以前，种植体和医疗服务费用居高不下，成为种植牙贵的主要原因。”某省份三级公立口腔专科医院的一位专家表示，通过改革的组合拳，公立医院发挥价格“锚”的作用，把调控目标的治理效果传导至民营医疗机构。在我国，非疾病治疗的牙科项目没有被列入医保报销范围。“当前，我国基本医疗保险制度立足于参保人的基本医疗需求，种植牙属于更高层次的医疗需求，暂时还没有被纳入医保支付范围。”2022年，国家医保局在一份对外的答复中表示。一些地方为推进种植牙集采落地，出台文件规定，口腔种植类医疗服务价格项目纳入职工基本医疗保险个人账户支付范围，医保统筹基金则不支付。近日，国家卫生健康委、国家医保局等4个部门印发的《关于进一步推进口腔医疗服务和保障管理工作的通知》提出，在基金可承受的基础上，将符合条件的治疗性医疗服务项目和医用耗材按程序纳入基本医保支付范围；支持、鼓励商业保险积极发挥作用，减轻群众经济负担。“更多积极的信号已来。”彭穷表示，希望有更多人关注口腔医学发展，也关注普通人群的口腔健康。原标题：新闻能见度

今日，国家医保局举行例行新闻发布会，介绍当期医保基金运行情况、医保重大改革及重点工作。国家医保局医药管理司司长黄心宇、规财法规司副司长谢章澍、价格招采司副司长王国栋、基金监管司副司长顾荣、办公室副主任付超奇出席，并就社会各界普遍关心的问题答记者问。药品目录调整：计划12月公布结果，明年1月1日正式实施2022年1月，国家医保局印发了2022年版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》，并于今年的3月1号正式实施。据国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，截至今年8月，全国已经有23.4万家定点医药机构配备了协议期内的谈判药品，其中定点医疗机构6.5万家，定点零售药店16.9万家，91个去年新增的谈判药已经在5.5万家定点医药机构配备。2023年的3月到8月，346个协议期内的谈判药品累计报销1.23亿人，医保基金支出491.7亿元，平均的实际报销比例69.7%。叠加降价和医保报销的双重因素，3月至8月，这346种谈判药品已经为患者累计减负1097亿元。同时，国家医保局介绍，今年的医保目录调整工作正在进行，继续坚持尽力而为、量力而行，把药品保障水平的提升建立在经济和财力可持续增长基础上。目前，已经在官网公布了通过形式审查申报的药品名单，包括224个目录外药品、164个目录内药品在内，总计有388个药品通过了形式审查。下一步，将按照计划开展评审、测算和谈判等工作，预计将在今年12月初公布今年的调整结果。计划从明年的1月1日起正式执行新版的医保药品目录。集中带量采购：40余种药品、2种高值医用耗材正在开展国家医保局价格招采司副司长王国栋表示，第八批国家组织药品集采已于7月开始落地实施，39个中选品种平均降价56%，预计将为患者节约费用260亿元。截至目前，八批国家组织药品集采累计采购333个品种药品，第三批的高值医用耗材也于5月落地，涉及14个产品类别，包括颈椎固定融合术、胸腰椎固定融合术、椎体成形术等5个产品，骨科产品大类平均降幅84%。国家医保局近期正在开展第九批国家组织药品集采工作，预计采购40余个品种的药品，涵盖高血压、糖尿病、肿瘤、胃肠道疾病、抗感染、心脑血管疾病等多个领域。第四批的国家组织高值耗材集采目前也正在开展，重点采购人工晶体和运动医学2种高值医用耗材。下一步，集采将持续扩大扩面，坚持上下联动，推进国家集采精细化管理。全民参保：中央财政城乡居民医保补助今年已经达到3840亿元为了减轻群众就医负担，健全覆盖全民的社会保障体系，国家医保局着力推动基本医疗保险覆盖全民。据规财法规司副司长谢章澍介绍，国家医保局主要从以下4个方面开展工作：一是抓两个“完善”。完善参保政策，指导各地继续落实持居民居住证参保相关政策，使更多人员能够在就业地常住地参保，服务支撑人口的有序流动，提升大学生参保覆盖面；完善筹资待遇机制，持续加大财政补助中央财政城乡居民补助，中央财政城乡居民医保补助今年已经达到3840亿元，人均财政补助标准从2018年490元上升到2023年640元。落实分类资助参保政策，同时不断完善待遇政策，健全门诊保障机制，有条件的地区还可以将居民医保年度新增筹资一定比例用于加强门诊保障，让参保群众感受到实实在在的好处。二是抓两个“讲好”。讲好是讲好参保权力，继续加大全民参保宣传力度，让群众进一步了解基本医保、认可参保带来的好处；讲好参保责任，强调公民是自身健康的第一责任人，用人单位应依法落实职工缴费的责任，为其参加职工基本医疗保险。三是抓两个“办理”。一站办理，推行医保服务的一窗通办，以医保经办窗口服务窗口的“综合柜员制”方便群众参保缴费；网上办理，积极推进医保经办数字化转型，实现参保与缴费业务的一网通办，变“群众跑腿”为“数据跑腿”。四是抓两个“联动”。健全部门联动，加强医保与公安、教育、卫建、税务等相关部门的沟通协作，开展数据共享，推进数据比对，实现参保信息动态更新；注重上下联动，指导名地发挥基层作用，扎实开展全民参保工作，实施精准后面。下一步，国家医保局将做好全民参保计划实施，持续指导各地开展全民参保工作，定期进行参保调度，疏堵点、破难点，推进重点人群参保，开展全民参保集中宣传月活动，聚焦群众关切拓宽宣传渠道，及时宣传答疑，推进精准动员、精准扩面，为推动医疗保障事业高质量发展服务。长期护理保险：参保人数约1.7亿人，失能人员家庭年均减负约1.4万元国家医保局办公室副主任付超奇表示，截至2023年6月底，长期护理保险制度参保人数约1.7亿人，累计超过200万人，享受的待遇累计支出基金约650亿元。目前的试点工作进展顺利，取得了阶段性的目标：一是切实减轻了失能人员家庭负担和事务负担，年均减负约1.4万元；二是促进了服务体系的发展，试点地区长期护理保险定点服务机构达到了7600余家，是2017年试点初期的5倍；三是拓宽了就业渠道，试点地区定点服务机构的护理人员达到了33万人，是2017年试点初期的10倍。下一步，国家医保局将加紧研究适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度顶层设计，确立制度建设的总体目标和远景规划，统一制度框架，统一政策标准，规范管理运行。另一方面，将同步研究失能等级评估管理，服务机构管理、经办管理，长期照护师培训培养等方面的配套措施办法，支撑长期护理保险制度落地。医保基金监管：今年首次将定点零售药店纳入国家飞检范围国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍称，今年的国家飞行检查将覆盖全国31个省市区和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个群众反映比较集中的领域，同时首次将定点零售药店纳入飞检。截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展检查，不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查。今年上半年省级飞检已经覆盖84个地市、488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。同时，积极开展大数据监管。今年国家医保局在全国选取11个省区市和53个统筹地区，开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统覆盖全国所有统筹地区，形成全国智能监管一张网。据悉，今年上半年全国智能审核监控追回医保资金9.8亿元。医疗服务价格：全国所有省份已建立动态调整机制据国家医保局价格招采司副司长王国栋介绍，国家医保局目前正按照中央部署积极稳妥推进，可以概括为：推改革、建机制、强管理。第一，在“推改革”方面，重点加快推进医疗服务价格改革试点工作，指导江苏苏州、福建厦门、四川乐山、江西赣州和河北唐山5个试点城市，在医疗服务价格的总量调控、分类管理，价格形成动态管理、监测考核等5个方面进行系统探索。目前，5个试点城市调价方案已经全部落地实施。总体来看运行是比较平稳，医疗机构反映较好。第二，在“建机制”方面，加快建立健全医疗服务价格的动态调整机制。目前全国所有省份已经建立了医疗服务价格动态调整机制。重点向手术、中医等能够体现技术劳务价值的力量和价值项目倾斜，同时推动检查化验等以物耗为主的医疗服务价格下降，也就是“有升有降”。目前所有省份已经完成2022年强化评估工作，大部分省份具备启动条件，目前这项工作也在加紧推进。第三，在“强管理”方面，加快编制医疗服务价格项目，已经发布6批医疗服务价格项目；指导地方整合现有医疗服务价格项目，增加兼容性，促进新技术在临床的使用和发展。医保便民服务：16项便民措施全面实施，正在梳理制定第二批实施方案近期，国家医保局发布《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》，目前全国各统筹区均已全面实施。据办公室副主任付超奇介绍，主要在以下4个方面取得了进展和成效：一是减环节提速。医保关系转移接续简化办理材料，办理时限由此前45个工作日压缩到了15个工作日，参保人员通过线上申请办理，不用再两地跑。截至8月底，累计56.68万人次享受线上转移接续服务。二是有备案。便利群众异地就医，丰富备案办理渠道795.08万人次，通过国家医保服务平台、国家医保局微信公众号备案小程序等享受了线上备案服务；跨省长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受待遇，减少群众备案频次。三是搭平台。减少群众跑腿，推行医保经办服务窗口综合柜员制，实施“取一个号”“一窗办”；依托医保服务平台个人网厅等，实现了参保登记、参保信息变更等高频事项网上办案；深化医保电子凭证应用，参保群众凭借刷二维码或刷脸就可以看病买药。四是拓渠道。便捷群众个人信息查询，完善国家医保服务平台或地方医保服务平台等线上查询渠道；在医保经办大厅和有条件的银行营业网点、定点医药机构等场所设立医保自助区，方便群众随时查就近查。五是求创新。各地接力探索，在全面推进落实首批16项便民措施的基础上进行创新性探索，目前已经征集到来自26个省的便民举措共144条，正在梳理并制定第二批医保服务便民举措的实施方案。信息化建设：推动“医保码”全场景、全流程应用，提升就医购药体验全国统一的医保信息平台在优化医保经办服务方面发挥了积极作用。据规财法规司副司长谢章澍介绍，在助力改善就医购药体验方面，依靠医保电子凭证，也就是俗称的“医保码”，参保群众不需要携带实体卡证，就可以完成挂号、就诊、医保结算、检查、取药等相关医疗服务，促进了流程优化，提高了结算效率，解决了群众排队缴费老大难问题，是打通医保领域全流程便民服务的“金钥匙”。今年工作重点之一就是要推动“医保码”在就医过程全场景、全流程应用，推动推进医保、医疗无线无缝衔接，推动社保卡和“医保码”的“卡码并行”，进一步提升群众就医过药体验。此外，国家医保局还将推广使用国家医保服务平台页面的“亲情账户”，由亲属代为办理的功能。来源

近年来，我国医用耗材行业得到较快发展，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用。同时，医用耗材费用也逐步成为广大参保患者医疗费用的重要组成部分。近日，国家医疗保障局印发《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》(以下简称《通知》)，旨在从国家层面加强顶层设计，强化管理，提升效率，维护公平性。“《通知》对于医用耗材管理规则进行了诸多调整，全面落实了《中共中央

医疗保障基金结算清单（以下简称医保结算清单）是定点医疗机构在提供住院、门诊特慢病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请医保基金费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门之间的统一结算凭证。它既可以规范医保结算流程、提高医保结算效率，也可以推进医保支付方式改革落地落实。在国家医保局下发的文件中，对医保结算清单各项填写，进行了详细说明和指导。如果填写不规范，不符合医保的要求，很有可能出现医保拒付的情况，从而阻碍医保支付方式改革的进程。下面列举了一些常见的医保结算清单填写错误。01

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党的十八大以来，我国加强全民医疗保障制度顶层设计，一张覆盖全民的多层次医疗保障网络基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。让医疗保障网“密不透风”，应保尽保，防范因病致贫、因病返贫，方能提升人民群众获得感、幸福感、安全感。基本医保覆盖更广，保障效率更高全民参保是医保事业发展的一项基础性、全局性工作。国家医保局组建以来，一直高度重视全民参保工作，通过完善政策，优化服务，打通系统，夯实责任，持续推进参保扩面提质。截至2022年底，我国基本医疗保险参保人数13.46亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，保障覆盖更广，保障效率更高。66岁的董女士是山东省寿光市上口镇城乡居民医保参保人，是一位高血压、糖尿病的“老病号”。挂号、开单子、缴费、取药……患病的早些年，跑医院对董女士来说是家常便饭，医疗费用也时常成为家里的一大负担。“用的还是那些药，但好像自己要掏的钱变少了。”近几年，董女士发现自己看病就医的费用与之前相比在逐渐变少。除了“变薄”的医药账单，对她来说，还有一个新变化：来医院的频次明显降低，“特殊病种门诊一次可以开三个月的药，还能签约送药上门”。对于各项医保政策落地带来的变化，董女士感触颇深：“每一次医保政策调整都是实实在在为老百姓减轻看病负担。”近年来，国家医保局不断落实落细各项医保惠民政策，切实让好待遇、好政策惠及更多参保群众。比如，国家医保局采取医保谈判、集中带量采购、改革居民慢性病保障方式等多种措施，持续减轻群众看病就医负担。据公布的数据显示，5年来，国家医保目录累计新增618种药品，涵盖新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域；国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%，连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元……随着一项项政策落地，报销比例不断提升、待遇享受人次不断增加、用药保障范围不断扩大，我国基本医疗保障变得更有力度、更有厚度。医保服务更便捷，群众获得感不断提升近年来，全国医保系统不断探索医保服务新路径，聚焦群众的“急难愁盼”、医保服务的堵点难点，不断提升医疗保障范围及能力，通过推广异地就医直接结算、医保服务事项下沉等一系列举措缓解群众看病贵、看病难问题。59岁张女士的山东省寿光市上口镇人，因确诊肺恶性肿瘤去青岛市一医院做手术治疗。因住院办理异地就医备案，出院时便实现异地就医医保直接结算，报销了一大笔费用。张女士看着账单很感慨：“要是在以前，这病可能要拖垮一个家。现在医疗费用还直接结算，不用垫资跑腿报销了。”提升跨省流动人口就医便捷度，让百姓身在异乡不愁医，是民生所盼、时代所需。旧的信息系统信息不互通、数据不互认，直接影响结算效率，导致群众办事“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”，“办事难、办事慢、办事繁”，2022年全国统一的医保信息平台全面建成，彻底结束过去系统分割、烟囱林立的历史；推进医保服务迈进“码时代”，为群众提供“搬到家里的医保服务点”和“装在口袋里的医保服务厅”……越来越多医保便民利民功能的实现，聚焦群众“难点”“堵点”“痛点”问题，最大限度方便群众看病就医，切切实实让老百姓享受到了医保改革红利。提升医保基金管理水平让每一分“救命钱”都花在实处没有医疗保障基金的安全，就没有医疗保障制度的可持续发展。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为，不断扎牢织密医保基金监管的“制度笼子”。国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年6月，累计检查定点医药机构357.9万家次，处理170.3万家次，追回医保资金835亿元。为了守护好群众“保命钱”，国家医保局表示，将持续在精细管理上发力，做到全方位、全流程、全环节智能监控，切实打造守护医保基金安全的“电子眼”和“顺风耳”，让数据“有迹可循、有据可查”；织密监管网，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，提升医保智能监管能力和监管效能，让医保基金有效使用惠及民生。当前，我国的医保制度改革仍在持续推进，医保制度利改革的政策红利也在不断地释放，不仅让广大老百姓“病有所医”“医有所保”，还能在家门口实现“病有所医”“病有良医”，有效解决人民群众“看病难、看病贵”，百姓收获“稳稳的幸福”。来源

8月18日，国家医保局公示了2023年国家医保药品谈判通过初步形式审查的药品名单，总计390个药品入选；9月19日，又公示了2个药品也通过审查。一年一度的国谈再次开启。企业们又进入了新一年的谈判筹备期。仅20天前，7月21日，国家医保局还发布了《谈判药品续约规则》及《非独家药品竞价规则》。药企们尤为敏感和兴奋，业界普遍预期国谈降价可能变得温和。利好消息传至资本市场，新规出台的几日，医药股一度表现强劲。今年是国家医保局组织国谈的第六年。回顾过去5年，或风格凌厉的“灵魂砍价”，或“每一个小群体都不该被放弃”的宣言……这些国谈中的高光记忆，都在中国医药市场中掀起了巨大波澜。从2018年以来，历次国谈的药品平均降幅均在60%（仅2020年降幅为50%），进口药基本为全球最低价。截至2022年底，国谈累计为患者减负4600亿元。国谈所坚持的“尽量以最低成本实现谈判定价”主线，始终无明显变化。这一现象的背后，是对全国医保筹资能力有限的清醒认识，以及对全国医保支出持续增长的长期预估。站在5年的节点，今年在谈判筹备期又迎来温和新规，业内迫切想知道：第六年国谈能否迎来“划时代”改变？我们尝试回答这个问题，并渴望判断当下身处的坐标。从药品种类、降价幅度、谈判机制、续约方式等，梳理过往5年的国谈之后，我们发现：如果国谈是年复一年的长跑，未来还将持续多年，迄今届满5年的国谈仍处在“第一周期”，并在较长时间不会改变。在第一周期中，“患者利益高于市场诉求”的基本原则不会改变，但在以年为单位的小循环中，隐藏着细小的变化和波动，企业的市场预期可得到持续性的满足。同样在第一周期中，国谈机制底层的两大政策初衷始终未变——其一，在国家药监局2015年以来大幅加快创新药审批的背景下，医保支付端必须同步予以支持，加快独家、创新药进入医保，满足民生需求；其二，面对独家、创新药所必然带来的市场高价，利用单一购买人的集约优势，以最小成本实现战略购买。第一周期何时结束？业界和学界尚无定论。自2000年国家医保目录诞生以来，在长达18年的时间内目录只调整过3次。2018年国家医保局成立以来组织的五次国谈，才将市场正式推向可明显感受脉动的第一周期。我们可以梳理这一周期的持续不变的主线，可以捕捉它的每一次或大或小的律动，但它下一步的可能性转向，将取决于更长的历史划分的背景。毕竟，相较那些拥有近百年成熟医保体系的国家，我们的常态化国谈才刚刚走过了五年。在周而复始以年为计的国谈小循环中，在政策与市场的互动中逐步累积确定性，是唯一可把握的当下。周期视角下的“国谈”简史五年是国民经济与社会发展的一个标准刻度。是什么决定了五年国谈仍处在第一周期？时间回溯至四年前的一个标志性场景。2019年末，宽敞肃穆的国谈现场，一场紧张的“讨价还价”正在进行。多个回合的拉扯后，来自浙江的一位医保谈判代表，将一款糖尿病药物从第一轮报价的5.62元砍至4.36元。5.62元砍至4.36元，以及在现场过程中对4分钱的锱铢必较，催生了“灵魂砍价手”这一热词。在“灵魂砍价”的对立面，药企谈判代表打电话请示底价、在谈判桌前跑步穿梭的模样，同样令人印象深刻。在国谈的“第一个大周期”下，价格最优就是医保购买人的基本框架，“灵魂砍价”也成为了这一阶段历史的注脚。不过，要进一步理解“以最低成本实现谈判定价”为何是现阶段的主线，有必要继续回溯，回到国谈机制的缘起。国谈机制的探索可溯及国家医保局成立之前。当时，中国的患者想要用得上、用得起创新药殊为不易。这里面有两个症结。其一，药物上市慢一拍。2015年，毕井泉上任原国家食药监总局局长，但等待他的是一副烂摊子：积压2.2万件药品申请、1.1类新药平均审评时间长达42个月、药品上市比欧美晚5到7年……以部分知名药物为例，甲磺酸阿帕替尼片，2006年申报临床，2011年申报上市，2014年才获批，历时8年之久；丙肝神药索非布韦2013年在国外上市，2017年才在国内获批；治疗乳腺癌的拉帕替尼，从申报临床到最终上市最终历时102个月……面对两万多件药品申请，当时仅有的70余名药物审评人员显然无法短时间内处理完积压。2015年，原国家食药监总局“釜底抽薪”，要求企业自查，数据不真实的要主动撤回。一旦被发现造假，不仅不予批准，还将3年内不受理其申请、吊销临床试验机构资格。这就是医药界大名鼎鼎的“722事件”。最终，在1622个申报项目中，撤回和不予批准的总数为1277个，占比为89.4%。之后，药品申请逐渐理顺，到2018年时，90%以上的药品申请做到了按时限审评。理顺药品注册申请后，要让百姓用得起创新药，就要直面另一个症结：医保目录多年未调整。自2000年第一版《国家药品目录》出台后，之后的18年里，药品目录只调整了3次，分别是2004年、2009年和2017年。而同一时期，国内外靶向药喷薄而出，癌症疗法日新月异。但一些药物因医保目录长时间不调整，无法惠及大多数中国患者。例如，被原卫生部部长陈竺誉为“民生领域里的‘两弹一星’”、亚洲第一个靶向抗癌药的凯美纳，在疗效上与世界上第一个靶向抗癌药易瑞沙旗鼓相当。这本是中国肺癌患者的极大福音，中国的很多患者却用不到。国家医保目录迟迟不调整，各地不得不行动起来。2013年，江苏省将赫赛汀、达希纳和格列卫纳入医保，之后多个省份纷纷效仿。而在全国层面，赫赛汀和格列卫2017年才被纳入医保，达希纳甚至要再晚一年半。以达希纳为例，纳入全国医保前，已有18个省和5个地市将之纳入地方医保。2018年，国家医保局正式成立，接过国谈这杆“大旗”。医保目录调整从此常态化，也是从这一年开始，国谈机制走上正轨。可以说，从无药可用到吃得起药，中国分了两步走。第一步，始于2015年的药审改革，缩短了创新药在中国上市的“时间差”。第二步，医保支付端获得政策全力支持，短时间内独家、创新药涌入医保。国谈作为有力助攻，利用单一购买人的集约优势，直面独家、创新药等的高价瓶颈，以最小成本“让患者吃得起药”。但真正掀起中国医药市场巨大波澜的，却是2019年。这一年医保谈判成功的药品，绝大多数是近年甚至2018年上市的新药，第一次释放出了明确支持创新药的信号。也正是在这一年，“灵魂砍价”的场面诞生，既成了国谈机制的标志性事件，也成了大周期下主线推进的第一个高潮点。4分钱的砍价，圈粉无数，也勾起了普通人对国谈的关注。也许，在绝大多数人看来，4分钱并不值得如此大费周章。但公众不知情的是，这款治疗糖尿病的药物“达格列净”，市场定价为10毫克每片15.96元，国谈令其整整降价73%。而且，即使只以微不足道的4分钱来推算，在有着1.164亿糖尿病患者的中国，每年也可节省支出上亿元。遭遇“灵魂砍价”的并不仅仅是这一款药物。当年国谈中，150个药品97个谈判成功，全部纳入医保目录乙类药品范围；119个新增药品70个谈判成功，价格平均降幅高达60.7%；进口药品报出了全球最低价。据保守估计，通过医保谈判和医保报销，患者个人负担水平降至此前20%以下，个别药品更是降至5%以下。国家医保谈判准入药品名单尘埃落地后，时任国家医疗保障局医药服务管理司司长的熊先军，如此评价这场关涉十四亿人的谈判，“多个全球知名的‘贵族药’开出了‘平民价’。”拉平了时差与价格之后，国谈覆盖的药品种类也在持续扩容。2020年国谈药品平均降幅较上一年略有回退，为50.64%。这一年，媒体报道鲜少提及“灵魂砍价”。“3个国产PD-1新药入选”成了2020年的头条。这三个新药分别为特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗。如若算上2019年谈判成功的信迪利单抗，“四大国产PD-1”新药全部进入了医保目录。中国PD-1研发热潮略晚于跨国药企，发轫于2015年美国FDA批准O药之后。国产PD-1研发竞争很快由蓝海进入红海，业内称之为“百团大战”。历经三年淘汰洗牌，国产PD-1于2018年底相继获批。白热化的内卷，遇上了国家医保谈判的“灵魂砍价”。风头无两的国产PD-1迅速“普药化”，一步跨入万元“白菜价”时代。这是国谈初衷的必然。“每一个小群体都不该被放弃。”来自福建医保的一位谈判专家在2021年谈判现场的肺腑之言，道出了国谈以患者为本的初心。2021年，罕见病药成了主角。由于罕见病患病人群少、市场需求少、研发成本高，很少有药企关注其药物研发，国家医保谈判一直十分重视罕见病药的扩围。2019年国家医保药品目录常态化调整以来，每年都有罕见病药通过谈判进入医保，截至2021年累计已达45种。2021年国谈新增了7种孤儿药，其中有两款备受关注的百万元级别“天价药”。2019年在中国获批上市的诺西那生纳便是其一。这是全球首个脊髓性肌萎缩症（SMA）治疗药物，“70万元一针”的市场价格将绝大多数患者拒之门外。经过8轮谈判，诺西那生纳以3.3万元每针的“地板价”进入医保目录，让3万多名患者看到了希望。另一款是治疗法布雷病的阿加糖酶α注射用浓溶液。在纳入医保前，一年治疗费用高达百万元，谈判成功后单支费用降至3100元，一年治疗费用在4万~8万元之间。从抗癌药、国产新药，再到孤儿药，国谈成果有目共睹。官方统计数据显示，自2018年国家医保局成立五年来，国谈药品平均降幅超50%，进口药品基本为全球最低价。截至2022年年底，协议期内谈判药品医保累计支付1650亿左右，通过谈判降价和医保报销，为患者减负4600亿元。身处“小循环”的企业紧紧抓住每一个“补丁”对于药企而言，大周期过于漫长而宏观，他们所感觉到的是以年为单位的小循环。具体到每一位药企市场准入的负责人而言，很难说一年始于何时，但每年的大考却是确定的：那场冬日里的谈判现场。围绕着这场大考，药企人的一年分成了三个时节：第一季，冲刺，带着当年自家的“当红花魁”挺进国谈名单；第二季，落地，谈判成功的药品，在全国各家医院落地销售，为打开局面而奔波；第三季，筹备，研究谈判机制与规则的变化，筹备第二年的谈判策略。这三个时节周而复始，国谈细则一年年变化，国谈名单一年年提交，对药企人而言，风起云涌中像经历着三场不同紧张程度的循环。在年复一年的紧张循环中，药企必然会期待一个“新变化”的到来，这个变化最好是翻天覆地的，让自己不再这么被动。但短期内这种期待又遥不可及，政策变动看似没有迎来大的转折，随之而来的是一个又一个的“补丁”。仅就“进院落地”这一个时节而言，企业就和患者、医院一起，在年复一年的循环里争取政策的优化和支持。拿罕见病用药为例，罕见病的患者原本盼星星、盼月亮等来的罕见病药进了国谈，却发现在医院里买不到，自己更吃不到。在近几年每年的国谈后，医院、医保、学界各方总会聚在一起，共话“国谈药落地难”，提出的原因五花八门，包括：国考、药占比、医保控费、药品数量、药事会、安全性、人力成本、储存成本等十余种理由。这些原因，或者并不存在，只是因为医院对政策理解尚不到位；或者细小琐碎，每条单拎出来，都不够有说服力。但穿透这些浮云，或许就能看清根源，国谈药入院对医院来说“麻烦大于吸引力”。政策制定端也早已认识到，国谈药落地关系到国谈机制能否持续。因此，在2018年，国家医保局第一次主持国谈之时，便强调不得以费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由影响落地。之后更是每年都要强调落地，打了一系列“补丁”，不断细化落地规则。2021年，是打“落地”补丁的重要一年。国家医保局连续颁布两大文件，在进一步强调医院落实主体责任，增强国谈药使用主动性外，还提出了破局之招——“双通道”政策，不再苛求医院进药，而是另辟蹊径，让药店加入到国谈药的供应中，与医院组成“双通道”。国谈的“补丁”，让药企稍微安定了一些。一位跨国药企的市场准入负责人感受很深，从2022年其所在的药企有2款药进国谈后，他和同事每周都要做统计，更新进院的情况和双通道中的数量。而在此前，最困扰他的是如何跟远在国外的总部要一个更低的价格，并向总部保证销量。当配套落地的政策与预想有差距时，第二年就很难再跟总部拿到相同的价格了。回忆起来，他称曾经那是内部的煎熬。身处大周期中的药企，宛如海洋中的鱼群，在年复一年的国谈小循环里感受着水温的变化，像鱼群追寻洋流一般，找寻着政策的确定性，期待着一个生命繁荣的新季节。“更科学，更可预测”趋势下期待新周期的来临和集采一样，国谈的背后逻辑也是以量换价。这笔账对药企来说很好算，价格乘销量。价格上让出的利润，自然要靠销量找回。因此，只有解决落地难，药企才有动力继续留在“牌桌”上。但同样，在“牌桌”上让利太多，也是药企无法接受的。“牌桌”的规则是，医保方有测算出来的底价，也就是“信封价”。以信封价的115%画出“一道圈”，如果企业两次报价都“踩”不进圈子，那么谈判失败；反之，进入磋商环节。最终成交价不会超过底价。不明说底价，而是让药企报价“踩圈”，这样的制度设计就是为了尽可能压低价格。国家医保局主持国谈5年以来，每年的平均降幅均在50%以上，其中有3年降幅超六成。与之形成对比的是另一组数字是，创新药的平均研发周期为13.5年，投入约18亿美元，二期临床成功率更是只有30%。两组数字相比，可以看出药企承受了巨大的压力。少数成功的项目，如果不能获得巨额盈利，就很难补偿失败项目的沉没成本。药物经济学家测算时很难准确计算沉没成本，往往倾向于按照成功药品的成本计算价格，这对创新药来说并不适用。之前，面对国家医保局这一超级支付方，创新药只有进入医保才能大卖。而且，不仅进医保要谈，到期续约也要谈，增加适应症还要谈。和“谈”绑定在一起的另一个字就是“降”。降多少，药企们心里并没有底。这样看不到底的压价，难免会挫伤药企创新的积极性。这种情况正在改变。首先是“灵魂砍价”的逐步淡出，当年的戏剧性场面固然令人印象深刻，但年复一年的国谈势必要步入理性而冷静的常态。其次，药物经济学的作用愈发被重视，逐步形成了以综合价值为中心的评价体系。2022年，63位参加评审的药物经济学专家进行了统一培训，尽可能采用一套逻辑对药品进行评价，尽可能实现评价的可重复。药物经济学专家和医保资金测算专家，采用双盲背靠背的工作机制。每一个药品都有两位药物经济学专家和两位基金测算专家独立开展评价，4位专家之间互不知情。交叉验证，降低个人出错的可能性。药企逐渐熟悉了谈判的算法，有经验的药企谈判前算出的价格和专家测算出来的甚至相差不大，国谈的可预测性和科学性逐步提升。2023年7月21日，国家医保局正式发布《谈判药品续约规则》及《非独家药品竞价规则》。而在半个月前，两大规则的《征求意见稿》已经发出，此次正式公布的规则与《征求意见稿》基本一致。业界普遍认为国谈降价可能变得温和，利好创新药企。具体而言，新规首先对“老玩家”更友好。规则提出对达到8年的谈判药纳入常规目录管理，以后不用再谈；未达8年的，但达到或超过4年的谈判药简易续约或新增适应证的，降幅减半。这一规则基本覆盖了药品全生命周期，药企对药物进入国谈后的降价曲线有了预期，不会出现不停降价的情况。其次，前一年新增适应症的药品，在续约时可减少价格降幅。此举避免了新增适应症和续约降价重复的问题，让药企更有动力新增适应症，最终造福患者。第三，创新药续约时可申请重新谈判，谈判续约的降幅可不必高于简易续约规定的降幅，药企不必担心谈判续约可能导致更大降幅。几项利好的规则相加，药企基本可以画出药物进医保后的价格曲线。药企可以接受药品降价进入医保，但它们必须要有稳定的市场预期。稳定的价格预期，就是在漫长的大周期里，企业最需要的确定性。国家医保局刚刚成立时，药品价格虚高，带金销售仍尾大不掉，用雷霆手段压价，腾笼换鸟，为后续改革创造空间。如今，大的框架和机制已经建立，各项工作逐步走向正轨，降价不再成为唯一指标。“破后而立”，国谈机制也进入细化调整阶段，政策趋向科学和温和。诚然，在国谈“成本最优”的基本主线之下，一段时间内，药企仍将面临巨大的降幅压力，但《谈判药品续约规则》等文件的发布、上海“28条”背后释放的积极信号，以及“灵魂砍价”的淡出，预示着一个必将到来的春日。作者

近年来，我国经济增长速度放缓，部分地区经济出现负增长，造成医疗保险筹资一再受限，再加上老年化程度加深、医疗资源需求增加等因素，导致基本医疗保险统筹基金吃紧。因此，国家一直在推进医疗保险付费方式改革，从最初的按项目付费，到以预算为重心的总额预算管理，再发展到以疾病病种、资源消耗为核心，管理更加精细化的按病种付费，未来还将实现按绩效、价值支付。我国医疗保险支付方式改革路径由粗放式不断趋于精细化。DIP结算改革是为了实现医保资金合理使用、医院诊疗技术提高、患者负担减轻、结算便捷多方共赢的目标，推动医院管理现代化进程。一、DIP的概念及特点DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围全样本病例数据中形成每一种疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。病种分值(RW)是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值;反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。DIP在理念和操作方法上符合国情、客观反映临床现实，适用于医保治理、卫生改革、医院管理等诸多领域，具有公开、透明的现代管理特性，可借此推动医药卫生治理体系和治理能力的现代化，推动医保基金使用与区域卫生、医院发展间的平衡。从支付的依据、标准、方式和额度上看，DIP具有规范性、预付性和总额控制的特点。支付的依据来源于病案首页，而病案首页则规范地使用医保版疾病诊断编码(ICD-10)和手术操作编码(ICD-9-CM-3)。在区域医保资金总额预算下，根据主要诊断治疗方式等多种因素，按病种分值进行支付。支付方式由“后付制”变为“预付制”，实行超支合理分担，节余保留。DIP结算适用于定点医疗机构住院发生的医疗总费用，包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算。付费端只用于医保与医疗机构的付费结算。在国家入组目录指导下，DIP的病种根据地方病种既往诊断与诊疗方式确定地方化入组目录。所以DIP结算不但能符合地方医保管理需求，还能够调控式引导供给侧结构性改革，提高医保资金的使用效率。二、DIP实施后对医院绩效管理的影响(一)对绩效管理流程的影响DIP结算方式的实施会给医院运营带来深远影响。DIP是基于病种分值和分值点值形成支付标准，此前按服务项目补偿的思维方式需要改变。DIP支付依据来源于病案首页，病案首页质量将直接与支付情况挂钩，各种数据信息的填报与提取需要重新安排。实施DIP后可能会衍生少收、漏收费用的行为，病区冗余的治疗流程需要优化等等，每一环节都会影响医院的运营结果。所以在DIP结算方式下，医院绩效管理流程需要重新梳理。(二)对收入和成本的影响DIP是对医疗机构每一病例实现病种标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付，患者住院期间所发生的医疗服务项目费用成为理论收入，医保部门按病种分值的标准化支付才是医院的实际收入。医院的盈亏取决于“在一定区域范围”各项病种的平均医疗总费用与上年同级别医院次均总费用的对比结果。以医疗服务项目费用支付时，每一笔医疗成本都可以因项目收费而得到补偿。因此医院能够自觉地关注收支是否配比，其成本控制主要集中在一些公共费用上的节约。DIP的实施将原本的收入项目转化为病种成本，这类成本若控制不好将直接影响医院的运营成果。此前的院科两级成本核算，因不能细化到病种成本，明显已不能满足管理需求。(三)对绩效考核的影响临床科室是医院的主体，医护人员在患者治疗方法、路径和医用材料的耗用上，直接影响医保结算时的盈亏，但他们对于医保付费方式改变带来的影响远不及管理人员敏感。所以，如何引导和规范医务人员行为，杜绝不合理诊疗行为和不合理费用行为，则需要调整考核制度，使之更加符合DIP支付模式。(四)对奖励性绩效工资核算的影响奖励性绩效工资与运营情况密切相关，是医务人员劳动、知识、技术等方面价值的体现，是调动医务人员积极性的重要手段。目前，大多数医院采用的是收支结余乘以系数法、工作量法、相对价值比率法(RBRVS)或者是几种方法的组合来核算奖励性绩效工资。DIP实施后，服务项目收入不再是实际收入，收支结余乘系数法的基础收入发生了本质性改变。RBRVS以服务项目为核算基础，会变相鼓励医生多做项目，与DIP实施的初衷相悖。单纯的工作量法不利于引导医务人员提升技术、优化流程、控制成本。探索契合DIP的绩效核算方法是医院绩效管理人员面临的共同课题。三、改进途径(一)明确整体管理的观念，多部门分工协作DIP这种医保结算方式，临床收治行为是起点，病案首页数据是基础，治疗和服务的过程是主体，信息记录贯穿始终，财务结算则意味着流程的结束。直接参与这一流程的部门众多，所以需要各部门联合起来优化资源配置，加强财务、资产、后勤管理，加强对临床、医技、医辅科室的运营指导，强化业务管理与经济管理相融合，强化运营风险防控，加强内部绩效考核，推进运营管理信息化建设;构建一个以DIP病种为中心、多部门共同参与的多维系统化管理机制势在必行。(二)优化治疗流程，控制病种成本DIP模式下，基于临床路径，管控病种卫生资源的合理消耗是医院提高收入的有效手段。绩效管理部门可依据既往病人费用信息分析每一病种的收入构成，探查疾病与治疗之间的内在规律与关联，甄别盈利病组、常规病组和亏损病组。针对不同病组，及时与临床沟通交流，协助临床根据国家版临床路径及最新的诊疗指南，结合医院实际情况制定规范化的临床路径住院标准流程，为临床提供准确、及时的诊疗支持，以实现管理工作的多维度提高。在保证医疗质量的前提下，提升每一治疗项目的效能，减少冗余治疗，有效地增加医院收入。DIP付费能够挤出诊疗过程中的一些“水分”，但更加精细的病种成本核算才能指导和控制运营成本。医院要加强内部成本控制，做好成本核算工作，对药品费用支出和耗材损耗进行严格把控，将药、耗占比等纳入考核指标。此外,还需培养医务人员成本控制和自我控制意识。(三)完善绩效考核体系，规范临床行为以经济效益为考核手段的传统考核方式过于单一，绩效考核需要引导医务人员从一味追求增加服务数量一个维度转向兼顾与医疗服务相关的多个维度。从医疗技术水平、服务质量、持续发展等方面考量，构建多维度考核指标来转变价值导向，促进临床科室多方位地考虑服务、发展、帮扶等社会责任和担当，同时也是为了适应DIP支付的监管要求。医院内部的考核可以参照三级公立医院绩效考核指标，结合医院的战略，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个方面选取适合医院发展的指标。1.医疗质量提高医疗质量和服务质量是医院的核心任务。医疗质量可以通过合理用药、检查检验同质化、单病种质量控制指标等来引导医生行为，通过制定一些护理质量管理监测指标来规范护士行为，而医疗病历质量尤其是病案首页的质量关乎医保最终支付金额，同样需要重点考核。服务质量则可从优化服务流程、提高工作效率、缩短平均住院日等方面着手改善。2.运营效率运营效率是医院科学管理的关键，一方面可通过人力资源配比和人员负荷指标考核人力资源的利用效率，另一方面可通过经济管理指标考核经济运行管理情况。后者的考核指标主要包括收益能力指标、运营能力指标和成本控制指标，比如人均收支结余、医疗结算收入增长率、百元收入不计价材料和日用品费用等。3.持续发展医院持续发展能力体现在人才队伍建设、教学科研能力及医疗技术创新上。主要的考核指标有医务人员离职率、高层次人才引进数、科研成果转化率、新技术应用数、医联体合作项目等指标。通过绩效考核引导临床科室加强人才引进和培养，鼓励科室学、教、研相结合，推进优质医疗资源下基层，在保障自身的发展的同时支援基层医疗事业。4.满意度评价医院满意度不仅仅是患者满意度，还包括医务人员满意度。前者体现了医院的社会效益，后者则是医院提供高质量医疗服务的重要保障。通过患者满意度和医院人员满意度两个考核指标可以衡量患者的获得感和医务人员的积极性。(四)设计合理的绩效薪酬体系，适应医保支付方式改革绩效管理是连接医院战略和医务人员的桥梁，是激励管理医务人员的重要方式。设计合理的薪酬分配方案和程序，以奖励性绩效工资的形式认可员工的付出。因此，绩效奖金的核算与分配应坚持客观公正、科学合理、立体全面的原则，使绩效奖金真正发挥其激励作用。1.绩效性工资总额及各系列份额的确定医院奖励性绩效工资分配总额应在全院人员费用支出总额内核定，可在上一年度同等业务量发放的绩效工资基础上适当增减。医院奖励性绩效工资分配总额确定后，应对不同类别的岗位进行分类管理，根据医院发展需求、历史绩效水平等因素来确定医、护、技、门诊、管理等各系列所占份额。2.奖励性绩效工资的组成及核算指标的选取医务人员的奖励性绩效工资可由工作量绩效、成本控制绩效和专项绩效三部分组成，最终发放数用考核来修正。工作量绩效遵循多劳多得、优劳优酬的原则，医务人员工作量指标可选择床日数、出入院人次、手术台次、输液量等，上述指标是一些基本指标，医院还可以根据自身的发展需要选择其他指标，比如危重症人次等。成本控制绩效可用医院的绩效点值乘以单位点值绩效额再扣减相关成本费用而得，医院可按一定规则设定医院的绩效点值，再根据医院预期的绩效水平确定每点值的单位绩效额，相关成本则可根据医院的管理需要选择全成本或可控成本。专项绩效是指医院在发展过程中对需要大力鼓励或扶持的项目进行的专项奖励，这种绩效多为政策性绩效，与科室管理水平相关性不大，一般无须与考核分挂钩。综上所述，奖励性绩效工资的核算公式为工作量绩效=Σ(指标×系数)成本控制绩效=Σ绩效点值×每点值单位绩效额-相关成本奖励性绩效=(工作量绩效+成本控制绩效)×考核分+专项绩效3.测算奖励性绩效构成比例和各项系数以医生系列为例，医务人员奖励性绩效构成比例的确定同样要契合医院发展需要:如果医院在DIP支付政策下不占据优势，需要着力改善，则可以提高成本控制绩效的比例;如果医院原来收入的结算水平与DIP支付相当的，则可以提高工作量绩效，通过增加市场份额来提高医院的收入。专项绩效有鼓励、扶持、兼顾公平的作用，具有一定的灵活性。医生绩效总额确定后，可先确定本系列内工作量绩效总额、成本控制绩效总额和专项绩效总额。工作量绩效总额确定后，再确定各指标所占份额。医院的绩效总额就这样逐层分解到每一指标。(1)医生的工作量绩效指标系数测算。以床日为例确定工作量系数，流程如下。第一步:确定各专科床日的权重。医院各专科由于责任、技术含量、承担的风险程度等各方面存在差异，不同专科每一床日医生的贡献值不尽相同。这就需要将全院各专科的床日赋予一定的权重，才能体现向贡献大、效率高、风险高科室倾斜的原则。医院采用层次分析法、专家评价法等来确定每一专科床日的权重。入院人次等其他在不同专科间无差异的指标，可不设定权重，直接进入第三步。第二步:计算全院床日的总权重全院床日总权重=Σ(各专科床日数×权重)。第三步:计算每床日的绩效。单位床日绩效=床日绩效总量/全院床日总权重(2)医生的成本控制绩效指标系数测算。病种分值反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度，医院可将DIP的病种分值与医院的绩效建立关系，设定医院的绩效点值，也可以直接用DIP病种分值作为绩效点值。利用历史数据，测算全年的绩效点值和每点值单位绩效额。全年绩效点值=Σ(某病种例数×某病种绩效点值)每点值单位绩效额=(成本控制绩效总额+相关成本)/全年绩效点值(3)医生的专项绩效测算。医生的专项绩效一般分三类:一是针对技术难度大、风险程度高的医疗项目给予奖励;二是针对需大力支持的特色医疗项目给予扶持;三是针对绩效水平偏低的医疗项目给予补贴。无论哪类，都需在总额控制下对各种专项绩效设定一定的期限，酌情确定其发放政策。四、结语医院应以DIP支付改革为契机，建立绩效管理机制，引导资源合理配置，提升资源利用效率，从而促进医院的精细管理，激发控制成本的内驱力，提供适宜的服务，控制医疗费用不合理增长，提高医保资金的利用效率。来源

一、概述分析随着社会经济的发展，国民生活方式的变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，居民不健康生活方式日益突出，心血管病危险因素对居民健康的影响越加显著，心血管病发病率持续增高。目前中国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。目前，心血管疾病治疗技术包括药物治疗、外科手术及介入治疗，其中心血管介入治疗凭借其创伤小、安全性高及治疗效果佳等优势，被广泛应用于临床。心血管介入治疗是经血管穿刺途径进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，心血管介入器械包括心血管介入、脑血管介入、外周血管介入、电生理介入四大类。我国心血管介入器械行业虽起步较晚，但在政策和市场因素的双重驱动下，心血管介入器械行业发展迅猛。根据《中国医疗器械蓝皮书(2021版)》目前在我国高值医疗器械细分领域中，血管介入领域占比最大，2020年我国血管介入领域高端医疗器械行业市场规模达418亿元，占总高值医疗器械市场规模的32.03%，是最主要的细分领域之一。根据《医保医用耗材分类与代码库》，截至2022年2月，医保医用耗材库贯标“C02-血管介入治疗类材料”七类2302种。心内科（血管介入治疗）材料具有一次性使用、价格较高、单次使用品规多、用量大的特点。二、自查自纠重点心血管内科及其相关专业科室（包括但不限于介入科、导管室、DSA室）高值耗材的采购、管理、使用、支付等情况，心内科相关诊疗服务的收费、支付及耗材“进销存”情况。必要时，关注心内科相关普通低值耗材。三、自查自纠重点对心内科高值耗材的关注应当贯穿至采购、使用、支付整个环节，每个环节均有可能发生风险。常见的主要有以下几个方面：（一）线下采购情况根据《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》第十三条“医疗机构应当从已纳入国家或省市医用耗材集中采购目录中遴选本机构供应目录”；《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》“所有公立医疗机构采购高值医用耗材须在采购平台上公开交易、阳光采购。”公立医疗机构不按照上述要求，心内科相关高值耗材不通过“阳光采购平台”采购；或采用“线上+线下”相结合的采购方式，造成风险。（二）公立医疗机构医用耗材“零差率”执行根据《治理高值医用耗材改革方案》“取消医用耗材加成。公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行”。1.公立医疗机构不按照上述要求，销售价格高于阳光平台采购价格；2.同一品规耗材采购价格发生变动，医疗机构未按采购价调价；3.同一品规耗材多配送商分价采购，按最高采购价格销售；4.线下采购，按线上采购价格销售；5.“赠送”耗材入库，变相降低采购价，按平台价销售。（三）虚记、多记耗材费用实际未使用某个耗材，但是收取该耗材费用；或耗材收费数量大于实际使用数量（四）耗材串换收费1.将没有收费项目的耗材串换为价格目录内耗材收费；2.将医保目录外的耗材串换为医保目录内耗材报销；3.将采购价（销售价）低的耗材串换为采购价（销售价）高的耗材收费、报销。（五）其他需要关注的重点1.当地是否要求非公立机构执行阳光采购政策及“零差率”政策（民营机构重点关注内容）。2.“进销存”平衡核查时，需要将医院HIS全量结算数据纳入统计。3.“进销存”平衡核查无异常，需要关注财务平衡情况（自查受否存在赠送行为）。4.高值耗材执行“零库存”管理医院，可以直接将耗材库出库数据作为使用科室的入库数据；未执行“零库存”管理的医院，注意是否存在虚拟库存。5.财务平衡的自查自纠时，需要同时注意“资产”“负债”部分。6.高值耗材的长期、大额的“应付”账款，需要特别注意，及时查明原因。来源

几天前，笔者突然看到关注挺久的游戏博主发了一条微博，开头几个大字：医保还是要好好交的。点开仔细一看，是博主讲了最近生病看病的事情，大意为因为一些原因今年没有缴纳医保，住院花了5000多，全都自己出，她因此生出感慨：医保有用，还是得有医保，发出来告诉大家也要好好缴医保。评论区异常和谐，一群因为游戏相聚的年轻人除了祝身体健康，还有很多人在分享自己的看病报销经历，纷纷表示医保真的很有用，大家还是要有医保。这位博主挺年轻，年纪不到30岁，平日里也算健康，猛然发了这么一条有关住院的微博，还是令我有些震惊。震惊之余，笔者的职业敏感“噔”地响了一声，看到一个好现象：现在的年轻人对于医保的认可程度很不错，参保积极性很高。按照人们一贯的刻板印象，年轻人身体较好，得病少，往往应该是不重视医保参保缴费的那一批人，但实际情况好像并非如此。那是什么让这些年轻人心甘情愿地参加医保呢？自然是性价比。笔者毫不夸张地说，中国的基本医保，是放眼全国来看，都很难找到收益率与之相比的保险。也正是因为性价比高，能真正起到保障作用，才让当代有知识有文化有判断力的年轻人都有一样的认同：应该缴医保。鉴于职工上班按照法律法规应该都强制缴纳了职工医保（如果单位不给缴纳医保，那是违法的，快去劳动监察部门举报），今天笔者仅讨论目前还在自愿参保的居民医保，来带大家看看，居民医保性价比高在哪里。首先，个人缴费相对较低。国家规定，今年居民医保的缴费标准是1020元，但其中有640元的财政补助是不需要大家自己出的，每个人实际的缴费金额是380元。这380元，将扛起你接下来在2024年一年里的医疗保障，折合每个月31.67元、每天1.04元。在这个物价飞涨的年代，每天一块钱，公交车都只能坐个单程，但这一点点钱，确实撑起了你的医疗保障，能让你在绝大多数生病就医时放下心来，不再为看病费用发愁。而与市面上动辄一年几千、几万的其他商业健康保险相比，它的缴费数额可以说是质朴又可亲。因此，虽然居民医保缴费确实每年在涨，但其实掰开了看，仍然不能算“贵”。第二，你缴纳的每一分钱，都专款专用被用来看病，没有差价。作为社会保险的居民医保，其成立的目的不是为了赚大家钱，而是为了实实在在给人民群众看病带来经济补偿，让大家健康更有保障。由于居民医保（或者说是所有社会保险）不以盈利为目的，运营成本由财政负担，所有的缴费都会被用于给大家看病报销，可以说是居民缴费居民花，没有中间商赚差价，除了有需要的患者之外，别人一分钱也别想带回家。看看，这是一笔国家为你负担了大量成本的“买卖”，不仅国家补贴比个人缴费多，还不收你任何“手续费”，你要用的时候直接可以用，甚至连基金池产生的利息也被用于继续投入进来给患者看病，突出良心、实在和惠民。第三，报销金额相比于参保金额来说非常高。如果有人跟笔者说：“来，跟你说一个一本万利稳赚不亏的项目，收益率几十倍到上百倍！你只需要每年出几百元，就可能收获几万甚至几十万，多的甚至能上百万！”笔者可能反手就是一个报警，这不是传销就是要骗我去缅北嘎腰子！但如果你跟笔者说，这是居民医保缴费，那笔者就要乖乖放下报警的电话，因为这确实是实话。根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，2022年，参加居民医保人员享受待遇21.57亿人次，而当年参保的居民有9.8亿多人，相当于每人在当年享受待遇2.2次（门诊和住院看病的待遇享受都包含在内）；次均住院费用8129元，居民医保住院费用目录内基金支付比例68.3%，也就是说，平均每次住院，参保患者都能获得几千元的报销。此外我们在日常里也看过一次报销几万的，上文截图中已经有人讲述了这样的经历；甚至在新闻报道里也见过一次报销几十万的，与300多元的参保费用相比，可不就是几十倍、几百倍的回报？国家为了防止人民因病致贫返贫，做了大量的工作，基本医保就是其中重要的一环，包括后续的大病保险，都是给居民参保人设置的医疗保障，对于参保人来说，正是由于有了医保，才越来越少见出现击穿整个家庭的大病医疗费用的灾难性支出，试问，这样的“投资回报率”难道不够高？相信随着医保政策的健全和完善，参保人会获得更妥善的保障，这意味着“收益率”可能会进一步提升。当然，每次说到这个话题，笔者都衷心地希望大家身体健康，最好一辈子没病没灾，用不上医保才是真正的好事。其四，可以带病参保，报销比例不会降低。“无论是疾病或健康、贫穷或富有、美貌或失色、顺利或失意……都会对你忠心不变、不离不弃”，这种誓言我们经常在婚礼上能听到，但也并非所有婚姻都能如誓言一般忠诚；可基本医疗保险却几十年如一，一辈子兢兢业业为你的健康保驾护航，并不因为你的身份地位、你的经济状况、甚至是你的健康情况而改变报销待遇，只要你正常参保，就与所有和你缴同样保费的人享受一样的待遇，可谓是世界上最公平的保险之一。在市面上，除了基本医保外，你很难找到一款可以带病参保、生病也不会提高参保费用、降低报销比例的健康保险。在很多地区，即便是以“投保门槛低、保额高、价格亲民”宣称的惠民保，也还无法做到可以带病参保；有些地区虽然规定可以带病参保，但是要降低报销比例。总之，作为属于基本医保的居民医保，它一视同仁为所有参保人提供应有的报销，就算你患有大病或者是一辈子的慢性病，也不会因此需要额外付出金钱，而是由医保承担风险——即用300多元保证你一年的医疗费用支出，在规则范围内无论你超出300多元的多少都可以正常报销。在这个过程中，医保担负起更多的责任，相比而言，参保人个人确实能享受到实实在在的红利，可谓是在用正当方式“薅社会主义羊毛”。除了上述四点，还有一个侧面可以印证居民参加医保必要性的“小插曲”：除了缴费非常非常贵的品种外，现在大多数商业健康险都要求投保人员已经参加了基本医保，否则不能投保；同时它们往往只对基本医保报销之后的费用进行再次报销。俗话说，从南京到北京买的没有卖的精，保险公司这样规定自然有他们的道理，通过各种精算得出的结论意味着，在我国基本医保是人民健康保障的“顶梁柱”，没有基本医保，商保公司也不敢随意接“烫手山芋”。最后，笔者简单来谈谈为什么近年来居民医保缴费连年涨。涨价当然不是医保本意，而是因为医疗费用也在增高，要相应提高医保筹资水平，以保证医保基金的收支平衡，可以说是一个水涨船高的事。医疗费用的“涨价”也有多方面原因，比如社会经济水平发展，货币购买力的变化，医疗领域越来越多的新技术、新药耗的投入，人工成本增加等等原因都会导致医疗费用的上涨。当然，有合理的费用上涨，也会有不合理的费用出现，近年来，相关部门出台多种政策，正努力推行价值医疗，减少不合理医疗费用的发生，努力让患者得到恰当的治疗，花合适的钱，让医保的每一分钱都花在刀刃上。综上，笔者总结一下：该省省该花花，医保年年带回家；就医买药不发愁，按时参保病不怕；假如今年没用上，说明身体很健壮，就当行善做好事，互助共济人人夸。作者

随着国内医保制度的不断完善和创新发展，医保事业对精细化发展的需求愈加强烈。2019年1月，国家医保局发布《关于医疗保障信息化工作的指导意见》，强调全面推进医保工作智能化、信息化、标准化的重要作用。国内依旧面临慢性病患病率持续上升、卫生资源配置不合理、临床决策不够精确、诊疗方案效果不佳的现实困境，这些问题均与大数据的挖掘分析力度不够有关。医保大数据涉及所有参保患者的就诊资料和信息数据，通过多种工具深入挖掘、剖析、提炼其价值，对于医疗事业发展具有重要意义。借助于大数据技术，复杂的医保工作可以变得更加直接、客观，对于数据的分析、监测以及预警会更加高效。本研究通过对医保领域的大数据应用研究进展进行综述，为医疗保障高质量发展提供借鉴和思路。1

对于DRG/DIP付费来说，需要拆分为分组与付费两部分的。而实际上付费本质上更多指的就是付费政策，即怎样进行医保基金支付的问题。由于DRG/DIP付费是一个庞大的政策体系，故本文只针对于DRG/DIP怎么付费进行核心要点说明。一、预算总额无论是DRG付费还是DIP付费，医保基金都会制定“预算总额”。由于医保基金的收入是有限的；医保基金的使用又要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；医保基金不仅用于DRG/DIP付费，还要用于门诊慢特病、异地住院医疗等；所以为了保障各医保业务的正常开展，保障医保基金用到实处，就会针对各医保业务类型制定预算总额（俗称“总盘子”、“总控”）。在制定预算总额的基础上，为了预防突发事件往往会预留“风险金”进行调剂。此处需要多还说一下的是，在进行总额预算时医保会参考历史医保基金的支出情况。所以，如果医疗机构大量发生费用转嫁至门诊或院外自费、推诿患者至异地的行为，就容易导致来年DRG/DIP预算总额下降。这种行为也属于DRG/DIP付费下的审核监管重点--“转嫁费用”、“推诿患者”，是不可取的。二、病例支付通过笔者的仔细观察，全国在进行DRG/DIP单个病例支付的时候，根据计算特点分为两种方法，笔者将其分为：报销比例乘法、费用扣减法。1、报销比例乘法医保基金应支付住院费用=〔（参保人员住院所属DRG组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕2、费用扣减法医保基金应支付住院费用=〔参保人员住院所属DRG支付标准-（住院总费用-按项目基本医保基金支出金额）〕3、两者区别（1）患者住院总费用与DRG/DIP支付标准一致时，两种算法计算结果一致，医保基金DRG应支付住院费用与按项目基本医保基金支出金额一致。（2）患者住院总费用小于DRG/DIP支付标准时，报销比例乘法将住院总费用与DRG/DIP支付标准的结余部分未全额支付，而是因报销比例参与计算将结余部分按报销比例支付给医疗机构，费用扣减法较报销比例乘法多支付医保基金。（3）患者住院总费用大于DRG/DIP支付标准时，报销比例乘法将住院总费用与DRG/DIP支付标准的亏损部分未全部扣减，而是因报销比例参与计算将差额部分按（1-报销比例）由医保基金承担，费用扣减法较报销比例乘法少支付医保基金。三、年终清算城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险在各地开展DRG/DIP付费的时候，有的地方会统一制定点值/费率；有的地方会分开制定点值/费率。造成这样差异的主要原因在于两种基本医疗保险是需要独立核算以及各地医保基金的承受能力不一。在DRG/DIP年终清算时，首先各地医保会再次确认当年的清算总额。比如，当年医保基金受疫情、政策调整等因素的影响导致基金支出大幅增加，就会动用风险金进行调剂。在部分地方，认为医疗机构合理结余是有上线的，所以会设定一个医院结余留用的最大比例进行年终清算。从这里不难看出，医院将费用转嫁至门诊或院外、服务不足、推诿患者等行为也会影响年终清算总额。另外，在DRG/DIP改革初期，有的地方也会给医疗机构充足的适应空间，制定“超支分担”机制，分担医疗机构DRG/DIP付费对比项目付费亏损部分。四、总结建议当然，各地DRG/DIP在实际进行付费政策的过程中，会存在一些较小的差异，故请各位老师、专家们以本地实际付费政策为准。在DRG/DIP付费以后，我们不要只局限于分组方案与权重/点数/病种分值中，因为分组方案与权重/点数/病种分值实际上都是影响医院整体的“点”；在付费政策制定时本着公平公正科学的原则参与研讨，因为怎样进行费用支付实际上影响医院整体的“面”。来源

伴随医保个人账户改革、门诊共济制度深入推进，全国各地逐渐调整零售药店医保支付政策。近日，深圳医保局发布消息称，深圳医保办法修订，新版《深圳市医疗保障办法》（以下简称《办法》）将于10月1日起正式实施。同时，深圳市人民政府也对该办法进行了更新。《办法》实施后，深圳全市参保人医疗保障待遇将稳中有升，用人单位医疗保险缴费负担总体减轻，普通门诊年度限额、异地就医门诊费用报销、医保个人账户灵活使用等群众关注的问题均得到解决。值得注意的是，按照最新的政策要求，相较本次政策调整前，医保个人账户使用将更加灵活，取消了医保个人账户在定点零售药店购买非处方药、家庭成员共济使用等方面的“门槛”，参保人医保个人账户只要有余额，即可按国家、广东省及本市规定的范围使用。业内人士分析指出，前不久上海已经取消了参保人在定点药店购买医保范围内非处方药品的品种和数量限制，以及药品销售次数限制；本次深圳的政策调整，医保个账政策调整，药店支付“门槛”限制取消，将个人账户的使用进一步开放，这将给零售门店带来更多的客流。在更好提供零售服务的同时，创造更多个性化用药的销售机会。01

医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目时，基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担，支付标准以外的部分由参保人自付。除了药品有医保支付标准外，医用耗材、医疗服务项目也有其相应的医保支付标准。目前，国家医保谈判药品和国家集采药品已有明确的医保支付标准。而对于医用耗材和医疗服务项目，一方面由于我国幅员辽阔，地区间经济发展、基金筹资水平存在较大差异等原因，另一方面也因为医用耗材和医疗服务项目名目繁多、各地管理标准不统一，因此其医保支付标准也尚无全国层面的统一标准。然而，国家医保局近日印发的《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》，将有望从根本上改变医用耗材缺少统一标准的局面。同时，也将以此为抓手，推动医用耗材医保支付管理进入新局面。不仅如此，近期已经启动的第九批国家组织药品集中采购和第四批国家组织高值耗材集中采购，以及正在进行中的2023年度国家医保药品目录调整工作，也都在推动形成一批新的医药产品医保支付标准。医保支付标准，正在我国医保深化医保制度改革的整体部署中，发挥着越来越重要的作用。今天，我们就来探讨一下关于医保支付标准的两个关键问题。第一个问题，为什么要制定医保支付标准？虽然这两年医保支付标准在医保政策文件中出现的频率显著增加，但其实这并不是一个新概念，甚至在国家医保局成立之前，有关部门就已经开始着手起草相关文件，只不过因为当时的制度框架、行业发展水平等条件尚未成熟，这个文件最终也没能和大家见面。然而，这项工作并没有被就此搁置，只是换成了一种更加“润物细无声”的方式，通过在带量采购、医保目录调整、高值耗材医保支付等相关文件中，反复渗透，并逐步发挥其对于深化医保制度改革的重要作用。那么，为什么要制定医保支付标准？它对于深化医保制度改革的意义又在哪里？下表回顾了近几年部分医保政策文件中涉及医保支付标准的相关表述，通过这个名词在在各类政策文件中出现的场景和措辞，问题答案就逐渐清晰：通过以药品的实际市场交易价格为基础，综合考虑医保基金和患者的承受能力，来确定科学合理的医保支付标准，在此基础上，结合相关政策的衔接配合，共同引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品和医用耗材，进而引导其市场价格合理形成，助力医保在遵循“保基本、广覆盖”原则的同时，更好实现“战略购买”“价值购买”。当然，医保支付标准的意义和作用并不仅仅限于此。从更广泛的角度来看，其对于广大参保群众、医疗机构以及医药产业的积极效应同样显著。由于在目前的制度设计中，患者选择零售价格高于支付标准的医药产品，需要支付由于差额而产生的费用。因此，医保支付标准能够起到引导医疗机构和患者形成合理的药品和医用耗材使用习惯，通过促使其更加关注产品疗效与价格的均衡，更多选择质优价廉的产品，从而在减轻患者医疗费用负担的同时，也能够倒逼价格虚高的产品降低价格，推动形成更加合理的医药市场价格体系。而另一方面，对于产业来说，医保支付标准也为那些临床疗效有优势、品牌价值显著的产品留出了价格空间，允许其实现“优质优价”，同时，科学、规范的医保支付标准机制也让医药市场对价格的调整预期逐渐明晰，有助于市场各方在稳定的预期下建立自身的战略。一言以蔽之，医保支付标准对于促进患者、医保、医疗、医药“四方共赢”局面的形成有着至关重要的作用。再来谈谈第二个问题，“医保支付标准”就是医保定价吗？很多人对医保支付标准有个误解，认为其是另一种形式的“政府定价”。这种误解不仅仅存在于医疗、医药行业之间，甚至有些从事医保工作的人员也没有完全搞清楚支付标准的真正内涵。事实上，早在国家考虑推行医保支付标准的初期，就已经明确其不是所谓的“医保定价”，这是制定医保支付标准最需要明确的关键问题。要想搞清楚这个逻辑，就需要我们正确看待医保支付标准与实际交易价格的区别和联系。具体来说，首先，要明确医保支付标准的概念。它是基于医保基金“以收定支、收支平衡”的原则，在确定医保基金可承受范围内，对于参保人因使用医疗卫生服务而产生的药品和耗材使用的支付水平，是一个支付基数。它不是基金支付的绝对金额，具体支付多少，还与基金支付的比例等直接相关。其次，要明确支付标准与医药产品实际交易价格之间的关系。实际交易价格与医保支付标准是相对独立的存在，对于大多数产品来说，按照高于或低于支付标准的价格销售都是被允许的；但与此同时，支付标准又可以发挥对交易价格的引导作用，并通过不断缩小支付标准和药品实际交易价格间的差异，促进支付标准长期动态调整机制的形成。最后，要明确当前医保参与部分医药产品价格形成的过程，其本质都是运用市场机制引导价格形成，而不是医保定价行为。比如国家医保目录谈判中最终达成的“谈判价格”，是医保部门基于科学测算出的“谈判底价”，通过专家谈判技巧引导企业自主报出的价格；而药品耗材集采所得到的“中选价”，则是通过医保部门预先设定竞标规则，企业“自愿参与”“自主报价”而最终产生的价格。这与政府定价机制有着本质区别。结语其实，医保支付标准的制定不仅仅是我国医保制度完善的必经之路，也是我国医保制度与世界接轨的象征。在国际上，支付标准的确定已经是医保支付制度的关键一环，在保障整个国家医保基金可持续发展、引导医药市场价格合理形成等方面发挥着重要作用。我国虽然正处于起步阶段，但不管是从顶层设计还是具体实践上，对于支付标准的探索都在朝着更加清晰的方向前进。而在这个过程中，不仅需要医保部门借鉴国际经验，取其精华。更重要的是，要做好医药产品市场交易价格、交易量等数据的收集和分析，尽可能降低医保部门、医疗机构、患者和医药企业对市场掌握信息的不对称；同时，也要加快构建医保主导下的医药产品经济学评价工作，为制定医保支付标准提供更加科学的依据。来源

9月10日清晨，江苏省南京市秦淮区红花街道，康复师彭满意一早来到汇景和园小区，帮助75岁的帕金森综合征和脑卒中患者的万大爷做康复训练。腿部按摩、背部理疗，翻身、喝水训练……“小彭刚来的时候爸爸只能躺着，康复了两个月，现在搀扶着可以坐起来，多亏了长期护理保险。”万大爷的儿子感激地说。一人失能，全家失衡。长期护理保险（以下简称“长护险”）是妥善解决我国失能老人护理问题，应对人口老龄化的重要制度安排。党的二十大报告提出，要促进多层次医疗保障有序衔接，建立长期护理保险制度。近年来，我国积极开展长护险试点，为失能老人提供专业护理服务。截至2022年末，我国60岁及以上老年人达到2.8亿，其中失能、半失能老人大约4400万。他们不同程度需要医疗护理和长期照顾服务。2016年启动长期护理保险试点7年来，已经扩大到49个城市。长护险在解决失能人员长期护理保障问题，减轻失能、半失能老年人家庭负担方面成效如何？【一线探访】失能人员家属“感觉生活又美好了”每天早上，南京市江宁区一养护院，护工叶继兰都会帮助下肢不能动弹的何大爷起床、穿衣、吃早点；傍晚，推着老人到花园散心、聊天；晚上，每隔两小时帮助睡梦中的何大爷翻身……这样的朝夕陪伴，让同住养老院的何大爷的老伴余智勇称赞有加：“我82岁了，平时也弄不动他，幸亏有养老院护工们帮忙。”余奶奶告诉记者，老伴是位退休老师，原本两人的退休生活很幸福。何大爷的一次中风摔倒改变了一切，不能走路，不能自主进食。家里专门请了保姆，但因为何大爷总是控制不住说胡话，每个保姆都因没法好好休息都干不长。为了看好老伴，余奶奶没法出门，心情很糟糕，最终决定和老伴一起入住有专业护理的养老院。“这里的居住环境很好，关键是老伴能得到专业照顾，就是两个人一起入住费用有点贵。”今年7月，听护理院工作人员说失能人员可享受长护险费用补偿。余奶奶随即向江宁区长护险服务中心提交了申请材料。“几天后，工作人员便来到养老院，对老伴的身体情况进行评估。经过鉴定确认老伴符合长护险待遇享受条件，长护险每天可以支付60元的补贴。”余奶奶笑着说，“政策很好，不仅减轻了护理开支，还让我终于有时间下楼散散步，和养老院的其他老人聊聊天，感觉生活又美好了。”居家护理的失能老人，也能享受到长护险政策。家住南京市秦淮区瑞金路4号小区75岁的邓奶奶是获得南京市长护险服务的第一人。谈起照护母亲之难，邓奶奶的儿子余瑞（化名）几近哽咽：“母亲重病卧床后完全失去语言、行走等自理能力，吃喝拉撒全在床上。我在江宁上班，只能利用午休间隙来回开车40公里回家给老母亲喂饭、翻身、擦洗、更换尿不湿。”为了照顾母亲，余瑞夫妻俩基本失去了社交圈。2021年，南京出台的长护险政策让余瑞心里一亮。经过评估，邓奶奶符合重度失能标准，每月可以获得上门30个小时的免费服务。现在护理员每天中午上门协助邓奶奶进食、温水擦浴等。“是长护险让我们夫妻俩终于有了喘息时间。”余瑞感激地说。【部门作为】长护险制度实现全员覆盖2021年7月1日起，南京全面推行长期护理险制度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，将全市职工医保和居民医保参保人员全部纳入保障范围。南京市医疗保障局待遇保障处副处长仝晶晶介绍，南京长护险服务分为机构照护服务和居家照护服务，其中机构照护提供23项服务，基金按60元/天标准与照护服务机构结算；居家照护提供18项服务，基金按45元/小时标准与照护服务机构结算，每月服务时间30个小时，服务项目既有沐浴、指甲护理等基础照料，又有鼻饲、人工取便等专业照护，服务时间可以每天上门一次，每次一小时，也可以隔天上门一次，每次两小时等。对80周岁及以上、政府养老扶助对象、居家重度残疾三类人员，居家照护时间每月服务时间分别为31小时、54小时和40小时。经过公开招投标，南京遴选了八家商保公司具体承办全市八个片区长护险经办业务，设立41个服务窗口，入驻区政务服务中心、街道便民服务中心。失能人员家属可通过手机登陆“我的南京”

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管。长期以来，国家医保局通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，不断加强医保基金监管，医保基金监管的高压态势已逐渐形成，但仅靠常规机制全面覆盖监管对象仍然不够，必须采取“非常手段”。国家发文：年底前全部上线！近日，国家医疗保障局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》），到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，规范定点医药机构服务行为，初步实现全国智能监控“一张网”。对于医疗机构来说，医保基金智能监管并不陌生：2022年，全国医疗保障部门通过智能审核监控拒付和追回医保基金38.5亿元；在国家医保局开展的“虚拟住院”专项检查中，仅用一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，最终查获医药机构62家，涉案金额高达1.5亿元。基于医保大数据的智能审核监控，不仅是相关部门督查新手段，也已成为医疗机构安全规范使用医保基金的第一道防线。《通知》除要求今年年底前全部上线智能监控子系统外，还激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。此次推进医保基金智能审核和监控，对定点医疗机构产生哪些影响？影响一：“两库”金标准，划定违法违规行为红线推进医保基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设和落地应用是文件核心目标。2023年5月国家医保局公开发布国家1.0版“两库”，形成全国统一规范的“两库”框架体系。知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。药品合理使用类：药品与医疗服务项目不符、药品儿童专用、药品儿童禁用、药品区分性别使用、超说明书用量开药、重复开药、超说明书适应症用药、药品禁忌症、老年人用药安全、妊娠期及哺乳期用药安全、药品相互作用、中药饮片配伍禁忌。医疗服务项目合理使用类：无指征检验检查、无指征治疗、医疗服务项目儿童专用、医疗服务项目区分性别使用、医疗服务项目禁忌症、医疗服务项目超适应症使用。医用耗材合理使用类：医用耗材与医疗服务项目不符、医用耗材与科室不符、医用耗材数量超标。医疗类部分截图根据《通知》，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为。经办机构在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。影响二：每一天每一笔都要审核，发现问题自动预警据悉，医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。而医保基金主要以审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。其中，和定点医疗机构相关的主要在于事前提醒环节。比如儿童用的药只能给儿童开，假如开给成人，系统就会发现违背逻辑，自动发出预警。需要注意的是，事前提醒主要聚焦三方面：一是，严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。二是，通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。三是，对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。总体而言，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。还能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度。“两库”智能监管，这些重点你要知道！目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，这样减少了违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。医疗保障部门以“两库”为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控。目前，国家鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。以下这些重点必看：什么是“两库”？知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。国家医疗保障局负责拟定“两库”建设和管理的规范和标准，组织制定、发布“两库”框架体系，并进行动态调整。省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用。原则上每年度一次调整。两库中的知识库，涉及医疗有哪些？知识库分为政策类、管理类、医疗类，其中医疗类审核主要是和医药学知识相关内容，具体见下图：医疗保障基金智能审核和监控知识库框架体系（1.0版）两库中的规则库，作为“红线”有哪些分类？规则库一共分为政策类、管理类、医疗类共三类。其中，医疗类规则又包括药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类三个子类目。医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）智能审核监控与人工有哪些明显不同？审核全面覆盖。不仅能对虚假诊疗、虚假住院、挂床住院等较常发生的医保基金违规情形加以识别防范，而且能对分解住院、高套编码、费用转嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸显的违规行为进行有效监管。智能审核监控实现了对统筹区全域所有定点医药机构数据的清洗与审核，这是传统人工审核无法做到的。审核速度更快。智能审核监控能在短时间内完成海量数据的审核工作，抽丝剥茧找出潜在的违规行为。如曾在一周时间完成全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，最终查获医药机构62家，涉案金额高达1.5亿元，有效破解了传统人工核查发现难、效率低等难题。审核结果准。智能审核监控基于知识库、规则库，利用计算机算法从严挖掘疑似违规行为，准确查找可疑医保基金使用行为，为医保部门进一步核查提供线索依据。为什么一定要推进智能审核监控？当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段。但各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，国家1.0版“两库”落地应用进展不一，有必要出台《通知》，加大工作推进力度，推动地方医保部门加快国家1.0版“两库”框架体系落地应用，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。原标题：【关注】国家医保局发文！医保基金“安全”保障新手段，所有医疗机构全覆盖！来源

“2024年城乡居民医疗保险缴费通知”“9月1日起，2024年居民医保缴费开始啦！”……近期，全国多地医保部门陆续启动基本医保全民参保计划集中宣传月，并启动2024年度城乡居民医疗保险参保征缴工作。每年的这个时候，一些在“参保”和“不参保”边缘徘徊的朋友，总是会有这样或者那样的疑问，比如：“为什么每年都要参保？”“生病了再参保，是不是也可以？”等。作为一位医保宣传工作者，笔者想告诉大家的是：参加医保要趁早！原因一：一旦生了病，没医保可不行大家都知道，人吃五谷杂粮，谁也不能保证不生病。但还是有些人抱存侥幸心理，认为自己不会被“病痛”找上门，谁想知身体倍棒儿突然有一天也大病缠身，为了看病就医把家底掏了个空，还得无奈救助亲朋好友或者网上众筹……说实话，这样的案例生活中真不少。而参加了居民医保，即便不幸得了一场大病，也会有医保来保障，下面大家不妨来看看这个真实事例：广西百色市乐业县同乐镇李先生，2022年因患“直肠恶性肿瘤”，在医院住院治疗9次。发生医疗总费用324464.34元，基本医保基金支付152264.97元，年度大病救助累计97000.33元，医疗救助16128.78元医疗保险结付率(含自费)81.79%，政策范围内医保结付率89.54%。从以上例子可以看出，李先生虽不幸患上“直肠恶性肿瘤”，但他也是幸运的，因参加了当地基本医疗保险，即便产生32万多的医疗费用，在基本医疗保险的支撑和保障下，再加上大病救助，李先生仅支付小几万块钱的医疗费用。也就是说，李先生参加居民医保享受到了基本医保、大病保险、医疗救助的“三重保障”。假如李先生没有参加医保，那么这发生的一切将会使这个家庭雪上加霜不堪重负，而现实生活中则又多了一个“为了看病就医把家底掏了个空，还得无奈救助亲朋好友或者网上众筹”的悲惨案例。其实，城乡居民医保不以盈利为目的，是一项惠民性政策，其根本是解决人民群众因病致贫、因病返贫问题。参加居民医保，无非就是给自己及家庭买一份安心、买一份放心，即便疾病真正来临，大家也能使用医保基金池里的资金实现互助共济，一起携手共同抵御因病致贫、因病返贫的风险。原因二：及时参保，可享受当年财政补助今年7月，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号），在筹资标准方面，明确2023年城乡居民基本医疗保险筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准每人每年380元。在国家文件的指导下，全国多地医保部门陆续发布通知，明确本地2024年度城乡居民医疗保险缴费标准，并启动参保征缴工作。笔者通过梳理各地参保缴费政策发现，今年各地参保征缴工作以集中征缴为主，零星征缴为补充，同时丰富线上缴费渠道，为城乡居民提供了更为方便快捷的服务。其中，值得注意的一点是，多地在针对不同缴费时间设置了不同的缴费标准：在规定期间内缴费只需缴纳个人缴费标准部分，否则可能需要个人需全额缴费，即需要缴纳当年财政补助标准和个人缴费标准的费用。例如，广西壮族自治区医保局印发《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》中明确，在2024年6月30日前缴纳2024年度城乡居民基本医疗保险费的，只需缴纳个人缴费标准部分，即380元。2024年7月1日起缴纳2024年度城乡居民基本医疗保险的，除出生三个月内的新生儿外，个人需全额缴费，即一次性缴纳当年财政补助标准和个人缴费标准的费用。再如，贵州医保局也发文明确，在2024年集中征缴期内，普通群众按380元/人标准参保缴费，自2024年1月1日起享受居民医保待遇；在零星征缴期内，普通群众按1020元/人标准参保缴费，并从缴费之日起60日后(不含60日)享受居民医保待遇。也就是说，错过集中缴费期，大家后续参保费用只能自掏腰包了。原因三：错过集中缴费期，待遇享受或有等待期一些人或多或少存在这样的心理：“等我生病的时候再参保也不迟，不然感觉亏了”，但是事实证明，这种想法不可取！为了维护医保事业可持续发展以及广大参保群众享受医保待遇的公平性，各地会根据实际情况，对不同缴费时间设置不同待遇享受期和待遇享受比例。例如，青海省就针对不同缴费时间设置了不同缴费标准和不同待遇享受期：于2023年9月1日至12月31日缴费的，自2024年1月1日起享受医保待遇；2024年1月1日至3月31日缴费的，自缴费之日起享受医保待遇；2024年4月1日至6月30日缴费的，自缴费之日起60天后享受医保待遇；2024年7月1日后缴费的，财政补助、个人缴费全部由个人负担，并自缴费之日起60天后享受医保待遇。四川巴中市规定，超过集中缴费期参保缴费的，参保人有3个月的待遇等待期（自缴费之日起3个月后才能享受医保待遇，即等待期3个月内生病发生的医疗费用不予报销）。山东滨州市也明确规定，参保人因各种原因错过集中缴费期缴费的，在3个月的待遇享受过渡期内，住院费用报销比例减半，低保对象、特困人员等低收入人口和返贫致贫人口不设置待遇享受过渡期。也就是说，如果普通参保居民没能赶在集中缴费期缴费，个人补缴参保费后，3个月内住院报销待遇减半，3个月后恢复正常待遇。总之而言，笔者想告诉大家的是：参加医保就是有病的时候看病有保障，无病的时候图个心安，不要觉得缴费了却没得病吃亏了，一旦生了病，没医保可不行；对于广大群众来说，及时参加医保是最好的选择。来源

9月14日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布公告，明确将进行国家组织人工晶体类及运动医学类医用耗材集中带量采购。本次集中带量采购产品为人工晶体类及运动医学类医用耗材。增材制造技术（即3D打印类）产品可自愿参加。这意味着第四批高值医用耗材国家集采即将启动。自2020年起，国家医保局已累计完成三批高值医用耗材国家带量采购，包括冠脉支架、骨科人工关节和骨科脊柱类耗材，集采后相关产品平均降价超过80%。随着集采常态化，部分落后产能有望被快速淘汰，加速市场出清，对促进产品提质降价和行业转型升级具有积极意义。要求填报年最大产能信息根据公告，人工晶体类相关耗材集采的主要范围包括，获得中华人民共和国医疗器械注册证的人工晶体耗材（不包括硬性人工晶体、有晶体眼人工晶体）、粘弹剂。人工晶体耗材须包含可与其配套使用的推注器。运动医学类相关耗材集采的主要范围包括，获得中华人民共和国医疗器械注册证的带线锚钉、免打结锚钉、固定钉、固定板、修复用缝线、软组织重建物、骨类重建物（不包括应用于颅颌面产品）。采购规则方面，公告要求企业保证供应量。根据公告，申报企业按照本公告“一、采购产品”中的要求，维护属于本次集采范围的全部医疗器械注册证产品信息，确保满足临床使用需求，确认供应区域范围，并填报供应中国市场的年最大产能信息。公告显示，按照确保临床使用和供应稳定、兼顾各类型产品和企业的原则，综合考虑医疗机构需求、企业供应意愿和供应能力等因素，将企业分单元分别竞价。同一产品类别下，能供应全国所有地区的企业，根据医疗机构需求量由多到少依次排序，取该产品类别累计需求量前85%所涵盖的企业进入A竞价单元；能供应全国所有地区但未进入A竞价单元的企业，或不能满足供应全国各地区的企业进入B竞价单元。拟中选规则方面，根据公告，各竞价单元内企业以产品类别开展竞价，通过价格竞争产生拟中选企业。A、B竞价单元内，按有效申报企业竞价比价价格由低到高排序，确定入围企业。入围企业的产品竞价比价价格不高于最高有效申报价。A竞价单元取得入围资格的企业，在满足价差控制在合理范围等条件下，获得拟中选资格；B竞价单元取得入围资格的企业，在满足价差控制在合理范围，且申报价格不高于A竞价单元最高中选价格等条件下，获得拟中选资格。另外，针对未按前述规则获得拟中选资格的有效申报企业，采用适当方式，在保证公平竞争、保持竞争强度、去除虚高价格空间前提下，促进更多企业中选，增强预期稳定性，不受拟中选前述规则中入围企业数量的限制。公告显示，坚持临床需求导向、医疗机构自主选择的原则，按照量价挂钩要求，中选产品按照报价由低到高进行排名，根据排名先后梯度分配基础量。未分配的及非中选产品的意向采购量作为剩余量，剩余量分配时，在医疗机构自主选择的基础上，对中选顺位靠前的企业予以倾斜，对中选顺位靠后的企业适当约束。根据公告，本次人工晶体类及运动医学类医用耗材集中带量采购周期为2年，自中选结果实际执行日起计算。已自行开展人工晶体类及运动医学类医用耗材集中带量采购，且尚在采购协议期内的省份，可顺延执行本次集采结果。国产产品市场份额或提升第四批高值医用耗材集采早有预兆。今年5月，国家医保局相关负责人在新闻发布会上就曾透露，今年将就人工晶体和骨科运动医学类耗材展开集采。人工晶体是一种精密光学部件，用于治疗白内障等眼疾，通过白内障手术植入人工晶状体，是临床上白内障唯一有效的治疗手段。人工晶体可以分成软性人工晶体和硬性人工晶体，其中软性人工晶体包括可调节人工晶状体、单焦点人工晶状体、双焦点人工晶状体以及三焦及多焦点的高端人工晶状体。近年来部分省份或联盟已经开展了多次人工集体集采，去年京津冀联盟人工晶体集采落地。据天津市医保局披露，在前一次集采平均降幅46.4%的基础上，人工晶体再次降低16.91%；今年2月，上海也对人工晶体的集采中选结果进行公示，降幅从2.9%到36%不等。某证券分析，本次人工晶体集采预计会在之前降价的基础上再降低一些，且会涉及高端晶体。经历多轮集采后，单焦人工晶体降价空间有限。在冠脉支架完成首轮国家集采之后，骨科耗材市场的价格治理工作快速推进。截至2022年底，骨科高值耗材中的三大细分领域（创伤类、关节类、脊柱类）均已基本完成国家集采或省际联盟集采。运动医学市场不同于传统骨科，其本身处于快速成长阶段，且国内的运动医学诊疗体系和能力尚待提升，随着技术的进步和交叉应用，运医领域有较大发展空间，并有望切入运动康复的广阔蓝海。建议积极关注快速布局运动医学领域的骨科龙头。根据医疗器械创新网的估计，运动医学约占骨科10%市场，外资占比90%。运动医学市场以进口为主，国产产品刚起步，集采或推动国产替代。多地推进耗材省际联盟集采除开展国家集采外，8月以来，多地的耗材省际联盟集采也在密集加速推进。9月2日，河南省医疗保障局发布《关于通用介入类和神经外科类医用耗材省际联盟采购的公告（四）》，内蒙古自治区加入通用介入类和神经外科类医用耗材省际联盟。河南牵头的两大省际联盟覆盖面进一步扩张。此次《公告》还同步发布了四份耗材带量采购文件，涉及耗材包括中心静脉导管、造影导管、颅骨锁、动脉瘤夹。8月30日，安徽省医药价格和集中采购中心发布的《关于开展2023年体外诊断试剂省际联盟集中带量采购产品信息维护工作的通知》明确，为有序推进2023年体外诊断试剂省际联盟集中带量采购，于2023年8月30日至2023年9月11日开展相关产品信息维护工作。申报的产品范围涉及HPV、HBV、传染病八项等六个核酸检测及化学发光试剂项目。这标志着体外诊断试剂省际联盟集采又更进了一步。在此前的8月22日，安徽省医药价格和集中采购中心已发布《关于开展检验试剂相关产品新增挂网的通知》。有部分企业表态已做好准备积极应对。某器械龙头企业称，对于接下来即将开展的化学发光试剂联盟集采，公司已经做好充足的准备来应对，将积极配合安徽省医保局完成此次集采工作。8月24日，天津市医药采购中心发布《关于开展京津冀“3+N”联盟腔镜切割吻/缝合器类医用耗材带量联动采购有关工作的通知》和《关于开展京津冀“3+N”联盟电生理类医用耗材带量联动采购有关工作的通知》。业内人士认为，预计腔镜切割吻/缝合器类耗材集采将提高电动吻合器在集采省份的渗透率，同时国产的电动吻合器市占率有望进一步提升。同样，随着电生理集采规则公布，国产企业产品线逐渐补齐，集采后国内公司的市场份额有望进一步提升。随着集采常态化，部分落后产能有望被快速淘汰，加速市场出清，对促进产品提质降价和行业转型升级具有积极意义。原标题：第四批高值医用耗材国家集采启动

提示：DRG/DIP付费下医生的医疗服务行为，直接影响医院的“票子”，医生的绩效如何设计，才能与DRG/DIP支付方式改革相适应，既不与收入挂钩规避“政策风险”，还有充分调动医生积极性防止“躺平”带来的“经济风险”，本期重点介绍“誉方医管DRG/DIP医生绩效激励模式”。DRG/DIP医保支付方式改革，基于“价值医保”战略性购买，向“过度医疗、无效医疗”说不，给粗放式增收设置了“天花板”，传统的绩效激励“多做项目、多收入、多得”，到现在不改变就会出现“激励增收医保不买单、还要支付医生绩效”，医院进入“增收不增效、多亏的局面”。DRG/DIP预付费“价值购买”机理DRG/DIP基于预付费原理，犹如“医保先买单、医生自助餐”，主动权在医保部门。与按照项目付费“医生点餐、医保买单”不同而语，按照项目后付费，主动权在医生，对于防御型医技检查、大处方、过度医疗、医疗质量事故等都是医院的收入，DRG/DIP则不同，在预付金额相对锁定的情况下，这些收入也就变成了成本。按照项目付费下，医保部门采取“分蛋糕”的方式，给各家医院设定“机构预算”，各家医院都担心下一年预算蛋糕占比缩小，相应的采取突破预算方式，医院绩效采取“RBRVS/收入提成”等方法，激励多做项目多收入多得，因为不做项目就没有医保收入。DRG/DIP战略性购买，与常规的行政管理手段不同，主要是借助市场竞争机制原理，激活了医改最后“一公里堡垒”医疗供给侧改革，DRG/DIP战略性购买机制原理。一是，区域总额预算管理。按照项目付费下，DRG/DIP预付费下，医保部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人基本医疗需求为前提，统筹考虑年度基金收入、物价水平、参保人医疗消费行为和人数变动以及政策调整和待遇水平等因素制定年度基金支出增长率，合理确定医保基金预算支出总额，按照支出总额预算与DRG/DIP权重/分值对应，通过费率/点值“浮动”调剂机制，既确保医保基金总额预算“不穿底”，实现了风险可控和医保可持续，也激励医院“抢蛋糕”提高效率，同时通过结余留用激励办法，引导医院降低成本提高效益，医疗费用的降低患者自付比也得到降低，实现“医保患”三方共赢。二是，权重/分值标化管理。DRG/DIP权重/分值，是按照DRG/DIP分组规则，对不同出院病例进行归组，按照DRG/DIP病组（种）次均医疗费用占平均次均费用的比值进行标化，赋予每个DRG/DIP病组（种）权重/分值。三是，由“分蛋糕”到“抢蛋糕”。传统的医保基金管理方式，是计划经济的“分蛋糕”，把医保总基金盘子结合医院业务情况，分给各家医院医保总额控制指标，结果是各家医院都会尽最大可能超出总额控制指标，主要是担心下年分的预算蛋糕“被缩小”。DRG/DIP支付引入市场竞争机制，取消了各家医院总额控制指标，设置全区域住院医保“基金池”，通过总额预算管理，各家医院凭本事“抢蛋糕”，医疗供给“过剩”DRG/DIP费率/点值“贬值”，反之“升值”，激活医院之间相互竞争，医保部门从“分蛋糕”繁琐的“人情场”中解脱出来，超然独立管理起来“更轻松”。四是，医院内部人监督控制原理。DRG/DIP支付机制，不仅仅引入市场竞争机制，还引入了内部人相互监督控制原理，防止“劣币驱逐良币”。由于大家共享一个医保“基金池”，有分的多的自然就有分的少的，各家医院不仅关注自家的事情，还要关心竞争对手的事情，相互监督机制自然形成，不规范“抢蛋糕”的医院必然被同行抵制，促使医保基金分配更加公平公正合理。五是，降低费用机制。DRG/DIP支付原理，按照预算打包方式，视同对每个病组（种）设置了预算“封顶线”，在有限预算资金的情况下，医院要实现收益，必然要“降低成本、提质增效”。传统按照项目付费机制下，诱导医院“过度检查和治疗”，主要是因为医院不做项目医保就不给收入，DRG/DIP支付下，传统的“过度检查”从收入变成“成本”，药品耗材都成为医院的“成本”，倒逼医院医院运营管理从“收入成长”向“成本管控”和“技术提升”转型，成本管控可以实现增效，技术提升通过看高权重/分值病组（种）获得高收益。为何说现行绩效方案与DRG/DIP付费相悖2020年2月25日，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。为何国家要求改革现行科室和个人核算方式，为何一系列医改文件令箭高悬不让与业务收入挂钩？我们分析一下现行的两种核算方式，一种是成本核算结余提成模式，一种按照医疗项目点值（RBRVS）计算模式。医保按照项目付费下，医院为了获得较好的收益，需要激励多做项目才能多收入，不做项目就没有医保收入，结余了也没有奖励，所以现行的方案主要与按照付费相适应。分析一下两种模式的激励原理就可以清楚。第一种方式：成本核算结余提成绩效公式=（医疗项目收入-成本费用）×提取比例从公式可以看出，一般情况下提取比例是医院统一制定，科室与医生要获得较好的绩效工资，要么增加收入要么减少成本费用支出，成本费用各家医院计算有所不同，成本费用范围越大，对科室增加收入的驱动力越大，提取比例越大对科室增收节支的激励作用越大。在这种提比模式下，医生为了获得较好的薪酬，不仅仅需要完成收支平衡，先把基本工资挣出来，有了结余就可以挣绩效工资，倒逼医生追求增收，也就导致医院“趋利性”。第二种方式：医疗项目点值（RBRVS）计算绩效公式=∑医疗项目数量×项目点值-成本费用从公式可以看出，项目点值模式，洋为中用，借用美国的RBRVS原理，实现了不与收入挂钩，与收入的基础项目数量挂钩，规避了与收入挂钩的政策风险，也纠偏了部分医疗项目价值不能体现的问题，但是激励的实质依然是多做项目才能多收入。DRG/DIP战略性购买，采取病组（种）预算包干模式，传统绩效激励“收入成长”与之相悖，如果激励模式不变革，就会出现激励“多做项目多收入”医保不买单，医院还要支付科室绩效，成本费用消耗多，进入医院“亏损”时代。医生绩效如何与DRG/DIP付费相衔接？了解了DRG/DIP付费机理，我们就清楚了如何设置绩效方案，激励“价值医疗”导向，与DRG/DIP“价值医保”相衔接。介绍一下誉方医管《DRG/DIP价值积分绩效激励原理》。公益性导向，绩效方案要适应公立医院公益性回归导向，关注绩效公益性国考“面子”，还要关注医院可持续高质量发展的“路子”。假如我们不改革绩效核算方式，DRG/DIP会出现什么情况？按照项目付费下，假如，同样的病种次均费用，甲医生治疗次均医疗费用12000元，乙医生治疗次均医疗费用8000元，药占比和耗材比一样都是40%，其他成本按照收入10%分摊扣除，绩效提比都是20%，绩效是什么情况，谁对医院经济贡献度高。甲医生病种贡献=12000-（12000×40%+12000×10%）=6000（元）甲医生绩效=6000×20%=1200（元）乙医生病种贡献=8000-（8000×40%+8000×10%）=4000（元）乙医生绩效=4000×20%=800（元）结论：甲医生比乙医生对医院经济贡献度高2000元，故，甲医生比乙医生绩效高400元。DRG/DIP付费下，以上例，医保结算为10000元，其他条件不变，测算如下：甲医生病种贡献=12000-2000-（12000×40%+12000×10%）=4000（元）乙医生病种贡献=8000+2000-（8000×40%+8000×10%）=6000（元）如果依然按照传统的绩效方式，甲医生比乙医生绩效高400元，目前是乙医生比甲医生多贡献2000元，绩效应该高。这就涉及到医院绩效核算，是按照在院费用确认收入核算，还是按照出院结算实际医保结算确认。笔者认为，基于价值医疗和价值医保激励导向，医院绩效核算设计时应考虑以下五大因素：第一，总权重/总分值。反映产能。第二，有效医务权重/分值。反映医务性收入占比（收入含金量），药占比和耗材比情况。第三，CMI值。反映病种疑难风险程度。第四，医保盈亏/财务盈亏。反映医疗经济附加值。第五，时间消耗指数/费用消耗指数。反映效率。通过积分测算，既满足了不与业务收入挂钩，规避了政策风险，还有利于提质，激励提高医疗服务能力，也有利于降低成本实现增效，防范经济风险。助推了医院高质量发展。总之，绩效需要与时俱进，观念不改变，激励偏失，医院就会出现激励粗放式增收，不仅医保不买单成本大增，而且患者自付比较高，患者也会用脚投票，医院竞争力下降的风险。绩效作为激励医生重要的指挥棒，需要价值医疗激励，价值医疗是医院管理的真谛，是医院效益产生之源，绩效“从价格激励转型价值激励、从数量激励转型质量激励、从收入增长激励转型降本增效激励、从结果激励前置过程精准激励”，开启医院绩效管理新纪元。原标题：秦永方：医生绩效如何与DRG/DIP付费有效衔接？来源

飞行检查升级，全国医保进入智能监管时代。医保智能监管子系统年底前全国上线全国医保进入智能监管大时代9月13日晚，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》），明确到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，初步实现全国智能监控“一张网”。值得注意的是，此前《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》审议通过后，国务院新闻办公室6月9日下午举行国务院政策例行吹风会，国家医保局副局长颜清辉在会上就表示，推进智能监控做实做细，研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》。目前，智能监管子系统已在全国31个省份及兵团的医保部门上线运行，覆盖全国九成以上的统筹地区，接下来的三个多月内，最后不到一成的统筹地区也将完成全面覆盖。2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统之外，全国医保飞检也在同步进行。8月23日，全国飞检在贵州毕节市正式启动。未来的3个多月内，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门将联合组织开展医保飞检，覆盖全国31个省份及兵团。近年来，通过飞行检查等手段，已经形成医保基金监管高压态势，但是“跑冒滴漏”等老问题尚未根治，必须强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。事实上，早在2016年，国务院就在《“健康中国2030”规划纲要》中提到，全面实现医保智能监控，时至今日，医保智能监控逐渐走向落地。一方面，全国统一的医保信息平台全面建成，实现了医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一，依托全国统一的医保信息平台，智能监管子系统可以开展大数据全方位、全流程、全环节智能监控。另一方面，2019年以来在全国32个城市开展智能审核和监控示范点建设，以及2023年5月公开发布国家1.0版“两库”，形成全国统一规范的“两库”框架体系，并在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用等，都为进一步加快推进医保基金智能审核和监控工作提供了基础。医保智能审核和监控系统基于大数据全方位、全流程、全环节智能监控，同时“两库”通过运行规则、调用知识，发挥提示提醒作用。基于两库建设，对于“明确违规”的规则运行结果，医保监管机构可以实现对违法违规行为的自动拦截，2022年开始，国家医保局陆续建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。国家医保局官网近日发布的《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》显示，2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。全方位、全流程、全环节智能监控事前提醒、事中审核、事后监管具体来看，医疗保障基金智能审核和监控以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒；事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，对“明确违规”费用直接拒付；事后监管由医保行政部门、基金监管专职机构经办机构等对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，配合使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段。国家医保局鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。事前提醒的重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。国家医保局同时提出，事后监管应重点开展大数据监测分析，注重整体性、趋势性、关联性，对各类监管对象准确画像，为现场检查和行政执法提供支持——也就是说，医保智能监管下的大数据监测分析，将让飞行检查更精准。与之对应的是，医保局也在探索对主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。现场检查和智能监管系统相辅相成。未来，在门诊共济保障机制改革、DRG/DIP支付方式改革下，也将深化智能监控应用。一方面，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，通过频繁门诊、频繁购药、诊断与患者性别或年龄不符、超量开药等异常行为，锁定高风险医保账号和人员，并据此查实相关机构和人员违法违规行为。有条件的地区探索加强对定点零售药店的场景监控。探索建立价格监测机制，加强结算价格联动。另一方面，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监控。加强对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用等监管规则的研究和开发。同时通过开展病种/病组费用比较分析，重点病种/病组监测，发现医疗服务不足、高编高套等行为疑点。同时，智能基金监管还将依托医保电子凭证人脸识别等技术开展参保人员、医保医师身份真实性认证。加强新技术在智能监控中的应用，推动人工智能向医疗保障监管全面赋能，实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警。飞行检查+智能监管医保基金监管工作成体系推进国家医保局在逐渐构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系——通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，成体系地推进医保基金监管工作。一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化；二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。通过智能监控的推广应用，实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。比如，医疗保障智能监控或者大数据筛查可以提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的可启动飞行检查。一般来说，飞行检查启动条件方面主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。今年的飞行检查针对医疗机构的检查重点集中在药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况等方面；针对医保经办机构的检查集中在定点医疗机构准入、DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况等方面。按照《方案》要求，医学影像检查、临床检验、康复三个领域是今年针对医院的检查重点。检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯到更早或延伸至今年。今年还新增了对定点零售药店的检查重点，包括医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。随着门诊统筹政策的开展，定点药店已经成为飞行检查、打击欺诈骗保专项整治、医保智能监管的重要着眼点。此外，按照国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，今年围绕三个方面开展整治：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。随着医保智能监管系统的成熟，今年的打击欺诈骗保专项整治已经开始更加重视大数据监管，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。随着全国医保进入智能监管时代，聚焦重点领域、重点问题、重点对象的飞检查处力度和效果也将升级。原标题：飞检升级，全国医保进入智能监管时代来源

近日，国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室、金融监管总局办公厅、国家药监局综合司联合印发《关于进一步推进口腔医疗服务和保障管理工作的通知》，以进一步规范口腔诊疗行为，提升口腔医疗保障水平，促进口腔医疗服务健康发展。《通知》主要分6部分。一是深刻认识做好口腔医疗服务和保障工作的重要意义。将提升口腔医疗服务能力和保障水平作为维护人民群众身体健康，满足多样化健康服务需求，推进健康中国建设的重要举措。二是加大口腔医疗服务供给能力，提升服务规范化水平。强调加强口腔医疗机构建设，严格落实各项医疗制度规范，规范开展口腔诊疗服务。三是加强口腔科耗材供应保障管理。对口腔科耗材挂网采购、公立医疗机构耗材采购使用管理等方面提出要求，控制耗材采购成本，促进规范合理使用。支持口腔科耗材创新发展，提升供应保障水平。四是优化医疗服务价格及医保政策。做好口腔医疗服务价格调控工作，优化医疗保障政策，支持鼓励商业保险积极发挥作用，切实减轻群众就医负担。五是加大监管工作力度。指导各级卫生健康行政部门完善评价标准和指标体系，加大对口腔医疗服务行为的监管力度，持续改善口腔医疗服务质量。六是加强宣传引导。指导各级卫生健康行政部门和有关医疗机构开展多种形式的宣传教育和科普，提高公众对口腔健康的认识。要求各省份有关部门加强组织领导和沟通协调，加大政策宣传力度，及时总结、推广好经验好做法，提升相关工作实效。附通知全文——国卫办医政发〔2023〕11号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、医保局、药监局，金融监管总局各监管局：为进一步规范口腔诊疗行为，提升口腔医疗保障水平，促进口腔医疗服务健康发展，现就有关工作通知如下：一、深刻认识做好口腔医疗服务和保障工作的重要意义口腔健康是反映公众健康水平的重要标志。口腔疾病不仅影响咀嚼、发音等生理功能，还与多种全身系统疾病有着密切关系。随着我国经济社会发展和人口老龄化进程加快，口腔健康日益受到人民群众的广泛关注，提高口腔健康水平对于提高人民群众总体健康水平，促进健康老龄化具有重要的意义。近年来，我国口腔医疗服务体系得到快速发展，但有关支持政策不完善不健全的问题仍然较为突出，与人民群众需求还有较大差距。各地有关部门要站在维护人民群众身体健康，满足人民群众多样化健康服务需求，推进健康中国建设的高度，进一步提升口腔诊疗服务能力和保障水平。二、加大口腔医疗服务供给能力，提升服务规范化水平（一）加强口腔医疗机构建设。地方各级卫生健康行政部门要将口腔医疗服务纳入当地医疗资源总体规划布局中统筹考虑，着力推进综合医院口腔科及口腔专科医疗机构（以下简称口腔医疗机构）建设。口腔医疗机构要积极推进电子病历和医疗机构信息化建设，提高临床诊疗决策支持水平。（二）严格落实医疗制度规范。实施口腔医疗服务要严格遵守有关法律法规，严格落实医疗质量安全核心制度，执行有关诊疗指南、技术操作规范以及强制性行业标准。各地卫生健康行政部门和医疗机构要强化培训宣贯，提高医务人员对相关诊疗技术适应证的掌握水平，确保规范开展诊疗服务。（三）发挥行业示范作用。发挥国家口腔医学中心、国家临床重点专科建设项目单位的示范作用，加强对口腔种植手术量、术间存留率、持续存留率等指标监测，引导医疗机构提升服务质量，加强对口腔医疗服务的行为监管。三、加强口腔科耗材供应保障管理（一）规范口腔科耗材挂网采购。各地要规范落实口腔修复、种植、正畸等耗材省级平台挂网采购，以省（区、市）为单位，或跨省份联盟形式积极开展口腔科耗材集中采购，促进口腔耗材价格公开透明，挤出价格水分。（二）加强公立医院耗材采购使用管理。公立医疗机构要严格落实《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》规定，加强耗材采购、储存、使用、监测、评价、监督等全流程规范管理，按照合法、安全、有效、适宜、经济的原则，遴选口腔科耗材，纳入医疗机构耗材供应目录统一管理。按要求从省级平台采购所需耗材，提高网上采购率。在临床合理使用基础上，优先采购、使用集中带量采购中选的耗材，并将中选耗材使用情况与奖惩制度挂钩；对建议或决定采购高价非中选产品的，要求相关人员作出说明。要积极推进安全、环保材料采购使用，减少或避免使用银汞合金材料。（三）规范耗材购销行为。公立医疗机构口腔科耗材采购工作应当由医疗机构统一管理，严格按照程序公开公正选择耗材供应企业。口腔科及有关医务人员不得自行从事医用耗材采购活动，不得使用非医用耗材管理部门采购供应的医用耗材。要严格落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，规范耗材购销、使用行为，控制耗材采购成本，促进规范合理使用。（四）提升供应保障水平。加大口腔科耗材研发、生产支持力度，促进研究成果转化，进一步提高口腔科耗材供应保障水平。积极推进医工结合，鼓励医疗机构配备相关技术人员，探索自主研发、加工，或与第三方机构开展规范合作，加强定制式口腔科耗材供应保障。四、优化医疗服务价格及医保政策（一）优化服务价格，降低群众诊疗负担。各地医保部门按照有关规定，全面落实口腔医疗服务价格全流程调控目标，对公立医疗机构种植体植入费、牙冠置入费、植骨手术等价格进行专项治理。发挥公立医疗机构公益性价格对市场的参照和锚定作用，引导民营医疗机构符合竞争规律和群众预期，制定合理价格。对全牙弓修复种植等技术难度大、风险程度高的项目，允许与常规种植牙手术拉开适当差距，后续纳入各地动态调整机制中统筹管理。（二）优化保障政策，引导及早控制口腔健康问题。在基金可承受的基础上，将符合条件的治疗性医疗服务项目和医用耗材按程序纳入基本医保支付范围。支持鼓励商业保险积极发挥作用，减轻群众经济负担。五、加大监管工作力度（一）加强医疗质量管理。各级卫生健康行政部门要将口腔医疗服务作为医疗服务管理的重要内容，推动建立符合口腔医疗服务特点的评价标准和指标体系，充分发挥医疗质量控制体系的作用，开展质控和持续改进工作。重点对口腔医疗机构诊疗行为规范性、诊疗项目选择适宜性等进行监督检查和评估评价，严肃查处过度诊疗行为。（二）加大监督执法工作力度。开展依法执业监督执法，对于未依法取得医疗机构执业许可证或诊所备案凭证、超出诊疗科目登记范围、使用未依法注册的医疗器械、聘用非卫生技术人员开展口腔诊疗服务等行为，依法依规予以严厉惩处。（三）强化行业监管。卫生健康、医保部门要依职责加强对口腔耗材购销行为的监督管理，加大对“开单提成”等违法违规行为的查处打击力度，必要时组织开展多部门联合检查。各级各类医疗机构要将口腔类医疗服务价格项目内容纳入院务公开范围，主动在明显区域公示本机构各项口腔医疗服务、医用耗材等信息，并向公众提供查询服务，接受社会监督。六、加强宣传引导各级卫生健康行政部门和各级各类口腔医疗服务机构要开展多种形式的宣传教育和科普，提高公众对口腔健康重要性的认识和口腔健康知识的知晓率，推广实施有效防治措施，提高口腔疾病就诊率、治疗及时性和治疗效果。有关医疗机构、医务人员在诊疗活动过程中，要客观宣传口腔诊疗项目治疗效果，充分告知医疗风险、替代治疗方案、医疗服务价格、保障政策等，引导合理预期和理性选择。各级卫生健康、医保、药监，金融监管总局及其派出机构等要加强组织领导和沟通协调，落实好推进口腔医疗服务和保障管理工作的各项要求。要加大政策宣传力度，提高公众知晓率。各省份有关部门要及时总结、推广适宜经验做法，及时调整完善相关政策，确保工作取得实效。国家卫生健康委办公厅国家医保局办公室金融监管总局办公厅国家药监局综合司2023年8月25日(信息公开形式:主动公开)

1.成人刷脸验证失败可能是由于环境光线不充足、未按要求完成指定动作、手机（或网络）信号不稳定等原因导致的。继续按照人脸采集流程，重新进行人脸信息采集即可。

对串换医保药、盗刷医保凭证说不！国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药管理局日前联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，全国医保基金飞行检查（跟踪检查的一种形式，指事先不通知被检查部门实施的现场检查）已经开始。记者走访发现，不少药店已经行动起来——呼吁大众举报骗保线索、澄清赠品与刷医保卡无关等。在业界看来，飞行检查将有助于纠正药店行业风气。典型案件曝光：药店将保健品串换成医保药品售卖据悉，按照今年的全国飞检工作安排，将针对药店检查重点包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。这场覆盖药店、医院、医保经办机构的全国飞行检查将持续到12月。结合国家医保局今年发布的通报，目前已有十余家药店因上述违法违规行为被列入典型案例曝光，处罚结果显示，除了退回资金、处以数倍罚款外，多家药店被解除医保服务关系，还有涉事药店工作人员被移送公安机关立案。《2023年第三期曝光典型案件》显示：浙江某药店存在将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药、串通他人虚开费用单据、留滞医保卡进行结算等违法违规行为，造成医保基金损失30余万元，除追回资金、解除医保服务协议外，该药房及涉案人员也因涉嫌欺诈骗保案件被移送公安部门立案侦查。《2023年第二期曝光典型案件》显示：江西某药店存在将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算，以及违规结算限工伤使用药品等违法违规行为，最终按照骗取医保基金涉及的金额处4.5倍行政罚款、其他一般性违规金额处1.8倍的行政罚款，并解除医保定点服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。药店走访：有店门口张贴骗保举报告示记者走访位于白云区的药店发现，已有一家社区药店在店门口张贴出了告示，呼吁大众一旦发现骗保线索可立即举报；在另一家药店，女店长回答记者疑问时表示：“我们一直在规范经营，门口那些卫生纸、洗衣液是会员赠品，电风扇属于积分兑换产品，这些统统都是非卖品，跟刷不刷医保卡没有任何关系。”一位业内人士告诉记者：“冒名购药的情况应该不少见，而且部分消费者自身也觉得问题不大。”“零售终端目前变化不大，我们一直都在合规经营。”广州某连锁药房总经理告诉记者，作为本地大型医药零售企业，根本不敢触碰任何“红线”，一旦被查后果非常严重。“但不排除个别单体药店或是农村市场的部分药店，敢于铤而走险，可能存在一定程度的违规乱象，所以前些年也曾有针对局部市场的严查。”他表示，这次阵仗更大，属于全国范围定点药店都涵盖其中。上市药店：诚信合规才能越走越好上市药店老百姓大药房董事长谢子龙认为，这对医药零售行业来说有着非常积极的影响。合规经营是基业常青的保障，诚信合规的企业必定越走越好。针对投资者提出的“国家推进的‘医药分开’改革进度怎么样了、贵司有否积极参与？”问题，健之佳8月17日在投资者互动平台表示，公司积极做好政策的应对，支持医药分业改革措施落地。目前，各省配套政策正在制定、逐步落实中。公司不涉及对医院的批发、分销或药房托管等业务，聚焦于药店、便利店的全渠道专业连锁零售业务，在长期坚持合规运营的基础上，围绕顾客需求，通过医药、便利零售以及相关的专业服务，积极承接院内顾客、商品向社会药房的流出，配合医药改革做好承接处方流转、服务统筹结算顾客等后续工作。记者观察：“医保飞检”有助形成良性竞争环境国家卫健委、国家医保局等部门进行的医保基金飞行检查”，震慑效果明显，药店行业风气可借此进一步肃清。药店作为医药行业的一部分，已经高度市场化。但自由经营的同时也不能忽视社会责任，对于药店经营者而言，合规是底线。如今，药店要想生存和发展，就不能再沿用传统的经营模式，而是要积极创新和转型，配合处方外流加大趋势，提高服务能力和水平。只有全产业链一起努力，才能帮助医药行业告别干扰因素之下的“劣币驱逐良币”现象，形成良性竞争的商业环境，使得真正有价值的药品、器械脱颖而出。链接：举报“欺诈骗保”有奖据悉，全国各地都向社会公开了打击欺诈骗保的热线，并出台鼓励举报欺诈骗保的奖励。例如，上海医保局发布《关于征求意见的公告》明确提出，鼓励举报违法违规使用医保基金的行为，对符合条件的举报人给予相应奖励，最高奖励金额不超过20万元。原标题：对串换医保药、盗刷医保凭证说不，四部门联合“飞行检查药店”来源

笔者分析预测，2023年DRG/DIP付费将面临“总量有限、数量增加、单价下跌”的情况。那么，面对住院人次增长的这一现象，我们又该如何进行2023年度的DRG/DIP付费清算工作呢？一、为什么？笔者在工作与生活中，一直秉承“发生问题，厘清原因，解决问题”的原则。那么，对于“总量有限、数量增加、单价下跌”这一现象，笔者觉得各地医保部门可以从以下几个方面出发寻找导致“住院人次增长”的原因：1、疫情三年期间限制医疗服务需求，疫情放开以后医疗服务需求回归正常;2、疫情防控放开以后，相对而言肺炎患者数量较往年增加；3、人口老龄化带来的住院医疗服务量加大；4、医疗机构存在一定的低指征入院；5、DRG/DIP付费以后，部分医疗机构存在一定的“冲量”行为。以上均可以从病种/病组结构、数量、增长率等方向结合年度、月度、区域、机构等级等维度进行综合对比分析寻找主要原因。二、怎么办？针对不同的原因进行针对性的处置措施：1、若确因医疗服务量合理增加导致的住院人次增长。首先，第一个想法应该是增加DRG/DIP付费清算总额；其次，再按照“尽力而为”的原则，使用一定量的风险金、历史累计结余增加一定量的“DRG/DIP付费清算总额”；最后，再考虑根据清算总额、医疗服务总量确定费率/点值/分值点值下降幅度。2、若确也存在低指征入院、“冲量”行为导致的住院人次增长。对于医保部门而言，则需要加强监管、正确引导；对于医疗机构而言，则需要规范收治病例、把控住院指征。三、未来？在考虑好2023年度的清算工作方案的前提情况下，我们更应该着眼于2024年以后的工作，要充分评估2024年度住院人次及总额预算的有关问题。那么，就需要从筹资标准、监管力度/方向、预算制定等内容提前考虑。因为按照继续执行往年标准，那么2024年仍有可能会出现这样尴尬的局面。四、总结对于医保部门而言，不能因为住院人次增加引发的“总额预算不足”，盲目地降低费率/点值/分值点值；否则一定会对造成本地医疗机构对于DRG/DIP支付方式改革产生偏激意见（等于让医疗机构承担了住院人次增长带来的医保基金预算不足）；甚至是对本地医疗服务良性发展造成影响。对于医疗机构而言，2023年如果医疗机构由于费率/点值/分值点值下降，出现DRG/DIP付费对比按项目结算“亏损”，这个“锅”不能让DRG/DIP支付方式改革来背；究其根本原因是--住院服务人次增长、医保基金总额有限。由此，我们也可以看到在DRG/DIP付费下不能盲目增量，提质一定是优于增量的！声明本文仅代表作者个人观点，不代表本平台立场观点，其原创性以及文中陈述内容的真实性、完整性未经本平台证实，仅供读者参考，并请自行核实有关内容。来源

深化医保改革和公立医院高质量发展，都是党中央、国务院提出的新时期医药卫生体制改革发展的目标要求，是富有显著时代特征的重大命题，是医保、医疗、医药（以下简称“三医”）三方和相关领域共同的历史使命和责任担当。深化医保改革与公立医院高质量发展，从职能分工和责任主体的维度讲，分属不同部门；从改革内容、运行方式、发展规律的维度讲，存在不同的内涵和特征；从改革的指导思想、发展的基本理念、政策的内涵要义和价值取向的核心目标的维度讲，二者在内在联系和底层逻辑等根本属性上又有着高度的一致性、同一性、一体性。厘清和把握好二者之间的逻辑关联和辩证关系，对于进一步增强新时期医药卫生体制改革的整体性、系统性、协同性、实效性，对于牢牢把握住改革发展的重要着力点和关键环节，对于构建在“三医”联动改革基础上的多方参与、协同治理的新治理格局，实现党的二十大提出的“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”的目标要求，对于取得深化医保改革与公立医院高质量发展的倍增效应，都具有十分重要的现实意义和深远的战略意义。拟就如何审时度势、凝聚共识、把握关键环节、协同改革、良性互动，协同推进医保改革与公立医院高质量发展这个命题，谈几点粗浅的思考和建议，供大家参酌。审时度势，是增强协同推进医保改革和公立医院高质量发展自觉性、主动性、创造性的必要前提审时度势，就是要正确审度和分析形势，把握客观事物发展的大趋势。在此基础上，提出恰当的任务和方针。这是党的老一辈无产阶级革命家的宝贵品格和优良传统。应将审时度势作为自觉推进医保改革与公立医院高质量发展的必要前提。第一，关于医保改革的现实状况。审时度势，就是要正确认识医保改革与公立医院发展现实状况和发展大势。经过长期努力，特别是党的十八大以来，在习近平新时代中国特色社会主义思想的指引下，全面贯彻党中央、国务院决策部署，中国医保改革取得重大历史性成就，建立起了覆盖全国城乡95%以上人口的全民基本医疗保障制度，是世界上规模最大的医疗保障安全网。2018年机构改革以来，贯彻落实《中共中央

今年7月，国家医保局、财政部、国家税务局印发《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，明确2023年城乡居民医疗保险个人缴费标准380元，相比2022年缴费上涨30元，城乡居民医疗保险缴费再次上涨迅速在社会上引起热议。目前，全国各地陆续启动城乡居民医保参保工作，部分不明真相的群众存在侥幸心理，盲目选择断缴，实属不明智的选择。诚然，近10年来，城乡居民医疗保险个人缴费每年以20-30元的标准不断增资，已经从2013年的120元涨到2023年的380元，创下了“10连涨”。城乡居民医疗保险缴费年年涨，让不少群众产生抱怨情绪，不少人直呼说是医保缴费太高缴不起了，也有人说缴了不划算，更有甚者认为自己身体好，不用看病不用缴，众说云云。然而，事实真相真的如此吗？误解1：城乡居民医保缴费太高了？真相是——2003年，国务院出台《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发〔2003〕3号），就确定了实行由政府财政与个人共同缴费筹资，且以政府的财政筹资为主定额筹资模式，并逐年进行动态调整。以2023年为例，个人缴费达到每年380元，同期政府财政补助也达到640元，政府补助占到医保筹资标准的62.7%，可以看出财政补助始终是城乡居民医疗保险基金最主要的来源。与此同时，参加城乡居民医疗保险个人或者家庭确实有困难的，国家建立了完善医疗救助制度，各级党委政府对城乡居民低保户和特困人员、重度残疾人以及建档立卡贫困人口等缴费困难群众，个人缴费部分给予了补贴，帮助其参加城乡居民医疗保险，实现人人参保，人人有保障目标。另根据国家统计局公布的数据显示，2022年我国农村居民人均可支配收入20133元，个人缴费占到人均可支配收入不到1.9%，所以说城乡居民医疗保险缴费真的不高。从客观现实来看，随着社会经济水平的发展，人工成本不断增加，新医疗技术应用也助推了医疗费用的上涨，人口老龄化加剧了就医需求的持续增长，众多客观因素对居民医疗保险基金长期安全运行产生很大压力，这就要需要不断提高城乡居民医疗保险筹资水平维持医疗保险基金收支平衡。误解2：参加城乡居民医疗保险不划算？真相是——2022年全国医疗保障事业发展统计公报数据显示，2022年底，城乡居民基本医疗保险人数98349万人，居民医疗费用16265.94亿元，住院率为16.3%，均次住院费用为8129元，相比350元保险费投入，孰轻孰重？明显可知。虽然城乡居民筹资标准不断在提高，但待遇保障水平也是稳步提高。一是政策范围报销比例不断提高。2022年居民医疗保险在三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为63.7%、71.9%、80.1%，远远高于城乡居民保险建立之处政策范围内报销比例35%。二是政策内药品目录覆盖面逐步扩大。自2018年国家医保局成立以来，连续5年开展药品目录准入谈判，截止到2022年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》收载西药和中成药共2967种，相比2000年第一版药品目录1535个，数量几乎翻了一番，特别要提醒的是111种新药纳入目录，包括52种罕见病用药，覆盖27种罕见病种，群众的用药保障范围不断扩大，医疗保障能力明显提升。三是药品耗材的价格越来越便宜。从2018年以来，国家先后组织了7批次药品集中带量采购，294种产品中选，平均降幅超过50%，组织2批次高值医用耗材集中采购，降幅超过80%，备受社会关注的冠脉支架，价格由平均1.3万元下降至700元左右，同样产品降价不降质，让参保群众享受到了实实在在实惠。在医保药品谈判过程中，“灵魂砍价”频上热搜，如国内治疗脊髓性肌萎缩症（简称SMA）的特效药“诺西那生钠”由70万降到了3.3万，罕见药品大幅降价并纳入医保报销范围，极大的降低患者家庭负担。四是看病就医更加便利化。目前，全国住院和门诊费用跨省联网定点医疗机构分别达到6.27万家和8.87万家，跨省联网定点零售药店数量达到22.62万家，参保人员通过支付宝、微信备案成功后，如同在本地就医一样，可以享受出院“一站式”结算，不再垫付现金，解决参保群众长期异地居住、临时外出突发就医需求，同时减少来回跑腿在参保地医保局现金报销的麻烦。误解3：自己年轻身体好，不会病可以不用缴？真相是——保险的本质是“人人为我、我为人人”，大多数家庭单纯依靠个人的家庭财富不足以应对突如其来的住院巨额医疗费用，尤其是农村家庭对风险抵抗能力弱，而城乡居民医疗保险作为全民普惠性社会医疗保险，通过大数法则分散疾病带来的风险，具有互助共济、共建共享的性质。每一个人都希望自己有一个健康的身体。常言道，天有不测风云，谁都不能保证自己不会出现头疼脑热生病的时候，如果没有住院那是最好的，如果真的发生意外住院了，一次费用成千上万块钱都是全额需要自己掏腰包，对自己、对家庭来说都是一笔不小的开支。参加医疗保险的目的就是未雨绸缪，多一份安心，少一份担心。也许有人说，等我生病的时候再缴纳居民医疗保险也不迟，事实上各地医保经办管理部门都规定每年应集中缴费期参保缴费，如果在中途参保缴费，医保经办管理部门设置3-6个月不同待遇享受等待期，而待遇等待期内发生的医疗费用不能报销。所以在规定参保期限内参加城乡居民医疗保险，等于就是给自己的健康买了一份“定心丸”，给自己的家庭买了一份幸福感、安全感。误解4：参加城乡居民医疗保险有补助，为什么不直接发给个人？真相是——不可否认，我国城乡居民医疗保险人均财政补助标准从2003年的20元提高到2023年的640元，这些钱是对于老百姓参加医疗保险给予的国家补助，发给个人既不符合政策规定，也无法使城乡居民医疗保险基金发挥长久保障作用。一滴水只有放进大海里才永远不会干涸。国家建立城乡居民基本医疗保险制度，目的是把个人缴费与国家财政补助共同建立基本医疗保险基金“池”，靠人人参加医疗保险源源不断向基金池“注水”，做大做强基本医疗保险基金“池”。如有参保群众因病就医产生费用，医保经办部门按政策规定报销其医疗费用，从而减轻群众的家庭经济负担，发挥“一人有病众人帮”互惠互济精神。总之，城乡居民基本医疗保险作为一项政府主办的惠民工程，对参加群众不受基础性疾病、户籍、年龄等因素限制，均可以参保，且参保缴费完全是取之于民，用之于民，政府完全不收取任何费用，是为减轻参保群众看病就医负担、防止因病致贫的制度性安排。依法参加基本医疗保险是每一名公民的义务，享受待遇也是每一名公民的权利。参加城乡居民医疗保险不能光看眼前小账，算自己缴纳了几百块钱，其实更要算大账和长远账。无论如何都应该为家人、为自己按时缴纳城乡居民医疗保险。作者

医保家庭共济有效地让居民的医保资金“活”起来，在一定程度上解决个人医保覆盖不足的问题，让个人医保账户共济使用惠及家庭成员。如今，正值我国城乡居民基本医疗保险集中缴费期，近日，多地医保部门发布通知，明确职工医保个人账户中的资金可为家人缴纳居民医保。那么，哪些人可以使用“家庭共济”？“家庭共济”如何使用？相关热点问题，小保一一为您解答：1.哪些人可以把个人账户给家庭成员共济使用？答：职工基本医疗保险参保人（含职工和退休人员），可以“授权”的方式将个人账户资金提供给家庭成员使用。2.个人账户家庭共济资金的使用范围有哪些？答：使用人员为授权人的配偶、子女、父母。使用范围包括：①在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；②在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；③可探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。3.授权关系只能由授权人进行操作吗？答：个人账户家庭共济关系须由授权人主动授权，授权人遵循自愿原则，新增使用人。授权人和使用人均可发起解除授权。4.使用人可以同时享受多个授权人的个人账户共济吗？答：使用人可同时享受多个授权人的个人账户共济。5.个人账户授权共济使用后，会影响本人使用吗？答：个人账户授权共济使用后，不影响授权人各项个人账户待遇的享受和使用。6.使用人如何使用个人账户家庭共济资金？答：使用人通过医保电子凭证渠道的“亲情账户”专区绑定授权人的医保电子凭证，从而在医保电子凭证服务页展示授权人的医保电子凭证，并使用该凭证支付符合规定的费用。同时，可按照参保地提供的其他方式使用个人账户家庭共济资金。温馨提示1、仅通过医保电子凭证绑定“亲情账户”并不能直接使用家庭共济资金，还需完成授权的操作。以北京为例，需要事先在官方指定渠道进行备案，才能给家人使用个人账户家庭共济资金。2、各地医保政策存在差异，来源

“跟在老家买药一样方便！”9月9日上午，在浙江省嘉兴市嘉善县施家南路的一家医保定点零售药店，来自江苏省苏州吴江区的吴红英刷医保账户买到了两盒降压药。吴阿姨67岁，女儿在嘉善上班。她说：“现在两地医保打通了，我感觉这件事政府办得好！”示范区定点零售药店医保跨省结算系统刚刚上线，吴红英成了第一批“得实惠”的人。“做到买药体验上的无差别感，我们在推进这项工作之初就考虑到了。”嘉善县医保中心主任邹萍说，参保人可以直接刷医保卡购药，也可以使用医保电子凭证，今后还计划开通刷脸支付，“刷医保异地购药，参保人不需要去办任何审批备案手续，医保结算也是实时完成的。”参保人刷卡异地购药后，医保结算是怎么完成的？记者了解到，核心原则是按照参保地医保政策，技术上依托国家医保结算网络来完成。医保资金结算路径是先由零售药店与参保人结算并先行垫付资金，再由当地医保部门与药店结算，最后完成省级医保间的清算。覆盖面广是此次示范区定点零售药店医保跨省结算的一大亮点，覆盖嘉善县103家定点零售药店及吴江区687家定点零售药店。“系统刚刚上线，示范区内90%以上的医保定点药店就实现了跨省结算。”邹萍说，考虑到示范区内人员流动频繁、两地居住的人群大，所以在点位上还是要更到位，“既然推出了便民举措，就要让群众有获得感。”值得一提的是，这是示范区在前期已实现门诊、住院、慢性病、特殊病跨省直接结算基础上，补齐了异地购药的短板。政府数字化改革是零售药店跨省直接结算得以实施的时代背景。2022年，全国统一医保信息平台全面建成。“各地得以在国家平台基础上进行个性化建设，这是我们在今年谋划实施定点零售药店医保跨省结算工作创新的大前提。”邹萍表示。在政策支持下，“两省一市”医保部门协同发力，突破地域、部门、数据难题，快速推进本地医保系统的适用性开发建设及数据测试，同时各试点药店同步进行开发建设与接口测试，各定点机构在规定时间内完成测试上线。记者了解到，除示范区内跨省异地购药医保结算试点外，示范区医保一体化建设还将加快探索异地就医医保报销全程网办“零跑动”，加强示范区内异地就医医保基金多领域监管，持续巩固完善示范区医保协作机制。那么，如何才能查询到哪些定点零售药店已经开通医保跨省结算功能呢？点击下方关注“中国医疗保险”微信公众号点击“微服务”中的“异地就医备案”进入相应页面按照如下提示操作即可完成查询原标题：长三角一体化示范区定点零售药店实现医保跨省结算来源

常态化制度化开展药品、医用耗材集中带量采购，是党中央、国务院作出的重要决策部署。保证回款，是药品、医用耗材集采四大配套政策之一。在保证回款方面，各地医保部门此前普遍采取了医保预付、在线结算、次月回款等一系列措施。然而，集采中选产品回款难的问题仍然存在。是医保政策不完善？是配套措施可操作性低？亦或是医疗机构认识不到位？这让很多医保人陷入了深思。湖南省在这个问题上提出了具体解决措施。2023年8月2日，湖南省医疗保障局联合湖南省财政厅、湖南省卫生健康委发布《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》，标志着湖南省在推进医保基金与医药企业直接结算等集采配套政策的落地上，更进一步。开出解题之方“天行有常，应之以治则吉。”正当苦思如何破解回款难这个老大难问题之时，外界环境的变化启发了湖南医保人。一是国家有部署。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，推进医保基金与医药企业直接结算。2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》提出，探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。可以说，国家层面已经为医保基金直接结算医药货款指明了方向。二是市场有诉求。随着国家和地方集采工作的持续推进，集采中选产品愈发增多，回款慢导致配送费用低的中选产品供应不及时的问题愈加突出。如此，既让集采降价惠民的改革红利大打折扣，也有违保证回款之政府公信力。破解回款难问题，迫在眉睫。三是多省已开展。作为医改先行者的福建省三明市，多年前已开始探索医保基金直接结算医药货款。近年来，山东、宁夏、内蒙古包括湖南湘西自治州等地也都出台了文件，进行了相关探索。这些先行先试者为推行医保基金直接结算医药货款提供了宝贵经验。四是条件已成熟。随着省医保信息平台招采子系统的全面上线运行，彻底打通了医保招采系统和医保结算系统之间的“任督二脉”，实现了采购交易信息和医保结算信息的互联互通。药品、医用耗材生产、采购、配送、使用、结算以及监督管理等全流程行为信息在同一个平台操作展示，为医保基金直接结算医药货款扫清了障碍，也为实现医药产品生产、采购、配送、使用、结算以及监督管理全流程精细化管理打好了基础。基于此，湖南省医保局在多方调研的基础上，学习借鉴福建、山东等地的较好做法，应势而为，出台了《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》。《通知》既遵循国家“带量采购、以量换价、招采合一、保证回款”的基本要求，又结合湖南实际，建立了规范有序、简洁明了的结算流程，使得湖南省成为《关于深化医疗保障制度改革的意见》中“推进医保基金与医药企业直接结算”的又一个践行者。启动解题之钥医保基金直接结算医药货款事关医保经办机构、医疗机构、生产企业、配送企业等多方，涉及货物验收、票据审核、费用结算、基金拨付等多环节，可以说是颠覆式的改革，更会影响医疗机构现有运行模式等的深层次改革。为确保改革平稳推进，省医保局在各方职责认定、医保基金结算方式、货款票据审核流程等方面均有缜密考量。一是坚持医疗机构货款结算的主体责任。医疗机构作为采购主体的原则不变，药品、医用耗材的采购计划、验收入库、票据审核等都由医疗机构按原模式完成。医疗机构作为医药货款结算主体的原则不变，医保基金直接结算医药货款的程序为“医疗机构授权委托后由医保经办机构代为拨付”，只不过是本应由医疗机构拨付的货款由医保基金先行支付，而后医保部门从应付医疗机构的结算费用中再行抵扣。二是明确医保基金直接结算的代付事权。明确医保基金直接结算医药货款的范围仅为集中带量采购中选药品、医用耗材的医药货款，而非集采药品、医用耗材的医药货款仍由医疗机构与医药企业自主对接。同时，按照属地管理原则，厘清各级医保经办机构与辖区内医疗机构委托管理的对应关系。三是制定规范有序的票据审核流程。制定“数据上传、票据审核、对账复核、货款拨付”四步结算流程，并对每个环节的时间节点提出明确要求。建立“业务部门经办人员初审、业务部门负责人复审、财务部门复核、经办机构负责人审批”四级审批制度，确保结算数据、拨付资金安全。相较于之前包含八步流程的在线结算模式，目前全省流程统一、权责清晰、公开透明的结算模式可谓化繁为简，整体工作效率得到大幅提升。聚焦解题之义推进医保基金直接结算医药货款，是贯彻落实党中央、国务院常态化制度化开展药品、医用耗材集中带量采购政策的重要举措。湖南省以医药货款直接结算为切入点，有效推动解决医疗服务体系、药品耗材流通领域深层次的体制机制问题，协同推进医保、医疗、医药高质量发展。于医疗，可以简化结算流程，铲除腐败滋生土壤，降低从业人员廉政风险。同时，可以助推医疗机构不断加强内部精细化管理水平，提升基金使用质效，实现高质量发展。于医药，可以缩短医药货款结算周期，加快医药企业资金回笼，降低医药产品流通成本，减轻医药企业经营压力，助力企业腾出更多精力开展创新研发，推动医药产业高质量发展。于医保，通过医保基金先行代付医药货款，看似损失了医保基金息差，但可以引导市场形成长期稳定预期，促进集采更加规范、更加广泛、更加深入。进而推动产生同频共振，使患者能够大量使用质优价廉的中选产品，既减轻患者的费用负担，又节约医保基金的无效支出，显著提升医保基金使用效率，显著增强群众获得感。不谋全局者，不足谋一域。作为施政者，唯有摒弃部门利益，站稳人民立场，方能行稳致远。原标题：【独家】湖南医保局回应医保基金直接结算集采货款政策作者

为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号，以下简称《通知》）（点击链接可阅读文件原文）。一、为什么要专门出台《通知》进一步推进医保基金智能审核和监控工作？医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管。《中共中央

《社会保险经办条例》（以下简称《条例》）是保障公民社会保险权益、规范社会保险经办机构管理的一项重要法规。其中第三十三条、第四十二条和第四十三条规定是《条例》中的一项重要内容，对于规范医疗保险经办机构与定点医药机构的合作关系、服务监督机制以及违反服务协议的处理具有重要意义。一、需要正确理解医保经办机构与定点医药机构之间的关系第三十三条规定，社会保险经办机构应当根据经办工作需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保险服务行为。这一条规定明确了医疗保险经办机构与服务机构之间的合作关系。在实践中，医保经办机构需要与符合条件的定点医药机构签订服务协议，通过协商谈判的方式，明确服务内容、费用结算、服务质量等，以规范医疗服务行为。怎样理解“符合条件的机构”，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，依法设立的各类医药机构均可自愿向属地医保经办机构提出定点申请。医保经办机构应当按照受理、评估、公示、协商、签订的工作流程，将符合条件的机构纳入定点管理。通过签订服务协议，可以建立稳定的合作关系，明确双方的权利和义务，有利于实现医保经办工作的专业化、社会化，提高服务效率和质量。二、需要正确理解医保经办机构对定点医药机构的监督权利第四十二条规定，社会保险经办机构应当核查下列事项：（二）社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况。这一条规定明确了社会保险经办机构对服务机构的监督职责。在签订医保服务协议后，医保经办机构应当对定点医药机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准等情况进行核查。通过监督核查，可以及时发现定点医药机构是否存在违反服务协议的情况，如存在违规行为，医保经办机构可以采取相应的措施，如督促其整改、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务等。这有利于维护医保经办工作的正常秩序，保障基金安全和参保人的权益。《条例》中对监督社会保险服务机构履行服务协议使用了“核查”这个词，与《医疗保障行政执法事项指导目录》中的“医疗保险稽核”有了明显的区分。在实践中，医保经办机构将核查定点医药机构协议履行情况的行为也称为“稽核”，而实际上“稽核”作为一个法律概念是由《社会保险稽核办法》确立的，指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。因此，《条例》中的“核查”基于了医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议而约定产生的“权利”，跟协议的效力密切相关，不属于行政行为。“医疗保险稽核”则是由程序是否合法而决定是否属于合法的行政行为。三、需要正确理解医保经办机构对定点医药机构违反服务协议的处理第四十三条规定，社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；社会保险服务机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。这一条与《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的相关内容和意思表达是一致的，规定了医保经办机构在发现定点医药机构机构违反服务协议时应当采取的措施。首先，医保经办机构可以督促定点医药机构履行服务协议，确保其按照协议提供服务。其次，如果定点医药机构违反服务协议，医保经办机构可以暂停或者不予拨付相关费用，并要求追回已拨付的违规费用。最后，如果定点医药机构的违规行为情节较为严重，涉及社会保险基金使用，医保经办机构可以中止该机构相关责任人员或者所在部门提供的医保服务。在极端情况下，如果定点医药机构的违规行为严重违反了服务协议，且经过督促整改无效，医保经办机构可以解除与其签订的协议。同时，这一条规定也赋予了定点医药机构及其相关责任人员陈述、申辩的权利。在处理违规行为时，应当听取机构的陈述和申辩，保证公正、公平的处理，保障其合法权益。上述内容将使定点医药机构将更加注重服务质量，同时也是要求医保经办机构更加严格的监管，严肃的处理，从而确保医保经办服务的规范、安全、有效。对于参保人员而言，《条例》也将更加有力地保障其合法权益。作者

公共卫生服务不报由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。7.

在经过三年三次公开征求意见后，耗材统一医保目录的日程表正式划定了。9月5日，国家医保局公布《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（简称《通知》）。《通知》要求，各省份要在“十四五”期间（到2025年）建立全省统一的医保医用耗材目录，国家层面也将逐步制定全国统一的医保目录。图/国家医疗保障局虽然我国医用耗材采购与药品采购起步时间差异不大，但由于医用耗材领域一直没有推出适合医保支付的产品通用名以及一致性评价，因此一直没有形成医保支付体系。而按照《通知》给出的时间线，留给地方医保部门推进耗材支付规范化管理的时间只剩下两年左右。缺乏通用名的医用耗材如何开展医保准入工作？耗材入保“全国统一化”，将会给医院、医保和产业端分别带来怎样的影响？医用耗材统一目录工作需“省级先行”公开数据显示，医用耗材涉及医疗机构内95%以上诊疗业务活动，其支出占大型综合医疗机构总收入的15%-20%，且逐年增长。而更新迭代迅速的高值医用耗材年市场增长率更是达到26%，远高于国内6%的年GDP增幅和15%的年医疗费用增长率。多项数据足以可见医用耗材规范入保的必要性和迫切性。关于“医用耗材医保目录统一”的问题，国家医疗保障局早在2020年6月就开始征求意见，而直到今年9月才发布了正式通知，其间发布三次征求意见稿，侧面反映了该项工作的难度与复杂性。挡在“统一目录”面前的首先是医用耗材缺乏通用名的问题。“医保通用名”是对学科、品类和功能相近，材质特征相似，同通用名产品临床可互相替代、临床价值趋同，医保管理趋同的药品或耗材统一规范的命名。中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明表示，通用名意味着规范化管理。“明明都是一样的功能或是近似的产品，没有实行通用名管理的话，耗材厂商可能会在名字大做文章，使得相似产品的定价差异比较大。”但耗材和药品不不同，数量大、品类多、更新速度快，无法快速实现通用名管理。因此，只能先以国家医保医用耗材分类与代码作为过度项。此次《通知》指出，对于已经制定通用名的医用耗材要积极推进按通用名对医用耗材进行医保支付管理。对于尚未制定通用名的医用耗材，暂按现行分类与代码进行医保支付管理。有了分类基础，统一目录的工作如何推动？长期以来，耗材的医保目录分散程度较高，《财经》杂志指出，同样的一种耗材，不同省、市的目录可能完全互不相认，有的甚至到县级医保都是单独准入。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林介绍，国家直接统一目录的确困难重重，因此，今年5月的征求意见稿和此番《通知》的最大的亮点是将国家统一调整为省级先行，由地方先做一个正向准入目录，逐步推行至全国统一。对医院、医生、患者影响几何？提及耗材医保目录统一的意义，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院院长姚岚表示，主要目的是规范耗材在医疗机构的使用和管理，使其变得有章可循。值得关注的是，在医保局下发的这一纸通知中，4次提到了“医疗服务价格”。《通知》指出，要适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。金春林指出，目前的医疗服务价格是由各个省市自行确定的，把耗材医保目录建立好以后，涉及耗材的项目哪些可以收费，哪些不可以收费，就有了操作标准。而对于医保局来说，日常对医院的监督检查工作也能规范进行，哪些不能报销，哪些可以报销，报销比例是多少，飞检工作也有了明确依据。医疗服务价格项目是如何与耗材医保支付联动的？姚岚介绍道，以可吸收的手术缝合线为例，没有它的时候，手术缝合消耗的资源相对小一点，加了缝合线肯定会引起费用的上涨。但它能多大程度上加快愈合的速度，耗材费用的上涨能不能带来其他费用的降低，这需要做经济学的测算和评估。如果测算后的服务项目整体费用降低，患者的愈后良好，同时也可以带来其他方面的资源节约，这样的耗材应该纳入到医保目录中来报销。此外，《通知》最后写到的“努力使患者总体负担不增加，待遇水平不降低”也引起了仲崇明的特别关注。他分析认为，推进耗材入保想要达成的还是“腾笼换鸟”的目的，在医务工作者“提高技术劳务价格”的普遍呼声下，医疗和药耗的价格结构将会逐步调整，老百姓或许无法直接感受到耗材入保的经济红利。但金春林直言，在现阶段很多省份尚未建立全省统一的医保医用耗材目录的前提下，谈全国统一目录和入保后的影响或许为时尚早。基于耗材的复杂性、各省医保基金与医疗服务项目价格的差异性，全国统一目录的进度也要看各地方医保部门后续的实施情况。谁是产业端的获益者？制定耗材省级和全国医保目录，意味着耗材管理从“排除制”转入“准入制”。《通知》表示，鼓励优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录，探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入。这意味着未来的医用耗材进入医保可能会有多种渠道。上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银在接受采访时给出了几种可能的路径：一是通过对独家的创新高值产品开展谈判，根据卫生技术评估进行谈判准入。二是直接准入，比如经过带量采购的耗材，降价后已有足够性价比，原来未享受医保报销的产品可直接进入医保目录。三是通过竞价准入方式，针对不同厂家的同类耗材竞价准入。《通知》还引发了不少投资人士对医用耗材市场格局的讨论。由于发展起点低、研发难度高等，国产中高端医用耗材始终难以与国际品牌角力。集采一定程度上给了企业重新洗牌的机会，“健康中国2030”“十四五规划”等政策也均鼓励优先采购国产耗材。此次《通知》也明却鼓励优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录。从政策层面看，集采中标耗材已经有了入保的名义“入场券”。但即便国产耗材拥有多项政策扶持，在目前的高值医用耗材市场上，进口产品的优势地位仍难以撼动。《财经》给出的数据显示，大型外资企业约占65%的高值医用耗材市场份额。耗材入保是否会为国产替代按下“加速键”？姚岚和仲崇明都表示，耗材支付改革推动下，国产厂商受益的可能的确较大。仲崇明指出，国产耗材和仿制药的逻辑比较像，想追赶进口或许比做药品容易许多，“毕竟身处制造业大国，国产耗材在成本、供应链等方面都拥有先天优势。”“同理，在中国建设厂房以及在中国拥有合资关系的跨国厂商也可能会收获利好。”他补充说道。但金春林却认为，耗材入保对产业端的影响目前仍不明晰。“已经集采中标的产品会有优势，但‘入保’到底有利于进口还有利于国产，还要看最后的定价。同样的支架都入了保，国产的700元，进口的1000元，患者未必不能承受这个差价，毕竟是放在身体里的东西，老百姓可能会更关注产品质量是否真的一致。”《通知》强调，耗材入保仍坚持基本医疗保险“保基本”的功能定位，将临床必需、安全有效、价格合理的医用耗材按程序纳入医保支付范围，后续还将建立健全动态调整机制，综合考虑医用耗材的技术进步、临床使用情况、价格费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素，实现有进有出的动态调整。姚岚对此解释道，“一味地寻求低价”其实是一种对政策的误读，无论是集采还是支付改革，本质上都在强调临床本位，价格合理，规范使用，以及减少不必要的资源消耗。“耗材的使用应根据临床的需要，如果是临床必需，即便是价格相对高的耗材也是可用的，如果不是临床必需即便是价格便宜也不能滥用”，姚岚说道。作者

合理治疗、合理检查、合理用药是医药领域合规监管的方向，也是民生医疗保障的目标。自今年8月开始，全国医保基金飞检全面启动，国家医保局会同有关部门对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。医保基金安全稳定运行事关每一位参保群众的切身利益。在本次飞检的工作部署中，监管部门将针对定点医疗机构，主要检查包括医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等，检查药品存在的超医保限定支付、超适应症用药等问题，正是医保基金飞行检查中的重点。值得注意的是，随着医保支付改革逐步深化，药品从获批到纳入医保目录的平均年限大幅缩短；然而，临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大的化学药品和生物制品，诸如部分抗肿瘤药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素等，已经成为监管部门加强医疗机构合理用药管理，控制医药费用不合理增长，维护患者健康权益关注的核心“锚点”。1

中国仅用20年的时间内建成覆盖全民的世界最大的医疗保障网，取得了举世瞩目的成就。《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2022年年底，全国基本医疗保险参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。基本医保“保基本”的支付已达到社会保险的基本上限，基本医保的饱和度已达标。但是，随着经济社会发展和群众健康需求的释放，医疗保障不平衡不充分的问题日益突显，社会各类医疗保障资源各自为政、呈碎片化状态，不同群体的多元保障需求得不到满足，需加强统筹协调，盘活政府各部门、社会各方面的医疗保障资源，加快形成多元支付体系，夯实多层次医疗保障制度。一、基本医保无法满足社会不同群体的多元需求对低收入人群来讲，重大疾病的高额费用，基本医疗保障仍不足以完全应对。据测算我国城乡居民个人医疗总费用个人支出比例高达到40~50%，尽管政府有医疗救助的兜底保障，在脱贫攻坚中，医保助力近1000万户贫困居民成功脱贫，但是由于医疗救助门槛高，受益面窄，同时政府一时难以提升医保筹资水平以及提高医保待遇。因此这类人群非常容易因病返贫，既需要加强医疗救助的力度，也需要多元的筹资渠道来形成待遇的叠加，巩固脱贫成果。对于高收入人群来讲，基本医保无法满足这些人群的高端需求和特需服务，随着经济社会的发展，我国已经形成一个较为庞大的中产阶层，他们对医疗健康服务有比较高的需求。现有的医疗服务和医疗保障，都难以满足他们的个性化和多样化的需求。他们迫切需要在保基本的基础上有相应的商业保险来补充保障，为其提供差异化的保障和优质的服务。从供方来讲，在创新驱动的今天，新的医疗技术，创新药品不断涌现，发展很快，部分高价值的创新技术和医药产品难以纳入基本医保的支付范围，譬如未能进入国谈的创新药物、罕见病药物和基因疗法、细胞疗法以及创新耗材、创新技术等。患者使用这类创新技术和药品经济负担较重，影响患者可及性，也影响创新产业的发展。因此，在基本医疗保险实现全民覆盖的基础上，必须发挥政府、市场和社会力量在医保、商业保险、医疗救助和慈善援助等不可或缺的作用，建立政府、市场、社会力量共担的筹资机制和多元支付体系，夯实多层次医疗保障制度，促进解决患者疾病可及和可负担问题，满足社会公众多元化需求。二、盘活各类资源，形成医疗保障合力2020年中共中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发5号文件）提出多层次医疗保障体系建设的目标，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系；明确了多层次医疗保障制度的框架，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。目前，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗互助等虽然形成了多层次医疗保障制度构架，但在多层次医疗保障体系中的占比微乎其微，没有形成多元共付体系。因此，在多层次医疗保障制度建设中，必须更多的聚焦社会责任的分担机制，明确政府、基本医保、商业保险和其它保障主体以及个人的职能定位、责任边界和保障内涵，加快基本医疗保险之外的多元保障机制的建设，盘活各类保障资源，以解决发展不平衡不充分问题。（一）充分发挥医疗救助的兜底作用医疗救助是托底保障，是防范因病致贫返贫的重要举措，是政府必须履行的首要责任，同时也要充分发挥社会力量，特别是慈善医疗救助和患者援助的功能和作用。一是各地要按照国家医保局联合相关部门印发的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》要求，优化调整医保综合保障政策，对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，加大重特大疾病救助力度，统筹提高年度救助限额，加快建立防范因病返贫致贫长效机制。二是社会慈善医疗救助是完善多层次医疗保障体系的重要部分。2013年民政部出台《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》，提出要建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，进一步鼓励慈善组织开展补缺型和补充型医疗救助，包括慈善组织设立专门的慈善医疗救助基金或项目、慈善组织与企业合作开展慈善医疗救助项目、慈善组织与健康服务机构合作开展医疗救助等。三是患者援助项目也是一支不可忽视的力量。从2016年开始，我国患者援助行业蓬勃发展，年运营项目由72个增长至2020年的135个，5年间累计援助金额达966亿元。新冠疫情后，随着互联网医疗快速发展，捐赠模式也发生较多变化，个人药品救助平台医药筹开始放量，患者援助形式不断丰富，同时基于保险的创新支付也开始涌现，援助领域开始从最初的肿瘤、罕见病领域向慢病拓展。但是目前社会慈善救助处在自发、无序、低效、粗放状态，与政府的医疗救助和基本医疗保险都缺乏有效、有序衔接和协调，存在信息不联通、待遇不衔接的问题。因此，政府部门要加大统筹协调，要从低收入群体医疗保障需求出发，建立医疗健康相关政府部门、社会慈善组织、患者援助平台和医疗机构等共同参与的协调机制，加强政府医疗救助与社会慈善救助、患者援助项目的衔接，健全救助信息共享、救助资源协同、多层保障互补等制度，推进社会慈善机构和援助平台更加高效地动员社会力量，使社会慈善救助和患者援助项目成为多层次医疗保障体系可持续发展的一支重要力量。（二）大力支持发展商业健康保险商业健康保险是多层次医疗保障的重要组成部分，内容包括商业医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险、医疗意外保险等。随着经济社会的发展和居民健康意识的觉醒，商业健康保险的市场规模在不断增长，服务领域不断拓宽，渗透度逐渐增加。但是与国外主要经济体相比，差距还很大。由于缺乏医疗费用管控手段、逆向选择道德风险、缺乏专业性产品设计、没有可持续发展规划等原因，国内商业健康保险一直处于发展规模小，产品散、渗透度低的窘境。商业保险公司对开发医疗保险产品不够积极，除了寿险意外险、重大疾病、高端险种外，其他险种产品非常少。近几年

近年来，我国医疗保障经办服务紧跟群众所想所盼所需，举措上推陈出新，质效上持续提升，使群众获得感不断加强。为规范社会保险经办，2023年8月16日，随着李强总理签署第765号国务院令，《社会保险经办条例》应运而生，并自2023年12月1日起施行。近日，笔者系统学习了《社会保险经办条例》，对比《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）和《医疗保障基金使用监督管理条例》各项要求，探究《条例》关于医保基金监管“五个突出”的新要义，并提出新形势下贯彻落实《条例》“五个加强”的新举措。一、医保基金监管“五个突出”的新要义《社会保险经办条例》聚焦社会发展中的新情况、新问题，以《社会保险法》为根据，就加强医保基金监管，保障医保基金安全方面指明了新要义。（一）突出主体责任落实。一是行政主管责任，明晰了国务院医疗保障行政部门和县级以上地方人民政府医疗保障行政部门的管理权限，这既是对《社会保险法》中“社会保险行政部门”的细分，也是新形势下医疗保障工作的必然要求；二是医疗保障经办责任，与《医疗保障基金使用监督管理条例》职责主体以医保行政部门为主不同，《社会保险经办条例》主要规范经办机构的服务内容和范围，比如第四十二条对社会保险经办机构应当核查的事项进行了明确；三是强调追究责任到人。对医疗保障系统工作人员的失职渎职，或是医保服务机构的欺诈骗保行为，均要依法对负有责任的领导人员和直接责任人员给予处分。（二）突出内部控制管理。千里之堤，溃于蚁穴，坚固的堡垒往往都是从内部瓦解崩溃的。重视经办机构的内部控制管理是《社会保险经办条例》的显著特点，也是医保基金监管的重要一环。各级医疗保障经办机构应当加强内部控制管理，明确岗位权责，强化权力监督制约，对重点业务、高风险业务落实分级审核要求。（三）突出全面社会监督。《社会保险经办条例》规定，医疗保障行政部门所属的社会保险经办机构应当建立健全集体协商谈判机制，应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况，听取意见建议，接受社会监督。这些规定表明，医疗保障经办机构必须接受医药服务机构、企业、个人等在内的全面社会监督，确保权力在阳光下运行。（四）突出信用管理建设。建立社会保险信用管理制度是实现广泛的自我约束，促进全社会正向发展以及医疗保障事业高质量发展的必要条件。《社会保险经办条例》对医疗保障行政部门会同有关部门建立社会保险信用管理制度，明确严重失信主体名单认定标准和失信行为如实记录等进行了规范。（五）突出信息技术赋能。《社会保险经办条例》重点关注业务经办服务的全流程记录和信息核验功能，保证信息数据的准确性、有效性、完整性，做到经办业务的全流程风险监控和可追溯。目前，全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统初步建成，各个经办服务、智能监控子系统正逐步完善。二、医保基金监管“五个加强”的新举措习近平总书记对健全严密有力的基金监管机制等作出了重要指示批示，强调要守护好人民群众的每一分“保命钱”。医疗保障经办机构应以落实《社会保险经办条例》为契机，打牢医保基金监管的“五个加强”重要基础，避免医保基金成为“唐僧肉”。（一）加强宣传培训。一方面开展医保保障经办机构人员培训，把《社会保险经办条例》宣贯和全国医疗保障经办系统练兵比武活动有机结合起来，确保医疗保障经办机构人员及时领会最新精神，落实最新要求，熟知最新流程，正确理解医保基金监管在经办机构闭环运行中的关键作用。另一方面开展社会宣传，引导社会各界关注医疗保障经办服务和管理，自觉遵守医疗保障方面的法律法规，合理使用医保基金，维护医保基金安全。（二）加强内控管理。根据《社会保险经办条例》，医保经办机构应建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理，制定医疗保险协议管理经办制度，体现医保部门业务经办合规性，提升监管工作透明度。具体而言，可以对稽核检查、智能审核等高风险重点岗位、关键环节加强控制，比如实行“双随机、一公开”稽核方式，落实“回避”制度，开展重大案件集体协商讨论等。（三）加强数据赋能。依托医保数据赋能基金监管，实现与《社会保险经办条例》施行同频共振。在数据赋能管理方面，一是建立大数据分析监控系统，包括以临床路径、诊疗规范为基础的医疗服务过程监管，以大数据分析为依据的反欺诈监管，以疾病诊断分组和诊疗操作为线索的DRG/DIP监管等，提高可及性、实效性；二是事后处罚转为事前防范，将医保智能监控规则筛查提前至医师工作站、医保结算窗口，向医药机构及相关人员发送违规疑点提醒，促使医药机构从被动监管转化为主动纠错；三是借助大数据分析和人工智能技术，对医药机构、医师药师、参保人员等精准画像，对异常的费用、处方、就医诊疗行为等进行预警，实现医疗行为全过程监管。（四）加强常态监管。将扎实推进医保基金使用常态化监管作为贯彻落实《社会保险经办条例》的有力抓手，压实各方责任，推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化，建立健全基金监管机制、部门协动机制和信用管理机制，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。（五）加强重点监管。立足于即将落地的《社会保险经办条例》，围绕重点监管内容早谋划、想对策、重实效。一是重点关注DRG/DIP付费方式改革。如何锁定DRG/DIP付费下的高编高套、转嫁费用、低标入院、治疗升级等问题，需要医疗保障经办机构根据地区实际予以调整完善和改革创新。徐州市DRG付费下的基金监管确立了“点面结合、立体防控”的监管思路，采取了智能审核和人工审核相结合的方式，全面发力、精准处置，有效维护基金安全。二是重点关注门诊统筹制度改革。2023年以来，随着职工医保门诊共济等政策红利释放，门诊费用出现大幅度不合理增长，医疗保障经办机构就此需要统筹兼顾、分类施策：对于两定机构，应制定合理的门诊费用总控指标，细化协议管理措施，加强诊疗服务行为管理；对于参保人员，要加强政策宣讲，利用场景式监控、数据分析等技术锁定频繁大量就医购药等违规疑点，通过短信提醒、约谈调查、暂停实时结算等方式避免基金不合理支出。三是重点关注特殊群体医疗费用监管。党和政府高度关心关注特殊病患者，各地普遍建立了门诊特殊病保障机制，通过将更多的好药新药纳入医保目录、持续精简备案手续、稳步提高待遇水平等方式方法，不断提升特殊病群体获得感，小群体使用了“大基金”。但同时各地也多有发现个别医药机构和人员以此牟利，实施降低门槛、过度医疗、虚构费用等违规违法行为，使医保基金运行面临风险。对此，医疗保障经办机构可从细化协议管理入手，将门诊特殊病、双通道药品的备案审核纳入协议考核范围和医保医师管理内容，并按比例进行抽查；从完善重点人群服务管理入手，可通过指静脉实名认证、双通道药品定点输注等规避冒名诊疗、虚列费用等行为，对重复大量开药、不合理诊疗等人员采取设立待遇享受红名单、设定门诊实时结算限额等方法，防范基金损失。作者

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和第九十四条规定，以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的依法追究刑事责任。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;

第一阶段挂网药品价格全国专项治理行动展开，各省密集展开高价药品撤网、药品降价，药价联动将向全国最低实际交易价看齐。十余省药价密集调整1264个药品撤网，1371个药品调价据相关通知，9月1日至12月31日，由国家医保局组织，各省医保局及其药品集中采购机构具体实施的第一阶段挂网药品价格的全国专项治理行动将逐步展开，通知要求在今年12月底实现全国统一数据格式、价格全国互通可查。药价调整一直是各省常规动作之一，但近期的调整频次明显更加密集。据不完全统计，近10天内，全国已有十余个省份发布了药品降价、高价药品撤网等相关通知，各地药价密集调整。9月8日，天津网上采购药品信息公示及历史采购最低价格填报等系列工作正式启动，企业需自主填报本企业拟在天津销售的同品种名称所有药品历史价格采集期（2022年8月1日-2023年1月31日）内全国各省级平台实际发生采购的最低价格。9月8日，广东广州公共资源交易中心发布《关于公示常态化药品价格核查情况的通知》，将核查发现在广州挂网价格高于其他平台挂网价格的药品进行公示，如企业不确认联动价格且未对高价作出合理说明，广州暂停相关药品挂网。9月5日，陕西省公共资源交易中心发布公示，拟根据其近期开展的全国省级平台药品挂网价格的比对工作结果，取消对未按要求联动外省最低挂网价的产品的挂网资格。公示名单显示，由于在陕西平台价格高于河北、四川或福建的平台价格，陕西拟对1234个药品做撤网处理，覆盖人血白蛋白、注射用比阿培南、帕利哌酮缓释片等891个品种，涉及637家药企。9月1日，江苏更新其药价红黄预警最新情况，30个药品因价格高于已挂网最高价10倍（含）及以上，被暂停交易资格；另有89个药品因不同程度涨价被标记预警，医保局将约谈相关企业。除高价药品撤网外，各省药价下调工作也在进行中。9月8日，辽宁省药品及医用耗材集中采购网发布《关于执行益肝灵胶囊等120个药品主动降价结果的通知》，全省所有医疗卫生机构于9月13日起执行新的挂网采购价格；加上其9月1日公布的《关于执行肿节风颗粒等69个药品主动降价结果的通知》，辽宁本月已有189个药品下调价格。据不完全统计，包括辽宁在内，四川、江苏、湖北、云南、贵州、青海等省也在近期发布了药品价格调整通知，共涉及1371个药品，其中四川、辽宁和江苏涉及的药品数量最多，分别有853个、189个（两批）、126个药品价格调整。国家招采子系统9月11日全面上线下一步联动全国实际交易价据上海阳光医药采购网通知，国家医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统将于9月11日全面上线应用，原阳光平台采购功能停止使用。结合近期关于落实互联互通推进挂网药品价格治理的相关通知要求来看，各省将在今年10月前完成现有挂网价格清理和分区——两年及以上无实际交易记录（含线上采购，以及完成平台备案的线下采购）的挂网药品价格转入“不活跃区”，但该价格仍属有效挂网价，发生实际交易后将自动激活并转入“活跃区”。保留在活跃区的价格将在平台前端显示，作为跨地区价格联动依据。也就是说，不同于以往的挂网价联动，未来的价格联动将向全国最低实际交易价格看齐。按照安排，11月15日前，各地根据分类管理要求，将完成清理和分区的“活跃区”价格数据全部推送至国家招采子系统和本地平台前台，供各集中采购机构查询比价。该价格分区将采取动态维护，明年起按季度更新，自动将无实际交易的挂网药品转入不活跃区，保持活跃区价格可查可比可联动。从各省发布的文件来看，有省份已经开始以全国最低实际交易价为联动依据。今年7月，湖南省医保局发布《关于开展2023年省际药品价格联动挂网工作的通知（征求意见稿）》，将药品分为集采非中选药品、国家谈判药品及其仿制药等五大类，其中多数药品的限价要求都围绕“全国省级采购平台现行最低有效挂网（交易）价”展开。早在2020年，云南、天津等地也已在相关药品申报工作中将“不高于省级采购平台全国最低实际采购价（不含国家和各省份组织集中带量采购价格）”“全国各省级采购平台实际发生的最低采购价格”作为申报条件。全国医药统一招采平台全面落地应用后，打破地区间信息壁垒，推动各地挂网药品价格信息互联互通、可查可比成为可能，此前部分企业利用信息差在个别省份报高价的情况将失去存在空间，各省药价监测将更加便利，业内所称的“药价裸奔时代”即将来临。来源