12月9日，中国医疗保险研究会支付改革专业委员会（以下简称：支付改革专委会）第一次会员代表大会暨第一届医保支付改革论坛在北京召开。国家医疗保障局、中国医疗保险研究会有关领导，各省、地市医疗保障部门、医疗机构、高校科研院所、企业界等500余位嘉宾和代表齐聚北京，见证支付改革专委会成立和履行选举程序，以“支付改革提质增效，医疗医保协同发展”为主题开展学术交流、政策解读、经验分享。支付改革专委会是中国医疗保险研究会计划设立的13个专委会之一，也是率先完成筹备工作，第一个召开代表大会的专委会。本次会员代表大会选举产生委员429人、常委146人，选举应亚珍为主任委员，白玉杰、葛洪、徐伟伟、高连欢、许宏、管仲军、李绍华、应晓华为副主任委员，万挺春任秘书长。国家医疗保障局党组成员、副局长，中国医疗保险研究会会长施子海出席此次会议。应亚珍主任委员就深入推进夯实理论基础、提供决策支撑、落实具体行动、强化组织建设等方面做了表态发言。目前，医保筹资增长与医药供给侧的运行发展、群众对高品质医疗服务的需求等难以匹配，支付改革的专业性强、复杂度高，深化改革、提质增效还面临多重挑战。支付改革专委会的成立，将对支付理论、政策实施、技术规范、经办规程、监测评价、监管考核等方面提供强有力的专业技术支撑，为全面提升支付改革能力、形成改革合力发挥学术团体的作用。大会上，施子海表示医保支付改革研究具有重要意义，期望中国医疗保险研究会通过设立各个专业委员会更好地发挥学术研究平台作用，从坚持思想指引、持续建章立制、汇聚专业英才、加强人才队伍培养、形成品牌效应、严守纪律等六个方面对支付改革专委会的工作提出了希望和要求。实施多元复合式的医保支付方式改革，促进“三医”协同发展和治理众所周知，医疗、医保、医药三者密不可分，改革时需要同向而行、齐心发力。促进“三医”协同发展和治理，是当前深化医改的重要内容。党的二十届三中全会也把促进“三医”协同发展和治理作为深化医改的重要任务予以部署，充分体现了党对提升“三医”协同发展和治理能力的更高要求。首都医科大学宣武医院党委书记管仲军认为，医疗卫生领域的顶层设计正由“三医联动”逐步转向“三医协同”，其深层次动因在于该领域的数字化应用及数字治理持续深化，进而催生“三医协同”数字化转型需求。即以“三医”诊疗、监管、研发和市场化转化数据的协同开发、再利用、再创造，畅通“基于公共价值目标分化的医疗服务数据分类搜集、加工、计量与预算”“数字化公共服务”“数字服务资产化”“实体和数字服务相互嵌入融合”“价值、技术、组织、机制四维一体”的数字化多维赋能通道。建立管用高效的医保支付机制，是党中央、国务院确定的医保制度改革重要目标。这一目标的实现，关乎每一位参保人的切身利益，也影响着医保制度的长期可持续发展和医疗机构的高质量发展。目前，我国实施的是推进以总额预算为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式。在国家主管部门的指导下，全国各地纷纷结合当地实际、积极开展医保支付方式改革的实践探索，积累了许多各具特色的地方经验，并产生了一批极具参考价值的典型实践案例。例如，上海市实施了总额预算付费，主要包括总额预算、协商分配、按月预付、动态调整、年终清算五大内容；山东省济宁市则是实现按单病种付费，主要为据实结算的大病病种确定流程、按单病种付费的病种确定流程、确定医保支付的定额标准三个方面。此外，江苏省淮安市实现了按病种分值付费，广东省东莞市实现了按人头付费……“医疗是根本，医保是保障，医药是手段。要坚持以人民健康为中心，进一步健全部门之间目标一致、政策协同、信息联动、信息联通、监管联动的机制，以发展中国特色基本医疗卫生制度来推进国家治理体系和治理能力现代化为总目标，以此促进‘三医’协同发展与治理。”国家卫生健康委体制改革司原一级巡视员、中国卫生经济学会副会长兼秘书长朱洪彪表示。医保支付方式改革赋能，引导医药机构强化精细化管理高质量发展是“十四五”时期乃至未来更长一段时间公立医院发展的主题。2022年6月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，从党建引领、能力提升、结构优化、创新增效和文化聚力等5个方面评价公立医院资源消耗和专科服务能力，以推动公立医院转变发展方式、管理模式和资源配置方式。而医保支付方式改革被视为推动这一改革的重要组成部分。如何适应医保支付方式改革，推动公立医院高质量发展，成为摆在公立医院管理者面前的一大难题。医保支付方式的改革会让激励方式从费用最大化转向费用最小化，在此情况下，医院的经营理念会从规模化转向成本控制，一些医院出现了“一手拿听诊器，一手拿计算器”的问题。“如果DRG支付方式改革没有跟科室或者个人的绩效直接挂钩的话，我想大家的顾虑会少很多。”北京协和医院呼吸与重症医学科副主任医师张婷曾在采访中表达了一线医务人员的真实想法。对此，首都医科大学国家医保研究院执行院长应亚珍认为要把支付改革的压力、动力留在院级管理层，按照各个病种的规律特点、资源消耗的不同，区分清楚临床医生收治的病人，而不是简单粗暴地去拿平均数作为考核标准进行一刀切。医保支付方式改革需要好的顶层设计，更需要医疗机构主动配合，从而推动政策落地实施。复旦大学卫生经济学教研室主任应晓华表示，医保支付方式改革实质是交易单元的改变与交易价格的改变，两者都是面对医疗服务提供者而言的，因此支付方式改革必须让医院协同参与。医疗机构可以提供特定病种的医疗服务的适宜性证据，应晓华补充道。“这个举措可以让医院认识到一些补偿其实决定在医院本身的服务的一种合理性上面，从而使得整个医改来源于临床、服务临床、尊重临床，最终达到引导临床提供合理服务。”那么在面临医保支付方式改革带来的挑战时，医院应该如何做？中国科学技术大学附属第一医院总会计师操礼庆表示，付费方式改革的目的是推动医院内部运营机制的转变，医院应科学应变，明确发展道路。医院精细化管理也需要平衡资源消耗与医疗质量，武汉大学全球健康研究中心主任、教授毛宗福在此问题上进行了补充分析。大数据时代为医保支付方式改革提供了新动力，管仲军表示，医保支付标准化与智慧监管亦正在促进医疗服务理念和医患关系重塑，医药使用清单化、研发网络化则有待医疗服务大数据高质量输出来激发创新活力。人才是第一生产力，随着医保支付方式改革的不断深入，专业人才需求越来越大。安徽医科大学卫生管理学院教授、安徽省医保研究院常务副院长李绍华在专业人才培养上表示，医保专业人才培养需要长远规划、提高专业招录契合度、强化继续教育与专业实践等。而对于医疗机构来说，要培养一些复合型支付专业人才，需给予一定的激励机制与学习平台，他们既要熟悉医保知识，也要熟悉医院管理，还要加强与医保部门的互动，以问题为导向进行沟通协商，逐步解决支付改革过程中的问题。推进医保支付方式改革，不仅需要确保医疗机构的意见“讲得出”，更需要医保部门“听得到”，以此推动医保医疗协同发展。广州市医保局党组成员、副局长林立在接受“中国医疗保险”采访时，通过列举广州医疗机构与医保部门实践情况，分享广州医保支付方式改革经验。一是广州医科大学附属第一医院探索出以DIP运行的精益管理助力学科发展的有效路径，2020年至2022年期间，医院连续获得DIP结余留用费用，正向激励医院加强内部精细化管理，持续提升医保服务；二是广州市基于本地医保大数据优化形成7,867个本地病种，较好地解决临床反映的“新技术成组难”“病种缺失”等问题。医保支付方式改革下，各方面临的问题与对策国家医保局医保中心副主任王国栋曾在按病组和病种分值付费2.0版分组方案解读活动中表示，DRG/DIP付费方式改革2.0版分组方案正是医保、医疗协同发展的缩影。2024年是DRG/DIP付费方式改革三年行动计划收官之年，已经实现了“全覆盖”。大会上，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇介绍了医保支付方式改革进展情况——目前已对393个统筹地区开展了调研，其中116个统筹地区已于2024年上线2.0版分组方案，275个统筹地区均已开展分组方案测算工作，拟于2025年1月启用执行。具体来看，383个统筹区建立了特例单议机制，332个统筹区建立了预付金机制，382个统筹区建立了意见收集反馈机制，378个统筹区建立了协商谈判机制，326个统筹区建立了数据工作组机制。然而，任何改革都不是一帆风顺的，随着支付方式改革的全面实施，一些问题也逐渐显现出来。应亚珍认为，目前医保支付方式改革主要面临着两个方面的问题与挑战。一方面，从医保方来讲，各级医保部门特别是一些地方医保部门，在整体的制度机制建设上有差异，如改革能力、意识。目前改革地区，既有先进的也有落后的，但特别先进的地区目前还不够多，呈现为橄榄状。从医疗机构来说，有些医疗机构对协同改革的认识和具体措施都做得比较系统全面，在改革中获得了红利；但也有一些医疗机构没有领会改革带来的机遇，被动应对，做一些选择性的行为，这是不可持续的，对医疗机构自身高质量发展不利。另一方面，挑战来自医保基金筹资增长跟医疗费用增速之间的根本性矛盾——在供需双方对健康服务需求的推动下，医疗费用增速已达到两位数，但医保基金筹资受到经济社会发展、财政财力以及老百姓缴费能力等多因素制约，筹资增长有限。在待遇保障刚性的约束下，医保基金筹资和医疗费用两端的矛盾比较尖锐，是支付方式改革难以承受之重。值得一提的是，随着支付方式改革的不断深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组存在不够精准、不够贴近临床等问题，希望对分组进行动态调整。今年国家医保局已多次召开医保支付方式改革座谈会，根据历史数据、专家意见以及医疗机构的意见和建议，严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通、统一规范实施等工作程序，积极回应地方医保部门和医疗界的诉求，形成并落实DRG/DIP

11月末，万众瞩目的2024版国家医保药品目录发布，这也意味着，一年一度的医药界大考终于迎来了终章。自2018年国家医保局成立以来，我国医保药品目录已实现“一年一调”。历经七年，医保目录调整工作愈发成熟。从今年的调整结果来看，共新增91种药品，其中38种为“全球新”的创新药，也让业内再次感受到了“支持真创新”的风向。在国家医保局举行的新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表态，成立7年来，国家医保局持续深化医保药品目录管理改革，在坚持保基本的基础上，以前所未有的力度支持创新药发展。七年持续纳新

2024年10月30日，随着2024年国家医保药品目录调整现场谈判竞价落下帷幕，中国医保药品谈判再次引起广泛关注。通过国家医保药品谈判政策的不断推进，特别是自国家医疗保障局成立以来，中国的药品医保准入管理取得了显著进展，患者的用药负担显著减轻。国际和国内的对比数据显示，随着改革的深入，与世界一些典型国家相比，中国药品价格逐步趋于合理。一、药品价格与经济发展水平更加匹配有关专家通过分析IQVIA™全球药品销售数据库的数据发现，

据《2023年度国家老龄事业发展公报》数据显示，我国60周岁及以上老年人口超2.96亿，占总人口的21.1%，中国已经快速进入中度老龄化国家，全球没有一个国家有我们这么多老人！并且有研究显示，老年人每增加5岁，日常生活自理功能下降的危险性将增加1.12倍，各种疾病尤其是慢性病患病率将大幅度上升，许多老年人在65周岁左右会出现较为明显的失能问题。国家卫健委数据显示，2021年我国失能失智人数约为4500万！面对人口老龄化及庞大的失能人群，我国做好准备了吗？又该怎么抓住“银发经济”机遇？其实，早在2006年，国务院就提出探索建立长期护理保险（以下简称长护险）等社会化服务制度；2015年，在《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中再次明确提出要“探索建立长期护理保险制度”；2016年，人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），开启了长护险制度试点工作，首批共有14个省（自治区、直辖市）的35个城市参加；2020年，国家医保局联合财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，将14个省（自治区、直辖市）的14个城市加入试点范围，国家长护险试点城市增加至49个。2017年，苏州获批成为全国首批长护险试点城市，在全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则下，探索推进系统化政策举措、多元化筹资方式、精细化评估办法、差别化支付标准、社会化管理监督五方面改革，逐步打造出长护险实施的“苏州样本”，不仅全面保障了苏州失能人员的生活，其有益经验也值得全国学习。截至2024年10月，苏州长护险参保人数达1155.6万人，长护险基金累计支出25.88亿元，受惠群众达12.16万人，有效改善失能人员生活质量，减轻家庭照护负担，改革试点经验值得被深入剖析。制度保障：构建“1+N”的政策体系苏州聚焦长护险实施的重点领域和关键环节，系统构建并完善相关配套政策，形成了“1+N”的政策体系。“1”是指2017年6月以市政府名义印发的《关于开展长期护理保险试点的实施意见》，明确了试点的指导思想和原则、主要内容、工作要求等；“N”是指覆盖失能评估、经办管理、支付结算、监管规范等领域的20余项配套文件，为医保部门推动改革试点提供制度依据。在制度设计上，着重体现社保“第六险”普惠属性，在全国试点城市中率先实行全员参保政策，不设置参保年龄、类型等限制，将全市参加职工、居民基本医保群众纳入保障范围，以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度、中度失能人员基本生活照料和与生活照料密切相关的医疗护理所需费用。资金保障：采取多元化筹资方式影响长护险稳健运行的一大问题就在于筹资结构过于单一，尤其在医保基金吃紧的情况下，如何多元化筹资方式也是试点城市在八年试点中着重探索的方向。目前，首批试点城市初步建立起社会、单位、个人、财政等多渠道筹资机制，并明确了各方责任负担，但是主要来源仍为医保基金。按照互助互济、责任共担的多渠道筹资要求，苏州坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，建立权利义务相匹配、稳定可持续的长护险筹资机制。从2023年开始，长护险基金筹资由单位缴费、个人缴费和医保基金划转组成，并对职工和居民参保人员实行分类定额筹资。职工参保人员每年个人缴费24元/人，在职职工单位缴费84元/人（退休职工由基金划转）；居民参保人员每年个人缴费24元/人，基金划转30元/人。筹资机制的进一步完善健全，确保长期护理保险制度运行稳定可持续。标准保障：探索精细化评估办法如何科学界定一个人是否失能，是长护险制度实施的关键，探索精细化评估办法，是确保失能人员公平公正享受试点红利的基础。苏州采取初次评估、复核评估、重新评估的组合式评估办法，失能评估通过率超过83.3%，确保“失能的人享受得到、骗保的人难以得逞”。初次评估，即参保人员首次提交失能评估申请，符合失能等级评估条件的，商保机构随机派单给评估机构，评估机构需在15个工作日内指派2名评估人员，经预约后上门按照国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》进行评估，评估人员逐项对照进行综合评分，得出评估结论。复核评估，即经公示有异议、参保人或监护人对初评评估结论有异议或者经商保机构、医保经办机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论可提出复评申请，由医保经办机构委托司法鉴定机构进行。复评结果为最终结论。重新评估，即已享受长护险的参保人员失能状况发生变化，需要重新进行评估认定。一般由护理机构及时向商保机构提出，商保机构组织第三方评估机构进行再次评估，及时调整或终止参保人员长护险待遇。这种精细化的评估方法，较好地保证了长护险评估的科学性和准确性，提高了待遇认定的权威性。同时，苏州积极支持国家评估标准的设计制定，提供了改革试点本地方案、重要数据和实践经验，在多轮国家评估标准征求意见中提出了优化建议，贡献了苏州智慧。待遇保障：实施差别化支付标准苏州长护险实行机构护理和居家护理两种模式，对两种模式实行不同的待遇支付标准，实施差别化支付标准，可以有效促进医疗护理资源高效合理配置。同等情况下，居家护理的待遇支付标准高于机构护理，鼓励引导群众选择居家护理模式，促进医疗护理资源高效合理配置。对于居家护理，重度、中度失能人员上门服务时间分别为36小时/月和26小时/月。费用标准为生活护理40元/小时和医疗护理50元/小时，其中由长护险基金分别支付37.5元/小时和47.5元/小时；对于机构护理，长护险基金按照重度失能人员30元/天、中度失能人员23元/天的标准支付。2024年1-10月，苏州全市住院护理待遇享受人数10285人，居家护理待遇享受人数54908人。同时，进一步拓展保障范围，2023年苏州又将患有阿尔茨海默病性痴呆、路易体痴呆等18个病种的失能人员纳入失能失智保障范围，将护理床、轮椅、助行器等辅助器具租赁费用纳入长护险基金支付范围，确保失能人员“享受到”服务，更要“享受好”服务。管理保障：推进社会化管理监督为充分调动全社会参与改革试点的积极性主动性，苏州充分发挥本地商业保险机构发展早、基础好、数量多、竞争力强的突出优势，引入商保机构承担评估复核、费用结算、宣传培训、服务质控等管理职责。在此基础上，医保部门就可更好集中精力进行政策设计、制度建设、机制完善和考核监管，与商保机构形成协同管理格局，不仅有力吸引优质商业保险企业集聚，撬动养老护理服务行业发展，也提供了更多优质就业岗位。同时，苏州积极上线配套信息辅助系统，为长护险监管助力。设计开发长期护理保险信息系统的PC端和移动端，涵盖长护险申请、评估、入住、结算、稽核全业务流程，根据经办管理、商保、评估、护理等不同机构类型分别设置模块使用权限，解决了护理服务实时监管难题，长期护理服务供给也从“保基本”向“提质效”转变。2023年，全市暂停、解除协议管理护理机构7家，暂停62名违规护理人员提供服务，协议管理考核扣回违规费用和考核款共计348万元。下一步，在长护险在全国铺开的背景下，更需要地区间进行充分的经验交流，助力本地长护险更加行稳致远，与此同时，也要注重对产业的带动，推动信息化、智能化技术与长期护理服务融合，引导增强长期护理服务供给，助力银发经济。作者

11月28日上午，国家医疗保障局举行新闻发布会，公布2024年国家医保药品目录调整结果。经相应程序，调整后的目录中共新增91种药品，除了两种直接划入医保目录的药品外，其余都是通过谈判竞价调进目录的。自此，新版国家医保药品目录内药品总数达到3159种。国家医保局医药服务管理司司长

在全面推进健康中国建设以来，广大人民群众对于多元化、多层次的健康需求呈现出持续增长的态势。与此同时，创新医疗技术研发能力不断提升，众多创新药品应运而生。如何高效运用有限的医疗保险基金，最大化地促进参保人群的健康福祉，始终是国家基本医疗保险制度的核心使命。国家基本医保药品目录的准入与调整工作是践行这一使命的重大民生工程。自2018年国家医保局成立以来，医保药品目录调整周期从改革前最长8年1次缩短至每年动态调整。根据国家医保局统计数据显示，2018-2024年国家医保局累计将835个药品新增进入医保目录。同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录。截至2024年10月底，通过谈判新增的药品在协议期内医保基金累计支出超过3500亿元，惠及参保人超过8.3亿人次，带动了相关药品销售总额超5100亿元，叠加谈判降价和医保报销等多重因素，累计为参保人减负超过了8000亿元。经过7年磨砺，我国医保药品目录调整工作深刻诠释了创新价值与理性价格的深度融合。一、创新与价值的有机统一：临床未满足需求和患者健康获益的永恒追求纵观过去7年的医保药品目录调整，以临床价值为导向、专注于满足患者未被充分满足的临床需求，并且具备较高创新性与较大患者健康获益的药品，已成为医保谈判的核心。在调整工作过程中，国家医保局组织全国资深临床、药学、医保、药经等多领域专家组成综合评审组，从安全性、有效性、创新性、公平性四个维度对药品的临床价值进行评估，进而根据药品的创新程度进行分级，实现了药品价值评估从主观到客观、定性到定量，覆盖药品全生命周期的评价机制的转变。在这7年的目录调整工作中，药品价值评估体系的评估框架、价值维度、评估规则、组织程序等方面都保持高速完善与优化的趋势。首先，专家评审的流程进一步优化。评审环节由最初的综合组专家和专业组专家依次评审，整合为2022年开始的联合评审，更好地融合了专业组（临床组）专家与综合组专家（以药学为主）的评审意见。并在最近2年中进一步优化了评审工作流程、加强了评审专家潜在利益冲突的回避要求，为评审工作的公平、公正保驾护航。其次，评审内容和维度不断完善。2021年开始在综合评审中采用五维度对药品的综合价值进行量化评审，并2022年开始邀请企业提交针对五个维度的资料辅助评审。2023年根据评审需要改为四维度评审，并首次对申报谈判的药品相比于指定参照药的创新程度进行评级。在2024年进一步运用综合评审结论中的评述对后续价格测算进行指导。第三，目录调整规则进一步清晰化、公开化、透明化。2022年通过实施《谈判药品续约规则》和《非独家药品竞价规则》明确了简易续约和谈判续约的规则和流程，以及为非独家非集采品种打开了医保准入通道、确定了规则。2023年，持续更新了《谈判药品续约规则》，建立了基本覆盖药品全生命周期的支付标准调整规则，同时给予创新药品申请重新谈判、减小降幅的机会。近3年，目录外药品的申报数量均超200个，这反映出创新药物的研发和上市速度在加快，也表明药企对医保谈判的重视程度不断提高。不断完善的药品创新价值评估机制为企业提供了明确的市场预期和回报预期，激发了企业的创新活力。随着医保目录对创新药的支持力度加大，医药产业逐渐从仿制为主向创新引领转变，产业结构和质量得到提升。二、价值与价格的深度融合：医保基金可持续和参保人员可负担的切实要求在谈判/竞价过程中，经过7年的不断更新和完善，药物经济学测算组形成与国际接轨、系统科学的测算方法。药物经济学组专家通过药物经济学评价证据测算、国内各地招采最低中标价格、重点国家与地区的国际价格、同类竞品价格等多种方法，综合测算确定基准支付标准。药物经济学评价证据测算是专家采用的主要方法。专家评审过程中先对药物经济学模型和参数的质量进行评估，对评估合格的高质量研究进一步核实创新药品与参照药品的增量健康产出与增量成本的差异，并基于预先设定的经济性阈值寻找合理的价格区间。测算时，针对具有突破性创新的药品、高价值的罕见病药品等会给予更高的经济性阈值。在形成基准支付标准后，专家将根据药品的创新程度、满足特殊人群用药情况、医保基金预算影响、同类产品市场竞争关系等，对基准支付标准进行有针对性地调整。药物经济学测算过程中也还特别考虑了传统中药的特点与优势，有针对性地进一步优化评价维度和测算指标。2024年，药物经济学测算工作仍在持续优化，进一步体现了支持和鼓励“有显著性临床价值、有实质性患者获益”创新性的导向。测算过程中，进一步强调了临床获益的可靠性证据是药物经济学测算的基石。对于一些缺乏与参照药品头对头疗效证据的药品，鼓励企业开展研究设计客观、方法选择严谨的间接比较证据，来支持与参照药品相比的疗效优势。随着药品获批上市到准入医保之间的时间进一步缩短，也有越来越多的企业在临床试验阶段便加载收集药物经济学评价所需的相关数据，使得药物经济学评价可以更迅速、更准确地反映药品的临床价值。在综合评审与价格测算的关联性方面，进一步加强了测算结果与创新评级之间的相关性，强调溢价与额外创新价值之间的一致性；同时确保同代、同类药品价格之间的相似性，以及不同代际、治疗分线药品价格之间的层次性。企业在与医保部门沟通时，也体现出更加充分、高效、真诚的氛围。国家医保局在谈判前的“一对一沟通”环节，组织参与谈判的企业与专家围绕拟谈判品种的支付标准测算开展了更为充分的沟通，企业获得了更多阐述产品价值定位、补充价值支持材料的机会，保障价格测算与价值体现的互相呼应。医保药品目录调整工作经过七年的积累与磨砺，结合2024年调整工作的优化与完善，进一步深入诠释了“创新价值”与“理性价格”的有机结合。目录调整工作通过多维价值评估，树立了支持创新的鲜明导向，引导医药行业向关注真创新、保证高质量的方向持续发展。目录调整工作也推动形成了符合中国国情的创新药价格体系，统筹兼顾了参保人支付能力、医保基金承受能力、药品真实临床价值、企业投入和回报等因素，为创新药品在更大市场上实现价值体现提供了平台。目录调整工作还始终尊重和维护企业的主体地位，发挥市场在资源配置中的基础性作用，通过自愿参与、科学严谨、公平公正、公开透明等方面的保障性机制，尽力维护企业的合理利益、调动企业的创新积极性。目前，医保药品目录调整已形成了科学化、规范化、循证化、透明化的创新价值评估体系。未来，伴随着创新产品研发的新趋势，期待着评审规则能进一步与时俱进，不断更新评审维度，迭代评审技术，更新评审指南，为实现更高的基金使用效率，获得更大的健康产出和引导医药产业“真”创新上发挥更大的作用。作者

随着国家医保药品目录常态化、动态化调整机制的建立，创新药通过医保药品谈判降低价格，纳入医保目录，成为降低患者疾病负担，实现患者用药可及性的有力保障。国家医保药品谈判充分发挥了国家医保战略性购买作用，通过7轮调整，已初步建立了符合我国国情、覆盖全部治疗领域的新药价格体系。有专家对创新药纳入医保后的价格、日均费用及医保报销后的患者自付费用的可负担性的分析结果显示，国家医保药品谈判有效提升了创新药的性价比和对原目录药品的可替代性，大幅减轻患者负担。一、充分发挥价值医疗和战略性购买作用，提升创新药性价比作为价值医疗和国家医保战略购买理念指导的重要体现之一，我国自2017年启动创新药医保药品谈判工作，通过国家医保谈判将创新药纳入国家医保目录，并综合运用药物经济学等方法测算底价并通过谈判确定支付标准。2019年起，伴随着常态化、动态化的国家医保药品目录调整机制的日趋完善，国家医保局连续7年开展国家医保目录药品调整，将835个药品新增进入医保目录，其中谈判新增530个，已经覆盖了目录全部31个治疗领域，特别是通过谈判,大大提升了创新药的性价比。二、缩小创新药与原医保目录药品日治疗费差距，提高创新药可替代性对275种协议期内的国谈药品的日治疗费用分析显示，国谈药品的中位日治疗费用81.55元，其中最小日均费用0.656元。约24种药品日治疗费用小于5元，47种药品日治疗费用小于10元，半数以上（54.2%）的国谈药品日治疗费用小于100元。

药价虚高广遭诟病，医药销售环节是最大的顽疾，假开会、假调研、假发票等医药销售灰色地带不仅违反了职业道德和相关法律法规，也对医疗服务的质量和成本产生了负面影响。医药行业常见的商业贿赂犯罪行为就是带金销售，所谓带金销售，是指医药代表或销售人员在推广药品时，通过给予医生、医院或其他医疗服务提供者回扣、礼品、旅游机会等经济利益来诱导他们多使用特定医疗产品的行为。医药代表本来有其必然存在的重要职业价值。但是总有一些企业“不走寻常路”，老想“另辟蹊径”，这一正当活动逐渐“变了味”，形成了隐秘的利益输送渠道……“严监管”遏制带金销售病毒式传播“带金销售”在医药行业由来已久，发展过程中经历了从萌芽到普遍化，再到被严格监管和打击的几个阶段。20世纪80年代末至90年代初：萌芽期随着外资药企进入中国市场，医药代表的概念首次被引入。这些代表的主要职责是向医生提供药品信息并推广自家产品。最初的医药代表仍延续在国外的惯例——向医生介绍药物的功效，使用方法，以及及时收集、反馈不良反应；在此基础上，也希望影响医生，多使用相应的药品。起初，一些医药代表可能通过提供小礼品、餐饮招待等方式来建立与医生的良好关系，这为后来更直接的经济激励埋下了伏笔。1990年代至2000年代中期：普遍化与常态化随着中国医药市场的快速增长和市场竞争的加剧，诸多外企进入中国市场的同时，大量中国本土药企开始成长，再加上2000-2003年期间，数以千计的药品批文问世。在这10多年里，国内的药品市场发生了彻底的扭转，由供应不足，变成了产能过剩，药企为了争夺市场份额，开始采用更为激进的销售策略，包括给医生回扣等。那么如何搞定医生就成了药企考虑的首要问题。此时，“带金销售”已经形成了比较成熟的运作模式，并开发出了多种形式的利益输送途径和手段。由于缺乏有效的监管机制，这种做法逐渐成为行业内的一种普遍现象，并且操作手法越来越隐蔽，灰色地带扩大。2000年代后期至2015年：最后的疯狂带金销售“病毒式”的传播，到了2000年左右，媒体开始报道药品回扣的新闻，带金销售已经走出行业，被社会各界知晓。这个时期的医药代表，的确得到了不菲的收入，同时也引起了相关部门的注意。我国政府意识到了“带金销售”对医疗系统造成的负面影响，开始逐步完善相关法律法规，如《反不正当竞争法》和《医师法》中的相关规定。自2000年代后期起，国家相关部门多次开展针对医药购销领域腐败问题的专项治理活动，查处了大量违法案件。2015年至今：多部门穿透式监管时代来临2016年12月24日，CCTV-1和CCTV-新闻频道滚动播出了《高回扣下的高药价》专题调查——关于上海、长沙6家知名医院和百余名医药代表之间收药品回扣的暗访新闻。此次触目惊心的报道成了医保、医疗、医药相关政策的预热。2016年集中整治医药流通、打击过票、挂靠；2016年3月国办发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见国办发〔2016〕8号》；2017年2月国办发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见国办发〔2017〕13号》明确药代的职责，鼓励药企、药商兼并整合，对医药代表“只能从事学术推广、技术咨询等活动，不得承担药品销售任务”的要求，恰好也回归了医药代表的初衷。新的规定强调医药代表不得承担药品销售任务，而是应该专注于传递药品信息和支持合理用药。同时，对于违规企业的处罚力度也在不断加大。2020年，国家药监局发布了《医药代表备案管理办法（试行）》，其中明确，医药代表可通过五类形式开展学术推广等活动。但医药代表必须经过备案登记，且不得承担药品销售任务、实施收款和处理购销票据等销售行为；不得采用其他干预或者影响临床合理用药的行为。2023年7月，国家卫健委会同九部门发布《关于开展全国医药领域腐败问题集中整治工作的指导意见》，启动“为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治”。商业贿赂是本轮医药反腐的“暴风眼”。反腐聚焦“关键少数”、关键岗位，尤其是利用医药领域权力寻租、“带金销售”、利益输送等不法行为，坚持行贿受贿一起查。2024年医疗行业迎来“穿透式监管”时代。“发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用”被列为2024年国家医保局九大重点工作之一——“强化基金监管”的关键环节。集采政策让药品购销重见阳光除了穿透式监管，集采政策也对带金销售进行有效遏制。集采政策、双通道政策后，对个人决定权进行削弱，规定优先使用基药、目录药品，并有完成一定比例的要求，大幅度缩减了灰色地带的存在，将药品的交易活动置于阳光之下。同时，对于企业来说，带量采购、招采合一后，就能够使得企业从私下里去跑医院，减少营销成本，变成面对面的质量竞争、价格竞争，从而进一步做大做强规模性行业、龙头企业，真正在中国这样一个大规模、刚需市场下，能够实现企业的规模发展。安徽省医疗保障局党组书记、局长金维加介绍，医院大型设备采购是带金销售和廉政的敏感地带。集中带量采购，招的是生产厂家，而非代理商，撇开了中间环节，没有中间商赚差价。全省集采不是医院自行采购，生产企业不需要做医院文章，就不需要带金销售。因此，集采是避免医疗领域“带金销售”的重要手段。原本公立医疗机构集中招标采购在地级，后来到了县，为了减少流通环节、各地开花、规则不一，甚至还有一些不正当的利益输送。集采则通过公开透明、公平公正的竞争方式，逐步完善了医药领域以市场为主导的价格形成机制，引导企业加强质量和成本控制，积极开展产品研发和一致性评价，通过创新驱动和质量保障，使医药行业进入高质量发展的轨道。当前以及未来将通过不断完善措施，特别是将供应、质量、信用等相关因素纳入集采规则，从体制机制上净化医药流通的生态环境，即根治带金销售，净化行业生态，进而激励企业通过规范竞争，促进流通行业的整治。总之，“带金销售”从最初的个别案例发展成为一种行业潜规则，最终在中国政府和社会各界的共同努力下得到了有效遏制。尽管如此，彻底消除此类问题仍需持续的努力以及更加完善的体制机制建设。来源

近日，2024年国家医保药品目录调整结果出炉。本次调整后，目录内药品总数将增至3159种，其中西药1765种、中成药1394种。在谈判/竞价环节，共有117个目录外药品参加，其中89个谈判/竞价成功，成功率为76%，平均降价63%，成功率和价格降幅与2023年基本相当。另有2种国家集采中选药品直接纳入目录。叠加谈判降价和医保报销，预计2025年将为患者减负超500亿元。据悉，今年进入目录的药品中，既包括一些抗肿瘤的创新药物，也有针对高血脂、糖尿病这些常见慢性病的最新的治疗药物，不少备受关注的罕见病用药也在谈判范围内。此外，目录内药物中，3款国产PD-1/PD-L1抑制剂药品特瑞普利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗均通过适应症发生重大变化条件申报，可以看到已在医保目录内的药品正稳步扩大适应症。一与时间赛跑——支持更多创新药进入目录作为《全链条支持创新药发展实施方案》通过后的首次国家医保谈判，本次医保药品目录调整如何支持和反哺创新备受市场关注。治疗肺癌的创新药物依沃西单抗注射液（以下简称：依沃西单抗）是本次目录调整的关注重点之一。两个多月前，依沃西单抗在与帕博利珠单抗的头对头试验中取得胜利，同时也成为全球首个且唯一在单药头对头III期临床研究中证明疗效显著优于帕博利珠单抗的药物，而后者刚刚卫冕2023年全球“药王”。依沃西单抗的出现为非小细胞肺癌的患者带来了新的治疗选择和新的希望，为了让这些创新药物能够迅速惠及更广泛的患者群体，国家医保政策给新药最快进入医保目录提供了更大可能性。据“中国医疗保险”了解，和刚上市半年左右的依沃西单抗相比，一款更“新”的1类创新药物——枸橼酸依奉阿克胶囊也出现在本次谈判名单之中。为什么说这款创新药很“新”呢？它的上市获批时间为2024年6月18日，距离国家医保目录最终申报日期2024年6月30日仅相差不到半个月，堪称“最新鲜”的候选者之一。今年是国家医保局成立以来连续第7年对医保药品目录进行调整，“一年一调”对企业新获批的创新药释放了更多利好，通过及时将新获批上市药品纳入谈判，可以实现药品保障范围与临床用药需求更高程度匹配。目前，医保药品目录准入方式为企业申报制，申报范围主要聚焦5年内新上市药品，2023年共有57个品种实现“当年获批、当年纳入目录”，而5年内新上市药品在当年新增品种中的占比，已从2019年的32%提高至2023年的97.6%。政策的不断倾斜下，越来越多的创新药开始纳入医保药品目录。11月28日，2024年国家医保药品目录调整情况向社会公布，今年目录调整范围以新药为主，新增91个药品中38个是“全球新”的创新药。国家医保局此前公布的数据显示，2023年通过谈判新增进入医保目录的105个药品，今年前三季度惠及797.8万人次，9月份药品销售额是1月份的7倍。7年来有835种药品新增纳入医保目录，医保基金对谈判药品累计支付超过了3500亿，惠及患者8.3亿人次，累计减轻患者药品费用负担8800亿元。在今年医保药品目录的药品中，包含多种新技术路线、新获批上市药品，其不仅有高血脂、糖尿病等常见病的最新治疗药物，也有针对肿瘤、罕见病方面的创新药物。值得一提的是，今年医保目录中还纳入了一款辅助生殖领域药物。二不放弃每一类小众群体——为罕见病群体点燃“希望之光”与创新药和常见病用药同样备受关注的还有治疗罕见病的药物。据公开数据显示，至少有40个罕见病药品通过本次国谈初审，其中，因“铁马冰河”案而备受关注的国产氯巴占片也出现在了此次谈判中。氯巴占是一种用于罕见难治性癫痫患儿治疗的药物，在辅助治疗中具有十分重要的地位，可以说是对这类疾病对症且副作用更小的“救命药”。“罕见病患者大多都无药可治，有药可治但没钱治更难”“一年费用高达几十万，能有几个家庭用得上？”这些问题始终萦绕在无数家有罕见病患者的老百姓心头。一直以来，罕见病用药因治疗费用高昂牵绊住无数患者和家庭，能否降价进入医保惠及更多罕见病患者至关重要。作为一种恶性骨肿瘤，多发性骨髓瘤不仅会引起肾功能的损害，出现蛋白尿、管型尿、急慢性的肾功能衰竭，还可以对骨骼产生溶骨性的破坏。达雷妥尤单抗注射液（皮下注射）作为此次谈判的关注重点之一，其国内用药价格虽然低于德国、意大利等欧洲国家，但上市之初每支高达2万元、年治疗费用100万元的售价仍给患者带来了巨大的治疗压力。据“中国医疗保险”了解，2021年达雷妥尤单抗注射液（静脉注射）作为全球首个、中国唯一的CD38单抗在大幅降价后进入医保目录，由于靶点精准，同时又具有杀死骨髓瘤细胞和激活免疫的双重机制，达雷妥尤单抗带来了疗效和安全性方面的大幅提升，使多发性骨髓瘤患者的5年生存率达到了66.7%。而本次进入目录的达雷妥尤单抗注射液（皮下注射）在此前需要静脉输注的基础上，通过改为皮下注射的方式将给药时间缩短至3～5分钟，该药物成功进入医保后，其在节省用药时间、提高治疗效率的同时，还能大大减轻患者的经济负担。“药品价格不单单只看单价，还要考虑疗程费用和年治疗费用”，这是在谈判时专家一致的想法。罕见病治疗用药进入医保目录，对患者而言无疑是一个重大利好，这意味着患者有望进一步减轻因昂贵的医疗费用所带来的经济负担。公开数据显示，2024年国家医保目录调整新增的91种药品中，有13个为罕见病用药。三聚焦肿瘤患者——多种肿瘤高值创新药开谈2023年国家医保药品目录调整共新增20种抗肿瘤药物，15种抗肿瘤药物适应症进行了扩展，6种抗肿瘤药物进入常规药品目录。今年医保目录新增的91种药品中肿瘤用药多达26个，占比近三分之一，其中不乏多款首次在国内获批的抗肿瘤药物。这些药品的类型包括ADC、PD-1/PD-L1单抗、PD-1/VEGFA双抗等，获批的适应症涵盖多发性骨髓瘤、甲状腺分化癌、宫颈癌、HR阳性/HER2阴性乳腺癌等。被称为“ADC神药”的注射用德曲妥珠单抗在进入国谈之前就开始主动降价。据公开消息，自2024年6月20日起，该药规格为100mg/瓶的定价将从8860元降至6912元，降幅为22%。按这个标准计算，55kg的患者一个疗程需使用3瓶，降价后节省近6000元。对于需要持续用药的患者来说，一年就能省下超过10万元。乳腺癌、宫颈癌是女性最常见的两种恶性肿瘤。在相关研究中指出，其发病呈现逐渐年轻化趋势，有数据显示，在所有乳腺癌患者中，小于40岁的乳腺癌患者约占14.9%，小于35岁的乳腺癌患者约占6.5%；年轻乳腺癌患者发病率每年增加约2%，疾病负担不断加重。此次目录调整中，出现了不少针对乳腺癌、宫颈癌的药物。其中，用于治疗既往接受过含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌的双抗产品卡度尼利单抗注射液一年费用近50万元，在医保谈判前其主动将价格从13220元/125mg/瓶下调至6166元/125mg/瓶，降幅53.4%；作为去年炙手可热的ADC药物，国谈前主动降价用于治疗乳腺癌的注射用德曲妥珠单抗、注射用维泊妥珠单抗也进入此次目录。“主动降价、积极准备”显示出药企对药品进入医保目录的态度与决心，各类药品此番进入医保目录，将会惠及到更多的患者。四“让患者用得上、用得起”——保供保质保量双向奔赴“药品通过谈判纳入医保目录，不是目录调整的终点而是起点，最终目标是让参保人买得到、用得上、能报销。”国家医保局有关负责人表示，2024年申报医保的目录外药品数量为249个，创近三年来最高。新药创新的价值正在越来越得到关注。从去年开始，医保部门在药物评审中新引入了药品分类方法，即基于临床价值分为突破、改进、相当、不及4种，保基本、促创新的总体基调不变。此次国谈对临床数据、试验数据等的真实可靠性要求更加严格，也意味着对创新药进目录门槛更高。医保目录调整纳入更多性价比更优的药品，实现“提质不提价”。在不显著增加基金支出的前提下，将更多填补目录、保障短板、提升疗效的品种纳入目录，能够提升保障水平，更好满足广大参保人对新药好药的期待和向往。据国家医保局公开数据可知，今年目录调整范围以新药为主，新增的91种药品中有90种为5年内新上市品种。国家医保局将包括1类化药、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药在内的“全球新”作为重点支持对象，确保“好钢用在刀刃上”。新增91种药品中38种是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。在谈判阶段，创新药的谈判成功率超过了90%，较总体成功率高16个百分点。此外，本次目录调整在肿瘤、糖尿病、精神疾病、抗感染等领域都有疗效更佳、依从性更好的药品被纳入目录，同时保证了价格和费用基本相当。目录中一款治疗重性精神病的药品棕榈帕利哌酮酯注射液（6M）备受关注，一针可以维持半年，与原来每个月需要注册注射一次的药品相比，能够大大提升患者的依从性，减轻医疗费用负担。据测算，谈判后其疗程费用相比原有月制剂低30%以上，实现了提质不提价。总体来看，在基金可承受的情况下，今年医保药品目录的保障水平得到稳步提升，将取得较好的社会效益。而为了解决创新药“进医保不进医院”难题，国家医保局落实谈判药品直接挂网、信息系统调整等措施，协调定点医疗机构做好联动，指导各地完善“双通道”机制，以便进一步提高谈判药品的可及性。每年的医保目录调整都是行业关注的年度盛事，国家医保局此前通知，新版药品目录将于2025年1月1日起正式实施。来源

开放是人类文明进步的重要动力，是世界发展的必由之路，习近平总书记在党的二十大报告中强调：“中国坚持对外开放的基本国策，坚定奉行互利共赢的开放战略”。伴随医保领域更大程度的开放，以开放纾发展之困、以开放汇合作之力、以开放聚创新之势、以开放谋共享之福，正成为多方共识和发展趋势。为切实践行开放包容的态度和立场，国家医疗保障局始终秉承“开放、平等、透明、科学”的原则，不断通过流程制度和规则优化吸引和鼓励国内外创新医药企业，通过医保药品谈判分享医保改革红利。一、开门办目录、以价值论英雄，不区分内外资、企业规模和所有制属性参加今年谈判的企业，既有诺华、赛诺菲等外资企业，也有恒瑞、信达等内资企业；既有罗氏、强生这样的大型跨国公司，也有康方、云顶新耀这样的创新生物医药企业；既有华润等国有企业，也有齐鲁、扬子江等民营企业。对待参与企业一视同仁且主动接受社会监督评价，既无“小院高墙”的主观预设，又无“玻璃门”的区别对待。从2023年协议期内谈判药品销售金额排名前50位的药品来看，内资企业共有26个药品（占比52%)，外资企业共有24个药品（占比48%），内资和外资企业产品的销售金额相当。二、以公开促公平，以公正赢公信，以透明保廉洁经过多年药品谈判实践，已逐步摸索建立一套具有我国特色且兼具科学性和实操性的规则流程，并逐步将续约规则、申报信息、药经材料模板等主动向社会公开且辅以政策解读，降低不同企业对流程规则的“信息不对称”，提供公平竞争环境。一是规则对申报材料信息公示。申报环节，对形式审查初步结果及企业提交的资料进行公示，接受社会监督，对形式审查结果向社会公告，实现公开透明，确保公众知情权。二是加强与企业沟通。申报阶段通过热线电话和邮箱等方式，设专人为企业及时答疑解惑；评审阶段组织专家对药经材料模板面向所有参与企业进行详细解读，提升填报信息的准确性；谈判阶段增加“预谈判”环节，对企业预期进行合理管理，提升正式谈判成功率。三、重视国际经验借鉴，突出中国特色医保药品谈判工作坚持与“以临床价值为导向，以循证为原则”这一国际通用原则相接轨，在参考英国、美国、德国、加拿大、韩国等国家和地区实践经验的基础上，构建了具有我国特色的医保创新药价值评判体系，并通过交流访问、学术沟通、英文核心期刊发表等形式获得国际学界广泛关注和认可。例如，国际顶级医学杂志《英国医学杂志（The

生物医药既是关乎国家安全的民生保障事业，也是促进经济发展的战略新型产业。老龄化背景下，如何构建全国统一大市场，如何实现系统集成协同发展，如何平衡民生保障和产业发展，是摆在全社会面前的一道难题。近年来，医保部门创造性地运用医保药品目录动态调整和药品常态化制度化集采两大战略工具。对创新的专利药品开展医保谈判，及时将新药好药纳入医保目录，让群众用得上、用得起新药；对成熟的非专利过评药品开展带量采购，降低部分仿制药虚高价格水分，保住全国用药基本盘。总体上实现了既不增加患者经济负担，又引导医药产业走向高质量发展。一医保谈判，鼓励创新，做增量，促发展针对我国创新药品的可及性和可负担性两个焦点问题，经过7轮医保药品目录动态调整，国家医保局累计将835个药品新增进入医保目录，其中谈判新增530个，超过80%的新药能在上市两年内纳入医保。通过谈判纳入目录的药品，大部分都是近年来新上市、临床价值高的药品，大量新机制、新靶点药物被纳入目录。2017年以前，医保目录内没有1个肿瘤靶向用药，2024年版目录中已经有87个肿瘤靶向药，其中很多治疗领域实现了不同代际靶向药的多样化选择。第三方数据显示，2019-2024年，国谈（含竞价）准入目录的品种在国内医院采购金额累计达7239.1亿元。以2019年为基准，国谈药品累计新增药品费用4275.1亿元，用量翻了4倍，金额涨了3.9倍。这有力保障了群众用好药新药的需求，很多药品甚至填补了临床诊疗空白，极大促进了我国医药产业升级创新的自发源动力。二带量采购，降低虚高，去存量，惠民生针对仿制药价格虚高的问题，9批国家组织药品集采涉及374种药品，三分之二的品种为年销售额超过2.5亿元的大品种。第三方统计显示，2019-2024年，国采品种在医疗机构累计采购金额达15730亿（含非中选）。以2019年为基准，累计节约药品费用达6427.8亿元，用量增加了36.8%，相当于用更少的钱买到了更多更好的药品。三系统集成，腾笼换鸟，调结构，取平衡把这六年来国谈创新药和国采仿制药历年采购金额对比，可以看到明显的“腾笼换鸟”效应。我国如此大规模的资金主要是在原有支出结构中进行优化调整，全国医疗机构药品采购金额并未大幅增长，更没有大幅增加群众缴费负担。这样的费用置换和结构调整实属难得。通过医保系统集成，药品费用增速低于医药卫生总费用增速。2019-2023年，全国医药卫生总费用从2019年的65841亿元增长至2023年的90576亿元，年均复合增速8.3%。同期，公立医疗机构通过省级医药集中采购平台网采订单药品金额2019年的9913亿元增长至2023年的12793亿元，年均复合增速6.6%。通过医保谈判和带量采购，药品费用占比逐年下降，持续为患者减负。相关统计显示，医院次均门诊药费由2019年的118.1元增长至2023年的133.5元，占次均门诊医药费用的比例从40.6%降至36.9%；医院次均住院药费由2019年的2710.5元降低至2023年的2358.6元，占次均住院医药费用的比例从27.5%降至22.9%。说明：2024年数据时间截至2024年9月底，2024年数据为前9个月数值*4/3得到的预测值；国谈药品指2017-2023年间谈判和竞价成功的同通用名下所有药品；国采药品指1-9批国家组织集采的所有品种，包括中选和非中选产品；部分数据来源于医疗机构CHPA数据库。作者

今日（11月28日），国家医保局召开新闻发布会，介绍2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称医保药品目录）调整情况。本次调整，有91种药品新增进入医保药品目录，其中89种以谈判/竞价方式纳入，另有2种国家集采中选药品直接纳入，同时43种临床已被替代或长期未生产供应的药品被调出。本轮调整后，国家医保药品目录内药品总数达到3159

无效主诊分为以下几种情况：1.医保灰码2.CHSDRG2.0版本明确提出的“不作为入组规则的疾病诊断”3.未入MDC无效主诊医保灰码医保2.0编码库中有一个灰码的标记，也就是是俗称的“00码”，因为那些所谓的灰码通常指的是以00结尾的编码（并且下面已经有扩展出来更为细致的分类的编码可以供选择），在医保版编码库中通过底色涂灰标识，这些编码原则上不建议直接在临床使用，因为它们没有具体的临床意义，而是作为一个分类下的非具体诊断的编码存在。这部分代码在医保DRG入组的时候就会出问题，所以大家一般也都不会将其作为主诊断。不作为入组规则的疾病诊断CHS-DRG2.0的发布，给出了1849条不可做主诊断的编码，这些编码与之前的灰码都不同，通过比对，之前的灰码和DRG2.0中的不作为主诊断的编码里面没有重复的。也就是说此前的灰码和此次发布的不作为主诊断的编码是不冲突的，可能是相互补充的，也就是之前的灰码还是不能用做主诊断，这些编码甚至作为其他诊断附加说明可能都会显得比较牵强，因为如果有更为具体的编码可以说明的，需要更为具体准确说明。而根据ICD-10的编码原则和编码共识，医保局另外再将一些特定的诊断编码制定为不作为入组规则的疾病诊断列表单独列出。例如，某些诊断编码如“孕周、分娩结局、烧伤面积、HIV相关疾病、疾病个人史、术后状态”等不能作为主要诊断的ICD编码，将其规则明确为不可作为主诊断可入组。《按病组（DRG）付费分组方案（2.0

大数据时代，医保违规检查的第一步往往就是数据筛查，但临床服务流程千变万化，筛出的疑似违规数据，并非都是违规的，需要结合检查专家现场核实或医疗机构自己在平时的运行过程中发现个性化问题，并积极准备印证资料方便在分行检查时进行申诉。减轻分行检查组工作量，提高飞行检查效率，共同学习，促进医保医疗相向而行。以下是大数据筛查规则里的常见特殊情况。一、临床诊疗类。（一）单次住院检查费用占比较高（如＞80％）且住院天数较短（如≤5天）、阳性率较低的。（特殊情况如急抢救患者，疑难病人初诊断不明确时，如：发热待查、头晕待查，入院初期往往以检查为主，但若后续的治疗受本院的条件限制时，转院治疗）（二）单次住院开展全身多部位影像检查。（特殊情况如病情需要了解肿瘤是否有转移，严重多处复合伤患者的患处排查，部分手术的术前检查）（三）单人X线、CT检查间隔时间＜14天（特殊情况如骨科术后效果观察，部分炎症疗效观察）。（四）单人年影像检查频次＞当地年平均频次1.5倍。（特殊情况如肿瘤患者的诊治）（五）门诊检查糖化血红蛋白，因患者检验报告单丢失，信息系统不支持门诊住院信息共享，导致住院医师3月内重复检查糖化血红蛋白，数量较少。（六）对所有呼吸道疾病进行肺功能检查，限辅助呼吸患者才能进行肺功能检查，大数据筛查认定过度检查，其实使用呼吸机的患者无法完成肺功能检查。（七）肛肠患者在外科住院手术治疗，在术前或术后第二天收取人工扩肛治疗费用时，大数据筛查为重复收费。（八）局部浸润麻醉与麻醉中监测同时收费大数据筛查认定为重复收费，如：高龄患者、基础疾病多患者眼科白内障需要麻醉监测，但数量较少。（九）分解住院7天或14天内患者返院，同一诊断，同一治疗方式，大数据筛查疑似医保违规。（对儿科、肿瘤患者、心脏病、急危重症入院患者、二次计划手术患者建立台账，分析入院原因）二、重复收费。（一）单人单次进行多次CT、MRI增强扫描，增强扫描耗材数量是否大于等于增强扫描数量。（特殊情况如部分意识模糊患者，操作中造成耗材损坏）（二）“计算机图文报告”收费当日是否有对应的超声检查收费。（特殊情况如计费时间延迟，漏记费的补记）（三）护理收费。（1）患者同时留置导尿、胸腔腹腔放置引流管，大数据筛查留置导尿收取引流费为重复收费。（2）某某手术收取腔镜使用费，因为物价收费标准无在腔镜下某某手术。（3）手术后患者转重症医学科，在重症医学科补计当天麻醉中监测费用，而重症医学科收取心电监护、血氧饱和度、有创血压监测大数据显示违规。（4）24小时内产生2套透析器及透析用管路：依据患者有无出血情况选择抗凝剂，如有出血或血小板低时会为患者提供无肝素透析，无肝素透析的风险为不可预计的透析器及导管凝血影响透析治疗效果甚至浪费患者血液，故当透析器及管路凝血后会更换透析器及管路继续治疗。大数据筛查显示违规。（5）肾肿瘤、肾结石等手术术后既有腹膜后引流管又有肾造瘘管及留置尿管，同时收取引流管引流费用、留置导尿费用，造瘘护理费用大数据筛查显示违规。（6）重症医学科患者转入普通科室后因为当天重症医学科已经按小时收取部分重症监护费用，因不是整24小时转科，导致转入后科室无法收取当天的级别护理费。如果收取大数据筛查显示违规。（7）普通手术科室全麻手术患者，当天手术室收取麻醉监护费用，术后病区收取心电监测、血氧饱和度监测费用大数据筛查显示违规。（8）肛肠患者在外科住院手术治疗，在术前或术后第二天收取人工扩肛治疗费用时，大数据筛查为重复收费。（9）收取气管切开护理费用时，气管切开更换敷料及套管没有收取换药费，只因患者同时有伤口收取换药费用，大数据筛查气管切开护理收取换药费用为重复收费。（9）胰岛素泵持续皮下注射和胰岛素注射同时收费大数据筛查认定为重复收费。同时收费可能见于转科患者，但收费不能大于1天。（11）输液泵使用时同时开展普通静脉输液，大数据筛查认定违规，护理部应对药物，液体不能用输液泵输注（甘露醇、胶体液、血浆等）强调另建一路液体，加强登记，加强护理记录分析。（12）护理级别收费，全程一级护理大数据筛查认定违规，危重患者，死亡、放弃治疗长时间全程1级护理可能存在，加强登记。（13）同一患者不同部位手术切口，在同一天更换3个切口（如左尺桡骨、右小腿、右踝部）同时收取3个换药费用，大数据筛查显示违规。（14）有创血压监测与心电监测同时收费，实为有重症医学科患者进行创血压监测结束后在转入科室记心电监测费用，大数据筛查显示违规。（15）电除颤与心电监测，心电监测以小时收费，除颤以次收费，大数据筛查显示违规。（四）医技收费（1）超声科检查某一项目，临床医生得到检查结果后，认定当天再次开具该项目超声引导下的治疗项目大数据筛查认定是违规的。如：早上完成心脏彩超检查发现心包积液，下午进行彩色多普勒引导下心包穿刺，必须要把早上的心脏彩超检查退费，否则大数据筛查视为重复收费。该规则可能需要进一步和医保部门沟通。（2）腹部彩色多普勒超声与门脉超声大数据筛查认定为重复收费。该规则可能需要进一步和医保部门沟通。三、超标准收费。检查收费对应的标准与设备实际型号性能不符。（特殊情况如中途仪器损坏后有更换）四、分解项目收费。拔牙手术，分解收取分根术、拔牙创面搔刮术、牙龈翻瓣术等费用。（特殊情况如同一治疗时间里多颗牙齿分别进行的操作）五、骗取医保基金支出。孕妇（可通过生育保险结算数据筛查）做X线、CT检查。（特殊情况如骨折等可能影响生命时的紧急检查）作为定点医疗机构，大数据筛出的一般都是比较异常的数据，违规的几率比较大，特殊情况会有，但大多占比并不高，医院应该在平时的工作中对个性化情况建立台账，保证随时可以提供相关资料进行申诉。总的来说，规范诊疗、规范收费才是医院发展的“硬道理”，欺诈骗保终将受到处罚。作者

国家医疗保障局11月27日印发《短缺药品价格的风险管理操作指引》，在落实短缺、易短缺药品直接挂网政策的基础上，指导各地分类优化挂网服务，以事前的价格信息披露、事中的价格分析比较以及事后的价格监测处置为抓手，加强价格风险防范。《操作指引》一是明确适用范围，强调保供优先。短缺药品价格风险管理严格对照“两个清单”以及联动机制牵头部门要求应急处理的具体品种，坚持将“保供”放在优先位置，不进行妨碍保供机制正常运行的行政干预，不自行扩大或缩小挂网政策支持范围。二是坚持市场定价，优化直接挂网。短缺易短缺药品价格坚持市场决定。企业作为药品价格的第一责任人，可以根据成本变化等合理因素自主调节价格；各地在对照《操作指引》，降低价格风险的基础上，再由医药集中采购机构落实“高效办成一件事”的要求直接挂网。三是预防处置结合，分类管理风险。坚持公平合理、透明均衡的价格导向，在受理挂网时加强信息披露，研判潜在价格风险，采取差异化的直接挂网措施；在完成挂网后持续加强监测评估，必要时采取函询约谈、信用评价等措施处置价格风险。四是压实首涨负责，加强协同联动。首个受理涨价挂网的省份（下称首涨省）牵头承担资料复核、价格和成本调查、督促整改等责任，主动向其他省份共享挂网信息和风险处置结果等情况。涨价品种的产地省，以及采购金额排名靠前的省份积极配合首涨省开展工作。其他省份跟进受理涨价挂网时，充分参考首涨省提供的情况，加强协同联动。2019年，国务院办公厅印发《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》，医疗保障部门坚决落实短缺药品直接挂网的采购政策。政策实施以来，国家短缺和易短缺清单内药品供应形势明显改善，平均配送到位率从2019年以前约60%提升至目前的90%。但也出现了一些企业制造短缺、以缺逼涨的新情况新问题，特别是一些药品的地方性“短缺”尤为突出，近年来，国家医保局对以短缺或其他类似名义异常涨价的药品，约谈药品生产企业十多家。国家医保局此次制定发布《操作指引》，就是要坚持问题导向、目标导向，加强价格风险防范，压实企业公平定价的责任，维护群众利益和医保基金安全。来源

自2018年国家医疗保障局成立以来，国家医保局先后进行7次医保目录调整谈判，不断将临床亟需品种、价值高、经济性评价优良的药品纳入支付范围，切实保障和提升了患者的健康获益，并减轻患者经济负担。从2018年17种抗癌药专项谈判成功到2024年91种药品新增谈判成功，共纳入835个谈判品种。从化药及生物制品范围来看，2024年新纳入的91种药品中，化学药品及生物制品类别下包含49种创新药，其中国产创新药25种，进口创新药17种。创新药从上市到进入医保的时间也在持续加快，24年医保目录中谈判成功的42种创新药从获批上市至纳入医保的平均时间不足2年，其中国产创新药更短。新纳入医保目录的药品数量不断增长，纳入时间不断缩短，保障水平持续提升。本文以样本医院中化学药品及生物制品销售数据开展统计分析，反映近年来医保目录调整相关成效。一、医院医保药品整体保障水平持续提高，用药结构日趋合理，临床治疗效果显著提升一是各版医保目录收载品种通用名数量逐年增加，保障范围不断扩大：近5年不同版本医保目录收载药品总通用名数由2019版的1322种增加至2023版的1698种，品种增幅28%，多数治疗领域（12个ATC大类）药品医保目录内通用名数量均有不同程度的增加。二是参保人用药需求实现聚焦，用药结构持续调整：临床亟需品种纳入目录迅速，调入品种倾向重大疾病治疗药物及慢病，调出品种基本为临床淘汰、疗效不确切药品。2015-2023年间，17个品种进入2023年医院药品金额排名TOP20，其中抗肿瘤和免疫调节剂8个；17个品种退出金额排名TOP20，其中第一批重点监控品种10个。2020年至2022年调整中，连续三年将新冠治疗用药纳入申报范围，及时满足了疫情防控和临床救治需要。二、肿瘤、糖尿病等重点领域患者用药水平显著提升在肿瘤领域，2018-2023年间，抗肿瘤药医保品种院均金额、用量（以用药频度DDDs计算）均呈上升趋势，抗肿瘤药医保品种金额占比从2018年的87.86%上升至2023年的90.68%，用量占比一直在90%以上；从细分市场结构来看，蛋白激酶抑制剂、单克隆抗体和抗体药物的复方制剂等新型抗肿瘤药品种数、金额、用量及其在抗肿瘤药物中的占比均有明显上升。在糖尿病领域，糖尿病药物医保品种院均金额波动上升、用量逐年上升。医保品种金额占比在2021年起、用量占比在2020年起稳定在99.9%以上，临床使用的糖尿病用药几乎全部为医保药品；从细分市场结构来看，糖尿病口服用药方面，钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物、氨酰脯氨酸二肽肽酶-

目前我国医保支付方式改革已经进入了新时期，以DRG/DIP为主的复合住院支付方式改革已经全面启动，其中超过半数的医保统筹区已明确推行住院病例按病种分值付费（简称DIP）。DIP付费的核心特征在于既源于临床实际，反映病种的诊断、操作及资源消耗等方面的共性特征，又借助大数据给予相应的修订，并以此主导医保支付体系的进一步完整构建。在耳鼻咽喉科领域，医保DIP付费的实施有助于推动科室的精细化管理和提高医疗服务的质量和效率。北京市医保局副局长白玉杰表示2.0版分组升级了分组方法、优化了临床论证方式——在原有31个临床认证组独立论证的基础上，又建立了多专业联合论证模式，如开展耳鼻喉科等的联合认证。本文以耳鼻喉科领域中的耳和乳突疾病为例，以小见大分析其成组逻辑和主要核心病种的调整。耳和乳突相关疾病DIP分组中的成组逻辑以耳和乳突疾病为例，耳和乳突相关疾病DIP分组中的成组逻辑主要基于疾病的临床特征、病理生理过程、治疗方法以及资源消耗等方面的相似性进行分组。以下是相关耳和乳突相关疾病DIP分组中成组逻辑的一些关键点：（一）疾病性质与特点。首先，根据疾病的性质和特点进行初步分组，例如，中耳炎可以分为非化脓性中耳炎和化脓性中耳炎，这两种疾病的病理生理过程和治疗方法有所不同，因此会被分成不同的组。（二）治疗方法与手段。对于同一种疾病，如果治疗方法相同或相似，那么它们可能会被分到同一个组。例如，对于化脓性中耳炎，无论是急性还是慢性，如果治疗方法相同，它们可能会被分到同一个组。（三）资源消耗与成本。对于资源消耗和成本相近的疾病，可能会被分到同一个组，以便于进行经济效益和资源利用的分析。（四）临床路径与诊疗流程。对于具有相似临床路径和诊疗流程的疾病，可能会被分到同一个组，以便于进行诊疗过程的管理和优化。（五）动态调整与更新。随着医学技术的不断发展和临床实践的深入，耳科相关疾病的DIP分组也需要进行动态调整和更新，即需要根据新的临床数据和医学研究成果，对分组逻辑进行修订和完善，以确保分组的科学性和实用性。耳和乳突相关疾病DIP

随着医保、商业保险等相关知识的科普，越来越多的人都会给自己额外配置一份商业保险，部分公司为了提高员工体验，也会给员工额外购买补充医疗保险。那在医疗费报销的过程中，医保和商业医疗险的报销存在冲突吗，是不是只能报其一？两边都能报销的话，拿到的钱会不会超过实际医疗费用呢？医保为基础，商保为补充一般来说，大家都有基本医保，可以通过医保中的医疗保险报销门诊和住院的费用。社保是国家强制的保险，用人单位和在职员工都必须依法参加社会保险，也包括医保。其中，医保涉及的医疗费用，是拿有关凭证报销，下有起付线，上有封顶线，在可报销范围内按比例报销，可以给职工起到一个最基本的保障作用。在这个基础上，为了能让自己和家庭有更全面的保障，可以补充商业医疗保险。商业医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充。举个例子：小王去医院看病拿药，医保门诊职工医保有1800的起付线，如果小王购买了商业医疗保险，那么消费1800元以下的部分就能靠补充医疗保险来报销。同时商业医疗保险是由保险公司经营的，盈利性的医疗保障，不同的商业医疗保险其报销范围是不同的，还有部分商业医疗保险的保险合同规定，实际医疗费用须在医保报销范围内才能报销，所以在买商业医疗保险前要明确合同内容。报销先医保后商保在报销的时候，要遵循先医保后商业保险的原则。先通过医保报销，报销的时候说明还要通过商业医疗保险报销，因为医保有起付线等存在不能报销的部分，这些不能报销的钱还可以通过商业医疗保险进行报销。参保人把不报销的票据，也就是医保打的分割单拿到商业保险公司报销就可以了，单据只有一份的话，医保报销用原件，商业医疗保险可以用复印件。如果选择的商业保险是报销型的，如住院津贴、手术津贴类的保险，一般这些保险就是基本医保的补充，按比例保医保不保部分的医疗费用。按照费用补偿原则，基本医疗保险报销和商业医疗保险报销，总额加起来不能高于实际花费的医疗费总数。如果购买的商业保险是重大疾病给付型的保险，一旦发生合同中所规定的重疾时，保险公司会一次性赔付合同规定的保额给被保险人。来源

麻醉（anesthesia）一词源于希腊文narkosis，顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。因此，麻醉的含义是用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。现代麻醉的范围：1.临床麻醉；2.重症监护；3.急救复苏；4.疼痛治疗。麻醉的分类全身麻醉是指将麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统受到抑制，致使患者意识消失而周身无疼痛感觉的过程。全身麻醉并不是都需要进行气管插管，机械通气。一些时间短小，伤害性刺激小，简单的手术操作和检查操作，比如人流手术、胃肠镜检查等，就不需要进行气管插管全身麻醉，而可以实施保留自主呼吸，但意识消失的全身麻醉。最常用的全身麻醉方式是气管插管全身麻醉，特点是采用静脉麻醉药或吸入麻醉药产生全身麻醉作用，术中需要行气管插管，机械辅助呼吸。气管插管全身麻醉的过程。基础麻醉常规氯胺酮麻醉：适用于各种短暂的体表手术及操作，尤适合于小儿麻醉。口、咽及气管手术慎用以防喉痉挛。未经控制的高血压、颅内高压、胸或腹主动脉瘤、不稳定性心绞痛或新近发生的心肌梗塞、心力衰竭、颅内肿瘤或出血等病人应禁忌使用。神经安定镇痛术：适应证：多用于精神紧张而施行局部麻醉的病人，也常作为复合麻醉中重要的辅助用药及创伤或烧伤换药时的镇痛。强化麻醉：适应证：同上，用于增强麻醉效果。麻醉监测麻醉监测：病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。非创伤性监测：主要包括对患者监测血压，心电图，脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳等。麻醉中，通常还需要监测患者的意识，一般通过观察瞳孔对光反应、喉罩刺激反应等指标，对患者的意识水平进行正确评估。手术过程中，医生还会对患者的麻醉深度进行监测，可通过眼球运动、神经肌肉兴奋反应等指标进行评估。创伤性监测：主要对于大手术以及危重病人，常需进行动脉穿刺置管测压以及中心静脉穿刺置管测压，通过穿刺置管测压可及时掌握患者的病情变化，作出及时有效的处理，保证患者的生命安全。麻醉相关医保负面清单云南省医保基金使用负面清单持续有创性血压监测（编码：310702002）违规问题：医院开展麻醉中监测时，同时加收"持续有创性血压监测"的费用。定性：重复收费依据：根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定：麻醉中监测含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、ST段分析、无创血压、有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数等。椎管内置管术（编码：330100011）违规问题：医院在开展腰麻、椎管内麻醉、硬膜外阻滞麻醉术的同时加收椎管内置管术的费用。定性：重复收费依据：根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定：33大类本类说明及有关规定：“3、（3）为达到项目所确定的治疗目标，需经由不同切口实施不同手术步骤方能完成时，各手术步骤不应再单独收费”。喉罩放置术（编码：330100013b）违规问题：医院行全身麻醉时，同时收取“全身麻醉”和“喉罩放置术”费用。定性：重复收费依据：根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定：全身麻醉含气管插管；包括吸入、静脉或吸静复合以及靶控输入麻醉。局部浸润麻醉（编码:330100001）违规问题：医院在开展局部浸润麻醉，按部位收取费用。定性：超标准收费依据：根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定：局部浸润麻醉按“次”收费。局部浸润麻醉（编码:330100001）违规问题：医院开展局部浸润麻醉时按同部位、同时间多次收费。定性：超标准收费依据：根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定：局部浸润麻醉按“次”收费。局部浸润麻醉（编码:330100001）违规问题：医院开展“经皮静脉内滤网取出术、经皮静脉内滤网置入术、经皮静脉内溶栓术、经皮静脉球囊扩张术、经皮选择性静脉造影术、经皮选择性浅静脉置管术、先心病介入治疗”手术时，同时上传“局部浸润麻醉”费用。定性：重复收费依据：根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定：32大类第5条本类介入治疗项目价格中均含局部浸润麻醉费、数字减影及临术操作引导费。麻醉中监测（编码：330100015）违规问题：医院开展局部浸润麻醉项目时收取麻醉中监测费用。定性：其他问题依据：根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定：麻醉中监测项目内涵，含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、ST段分析、无创血压、有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数等。气管插管术（编码：330100013a）违规问题：医院收取全麻费用的同时，又加收气管插管术。定性：重复收费依据：根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定：全身麻醉含气管插管，气管插管术不应再单独收费。神经阻滞麻醉(外周神经)（编码：330100002b）违规问题：医院在开展“牙髓失活术、开髓引流术”时，同时收取麻醉费用。定性：重复收费依据：根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医保支付政策规定：开髓引流术、牙髓失活术含麻醉。浙江医保基金监管手册2020：麻醉中监测分解收取持续有创性血压监测涉及科室：麻醉科手术室定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》“麻醉中监测”的项目内涵：含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、ST

国家医保局自2018年组建以来，在坚持管好用好医保基金，奋力解除广大人民疾病医疗后顾之忧的同时，积极服务经济社会发展，持续为社会进步、人民健康和经济发展注入新增量。——支持“三医”发展。2018年至2023年，医保统筹基金累计支出超过10.46万亿元，年均增速达11.6%，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供了有力支持。

近年来全国医保系统持续加大打击欺诈骗保工作力度，多措并举维护医保基金安全，维护参保群众权益。2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》），进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、办案要求等相关问题。笔者就“欺诈骗保”、“医保骗保刑事案件”、“诈骗罪”三个概念的区别和联系，诈骗罪的定罪量刑等评析如下。一、什么是“欺诈骗保”？欺诈骗保是指社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为；或以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为。“欺诈骗保”的定义来自《社会保险法》第八十七条、八十八条，所骗的“保”包括了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险。追究定点医疗机构欺诈骗保行为行政法律责任的主要依据是《社会保险法》八十七条，该条规定欺诈骗保行为方式是：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第四十条是《社会保险法》第八十七条的具体化，该条规定纳入欺诈骗保情形有几种：一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；二是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；三是虚构医药服务项目；四是其他骗取医疗保障基金支出的行为；另外该条第二款规定：“定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。”归纳以上规定可知，医保欺诈骗保行为有两个特点：一是有骗保的主观故意，以骗取医疗保障基金为目的；二是主要行为是故意“告知”医保经办机构虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，导致医保经办机构作出错误意思表示，从而使当事人骗取了医保基金。二、什么是“医保骗保刑事案件”？医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。“典型的医保骗保犯罪”，根据实施犯罪主体、犯罪行为等不同，涉及的罪名包括诈骗罪、贪污罪、盗窃罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪等。其中，诈骗罪占据医保骗保犯罪的大多数。《条例》和《指导意见》都对医保基金的范围予以明确。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。三、什么是“诈骗罪”？1.“诈骗罪的定义：根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗罪指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。根据诈骗罪的特点，医保领域诈骗罪（既遂）的行为构造可以这样理解：行为人通过欺诈、伪造证明材料、虚构医疗服务等《指导意见》所涉及的欺骗手段，以非法占有的目的，使医保部门错误认为其“符合医保资金支付条件”，把医保基金拨付/支付给行为人（或第三人），导致基金损失，参保人医保权益受损。医保诈骗犯罪具体行为类型详见《指导意见》。2.诈骗罪的主体包括定点医药机构及其工作人员、医药公司代表、参保人、倒卖医保药品的“药贩子”及国家工作人员等自然人。3.诈骗罪的主观方面是“以非法占有为目的”。以非法占有为目的，指排除权利人（指依法享有某物品所有权、占有权、使用权的法人、其他组织或自然人），将他人的财物作为自己的财物进行支配，并遵从财物的用途进行利用、处分。这里有两点需要特别说明。第一，非法占有目的既包括以使行为人自己非法占有为目的，也包括以使第三者非法占有为目的。第二，非法占有的目的既可以是确定的，也可以是不确定的；其中确定的非法占有目的，指行为人确切知道自己的行为会排除他人对财物的占有。结合在医保骗保对医保基金的非法占有，是指行为人实施行为的目的在于排除医保基金管理部门对医保基金的占有权、处分权，将医保基金作为自己的财物进行分配，并遵财物用途进行利用、处分。医保骗保的非法占有既可以是行为人自己非法占有，也可以是使他人非法占有。例如，医生通过虚构诊疗服务方式骗取医保基金，虽然医生本人不会直接非法占有医保基金，但其所在的定点医疗机构会通过提高津贴分配或业务提成的方式增加医生个人所得。4.诈骗罪最低起刑点是三千元。《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。各地可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准。5.诈骗罪的量刑。根据刑法第二百六十六规定诈骗罪量刑如下：作者

记者从国家医保局获悉，国家医保局持续完善生育保险制度，强化生育服务支持，助力生育支持政策体系不断完善。新生儿年内参保率超过80%较往年50%左右的水平大幅提升医保部门巩固扩大生育保险覆盖面，指导有条件的地方将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、新就业形态人员纳入生育保险保障范围，积极推进新生儿出生医学证明、户口登记、医保参保等“出生一件事”联办，新生儿年内参保率超过80%，较往年50%左右的水平大幅提升。持续加强生育医疗费用待遇保障，推进生育医疗费用直接结算，鼓励有条件的地区将生育津贴按程序直接发放给参保女职工，生育津贴拨付业务在10个工作日内办结。指导各地允许使用职工医保参保人个人账户或个人账户通过家庭共济支付产前检查、计划生育和生育医疗费个人负担部分，减轻参保群众经济压力。2023年，2.49亿人参加生育保险，2834万人次享受各项生育保险待遇，支出生育保险基金1177亿元，人均生育津贴达2.6万元。今年1—9月，生育保险基金待遇支出893亿元，同比增长11.5%。27个省份及新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保支付医保部门研究完善医保支付政策，印发《辅助生殖类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，将辅助生殖类项目统一整合为取卵术、胚胎培养等12项，规范辅助生殖类项目立项。指导各地综合考虑基金承受能力及辅助生殖技术规范性等因素，按程序逐步将适宜的治疗性辅助生殖服务项目纳入医保支付范围，减轻家庭生育医疗费用负担，解决有生育意愿家庭“不能生、不敢生”的困扰。目前已有北京、内蒙古、江西、山东等27个省份及新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保支付，今年1—9月累计惠及患者103.13万人次，基金支出19.57亿元。国家医保局已将174种符合条件的儿童用药纳入国家医保药品目录国家医保局成立以来，已累计将174种符合条件的儿童用药按程序纳入国家医保药品目录，占新增药品总数的23.38%，涉及神经系统、呼吸系统、罕见病等20余个治疗领域。以罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）为例，通过谈判将两款治疗药物“诺西那生钠注射液”“利司扑兰口服溶液用散”纳入医保报销，帮助大量身患重症的患者和他们的家庭重燃生活希望。国家组织集采9批373种药品、口服溶液剂、吸入剂等儿童剂型和规格中选进医院，如第9批集采将“阿奇霉素干混悬剂”“盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液”等适宜儿童使用的剂型纳入，显著降低患者用药费用负担。“分娩镇痛”“导乐分娩”等单独立项满足生育服务多元化需求实施产科与儿科诊疗服务价格支持政策，体现对医务人员劳动付出的合理补偿。制定《产科类医疗服务项目立项指南（试行）》，将各地原有项目规范整合为30项，将各地的医疗服务项目“方言”变成了全国统一的“普通话”；同时将“分娩镇痛”“导乐分娩”“亲情陪产”等项目单独立项，满足人民群众对生育服务的多元化需求。实施儿科诊疗服务价格支持政策，以诊疗类、手术类等项目为重点，对综合性医院儿科、儿童专科医院提供的同等项目，在成人正常价格水平基础上予以适当上调，其中北京、辽宁等半数以上省份上调幅度达10%~30%，在体现对医务人员劳动付出的合理补偿的同时，促进儿科诊疗服务质量提升。下一步，国家医保局将持续健全完善生育保险制度，综合运用医保政策工具积极支持生育，持续降低生育成本，促进人口高质量发展。来源

同家同种手术前后费用差10万，医保支付方式改革显成效11月23日，国家医保局发布通报，指出在近期飞行检查中发现，部分定点医疗机构在自查自纠过程中存在严重不到位的情况。从医保局公布的七家医疗机构存在问题来看，超标准收费现象普遍存在，这七家医院均涉及此项违规收费行为。医保飞检曝光：超标准收费成普遍现象据通报，如“贴敷治疗”应按“创面”收费，1个创面收费1次，但内蒙古自治区人民医院在“贴敷治疗”中未按创面收费，而是按贴敷耗材数量收费；河北省石家庄市人民医院在“换药”时，对腔镜类微创类手术术后按“大换药”标准收费，尽管创面较小；吉林省长春市中医院在“骨密度测定”中未按测定次数收费，而是按检测部位收费……这些行为均违反了医保规定，增加了患者负担。多次参与医保飞检工作的专家李亮告诉记者，医疗机构“超标准收费”现象在医疗机构中普遍存在，在其飞检过的医疗机构中“超标准收费”发现的比例几乎达到了100%。图片来源国家医保局官网截图为何这一现象如此普遍？李亮分析，主要有三点原因。第一，医疗机构对价格手册的理解不够深入，未能认真学习并遵循其中的规定。在实际操作中，医疗机构往往会按照自己的既往习惯进行收费，比如手册规定按次计价的项目，除特殊规定外，不管一次做多少个部位，都统一计为一次，但医疗机构可能会按照部位来收费；第二，部分医疗服务项目的定价偏低，使得医疗机构为了弥补成本，不得不采取违规收费的方式，这种情况虽然不合理，但在现实中却屡见不鲜；第三，医疗服务项目的计价单位不明确，给医疗机构的收费带来了很大的模糊空间，比如像“小针刀”这样的项目，其计价单位是每部位，但价格手册中却没有明确部位的划分标准，这就导致了医疗机构在收费时存在争议。多管齐下，共堵超标准收费漏洞超标准收费的漏洞如何堵上？李亮认为，首先医疗机构应该加强对价格手册的学习和理解，严格按照规定进行收费，避免超标准收费的现象发生。其次，对于定价偏低的项目，医疗机构可以通过正常的渠道向相关部门反映，争取合理定价，而不是通过违规收费的方式来弥补成本。同时，他也建议医保在制定政策时能够更加包容和灵活，给予临床更多的空间和保护。“此外，医保执法时也要保持‘柔性’，医保部门在严格要求医疗机构做好规范的同时，对于目前一些收费边界比较模糊的项目，建议先放一放，等到项目收费新增完善之后再明确规则并告知医疗机构，确保政策的公平和规范。”李亮说。对此，医法汇创始人张勇律师认为，为了解决这一问题，需要加强监管力度，建立健全的医疗收费监管机制，并利用信息化手段进行实时监控和预警。同时，医疗机构也应完善内部管理制度，规范收费行为，并加强对医务人员的培训和教育，提高他们的职业素养和法律意识。此外，建立患者投诉制度也是必要的，以便及时发现和解决问题，共同维护患者的权益。“‘超标准收费’现象是医疗行业中一个亟待解决的问题。只有通过加强学习、完善定价机制、明确计价单位以及加强医保部门自身规范等多方面的努力，才能逐步消除这一现象，推动医疗行业的健康发展。”李亮表示。原标题：医保局通报七家医院均超标准收费，专家建议完善定价机制来源

医保个人账户中的钱还可以取出来吗？2022年9月1日前已分配的个人账户资金（即已计入医保专用存折或具有金融功能的社保卡中的资金）仍可随时自由支取。自2022年9月1日起，个人账户资金实行记账管理，参保人员不可自由支取，只能在就医、购药等规定范围定向使用。接下来再来分享一些医保个人账户的相关问题帮助大家更快更好了解自己的医保个人账户

近日，2024年国家医保目录调整竞价/谈判收官，谈判药品涵盖肿瘤、代谢、神经、罕见病等多个疾病领域，预计11月底公布调整结果，2025年1月1日起实施。政策完善之路回顾国家医保谈判的历史，最出圈的一次是2021年对诺西那生钠注射液的谈判，由70万/针降到3.3万/针，降价幅度超过95%，被网友戏称为“灵魂谈判”。当然，在国家医保谈判历史上，这类灵魂谈判的名场面不在少数，参与医保谈判产品的平均降价幅度在50%~60%之间，纳入的新药品种也在不断增加，不仅大大降低了患者的用药负担，更提高了目录内药品的可及性和有效性。截至2023年，我国医保谈判共谈判新增了446个药品，协议期内医保基金累计支出超3400亿元，惠及8亿人次，带动相关药品销售总额近5000亿元，国家医保药品目录内药品总数已增至3088种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。记者对近年来医保谈判的结果进行回顾，发现其在政策制定和药品选择方面都愈加成熟完善。2017年，人社部对公布8年之久的医保目录进行了调整，本次调整对业界来说也是一大轰动。由于目录多年未变，本次目录重申了医保目录内药品使用和支付的规范性，规定了各省（市、区）在目录落地时不得对甲类药品进行调整，但还是对乙类药品保留了15%的调整空间，并首次探索建立医保药品谈判准入机制。2018年，国家推行全面深化改革，医药领域作为重点领域，国家成立了医疗保障局专门负责医保目录的管理，将以前的不定时调整缩短为每年动态调整一次，并立即开展了医保药品谈判，首次即纳入了阿扎胞苷等17种抗癌药进入医保目录乙类范围，并规定各省（市、区）医疗保险主管部门不得将谈判药品调出目录，也不得调整限定支付范围。2019年，是医保局首次大规模开展医保谈判，本次谈判药品先由专家评审、投票遴选，再和企业确认谈判意向。2020年，医保局首次实行申报制，即符合该年调整方案所列条件的目录外药品才可被纳入调整范围，目录外药品的调整范围实现了从“海选”向“优选”的转变。医保局也在这一年开始加强对医保目录落地的推动和监管。2021年，医保局提升了医保谈判的科学性、透明度和规范性，专家评审指标体系与评分规则更加完善；首次向社会公开申报药品相关信息，主动接受社会各界监督；完善药物经济学和医保基金测算规则，为药经和基金测算工作的科学化和标准化提供技术支持；首次开发应用于企业申报和专家评审打分电子信息系统，有效提高了药品目录调整工作效率。2022年，医保局总体延续了2021年医保谈判的流程和策略。2023年，医保局针对创新药和罕见病用药给予了更多的政策倾斜，5年内新上市药品在当年新增品种中的占比，从2019年的32%提高到2023年的97.6%，有57个创新药品种实现了“当年获批、当年纳入目录”。15个目录外罕见病用药谈判成功，覆盖16个罕见病病种，填补了10个病种的用药保障空白。新药从获批上市到纳入目录获得报销的时间，已从原来的5年左右降至1年多，80%以上的创新药能在上市后2年内进入医保。药品选择原则医保目录秉承“补短板，保基本”的原则选择药品进行谈判，更加注重于临床需求的满足，能够入选谈判的药品必须有充足的临床证据证明其疗效和安全性，通过每年的动态调整机制，保证医保目录内药品的有效性，满足各类临床用药需求，尤其是慢性病、肿瘤、抗感染、罕见病等用药人群。2017年之前，癌症与罕见病患者的用药负担极大，药品的可及性也是一大问题，许多医院和药店并不能充足稳定地供应该类药品。国家关注到了这一类患者的诉求，一方面通过政策鼓励国内企业对抗癌药和罕见病用药的创新研发，调整审评策略，加速药品上市；另一方面，将更多的抗癌药和罕见病用药纳入医保谈判，以国家层面的体量和药企进行谈判，并通过“双通道”机制确切将谈判药品价格落地，惠及个人。截至2023年，医保目录中已纳入了74种抗癌药物和80余种罕见病用药。2024年国谈名单中，有34个“替尼类”产品通过形式审查，品种共13个，涵盖EGFR、ROS1、RET、MET、JAK-STAT等抗肿瘤靶点；抗癌药PD-（L）1抑制剂赛道，连续几年续约/新增适应症后，PD-1“四小龙”预期基本保持稳定；适用于罕见病神经母细胞瘤的达妥昔单抗β注射液和先天性肾上腺皮质增生症的醋酸氟氢可的松片，也有望继续冲击国家医保目录。不过比较遗憾的是，CAR-T类药物由于其高昂的治疗价格再次冲关失败，未来或许可以探索更多创新支付的方式来解决费用问题。医保目录谈判在降低药品价格、提高药品可及性方面取得了显著成效，同时也体现了医保谈判在保护和改善患者健康方面的重要作用。通过谈判，许多原本价格昂贵的药物得以降价，使得更多的患者能够负担得起这些救命药物，通过谈判降价和医保报销等多重因素，累计为群众减负超过8000亿元。此外，医保谈判也开始关注药企方面的诉求，对于“真创新”药物，考虑其研发投入，允许1类化药、1类生物药、1类和3类中成药等降幅可不必高于按照简易规则确定的比例。未来医保谈判必将更加注重药品的临床价值，以保障基本为前提，在纳入创新药物和创新疗法方面做到“尽力而为，量力而行”，在支持药物创新和确保医保基金可持续发展之间取得平衡，为广大人民的用药安全、效果和可及性作出更大的贡献。原标题：医保谈判七年记来源

2024年11月23日下午，国家医保局首次针对医疗服务价格项目立项指南进行了直播解读。就在近日，国家医保局集中公布了一系列立项指南，现已印发包括护理、综合诊查、康复等17批立项指南，并表示其余立项指南将陆续编制发布，如妇科、眼科、呼吸科等。国家医疗保障局价格招采司医药价格处负责人蒋炳镇在直播中表示，“长期以来，医疗服务价格实行各省属地管理，由地方医药价格主管部门制定价格项目、确定价格水平，地区之间价格项目的数量、内涵、颗粒度差异很大，一些地方还按操作流程拆分价格项目，增加医疗机构计费负担，群众也看不懂，而且无法兼容新技术。”在腾空间、调结构、保衔接的医改思路下，医疗服务价格改革作为其中重要一环，是不可逾越的关键一步。在今年3月，国家医保局在5个试点城市的基础上，又纳入3个试点省份开展医疗服务价格改革。据笔者了解，三个试点省份在实际改革中也面临着多项问题，由国家对医疗服务价格的项目进行规范可以为地方实践提供有益指导。此次直播都探讨了哪些问题，又有哪些重点事项需要关注呢？一起来看——四大亮点、八大要素详解立项指南医疗服务价格立项指南作为指导全国统一医疗服务价格项目的基础，必须考虑到各地情况异同，做到兼容并包。在此次解读活动中，蒋炳镇表示，此次立项指南整体呈现出四大亮点：一是项目规范，更有兼容性。“合并同类项”的同时也会对价格进行相应调整，为更好体现技术劳务价值，也会对某些项目的价格进行上调；二是项目上新，更有前瞻性。考虑群众新时代新的就医需求及某些产业的发展，创设新的医疗服务项目，如针对老年群体增设“上门服务费”“免陪护”“安宁疗护”等，全方位、多角度为患者提供更优质的就医服务；三是项目拓展，内容更丰富。为更好在临床应用前沿技术，此次立项指南编制过程中做到了对增量技术的兼容，例如在某些诊疗项目中可探索使用人工智能技术；四是项目清晰，更具可行性。“让医院收费更清楚，让患者付费更明白”，作为医疗服务价格各项目立项指南编制的出发点和落脚点，是此次四大亮点中最直观的一大亮点，这为规范诊疗行为、避免医患纠纷具有极大的现实意义。在全国统一医疗服务价格项目是一项巨大而又艰巨的工程。人们本身就对价格的变化相对敏感，尤其在医疗卫生领域更甚，所以，在价格优化调整中必须更加科学合理。据国家医保局医药价格和招标采购指导中心唐菲介绍，此次编制立项指南已先后召开了200余场的专家论证座谈会，涉及到各个领域的专家近1000余人次，涵盖医技、临床、中医、护理等一线专家人员。中国社会保障学会副会长严娟表示，“国家医疗服务项目研究团队会持续为立项指南的落地应用提供助力，争取尽快形成全国标准统一的医疗服务价格项目体系，共同把试点方案描绘的改革图景转化为切实的民生成果。”具体来看，为提高项目的兼容性，此次立项指南将项目要素优化为项目编码、项目名称、服务产出、价格构成、加收项、扩展项、计价单位、计价说明8个要素。如在项目名称确定时，避免按特定部位、特定场景或操作去立项，以现行的胸部、腹部、头部的CT平扫为例，将被统一命名为计算机体层平扫。生育“困境”下，产科医疗服务项目优化加速2024年6月15日，国家医保局印发《产科类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，将各地原有产科类医疗服务价格项目映射整合为30项，同时将“分娩镇痛”“导乐分娩”“亲情陪产”等项目单独立项，助力构建生育友好型社会。作为首个以科室命名的立项指南，映射着当前产科服务量大幅下滑的困境。在此前，就曝出不少地区的医院产科被迫关闭，2023年我国出生人口902万人，人口自然增长率跌至-1.48‰，生育问题已成为影响我国发展的重大问题。一方面，由于产科类服务项目多以人力投入为主，设备投入等成本占比不高，按成本定价的逻辑，产科类服务项目定价存在被低估的情况。北京大学第三医院妇产科主任魏瑗表示，“传统的产科服务项目价格并未反映实际成本和医疗服务的价值”；另一方面，过去将具体操作与价格项目紧密绑定的立项方式，导致价格项目拆分过细、颗粒度过小，新的分娩技术很难进行收费。那么，产科立项指南在运行中到底效果如何？内蒙古作为三个试点省份之一，在本次解读会议上，内蒙古自治区医保局医药价格与招标采购处李树珍对本省产科立项指南的落地情况做了详细介绍，尤其在服务项目价格调整中，为体现一些项目的人员劳务技术价值，内蒙古医保局在最新的产科立项上，对这部分项目整合后进行了价格上调，如单胎分娩此前为800元，整合后常规分娩价格上调为1100元、复杂分娩价格上调为1500元。另外，对技术难度大、风险程度高的项目，也充分尊重临床实际，制定价格时会兼顾到技术难度差异。为满足产妇多元化服务需求，尤其近些年越来越多产妇选择无痛分娩，并且更加关注分娩过程中的舒适度、安全性和人文关怀。在产科立项指南中对这一需求进行了充分的积极回应，增加分娩镇痛、导乐分娩、轻松陪产等人性化服务。魏瑗表示，从指南发布之后，北京大学第三医院的产科服务质量得到有效提升，也同时推动了医疗资源的合理配置和利用，切实提高了孕产妇和家属的满意度和幸福感。护理类医疗服务价格项目“更新”，有望多方受益在我国家庭结构的变化、人口老龄化的必然之势及多重因素下，不少问题凸显，如“一人住院，全家奔波”，再如患者的医、养、康、护等逐渐分裂等等，整合型健康服务（Integrated

CT、磁共振、X光是大家看病住院最熟悉的检查项目，“检查多、检查贵、检查重复”也是群众反映集中的问题。近日，为统一整合规范放射检查项目，推动放射检查价格趋于合理，国家医保局印发《放射检查类医疗服务价格项目立项指南（试行）》（以下简称“指南”）。指南将放射检查类价格项目整合为26项，同时对当下人工智能辅助诊断、云存储等列出指导性意见，人工智能云图像首度被纳入价格构成。新版定价立项指南会如何推动行业发展？又该怎样避免增加患者负担，真正实现便捷高效？放射检查立项的分类逻辑更清晰放射检查类立项指南统筹考虑不同项目在成像技术、部位难度、对比剂引入等维度的差异，分类整合，层层递进设立项目。首先按成像技术分为X线成像、计算机体层（CT）成像、磁共振成像、单光子/正电子显像等类别；其次，在计算机体层（CT）成像、磁共振成像中根据是否引入对比剂、是否形成动态图像等，设立平扫、增强、灌注成像等项目；最后对于血管等检查难度较高部位单独立项，在考虑项目兼容性同时，体现特殊部位的特殊难度。需要说明的是，磁共振是利用磁场和电波来生成人体内部图像的检查技术，不具备放射性，但主要在医院放射科开展，基于分类惯例，在放射检查类项目中一并给予规范。纳入“人工智能辅助诊断”与时俱进记者发现，立项指南在放射检查类主项目下统一安排“人工智能辅助诊断”的扩展项，医院利用人工智能进行辅助诊断的，执行与主项目相同的价格水平，但不与主项目重复收费，防止额外增加患者负担。“人工智能辅助诊断在影像检查领域应用是大趋势，尤其对基层非常有益处，利用人工智能技术可以加快实现医疗资源的均衡化，同质化。这样的指南方向可以说与时俱进，也符合当下影像学检查的行业发展”。记者了解到，目前人工智能企业在影像学检查行业发展方兴未艾，当前许多收费项目上体现并不明显。“人工智能在肺结节、冠脉、骨折、骨龄、乳腺疾病辅助诊断等放射诊断领域发展较快，很多其他领域正处于研发和完善中，临床上，人工智能尚没有广泛应用，但这样的导向可以为企业带来更多曙光，激发企业持续研发的积极性。”专家说，“目前仅有少数人工智能辅助诊断软件获得三类证可应用在临床，从现有立项来看，人工智能加价的幅度不大，同时考虑到患者负担不重复收费，但这样的设置，未来效果和价值值得期待。”收费立项坚持以检查效果为导向在放射检查项目中，检查设备差异是绕不开的话题。以CT平扫为例，随着技术发展，CT设备排数已经从16排、64排逐步提高到128排、256排等。通俗来说，检查设备排数越多，扫描结果也就“切得越薄”，呈现更加清晰的成像效果。与此同时，这也带来了更高的设备价格和医疗机构更多的收费立项诉求，部分地区根据排数增多，叠加收费，造成了新一代设备检查价格降不下去，老一代设备检查价格“降了白降”。为减少价格项目与检查设备绑定，立项指南坚持服务产出导向的基本原则，立项不再紧跟设备参数走，而是跟着检查效果走，将关注点聚焦在检查精度上，普通CT检查不再按排数确定收费标准，而是对扫描层厚＜2mm的“薄层扫描”设立加收项，在满足临床检查收费需求的同时，根据服务产出体现设备迭代后在检查精度方面的差异。云图像存储还需质控标准同步跟上此次出台的立项指南里同时明确：将数字影像处理、上传与云存储纳入放射检查的价格构成；如医疗机构无法做到检查影像云存储的，需要减收一定费用。在专家看来，云图像应用而今日渐增加，“日常生活中也常有患者拿着手机来问医生，可否帮忙读读片子”，但云图像实现科学诊断的基础是图像的质量如对比度，分辨率要达到一定要求，因此全新事物符合发展趋势之时，还应有质量控制等相应配套措施跟进。有专家向记者解释，人体不同部位的云图像分辨率要求各不相同，例如胸部CT、腹部CT，MRI图像分辨率相对可以低一些，而乳腺X线摄影分辨率要求十分高。如果缺乏特定部位的图像分辨率，达不到质控标准，云图像既无法互认也不能远程读片，反倒造成对医疗资源的浪费，为患者增加额外负担。基于此，应统一标准为互认奠定基础，让云图像真正能发挥“没有时间、空间限制”的优势。具体定价尚未出台亟待临床操作细化规范目前，尽管各省市尚未出台放射检查类服务的具体定价，立项指南里已明确，统一将实体胶片从项目价格构成中剥离，由患者按需选购，实体胶片实行零差价销售，不捆绑收费。同时以CT平扫为例，普通CT检查不再按CT设备排数确定收费标准，对扫描层厚小于2毫米的“薄层扫描”设立加收项。专家补充，立项指南初衷是好的，具体操作“一把尺”临床医生怎样把握，还需引导。业内专家透露，目前针对放射影像的胶片，按照常规，如腹部CT检查3-4张胶片可以满足临床图像显示的需求，有些地方却拍到10-20张，人为造成医疗资源浪费。同样地，五官，肺部，冠脉成像等部位检查需要薄层高分辨成像，很多部分检查无需薄层（小于2毫米）CT检查，现在配置的容积CT所以检查部位均可以通过图像重建实现小于2毫米的薄层CT。面对现实状况，如何针对不同部位设定拍摄方式、拍摄胶片的数量，亟待做到进一步的细化规范，这样更符合临床需求，也更能提升医疗资源利用率。市场公平竞争为放射检查打开降价空间过去，我国大型设备检查市场大多被少数厂商占有，定价权牢牢控制在少数厂商中，项目价格中设备折旧费用占比达到30-50%，这也成为医疗机构高定价的主要原因。近年随着更多企业进入这个领域，检查设备整体研发水平进步，市场竞争更为充分，采购价格呈下降趋势，由千万元级下降到百万元级，不仅给医疗机构提供了更多质优价宜的选择，也为检查价格回归合理提供有力支撑。国家医保局将指导各省加快对接落实放射检查类价格项目立项指南，在制定省级基准价格时关注大型检查设备真实采购价格下降趋势，合理下调放射检查服务价格水平，促进检查结果互认，减轻群众看病就医负担，鼓励通过提供更多技术性医疗服务获得增量收入。来源

人在外地，医保关系在老家，生病了可以选择异地就医。像异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员等，都可以在办理异地就医备案之后直接进行异地就医结算。如果遇到异地就医无法直接结算别慌，可能是以下几种情况来源

耗材的使用和管理，一直是医保检查的重点。在《2024年医保基金违法违规问题专整治工作方案》（简称《方案》）中明确指出聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域。而这些领域中一大关键要点就是“高值耗材”的使用与管理。01医保飞检中常见的医用耗材风险点1、医用耗材零差价销售根据《治理高值医用耗材改革方案》，“取消医用耗材加成。公立医疗机构医用耗材‘零差率’销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行”。在零差价销售的过程中，难免会有客观或主观的失误，比如：①

前后两次，在同一家医院，做同一种手术，总费用相差10万余元。这是湖南湘潭市民肖晓芳的亲身经历。7年前，肖晓芳在湘潭市中心医院做颅内动脉瘤栓塞手术，住院总费用28.7万元，自付部分近7万元。今年9月，肖晓芳完成第二次手术，手术难度与上一次基本相当，但总费用不到18.3万元，自付部分仅2.18万元。费用降在哪？“除药品与耗材价格大幅降低外，医疗服务总体费用也下降了1万多元，这还是在手术费、护理费等医疗服务单价提升的情况下实现的。”对照两次费用清单，湘潭市医疗保障局四级调研员章奋强分析，医保支付方式改革发挥了引导作用，医疗机构主动控制成本，促使诊疗行为更加规范。医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。中共中央、国务院2020年2月印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。党的二十届三中全会《决定》提出，“深化医保支付方式改革”。2019年起，我国先后启动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式改革试点，改变了过去医保基金主要按项目向医疗机构付费的方式。到2023年底，全国九成以上医保统筹地区已经开展按病组或病种分值付费。今年7月，国家医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案，改革向纵深推进。医保支付方式改革给患者和医疗机构带来哪些变化？近日，记者走进湖南湘潭、福建厦门、湖北武汉等改革试点城市探访。方式之变：科学分组，明晰标准，将“为治疗过程付费”变成“为治疗结果付费”主动申请试点医保支付方式改革，与湘潭的经济社会发展息息相关。湘潭是座老工业城市，参保在职职工人数与退休职工人数比例为1.4∶1。2016年至2019年，全市职工医保统筹基金收入增长8.9%，支出增长则高达54%。住院率高、医疗费用增长快、医保基金支付压力大。章奋强介绍，以2020年为例，湘潭职工医保参保人员住院率为29.3%，为湖南省最高，住院医保基金支出总额超过控制目标约2亿元。在厦门，医保基金同样面临快速增长的支付压力。“改革前一年，全市医疗费用增幅高达19.82%。”厦门市医疗保障局局长花育明说。2019年，国家医疗保障局在武汉、湘潭等30个城市启动按病组付费试点；次年，在厦门等71个城市启动按病种分值付费试点。2021年，试点城市均进入实际付费阶段。与传统医保支付方式相比，按病组和病种分值付费有何不同？我国传统的医保支付方式是按项目付费，即诊疗过程中用到的药品、医疗服务项目、医用耗材等，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。虽简单便捷，但易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医疗资源浪费。“采用按病组或病种分值付费，则是按病组或病种的划分，来设置医保支付标准。”厦门市医疗保障中心副主任王菁菁介绍，标准明晰后，由医保部门打包支付给医疗机构，将“为治疗过程付费”变成“为治疗结果付费”。例如，一名患者因急性阑尾炎（无合并症或并发症）住院，需进行阑尾切除手术。若采用传统支付模式，需对药品、耗材、手术费、护理费等诊疗过程中的项目费用叠加计算。若采用按病组或病种分值付费，则根据当地主要医疗机构3年来急性阑尾炎（无合并症或并发症）病例中，同类切除阑尾手术的费用数据，通过一定算法得出医保支付标准。“按病组和病种分值付费，主要区别在于分组方式。”章奋强解释，前者根据临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入若干疾病诊断相关组；后者分组更细，按“主要诊断+主要操作”的规则将病例聚类成组，即一诊断、一操作、一病种。同样以急性阑尾炎（无合并症或并发症）为例，按病种分值付费方式，如采用腹腔镜下阑尾切除术，则“急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术”单独成组；按病组付费方式，因资源消耗相近，腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术同归为一组，每个病组的支付标准一致。“不论按病组还是病种分值付费，每个病组或病种的医保支付标准，均基于其历史数据确定。”章奋强说，医院实际治疗费用低于医保支付标准的，结余部分由医院留用；超出医保支付标准的，合理超出部分由医院、医保分担。通过建立激励和约束机制，引导医疗机构合理用药、检查和治疗，避免医疗机构“多开医疗服务项目多得收益”。路径之变：转变观念，降低运营成本，规范诊疗流程推动医保支付方式改革，需要梳理医疗历史数据。改革伊始，武汉市医疗保险中心召集全市几家主要医疗机构，建议其梳理近3年的历史数据。梳理结果让武汉市中心医院医保办主任张远超感到震惊：“医院半数以上的病组，其费用支出超过全市平均水平，若是按病组付费标准计算，医院每年将亏损5000多万元。支出费用中，药品、耗材占了近一半。”事实上，在按病组和病种分值付费改革之初，习惯于传统运营发展模式的医疗机构，不少都遭遇过阵痛。拿到医院改革第一年的“账单”，厦门市中医院总会计师黄文化吃了一惊：“一年亏了1000多万元。”重新审视过去的发展路径和运营方式，医疗机构纷纷开启改革，挤掉运营成本“水分”。厦门市中医院成立运营管理中心，专职精细化管理，优化成本与支出。耗材费用占比过高，怎么降？除去已实施集中采购的耗材，黄文化和同事列出了厦门市中医院使用量在前200的耗材名单，重新评估议价。检验试剂供应商一度有数十家之多。医院通过公开招标，在保证品牌、质量不变的前提下，选择一家价格更低的供应商集中采购，一年节约3000多万元；医疗设备维护原来由各供应商多头负责。如今由一家第三方公司统一提供服务，价格降低的同时，维护时间也大大缩短，每年节约设备零部件开支1300多万元。统一招标采购，减少供应商数量，以采购规模换取议价优势——类似的议价策略在湘潭市中心医院同样收效明显。仅今年上半年，医院80多项医用耗材采购价格下调，最高降幅达60%。挤“水分”，优化路径是手段，转变观念是根本。在医保支付方式改革的推动下，医务工作者的诊疗行为和理念正在改变。武汉市中心医院每月评选按病组付费实施效果标杆团队，引导业务科室提升服务效率、降低服务成本。肿瘤科副主任医师雷章所在团队多次获评标杆团队。肿瘤疾病一般以内科治疗为主，药费和检验费占比较高。“过去给患者开检查单，往往勾选‘大全套’，医生省事了，费用上来了。”雷章坦言，按病组付费改革后，检查检验也得考虑“性价比”，“尽量用最小的成本，提供最有价值的医疗服务。”加强临床路径管理、规范诊疗流程，成为不少医疗机构的选择。10月24日，湘潭市中心医院呼吸与危重症医学科收治了一名肺血栓栓塞症患者。科室副主任宋成峰轻点鼠标，打开临床路径管理系统，系统自动提示必选诊疗操作：询问病史及体格检查；完善相关检查；进行病情初步评估，高危等级一般采取溶栓治疗，中低危等级一般采取抗凝治疗……“临床路径就像导航地图，诊疗流程‘按图索骥’，更加标准化、规范化。”宋成峰说。挤掉“水分”，医疗费用下降，医保基金使用效率提升。今年上半年，湘潭市定点医疗机构的次均住院费用为6005元，与2020年同期相比下降逾三成。改革以来，厦门市年均医疗费用增幅降至8.86%。2023年，武汉市63家医疗机构实现医保基金结余留用，全市次均住院费用比2018年降低12%。服务之变：探索多元复合支付方式协同机制，医疗质量保障有力，服务供给合理适当支付有标准，医院控成本，会不会导致医疗服务不足？医保支付方式改革之初，章奋强到医疗机构调研，常能听到这样的担忧。解疑释惑，先要正确理解按病组和病种分值付费。章奋强向各医院解释：新的支付模式下，支付标准是依据历史大数据得出的平均值。按照平均数法则，在一些病例上的“超支”部分，可以通过另一些病例的“结余”来弥补。遇到不适用按病组或病种分值付费的情况怎么办？多地探索按病组或病种分值付费为主、多元复合支付方式协同的灵活机制，“一把钥匙开一把锁”。今年4月，因细菌、真菌、病毒混合感染引发重症肺炎，79岁的患者刘大明住进了湘潭市中心医院，一度病情危重。因同时患有多种基础性疾病，老人住院24天，总花费超过4万元。若按病组付费规则，该病例入组“肺真菌病，伴合并症或并发症”，医保支付标准不到9600元。“不用为合理费用的超标担心。”主管医生邓滔告诉记者，对使用新药耗新技术、病情复杂、医疗费用高的危重症等特殊病例，都可按照特例单议机制，由医保基金按程序单独结算。2023年，湘潭市医保基金共为此类病例追加支付1.36亿元。在厦门，全市各医院2023年累计申报特例单议金额达2.3亿元。有的患者病情虽不危重，但需要长期住院治疗。“以前住院时间长了，医院可能会担心费用超支。”记者在厦门弘爱康复医院见到陈其雄时，他在这里住院已经13天了。由于膝关节退行性病变，陈其雄常常得住院理疗。如何让确需长期住院的患者住得安心？按病种分值付费之外，对日均费用稳定且需长期住院的癌症治疗、功能障碍康复等11个病种，厦门市采用按床日付费方式，避免“长住院”患者被推诿或“被出院”。“踏踏实实，安心康复。”说话间，又到了训练时间，陈其雄径直走向康复中心。医疗质量保障有力、服务供给合理适当，有“疏”也有“堵”。为确保医保基金安全及医疗服务质量，湘潭创建了按病组付费反欺诈大数据信息系统，集纳包括入院记录、出院记录等在内的全市定点医疗机构诊疗过程关键数据，定期开展数据筛查。同一名患者，当日出院，次日又办理住院，是否属于“分解住院”？这是湘潭按病组付费反欺诈大数据信息系统初筛的一个疑点病例。比对关键数据，湘潭市医疗保障局基金核查中心负责人刘勇很快看出问题所在：“两次住院时间间隔短，医院的主要诊断和治疗都是心脏疾病，只是诊断名称稍有不同，很可能是分解住院，需要进一步复核。”有反向约束，也有正向激励。过去主要考评控费数量，如今更加注重服务质量——厦门市医疗保障局创新推出精细化评价考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，发挥支付赋能作用，鼓励医疗机构提质增效。“简单来说，医疗技术水平越高、效率越高、满意度越高，影响医保基金分配的系数就越高，医疗机构实际可分配的资金就越多。”王菁菁说。发展之变：以医保支付方式改革为牵引，促进医疗、医保、医药协同发展和治理“医疗机构如何应对按病组和病种分值付费支付方式改革？”近年来，厦门大学附属第一医院（以下简称“厦大附一院”）医务部主任许中与同行开展交流时，经常探讨这一话题。“按病组或病种分值付费规则下，患者平均住院天数、病床周转率，以及反映病例诊疗技术难度的CMI值等指标，都是影响医院收入的重要因素。”在许中看来，按病组和病种分值付费不仅是支付工具，更是管理工具，将推动公立医疗机构高质量发展。大力开展日间手术，是厦大附一院着力提高病床周转率的创新实践。两膝前交叉韧带先后断裂，患者陈智恒5年内在厦大附一院做了两次韧带重建手术。第一次住院9天，自付2万多元；第二次在日间手术中心，从入院到出院，间隔不到24小时。“自付资金少了1万元左右，省时省钱效果好。”陈智恒说。2023年，厦大附一院日间手术量超过1.41万台，全院患者平均住院天数从2016年的7.54天降至目前的6.3天。医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要一环，二者同向而行、同频共振。医疗、医保、医药联动，改革协同效应不断释放。设置基础病组，助力分级诊疗落地实施——一些常见病病情相对简单，适合在基层医疗卫生机构诊治。湘潭市将高血压（不伴严重合并症或并发症）等28种常见病列为基础病组，实行同城同病同价。“不同等级的医院，收治基础病组患者，医保支付标准相同。大医院很可能支出较多，小医院则会有盈余。”章奋强说，这将调动基层机构诊疗积极性，有效引导资源下沉基层。2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖区长城乡卫生院次均住院费用下降14%，住院人次增长42%。院长袁友明告诉记者：“卫生院这两年新增了5个专科科室，收治的患者越来越多。”创新差别化支付手段，充分发挥中医药作用，提升中西医结合疗效——56岁的杨晓月第一次骨折后做完手术，时隔不久又骨折了。去年9月，她来到湘潭市中医医院骨伤科治疗。医生通过小夹板固定骨折部位，并指导其进行康复锻炼。3个多月后，她的受伤部位逐渐恢复。“一些中医优势明显的病种，如果按病组付费，其支付标准只能根据‘保守治疗’的诊治方式确定，远低于同等疗效的外科手术治疗。”湘潭市中医医院大伤科主任曹谦介绍，以杨晓月的情况为例，如果以按病组付费的支付标准，医保支付不超过3500元；湘潭市通过探索中医优势病种按疗效价值付费，对部分更适合中西医结合治疗、治疗路径清晰、费用明确的中医优势病种，实行中西医“同病同效同价”，相关中医治疗参照对应病组中的手术组付费标准，医保支付超过1.13万元。对适合按病组付费的按病组付费；对中医优势病种按疗效价值付费；对当地中医特色专科诊疗按项目付费……湘潭市中医医院党委书记罗文轩说，2023年，医院住院人数较上年增加1000多人次，以中医为主治疗的出院患者比例、中医制剂使用比例、中医非药物疗法比例均有提升。今年7月，国家医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案。新方案契合医疗技术进步，有效回应地方诉求，充分吸纳基层建议，更加符合临床实际……在湘潭、厦门、武汉三地采访，记者听到不少积极评价。“尽管支付方式改革取得了阶段性成果，但作为一项长期性、系统性工作，仍需久久为功、持续推进，特别是改革精细化水平还有待提高，对医药服务供给侧的引导作用还有释放空间。”国家医疗保障局有关负责同志在2.0版分组方案新闻发布会上表示，将出台更有力的改革措施，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，努力完成改革目标。原标题：截至2023年底，全国九成以上医保统筹地区开展按病组或病种分值付费。记者在湖南湘潭、福建厦门、湖北武汉探访——用好医保基金

长期以来，医疗服务价格体系面临价格不合理、收费不透明、患者负担过重等问题，严重影响了医疗服务的公平性和可及性。为了解决这些问题，国家医保局制定了《深化医疗服务价格改革试点方案》，通过规范价格项目、优化收费结构、加强市场监管等措施，旨在优化医疗服务价格体系，提高医疗服务的透明度和公平性，并在试点地区取得成功经验后，逐步推广至全国。目前，国家医保局正以编制出台医疗服务价格项目立项指南的方式，统一指导各地规范医疗服务价格项目，现已印发护理、综合诊查、康复等17批立项指南，其余立项指南将陆续编制发布。各地对接落实立项指南后，医疗机构可依据本地区医疗服务价格项目和价格水平，合法合规收费。为加快编制统一的医疗服务价格项目规范，推动各地对接落地价格项目立项指南，促进医疗服务高质量发展，国家医保局定于11月23日（星期六）举办医疗服务价格项目立项指南首场解读直播。一、直播预约入口1.“中国医疗保险”视频号2.“中国医疗保障”视频号二、直播时间11月23日（星期六）下午3:00开始。三、直播内容直播分为六部分，依次为价格招采司介绍概况，价采中心介绍医疗服务价格项目立项指南组织专家论证及征求意见相关工作，中国社会保障学会介绍立项指南专家建议稿如何研究形成，内蒙古自治区医保局和北京大学第三医院专家分享产科类立项指南相关工作经验，贵州省医保局和福建省福州市第二总医院专家分享护理类立项指南落实工作经验，现场听会人员提问，嘉宾解答。四、听会人员1.热心医保事业，熟悉医保政策，关心医疗服务价格项目立项指南相关工作。2.医疗机构管理者、医务人员、护理人员、专家学者。来源

检验科涉及的医保违规种类主要是过度检查、超标准收费、重复检查、串换项目4大类。过度检查主要指将针对特定科室、特定适应症的检查项目作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。具体表现：套餐式、打包式检查，临床科室无指征开展POCT检测并收费等。超标准收费主要指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准。例如针对不同的临床检查项目，存在项、次、每个抗原等不同的计费单位，违反临床检验项目计价单位收费。串换项目则是指不执行检验项目的支付名称和价格标准，将医保不予支付的检验项目串换成支付范围内的检验项目进行报销，或者将低标准收费项目套入高标准收费项目结算，例如将不同临床检验项目之间相互串换收费，也包含同一项目不同方法学的串换。重复收费指的是依据现行医疗服务价格政策及医保支付政策规定，有包含关系的不同项目重复收费。以下内容均来自各地医保局发布的《医保基金负面使用清单》，具有一定的地域性，请知悉。01

警惕！医保个人账户被盗刷后，应该怎么办？

在医药行业有这样一类职业人群，他们主要从事药品信息的传递、沟通和反馈，在医药公司和医疗机构之间架起信息流动的桥梁，最终作用体现在提升药品的知名度，拉动公司业绩，这就是我们熟知的“医药代表”，俗称药品销售人员。从主要职责看，医药代表的业绩对公司的营收关系重大，毕竟一款商品能够推销售卖出去才更能体现价值，获取利益。不过，药品、耗材、医疗器械等都不是普通的商品，这些都关系到患者的生命健康问题，必须在售卖时确保质量过硬。同时，我国作为社会保险国家，很大一部分医疗医药费用是由医保基金买单的，在经济增速放缓、财政压力逐渐增大、医疗费用逐步攀升、患者就医需求持续增长的时代背景下，医保基金池也面临可持续的问题。在这样的情况下，若不能确保医保基金花在刀刃上，那患者的获得感就会大打折扣。01、为何会出现“带金销售”，甚至屡禁不止？在医药行业中，市场竞争激烈，医药企业为了争夺市场份额和扩大销售规模，往往采取各种手段来提升销售业绩。其中，通过给予处方医生及有进药决策权和影响力人士的商业贿赂，以谋取交易机会或竞争优势，便成为了一种常见的做法。这种行为逐渐演变为带金销售，即事先将商业贿赂计入药品投标价格中。带金销售作为医药行业的一种“潜规则”，其广泛存在和蔓延败坏了社会风气，引发了公众对医疗行业的信任危机。这不仅损害了医疗行业的形象，也影响了医患关系的和谐。究其原因，无外乎利益驱动，虽然我国采取了一系列措施打击带金销售行为，如实施“两票制”以简化医药产品流通环节、降低运作成本，但这一现象仍然难以在短时间内彻底根除。2023年7月12日，国家卫健委会同十部门联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治，至此拉开医疗反腐的序幕，力度之大可谓前所未有。在这样的重拳出击下，频繁爆出多名药企高管、院长、书记被查的新闻。据有关媒体统计，截至2024年9月14日，今年至少已有超250名医药卫生系统“关键少数”被查，涵盖地方卫健、医保、药监领域“一把手”以及医院、药企、高校管理层，有超100名医院院长或书记，其中至少37人为三甲医院院长或书记。随着医疗反腐的持续深入，各药企销售费用也出现下降，甚至开始大规模地裁员。根据Wind数据及其他公开数据资料，2024年上半年A股上市的489家药企（以申万一级行业“医药生物”划分）合计销售费用约为1648亿元，同比2023年同期下降约99.9亿元，降幅约为5.78%，而同期合计营业收入的增速约为1.1%。02、不止是“回扣式”药品销售，学术推广也要合规“回扣式”药品销售即药品供应商通过向医院、医生或相关人员提供回扣、提成等经济利益，以换取其药品在医院的优先采购、推荐使用或处方权。这也是最被大众熟知的一种带金销售方式，这种销售方式简单、粗暴，也易被发现和定性，因此，在严厉打击带金销售的背景下逐渐得以遏制。不过，除了医药代表这类职业群体外，为了提升企业业绩，还有一类职业人群同样易出现行贿的问题。近些年，医药学术专员这个职业也悄然在大众面前更多出现。从字面意思上看，学术专员的工作重点在于学术研究和推广，通过组织学术活动、开发课件等方式，提升本公司的学术影响力和品牌形象。不过，由于学术专员和医药代表都是更多与医疗机构、科研院所、各学（协）会等打交道，在工作职责上也有很大的重叠。不过，在现在的形势下，学术推广也必须合规，防范以学术交流为幌子进行“带金推广”。2024年5月17日，国家卫健委联合十余个部门发布《关于印发2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医急函〔2024〕101号），通知指出：要聚焦“名院”“名医”等医疗机构的“关键少数”和关键岗位人员管理，重点惩治本人或指使亲友，利用经商办企业“靠医吃医”、收受供应商回扣等问题，以“站台式讲课”“餐桌式会议”等为切入点，坚持“风腐一体”治理，深入整治接受医药企业变相利益输送的行为。此外，在2024年9月27日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，也说明了打击欺诈骗保向纵深推进，从对医疗机构的监管延伸至一线医务人员。国家卫健委相关负责人也明确表示，要把“规范医疗机构行为、维护医保基金安全”作为2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的重要内容。因此，我们常会在网络上看到“某三甲医院主任违规收取讲课费被带走了”“某企业代表因讲课费被带走了”“某省严查讲课费”等文章。如最近中纪委公众号通报贵州省织金县人民医院影像科主任谢某在筹备学术交流活动中违规接受三家管理服务对象赞助，通过个人银行卡接收赞助资金15.34万元，以专家身份授课10分钟和担任活动主持人的方式获得经费2000元，并使用赞助商的经费购买酒水，受到党内严重警告、政务记过处分。高压之下，一些地方延办甚至停办学术会议、广泛清退一线医务人员讲课费等，不过，医药行业的学术会议是学术交流、经验分享、促进医药技术进步和创新发展的重要平台，国家鼓励规范、合规、真实开展学术会议。03、如何破除“不给钱没业绩”的魔咒？无论是带金销售还是以学术会议为名进行行贿，其最终目的都是为了提升药品销售额。在我国医药行业发展至今，似乎“不给钱就没业绩”已经深入了部分医药企业管理层的内心，这不仅体现的是对自家产品的不自信，更是人情社会思想的根深蒂固。俗话讲，“好酒不怕巷子深”“是金子总会发光”，一款药品的疗效若足够优秀，我相信有医德的医生肯定会自发推荐患者使用，当然，这并不是讲就不需要学术会议进行信息传播。在国家政策层面，除国家卫健委的医疗反腐重拳外，国家医保局也采取了一系列措施促进医药行业的发展。一方面，通过国家医保药品目录准入谈判实现“腾笼换鸟”，及时将疗效好的创新药纳入医保报销范围。以2024年医保谈判为例，就有126种新药进入医保，包括105种独家药品和21种非独家药品。这些新药覆盖了抗肿瘤、罕见病、慢性病、抗病毒等多个治疗领域。不仅如此，还同时剔除疗效信息不足的“老药”，经过多次调整，国家医保药品目录已经累计调出395个疗效不确切、易滥用、临床被淘汰或者即将退市的药品。为了打通国家谈判药品落地的最后“一公里”，2021年5月，国家医保局、国家卫生健康委印发了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，明确了“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道来满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。因此，“双通道”药品在一定程度上缓解了部分创新药品“进院难”的问题，而且也进一步开拓了创新药的零售市场，从而对其药品研发和创新起到激励作用。另一方面，国家医保局大力推行国家集中带量采购药品（以下简称“集采”），降低患者用药负担的同时，也保证了集采药品的进院。至此，国家组织药品集采已经覆盖374种药品，占公立医疗机构采购金额比例超30%。这些集采品种的平均降幅超过50%，实际采购量平均为协议采购量的2倍左右，占同通用名药品使用量的80%以上。可以说，一旦纳入集采，在销售上的费用投入可以大大降低。最后，为打造一个风清气正的医药行业，企业自身也需要做出努力。一方面，可以完善企业合规体系，确保全员具备合规意识尤其需关注销售人员，这是一个长期但十分必要的事情；另一方面，在医疗反腐的重拳下需要有身正不怕影子歪的底气，学术会议作为多方交流的平台确属必要，但无论是企业自办会，还是学协会主办的第三方会，都要以真实、合理为标准，让学术会议回归学术，而不是为谋利打掩护。来源

医保飞检现场检查都是哪些流程？需要准备哪些资料？有哪方面的违规问题需要注意？检查思路又是什么？今天笔者搜集相关内容为大家剖析现场检查的自查重点，由于各地医保政策不同，本文仅供参考。一、现场检查的主要任务及流程现场检查的核心任务是审查医疗机构在特定期间内使用医保基金的行为及履行协议的情况。通过疑点和问题线索，利用大数据比对筛查，最终确定违规金额。现场检查的主要流程1、病历、费用清单及科室现场检查：发现疑点线索。2、数据提取与大数据比对筛查：根据疑点线索，提取数据规则进行筛查。3、佐证资料固定与核查：进一步核查疑点数据，拟定疑点违规金额。4、报告书写：编写医疗组检查报告及检查情况反馈表，包括问题类别、违规项目、违规行为描述、违规人次、违规金额、违规认定依据等。二、现场检查前期准备资料准备《**市基本医疗保障定点医疗机构（定点零售药店）协议》《三大目录》《**市医疗服务项目指导价格汇编》医保相关其它各类政策人员分工组长：全面负责医疗组工作。医疗专家：根据专业特点分工，核查病历、费用清单及科室现场。医保工作人员：配合医疗专家，提取病历、笔录、使用行政执法仪、找准政策依据、编制疑点规则、核查疑点问题、书写小组检查情况反馈及处理资料安全等工作。合理提取病历导出包含出院病人姓名、身份证号、性别、入院时间、出院时间、住院科别、项目编码、项目名称、医院服务项目名称、数量、发生金额、统筹报销金额等数据的病历。确保各科室及病种全覆盖，对出院病人较多的情况，抽取平均费用的病历和费用清单。三、现场检查发现主要问题及其处理方式（一）违反三目录政策：指临床在使用药品目录，诊疗项目与服务设施时，超过医保目录限制支付范围并纳入医保结算。超医保限制性用药并纳入医保报销发现的问题：根据十医保发【2020】6号文件中医保药品目录说明，人血白蛋白“限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”，发现被检查时间段内，住院患者使用超过医保药品目录限制支付范围并纳入医保结算。检查方法：把纳入医保报销的人血白蛋白药品导出来，按使用该药品支数从高到低的排序出来，把使用支数多的病例根据住院号找出来，对照病历比对疾病名称和记录的病情，并查化验检查报告单。不在“限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白高于30g/L（一定要把化验检查报告单和病历中佐证现场复印并加盖单位公章）”范围内，把违反医保药品目录及相关政策，拟定为疑点违规费用。限门诊用药用于住院患者支付发现的问题：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，发现被检查期间，住院患者使用限门诊用药并纳入医保结算。检查方法：把限门诊用药品种，在医保住院报销的数据库中查找出来，涉及n个品种，涉及n人次，统计涉及金额n元。把违反医保药品目录及相关政策，拟定为疑点违规金额。限于工伤、生育保险患者支付的药品纳入普通住院患者医保支付限门诊用药用于住院患者支付发现的问题：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，被检查期间，住院非工伤保险患者使用仅限工伤保险支付的药品并纳入医保结算。检查方法：把仅限工伤、生育保险支付用药品种，在医保住院报销的数据库中查找，查找出来数目，涉及n个品种，涉及n人次，统计涉及金额n元,把违反医保药品目录及相关政策，拟定为疑点违规金额。

在医疗费用发票明细中，大家经常会发现“医保统筹支付”“个人自付”和“个人自费”这些条目。这些名词是什么意思，有什么区别呢？基本医保参保人在医保定点医疗机构就诊的医疗总费用一般由医保统筹(基金)支付、个人自付、个人自费等条目共同构成。也就是说，医疗总费用=医保统筹(基金)支付+个人自付+个人自费。其中，医保统筹支付是指就诊过程中发生的属于医保目录范围内、按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要参保人自己掏腰包。这里还要对医保目录做一个说明。我国基本医疗保险的报销范围实行目录管理，目录内的医疗费用纳入医保报销，按规定由医保基金与患者个人按比例分担，在目录外的医疗费用，医保基金一律不予支付。纳入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录就是我们常说的医保“三目录”。职工医保医疗费用统筹支付与城乡居民医保医疗费用统筹支付略有不同，前者包含基本支付和大额支付，后者包含基本支付和大病支付。使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准，各统筹区的这一标准也有所不同。同时要按照参加的医保类型(职工医保/居民医保)，以及医院级别的不同，执行对应的标准。比如，北京市职工医保门诊统筹起付线在职职工为1800元、退休职工为1300元。统筹基金支付两万元以内，社区医疗机构支付比例为90%，二级以上医院在职职工和退休职工支付比例分别为70%、85%；两万元以上，无论在哪级医保定点医疗机构就诊，在职职工支付比例为60%、退休职工为80%。在医疗费用发票中的个人自付项目，是指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费用金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。个人自付费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。医疗费用发票里，也常出现个人自费项目，这指在医保范围外的药品、项目等，由参保人员全额自费支付。一个例子可以让您更好地理解医疗费用发票中的条目。北京在职职工小张因病在一家二级医保定点医院住院，总花费为6000元，其中纳入医保目录的医疗费用5600元。按照规定，第一次住院起付线为1300元，二级医院在职职工住院报销比例为87%，那么小张住院费用统筹基金支付为(5600-1300)×87%=3741元，小张要支付的有1300元的起付线，医保目录范围内统筹基金支付比例外的13%，以及自费部分的400元，总共2259元。来源

随着经济社会发展，医疗服务供给更加多元，居民收入分化及健康观念强化，群众医药服务需求呈快速释放且日益多元化、个性化态势，医保基金支出压力持续增加[1]。基本医保的出发点是“保基本”，无法满足参保人更高水平、更加差异化与个性化的需求，因此发展商业健康保险，完善多层次医疗保障体系，具有很强的必要性和紧迫性。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。党的二十大报告也指出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。近年来，我国商保步入快速发展期，2023年全国商业健康保险保费收入9035亿元①，商业健康保险已成为多层次医疗保障体系中的重要一环。尽管市场扩大，但商保仍面临信息不对称、信用不足、营销核验成本高企、理赔不便等问题，需要基本医保有效发挥信息网络、大数据、行政管理优势为商保提供结算、数据、监管支持，助力其创新发展。为此，本文分析制约我国商业健康保险发展的问题，提出“医保+商保”一站式结算的建设构想，探讨发展路径，以期为医疗、医保、医药和商业健康保险发展赋能。推进“医保+商保”一站式结算的意义商业健康保险是我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分，推进“医保+商保”一站式结算意义重大，主要体现在以下方面。1.参保群众高效就医的需要对于同时参加基本医保和商业健康保险的参保人，往往需要先在医院办理医保结算，然后复印病历、整理票据，再到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后，才能完成商保报销，费时费力。开展“医保+商保”一站式结算，依托医保部门联网结算系统，打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”，参保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成。对参保人而言，此举切实提升了就医便利度，在出院结算时，保险公司即可实时完成理赔，患者只需补齐扣除医保和商保报销后的差额即可，实现了看病结算“最多跑一次”；对商保公司而言，通过便捷可靠的信息共享平台，无须再耗费精力核查票据真实性，有效提高了服务质量和效率，节约了运营成本。2.医保自身高质量发展的需要新形势下，医保服务内涵不断深化，不仅要实现“基本医疗有保障”，还承担了服务医药卫生事业发展、增进人民健康福祉、激发经济社会发展新动能等新使命。工作范围由传统的待遇保障、经办服务拓展至基金监管、药耗集采、医药价格管理等新领域，工作对象由参保人、医药机构扩大到药耗生产企业、金融保险机构。这些新的任务迫切要求转变医保工作理念，以数据为纽带，以商保为支点，不断拓展对相关领域的赋能空间，以实现医保更加健康可持续的发展。3.商业健康保险健康发展的需要相较我国民众快速增长的健康保障服务需求，我国健康保险的市场规模、产品供给、信息系统以及人才建设等专业化发展水平仍相对较低。从衡量商业健康保险发展程度的两大综合指标（深度、密度）看，仍低于发达国家水平，还有很大发展空间。2022年我国健康保险深度为0.72%，美国为4.9%，德国为1.34%；2022年我国健康保险密度为613元/人，日本、德国等国一般在3000元/人—4000元/人，美国超过1.6万元/人[1]。对商保公司而言，通过便捷可靠的信息共享结算平台，实现参保人就医结算零成本、零时滞一站式清分结算，从而高效满足群众的赔付需求，无须再耗费过多精力核查票据真实性，可有效提高服务质量和效率，节约运营成本。同时，依托国家医保信息平台积累的脱敏真实世界数据，商业健康保险产品研发效率将大幅提升，从而助力实现商业健康保险产业跨越式发展。4.多层次医疗保障体系完善发展的需要医疗保障涉及业务领域广、牵涉利益主体多、管理运行链条长，对医疗资源配置、医药产业发展具有很强的引导性和驱动性。医药企业、保险金融企业、慈善组织等各方面对医保赋能支持产品创新、助力多层次社会保障体系建设的需求日益增长，客观上需要各级医保部门在治理理念上实现从“人工时代”到“智能时代”的转变，聚焦大数据的挖掘使用，深化医保改革，更好地联动各利益相关方，激发创新活力，促进多层次医疗保障体系完善发展和治理。我国商保发展概况、存在问题及发展的有利条件1.我国商业健康保险发展概况过去10年间，我国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。但时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限[2]，未能有效满足群众多层次的医疗保障需求。有研究机构统计，我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，导致2023年商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%[3]。与我国医疗保障体系相近的法国，商业健康保险提供的保障占全部医疗支出的12%。英国、澳大利亚、韩国该比重分别为16%、26.8%、37%[4]。这些国家的商业健康保险，不仅在其政府主办的法定医疗保险外为普通群众提供了额外的健康保障，而且还通过对高端客户提供针对性的健康保障，促进了医疗、医药、金融等产业的蓬勃发展。2.我国商业健康保险发展不足的主要原因信息不对称。医疗保险领域是买卖双方信息最不对称的领域之一。由于缺乏全体人群的全面准确健康信息，商业健康保险公司设计的健康险产品无法精准合理定价定待遇。价格高、待遇享受条件苛刻，则参保人少；价格低、待遇享受条件宽松，则保险公司亏损。除了全面信息，特定人群、特定疾病的信息更加匮乏，商业健康保险公司在切入细分市场，开发精细化健康保险产品方面更加缺少依据，无法形成针对不同收入人群、不同患病群体等的多层次商业健康保险市场。信用不足。由于长期的信息不对称，保险公司担心参保人隐瞒了既往病史，参保人担心保险公司不赔付，两者之间缺乏互相信任。从各保险公司公布的短期健康险产品赔付率数据可以看出，不少产品的赔付率只有20%，赔付率最高的也低于50%。赔付率过低，进一步加剧了信用的危机，使得商业健康保险市场进入了恶性循环。而普惠性商业健康保险（惠民保），由于发挥了政府引导和增信作用，在不少地区取得了较好的销售成绩，恰好从反面说明信用之于商业健康保险的重要作用。营销核验成本高企。我国商业健康保险9000亿元保费与3000亿元赔付之间的差额，大部分都用于营销和核验。一方面，由于群众参保积极性等外部支持不足，导致销售保险产品需要大量资金用于宣传、补贴。而另一方面，由于保险公司不尽掌握参保人生病就医的真实状况，为了避免被骗保，需要付出大量成本进行核验。例如某知名保险公司为了核实一笔发生在青海的就医报销单据，需要派人专程往返于北京、青海，去多家医疗机构取证。营销核验成本如此之大，既侵蚀了保险公司的利润，又反映为过高的保费或者过低的赔付率，严重影响了商业健康保险的社会形象。理赔不便。在缺乏信息的情况下，不仅核验的经济成本极高，时间成本更高。参保人出险后，需要自行垫资，等商保公司核验完所有的票据后，才能进行赔付。过长的等待时间，过多的核验环节，大大影响了参保人理赔的体验，降低了商业健康保险的市场吸引力。3.发展的有利条件政策支持与鼓励。国务院及相关部门发布了一系列政策文件，如《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》等，明确提出要加快发展商业健康保险，满足人民群众多样化的健康保障需求。一系列政策鼓励商业健康保险产品创新，扩大服务人群和领域，有利于商业健康保险与医保、医疗、医药的协同发展。经济增长与升级。随着我国经济的持续增长、居民收入水平的提高、健康意识的提升，广大群众对高质量、个性化的健康保险产品和服务的需求不断增长，更多人愿意购买商业健康保险来规避潜在的健康风险；老龄化社会也推动了长期护理保险等新型健康保险产品的发展，进一步丰富了商业健康保险市场的产品线。同时，医疗技术的进步、人口老龄化的加剧和医疗费用的不断上涨，增加了个人和家庭在医疗方面的经济负担，也促使更多人寻求商业健康保险来分担医疗费用风险。科技进步与发展。当前，大数据、人工智能等科技手段在商业健康保险领域的应用日益广泛。这些技术有助于保险公司更准确地评估风险、制定保费和提供个性化服务，从而提高了商业健康保险的市场竞争力和吸引力。越来越多的人开始关注自身健康并寻求有效的健康保障方式，数智化赋能的商业健康保险将成为重要的健康保障手段之一。医保数据的支持。2022年，国家医保局建设完成了全国医疗保障信息平台。作为全国质量最好、覆盖最广、时效最高、标准最统一的行业信息系统之一，平台汇集了全国13.3亿参保人、114万家定点医疗机构和药店、1.7万家医药企业、37.6万个药品耗材的医保相关信息，支撑着全国每年约3万亿元、100亿人次的医保费用的收支和直接结算，与经济社会发展高度同构。这些医保数据，为实现“医保+商保”一站式结算提供了强有力的支撑。功能及案例1.功能本文提出建设“医保+商保”一站式结算，围绕解决前述的制约商业健康保险发展的四大原因，着力实现以下功能。测算。参加“医保+商保”

一旦不参保，你将失去的待遇。城乡居民基本医疗保险一问一答1.失去财政补贴670元。2025年财政补贴增加额高于个人缴费增加额。2.失去普通门诊保障待遇。目前大多数统筹地区都建立了居民医保普通门急诊统筹，参保人每个年度可以享受200-500元不等的门诊报销待遇，报销比例达到50%以上，一些常见病的日常用药完全可以通过门诊解决。3.失去门诊慢特病待遇。目前大多数地区门诊慢特病病种一般达到几十种，政策范围内报销比例达到70%，年度封顶线达到2000元左右。4.失去住院报销待遇。各地基本医保住院封顶线普遍在20万元以上，政策范围内报销比例达到70%左右。5.失去大病报销待遇。大病保险不用另行缴费，参加基本医保，自动享受大病报销待遇。各地大病保险和基本医保累计报销一般能达到所在地区人均可支配收入的6倍以上。6.失去医疗救助待遇。医疗救助对困难人员参保给予资助，对疾病负担较重者给予疾病救助。7.失去医保监管的帮助。有医保监管的情况下，医疗机构和医务人员医疗行为相对更加规范，过度医疗和医疗不足远远少于医保外诊疗行为，且一旦遇到医保费用方面的纠纷，可以向医保部门投诉和求助。8.失去国谈药品和集采药品的价格优惠。创新药通过医保药品谈判进入医保目录后，价格大幅下降。没有医保就享受不到这个优惠价格。9.失去新生儿的优惠政策。新生儿在出生后90天内参保，可以享受自出生之日的医保报销。10.失去生育医疗费用报销待遇。现在不仅参加职工医保可以报销生育医疗费用，参加居民医保同样可以报销生育医疗费用。11.失去商保直接结算的机会。很多商保产品与基本医保快速结算，快速理赔。没有基本医保，还需要自己拿着各种单据去商保手工报销。12.失去慈善救助机会。国家医保局即将推进一单一清分，助力慈善救助资源为参保人提供服务。13.失去其他社会资源机构救助机会。医保与农业农村乡村振兴有数据信息共享，对符合条件的防返贫监测对象开展及时救助。14.失去“连续参保激励和基金零报销激励”。从2025年起，对连续参保满4年的人员，每多参保1年，即可提高大病保险最高支付限额至少1000元。当年基金零报销人员，次年也可以提高大病保险最高支付限额至少1000元。这个奖励远高于个人缴费的400元。所以快速速参保！参保途径可详细看这篇文章——《居民医保怎么缴费，看这一篇就够了！》来源

为加快推进我国药品耗材追溯码应用、全力开展药耗追溯信息采集工作，保证药品耗材安全可靠，提升对药品回流、虚假购药等不良现象的打击力度，进一步分享先进实践经验，帮助两定机构加快接口改造、提升精细化管理能力，真正实现医药领域源头治理，助力三医协同发展，中国医疗保险研究会定于2024年12月2日-4日在陕西省榆林市举办全国医保药品耗材追溯信息采集与应用培训班。欢迎两定机构相关业务负责同志，以及药耗生产流通企业、医院HIS系统开发企业、自动售药机生产企业等小伙伴们积极报名、现场参观！（一）培训时间：2024年12月2日-4日（2日下午报到，3日全天及4日上午培训学习，4日下午返程）（二）培训地点：陕西省榆林市人民大厦（榆阳区高新区明珠大道223号）（三）课程设置：包含专题讲座、经验分享与现场观摩教学的形式。专题讲座与经验分享由国家医疗保障局大数据中心及陕西省医疗保障局、榆林市医疗保障局、广州市医疗保障局、医疗机构、零售药店、药耗流通相关企业共同派员授课。现场观摩教学将在医疗机构、连锁药店开展学习交流。（四）报名须知：1、本次培训收取培训费用980元/人（报到时请携带缴费证明），培训费用统一提供电子发票，开票成功后，发票将发送到报名问卷中填写的预留邮箱。参训人员住宿费（人民大厦1号楼标间348/晚）、交通费自理，餐食费由会务组承担，不提供接送站（机）。户

2021年，《“十四五”全民医疗保障规划》首次提及要“积极探索将DRG付费纳入智能监控体系”；随后2021年11月国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，也明确要求“围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，建立管用高效的监测体系”。而随着DRG/DIP支付方式改革的不断深入，我们经常看到各地医保部门下发文件中这样的表述：“依托规则监管+大数据监管为主，人工审核为辅”的审核监管模式，确定DRG监管靶点，构建基于DRG付费的医保智能审核监管。是怎样确定DRG监管靶点？哪些数据和指标可能提示DRG/DIP支付方式下的疑似违规？笔者整理了近期学习的内容，供大家参考。一、DRG常见违规行为及监管模式框架高套病组：医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。低标入院：医疗机构降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量，从而获取更多的盈利空间。分解住院：医疗机构将原本一次住院切分为两次以上，或者严格控制患者住院天数及医疗资源消耗水平，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。转移费用：医疗机构将住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移，目的是减少住院范围内产生的服务成本，以获得更多结余。推诿患者：医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，拒收资源消耗高的重患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等，从而降低资源平均消耗量。二、DRG/DIP支付方式下的逻辑判断规则DRG/DIP支付方式下的逻辑判断规则，笔者个人理解智能审核规则中常见的“医用材料与治疗项目不符”、“违反项目匹配”、“违反限定适应症项目”、“违反限定适应症用药”、“限性别”等，这种“不符”、“不匹配”同样可以体现虚增、拔高、转移或不足，用于提示DRG/DIP支付下的高靠入组、转嫁费用或诊疗不足等。1、材料/诊疗/药品与诊断/诊疗相关性识别和提示高靠入组、服务不足、转嫁费用、降低标准入院等DRG/DIP违规类型。根据医用材料与诊疗项目、药品与诊疗项目、诊疗项目与诊疗项目、药品与疾病诊断、诊疗项目与疾病诊断等医学逻辑建立逻辑判断规则，监测入院后相关检查、用药、医用材料、诊疗与本次住院诊疗相关性、检查次数合理性、有无诊断相应的诊疗服务等。对诊断信息无匹配药品或诊疗项目、手术的必要辅助项目缺失（如感染筛查项目缺失、腔镜项目缺失）、手术及操作的必要医用材料缺失等病例重点预警，以识别和提示高靠入组、服务不足、转嫁费用、降低标准入院等DRG/DIP违规类型。2、所做检查、检查结果与入院指征的匹配程度‌识别和提示无指征/低标准入院患者所做检查与结果是否满足其入院指征要求。可针对性预警无指征、以体检为目的入院或本应收治门诊的入院，即降低标准入院。如：对于膝骨关节炎患者，入院指征包括关节肿胀、压痛，膝关节活动受限、口服药物治疗效果欠佳等情况，X线片示膝关节退变、内侧间隙变窄、多发骨赘形成（K-L分期：2-4期）等阳性结果可以作为入院依据。辅助检查包括X线检查、CT检查、核磁共振成像检查、关节镜检查等。3、诊断关联性识别高靠入组或申报数据是否合规检查上传主诊断和所有次要诊断，如其中某2个诊断存在内涵矛盾则提示诊断冲突，可能存在高靠入组或申报数据合规问题，需进一步进行核实。例如“b01.900水痘不伴有并发症”与“b01.801水痘肝炎”。4、主要诊断、MDC合理性提示主要诊断是否有诊断依据，主要诊断分类与实际或逻辑是否相符，可针对性识别高靠入组违规情形。如：关联其结算数据中的检验检查与药物治疗，综合判断该病例是否符合主要诊断标准，如不符合，可能指向高靠入组。如符合，主要诊断与主要手术和操作是否匹配，如不匹配，可能存在跨MDC解剖系统或低频搭配的情况，可进一步核查是否是虚增导致。例如：主要诊断是“

细心的群众也许会发现，药盒上除了条形码以外，还多了个可以用手机扫的追溯码，这个追溯码一般是个条形码或者二维码，它采用“一物一码、物码同追”原则，给予每一盒药品一张专属的“身份证”。这个看似平常的“码”，实则背后有强大的数据库支撑，实际涵盖了“医保码”、“商品码”、“追溯码”的功能，实现从药企到终端流通的全流程监管。它不仅能帮助药品监管部门监控药品耗材的生产、运输和销售情况，也是医保部门监督回流销售、串换销售、重复销售等欺诈骗保行为、维护医保基金安全的有效手段。今年以来，国家医保局多次强调药品追溯码的重要性，并大力推动医保药品耗材追溯体系的建设。从4月份开始，国家医保局多次在工作部署和调研中提及药品追溯码试点及应用推广情况。10月29日，国家医保局更是通过线上直播的方式举办全国医保药品耗材追溯信息采集与应用情况的发布活动。11月13日，国家医保局又组织开展了加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动，介绍药品追溯码的采集、应用及监管情况，并与国家药监局相关同志、行业内协会代表、医药企业代表和医保基金社会监督员代表共同探讨如何进一步加强药品追溯体系的建设等相关问题。而本次活动与上次活动仅仅相隔半个月的时间，国家局公布了哪些新情况？又透露了哪些好消息？今日，“中国医疗保险”来一一为您揭晓——实现市区统筹区全覆盖药品耗材追溯码数据超51亿条据介绍，从今年4月国家医保局开展医保药品耗材追溯码信息采集试点工作以来，截至11月12日，全国32个省级医保信息平台已全面开展了追溯码的采集工作，实现了市区统筹区全覆盖，涉及的定点医疗机构数量达到33万家、药店数量49万家，归集的数据量达51亿条，其中四川、吉林等8省药品销售环节采集超亿条，山东、江苏等6省市入库环节采集超亿条，山东在耗材销售环节以及库环节采集均已超百万条。从医疗机构的覆盖率来看，陕西、海南、贵州、重庆、福建、四川、山东、新疆、云南、江苏、兵团、河北、青海和天津等14个省份整体的覆盖率超过50%，其中兵团三级医疗机构的覆盖率已经达到100%，26个省份超过了50%。此外，据医保大数据中心曹文博介绍，已正式开通生产流通企业信息对接工作，生产企业可本着自愿的原则上传信息至国家医保平台，目前已有两家生产企业和14家配送企业上传相关数据。“全区域、全范围、全业务的追溯码信息大数据正在快速汇聚，助力医保各项业务开展，同时赋能医疗医药行业的高质量发展。”曹文博表示。药品追溯码在医保领域的推广应用是一项关键措施，旨在通过扫码技术对药品和耗材的生产、流通及使用环节进行全程监管。这有助于确保药品的来源可追溯、流向可追踪，从而提升药品安全和医保基金的使用效率。在本次活动上，国家医保局也透露关于药品追溯码相关工作的几点考虑，其中包括“一个目标”和“5个重点”：“一个目标”是指，利用国家医保信息平台，推动药品追溯码在医保领域的采集和应用，显著提升医保领域药品追溯信息化水平和监管效率，确保医保基金和公众用药安全。“5个重点”是指强化赋码、采集、应用、服务、管理，具体内容如下：一是强化赋码，确保准确规范。药品上市许可持有人和生产企业应当按照药品监督管理部门的相关规定和信息化的标准的要求，对各级销售包装单元部门做好各级销售包装单元，保证药品追溯码的准确性、唯一性。二是强化采集，确保应扫尽扫。医保定点医药机构需准确采集、核验并上传药品追溯码信息，确保药品销售环节的医保基金结算合规性。三是强化应用，确保带码管理。国家医保局强调提升药品追溯码在医保目录管理、药品集中采购等方面的应用。四是强化服务，确保安全便捷。国家医保局将依托全国统一的医保信息平台建设，建设药品追溯码采集和查询功能，为购药的参保人提供药品追溯信息查询渠道、快速查询药品生产销售使用等信息，鼓励购药参保人查询追溯码，维护自身健康权益，共同守护医保基金安全。五是强化管理，确保精准高效。加强药品追溯码在医保基金监管中的应用，构建大数据监管模型，打击违法违规行为。此外，下一步，国家医保局将与国家药监局等部门协同合作，推进药品追溯码在药品目录管理、省级医药集采平台挂网、集中带量采购、公共服务、协议管理、基金监管等方面的深化应用，实现药品追溯码在医保领域的全面应用。通过这些措施，国家医保局表示，希望各方共同参与，确保药品追溯码的有效实施，提升医保基金的使用效率和药品的安全性。追溯码赋能，医保基金监管进入“码时代”医保基金是老百姓的“救命钱”，但近年来，医保药品倒卖案件频发，造成了巨大的经济损失和社会影响。在此活动中，国家医保局介绍到，在黑龙江哈尔滨4家药店因涉嫌大规模伪造特药处方、为倒买倒卖医保药品提供便利而被查处，涉及的金额高达数亿元。此外，浙江一县的倒卖案件涉案金额更是高达十亿。国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，“医保部门加强药品追溯码监管，既是维护广大参保人用药安全和合法权益的重大举措，也是支持企业高质量发展的重大举措。同时还可以帮助企业防止产品被假冒、打击倒卖药品黑色产业，维护企业合法权益。药品追溯码应用之后，药品流通零售环节的回流、串换和空刷、假冒，将逐一彻底暴露在大数据面前，相关企业必须牢固树立合法意识，大力加强员工培训，坚决杜绝类似违法违规行为。”顾荣也指出，希望广大医药企业与医保部门相向而行，强化自律自警，及时开展自查自纠，健全完善追溯管理体系，协同配合医保部门开展采集和监管核查等工作，充分发挥打击欺诈骗保吹哨人作用，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。”对此，国家药监局药品监管司副司长周乐也表示，“医疗、医保、医药的协同发展，这是党中央的部署。国家药监局已经将推进追溯数据的互联互通共享，作为三医联动的一项重要工作。药品追溯信息不只用于药品监管部门，不只局限在保障药品的质量安全、渠道安全上，还能为医保部门基金监管部门提供强有力的支持。”药品安全直接关系到人的健康与生命安全，丝毫马虎不得。强化药品监管永远在路上，唯有全链条普及追溯码应用，药品耗材追溯码成效才能变成日常监管成效，其巨大作用才能得到充分发挥。对此，顾荣也表示，随着药品追溯码的全面采集和应用，医保基金监管进入了一个新时期、新阶段。来源

分类管理放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为四类管理：（一）放射治疗；（二）核医学；（三）介入放射学；（四）X射线影像诊断。医疗机构在开展放射诊疗工作时，应当具备除了与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，还要取得经所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可。基本条件一、医疗机构开展放射工作，应当具备以下基本条件：（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；（四）产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；（五）具有放射事件应急处理预案。二、医疗机构在开展不同类别的放射诊疗工作时，应当具备以下人员：（一）开展放射治疗工作的：1.中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；2.病理学、医学影像学专业技术人员；3.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；4.放射治疗技师和维修人员。（二）开展核医学工作的：1.中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；2.病理学、医学影像专业技术人员；3.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。（三）开展介入放射学工作的：1.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；2.放射影像技师；3.相关内、外科的专业技术人员。（四）开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。设备和仪表要求医疗机构开展放射诊疗使用的设备和检测仪表，应符合以下要求：（一）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用；（二）定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；（三）按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；（四）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求。检查与治疗的规定实施检查应遵守以下规定：（一）严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；（二）不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；（三）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；（四）应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；（五）实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。开展放射治疗的医疗机构，在对患者实施放射治疗前，应当进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握放射治疗的适应症。对确需进行放射治疗的，应当制定科学的治疗计划，并按照下列要求实施：（一）对体外远距离放射治疗，放射诊疗工作人员在进入治疗室前，应首先检查操作控制台的源位显示，确认放射线束或放射源处于关闭位时，方可进入；（二）对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得徒手操作；对接受敷贴治疗的患者采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失；（三）在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员应随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查，确认植入部位和放射性籽粒的数量；（四）治疗过程中，治疗现场至少应有2名放射诊疗工作人员，并密切注视治疗装置的显示及病人情况，及时解决治疗中出现的问题；严禁其他无关人员进入治疗场所；（五）放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射；不得擅自修改治疗计划；（六）放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应当及时采取补救措施并向本科室负责人或者本机构负责医疗质量控制的部门报告。注意事项未取得《放射诊疗许可证》或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门给予警告、责令限期改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的；（二）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行核验的；（三）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作的。医疗机构使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。由此可见，医疗机构在开展放射诊疗工作时，如不按照相关规定执行的话，情节严重的，是会被吊销《医疗机构执业许可证》的，所以在日常的工作当中，务必遵守各项规章制度，切勿存有侥幸心理。原标题：放射诊疗应符合这些规定才可避免被处罚来源

在医院交流中，常常有医护反映明明阅读过大量DRG相关文章，但因对DRG术语内涵不理解，看完之后总似懂非懂、浮于表面。基于此，中国医疗保险总结了25个DRG分组高频次术语，供大家参考理解。DRG付费方式：按诊断相关分组预付费（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem,DRG-PPS）,指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算（大数据应用）制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行支付的一种方法。MDC：主要诊断大类，顾名思义是由临床专家根据病例出院主要诊断的ICD编码确定，以解剖和生理系统为主要分类特征。按A-Z共26个字母区分为26个疾病大类，是DRG分组的第一级，涵盖了所有短期住院病例。ADRG：核心疾病诊断相关组（简称核心DRG或ADRG），是相关专业临床专家按其临床经验综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分，将主要诊断或主要手术操作等临床过程相同或相近的病例划分为同一ADRG组。也是DRG分组的第二级，分外科、内科和非手术操作。《CHS-DRG细分组方案（1.0修订版）》、《CHS-DRG细分组方案（1.0版）》、《CHS-DRG细分组方案（1.1版）》中，核心分组（ADRG）都为376组，其中外科手术组167个、非手术操作组22个，内科组187个。主要诊断：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医最主要原因的疾病（或健康状况）。其他诊断：也称“次要诊断”或“副诊断”，指患者住院时并存的、后来发生的、或是对所接受的治疗和/或住院时间有影响的疾病。主要手术及操作：指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。其他手术及操作：指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。ICD-10：疾病分类与代码，收录2048个疾病类目，10172个疾病亚目，33392个可以直接用于临床诊断的条目。ICD-9-CM-3：手术及操作分类与代码。收录890个手术操作亚目，3666个手术操作细目，13002个手术操作条目。CHS-DRG使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准。在ADRG的分组过程中，诊断编码采用国家医保版ICD-10编码，手术及操作编码采用国家医保版ICD-9-CM-3编码。在实际填写过程中，由于DRG在主要诊断选择方面更加强调医疗资源的消耗，其他诊断是否消耗医疗资源，会与卫健等部门的要求存在一定差异，临床科室需要注意主要诊断的选择和其他诊断的填写。医保基金结算清单：是对病案首页进行标准化建设，未来CHS-DRG实时分组的数据将完全来源于医保基金结算清单。扩展：我们来看看这些术语与CHS-DRG分组的关系：DRGs：在ADRG基础上综合考虑病例的其他个体特征、年龄、并发症及合并症等因素，以提高分组的科学性和用于付费的准确性，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组。是DRG分组的第三级，即最后一级，可直接应用于管理或付费。CC：并发症或合并症。并发症指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症；合并症指与主要诊断和并发症非直接相关，但对本次医疗过程产生一定影响的病症（不包括对当前住院没有影响的早期住院诊断）。其中，影响较大的称为严重并发症或合并症(MCC)。并发症或合并症排除表：由于一些其他诊断和主要诊断关系密切（按ICD-10的类目判断），所以这部分其他诊断不能作为CC/MCC，要排除出去。备注：DRG中的MCC、CC列表及排除表请大家在CHS-DRG分组方案中自行查询。每一个CC或MCC都对应着一个排除表的表号，每个排除表中都包含着若干疾病诊断，表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候，相应的CC或MCC应该被排除，即不能成为CC或MCC。0000组：入不了组。指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例,包括不能进入任意MDC和进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科ADRG等情况。也有开展DIP付费的地区,基于此提出空白病种的概念:由于主要诊断+主要手术操作的组合形式无法匹配任一的DIP核心病种或综合病种。比如:本地分组方案未覆盖、空白病组、无病组等名称均是0000组。QY组：指手术与诊断不匹配，与主要诊断无关的手术病例，可在多个MDC中出现。先期分组：为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响，设立先期分组（Pre-MDC）。根据相关专业临床专家意见，在适合应用DRG付费的住院短期病例中，消耗大量医疗资源的病例进行归纳，按照统计分析结果进行分组。如涉及多系统的传染病，多发严重创伤，及资源消耗巨大的医疗技术等。CHS-DRG分组（V1.0）先期分组目录如下：高倍率：即费用极高病例，是指参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定）病例。高倍率病例组不包括住院天数超过60天的病例。针对高倍率病例的费用计算方式各地区均有不同，要根据各地医保局的具体要求来，总体来说有三种方式：按点数、按病组支付标准、按项目。低倍率：参保病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的（一般规定为30%，各地可自行规定），定义为费用极低病例。低倍率按项目付费，无盈亏。不同地区对于低倍率有着不同认定标准，详见本地DRG/DIP付费办法。补充：倍率=该病例住院医疗总费用÷该病例所入组DRG组/DIP病种支付标准或者例均费用特病单议：主要针对费用异常或诊疗复杂病例，指部分患者由于所患疾病复杂、使用创新技术、高值耗材和特殊药品等原因，原本的DRG组费用标准不适用于该病例，此类特殊病例的住院费用需单独测算和审核，这时允许医疗机构提出申请，医保部门定期组织专家评审，按规则予以合理费用补偿。各地对评审评议的原则、流程要求可能存在差异，同时对特病单议的病例数量比例有不同要求，详见本地特病单议评审工作办法。需要强调的是，针对特病单议病例，医院需要提前做好申请新技术、新项目的报备工作，同时做好病例标记，以便医保局在季度或者年终清算时对这类病例做合理补偿。临床路径：指针对某一疾病、依据循证医学建立的一套标准化的诊疗流程，其最终目的是将诊疗行为标准化、同质化，以节约医疗资源，降低医疗成本。同时临床路径也是合理诊疗的“标尺”，为医院做好医疗质量的把关。DRG相对权重（RW）：各DRG组患者的平均费用与所有住院患者平均费用的比值。反映该DRG疾病相对于其它疾病的资源消耗程度；同时也反映该疾病的严重程度、疑难程度以及治疗的复杂程度。公式：某DRG权重（RW）=该DRG组中病例的例均费用或÷所有病例的例均费用费率(PaymentRate)：指每一权重所代表的费用支付标准，也可以理解为消耗到每个权重上的住院费用。公式：费率=住院总费用÷总权重变异系数（CV）：反映组内不同样本病历的差异度（离散度）,根据《国家医疗保障局DRG分组与技术规范》要求，若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数小于1，可认为组内资源消耗的一致性高，疾病组可作为一个DRG。反之，若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数大于或等于1，可认为组内病例消耗的资源不同，应该按照影响的因素（年龄、合并症和并发症等）进一步细分，直到组内变异系数小于1为止。备注：1为参照值，也有地方界定为CV小于0.8等数值。总体变异减低系数（RIV）：反映DRG组间差异度，RIV越大说明DRG分组系统的区分度越高，组间异质性和组内同质性越强，分组效果越好。一般界定为RIV大于70%。差异系数：定点医疗机构间等级、收费类别、服务成本、服务能力质量、功能定位等差异。主要根据同类别定点医疗机构DRG病组平均费用水平与全市所有定点医疗机构DRG病组平均费用水平的比例确定。原标题：零基础学DRG之四：一文读懂DRG分组术语来源

全国将正式施行，国家医保局对“预付金”制度明确多项举措•

这次非常隐蔽的疑似欺诈骗保行为，被AI监管“挖”了出来。上海一名医生在患者病案中填写的手术操作方式为“内镜下胆管碎石取石术+腹腔镜下胆囊切除术”，在目前的按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费模式下，这个手术操作路径的高概率费用区间为3924元-4796元，但是医生手术实际费用为2070元，“我们进一步分析发现，医生做的手术是胆囊切除术，而不是填写的‘内镜下胆管碎石取石术+腹腔镜下胆囊切除术’，这样就存在‘套高’的嫌疑”。近日，上海市医疗保障局行政执法处副处长耿韬在重庆“两江医保论坛”上，介绍了他们发现的一起疑似欺诈骗保案件。发现这起疑似欺诈骗保案件的预警模型“DRG/DIP循证轨迹”基于住院病例医保结算的客观数据，由上海市医保局联合相关单位创新应用FP-Growth等算法建成。这个模型可以对挖掘出的疑似病例进行监管审核或提交医院自查自纠。由于实现了精准预警和基于循证标准的主动预防，这个模型可用于发现DRG/DIP付费改革下的一揽子新老问题。大数据技术为监管医保基金带来前所未有的机遇医保基金是老百姓的“救命钱”，近几年正在大力推进的医保支付方式改革提升了医保基金的监管难度。中国劳动和社会保障科学研究院副研究员曹桂表示，大数据技术所具备的对复杂数据的实时处理及挖掘分析能力，为医保领域多源数据管理和创新带来了前所未有的机遇。2022年3月，全国医保信息平台全面上线。2023年年底，各省平台验收基本完成，“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医疗保障信息系统搭建完成。国家医保局大数据中心主任付超奇表示，医保信息化的“高速公路”网络已初步建成，实现了全国医疗保障信息互联互通，医疗保障信息化建设向智能化、智慧化方向纵深发展。医保信息数据涵盖了全国13.3亿参保人、5000万家用人单位、114万家医院药店、1.79万家药耗企业、37.6万个药品耗材的医保相关信息，支撑着全国每年约3万亿元、100亿人次医保费用的收入、支出和实时结算。付超奇表示，这些数据是全国质量最好、覆盖面最广、标准最统一的行业数据之一，与经济社会发展高度同构，是最高频的政务服务事项之一。曹桂认为，依托大数据平台，可以对医保基础信息数据、医保结算数据和定点医药机构全流程数据进行深度挖掘和分析，及时发现医保基金使用中存在的异常情况，从而提升医保基金监管的前瞻性、精准化和智能化水平。同时，利用大数据技术还可以对参保人的就医行为进行分析，识别潜在的虚假就医、虚假购药等欺诈骗保行为，为维护基金安全提供有力保障。此次全国智慧医保大赛还收集到了专门针对县域DRG支付的监管方案。针对县域医疗机构与市级医院存在较大差异的现实，江苏省张家港市医保局的基金监管方案聚焦DRG支付下县域医疗机构“医疗异化行为”，构建医保“智慧眼”智能监测监管平台。张家港市的基金监管方案以统筹区同类大数据均值为基础，设定浮动标杆查找涉嫌违规病案，并从降低入院标准、虚增CC/MCC（CC表示?并发症或合并症，MCC表示严重并发症或合并症——记者注）、调整出院诊断等维度展开研究。目前，监管平台共获得21项国家计算机软件著作权。不放过“蚂蚁搬家式”倒卖药品行为除了医院手术，门诊共济过程中的倒卖药品行为也“一度成为我们医保监管的痛点、难点和空白点。”耿韬说，“我们以问题为导向，以反欺诈骗保为重点，以国家医保信息平台为依托，积极推动大数据+人工智能技术，为医保监管全面赋能，并在监管的实战中不断升级迭代，实现智能化、全覆盖、穿透式监管”。耿韬说，倒卖药品涉及面广、隐蔽性强、危害性大，并且屡禁不止。过去，应用单个指标规则进行筛查，缺少对群体聚集性嫌疑行为的有效识别，更无法具体锁定嫌疑人。针对这样的“蚂蚁搬家式”倒卖药品行为，上海医保局的监管方案根据骗保嫌疑人持多张医保卡到多家医疗机构频繁购药的行为特征（如同时、同地、药品相似、金额相似的刷卡购药），创新应用知识图谱、社区检测、多视图双聚类分析等模型算法，建立“多卡聚集”预警模型，挖掘聚集性的重点卡群卡组，精准锁定骗保嫌疑人，联合公安机关打击欺诈骗保。在“多卡聚集”预警模型的监测下，倒卖药品的违法行为浮出水面。耿韬举例说，2023年4月-6月，一名骗保嫌疑人持7张卡跨区域频繁购买药品，药品种类达103种，涉及的金额达14万元。进一步分析发现，这7张医保卡每张卡配取的药品都是市面上好卖的药品，并且数量和金额都相同，嫌疑线索由此锁定。在模型产出预警线索后，除应用PC端执法子系统进行处理外，上海市医保局还创新应用医保移动监管App，更方便预警线索及时查处和提醒防范，大力提升监管效率。同样荣获此次大赛一等奖的还有来自浙江省金华市医保局金东分局的医保基金监管方案。这个监管方案利用机器学习中决策树的概念，针对不同患者类型的相似医保结算支付信息，构建患者信息加权多叉树。通过建立的模型筛查对比不同类型用户的用药信息偏差，并根据用药路径出现的相对频率进行计算，进而筛选出有欺诈嫌疑的患者信息，将其作为医保部门的监管重点。应用此模型以来，金华市仅2023年器官移植抗排异领域就同比减少基金支出近2000万元。“我们坚持从实践形成模型，模型指导实践，再修正模型，促进方案持续优化完善，助力医保监管成效显著。”金华市医保局金东分局局长祝玲说。截至目前，金华市已向刑事司法部门移送案件33起，涉案341人，其中一起血友病领域的药品倒卖案件，列入2024年“两高”关于惩治医保骗保典型案例。2019年上半年起，胡义良（化名）利用血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以一折至两折不等的价格出售牟利。胡义良等人非法获利40余万元，造成医保基金损失200万元以上。关于这个案件的典型意义，“两高”指出，该案系参保人员利用医保虚开药品转卖牟利的典型案例。医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍、严厉打击，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众的根本利益。医保基金监管越来越精细化在展望今后的医保基金监管工作时，祝玲说，未来金华市的医保基金监管模型与药品追溯码相结合，将通过对追溯码信息的分析与挖掘，及时发现潜在的倒卖行为，快速定位药品去向，进一步提升打击的力度和精准度，更好保障广大人民群众的用药安全和健康权益。追溯码是药品耗材的“电子身份证”，普通老百姓可以通过手机扫描。国家医保局今年4月开始进行追溯码的试点采集工作。截至10月28日，全国已归集药品耗材追溯码数据31.27亿条，涉及29.68万家定点医疗机构，49.72万家定点零售药店。若在流通过程中，药品追溯码重复出现，则该药品就可能是“回流药”、假药或是被串换的药品。11月2日，国家医保局发布公告，通过对各地上传的药品追溯码展开分析后，发现部分定点医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶股份有限公司生产的复方阿胶时，存在药品追溯码重复的情况，重复情况大于3次的共涉及11个省份的46家医药机构，以公告中列举的药品追溯码“83782950135215362843”为例，仅这一追溯码就在山东省青岛市莱西韩氏医院中被结算了60次，其中2024年8月26日这一天在多位参保人的名下结算18次，同一分钟结算两次的情况也多次出现。11月4日，国家医保局对此回应称，从目前掌握的情况看，基本排除了企业重复赋码和大规模造假的可能。该部门将聚焦核查串换药品、空刷医保和“回流药”的可能性，深入调查为什么同一盒药能够被同一家医院、诊所和药店数十次卖给不同的参保人，或者被不同的机构反复出售，坚决维护广大人民群众的健康权益。“国家医保数字化管理和监督正在展现越来越细的颗粒度。”在全国智慧医保大赛颁奖典礼上，国家医保局党组书记、局长章轲在致辞中说。除了定点医药机构外，AI智能监管还涉及到了长护险等领域。来自上海市静安区医保局的监管方案，通过部署监控物联网设备，实时传输监测数据，借助AI决策引擎判断异常事件并及时处理。截至2024年5月，平台累计完成现场服务数据智能审核830万小时，实现服务数据全覆盖。通过系统自主智能判定、人工复核判定违规超9.5万小时，涉及费用600余万元，长护险基金不予支付。

随着医保服务日益便利，医保码已经成为越来越多参保人看病就医不可缺少的一部分，参保人出门只需一部手机，线上线下均可使用医保个人账户看病买药。然而，一些不法份子盯上医保个人账户，将贪婪之手伸向了医保基金，近期发生了多起盗刷参保人医保个人账户资金的案件。广大参保人要提高警惕，保护好个人的医保权益，谨防诈骗。参保人医保个人账户被盗刷

据国家医保局消息，近日，国家医保局会同人力资源社会保障部印发了《关于推进长期照护师职业技能等级认定的实施意见》，加快推进以岗位使用为导向的长期照护师职业技能等级认定体系建设，明确做好长期照护师职业技能等级认定的有关要求。定点长护服务机构照护人员超30万人2016年，国家开始启动长期护理保险试点，经过8年探索，到2023年底，试点地区定点长护服务机构达8080家，定点长护服务机构照护人员超30万人，累计为超过235万人提供服务，大大减轻了失能老人家庭的照护压力和经济负担。随着长期护理保险覆盖面不断扩大，长期护理服务力量薄弱、专业化素质不高、职业吸引力不足、服务水平有待提升等问题逐渐显现，亟待加强制度建设。一批长期照护师将持证上岗2024年2月，国家医保局联合人力资源社会保障部颁布《健康照护师(长期照护师)国家职业标准(2024年版)》，首次明确长期照护师职业标准。此次国家医保局、人力资源社会保障部共同制定印发了《实施意见》，标志着长期照护师职业等级认定有据可依、有章可循，进入实质性操作阶段，在不久的将来就将会有一批长期照护师持证上岗，为参保失能人员提供优质服务。各省长期照护师职业技能等级认定组织不超过3家《实施意见》明确由省级医保部门和人力资源社会保障部门立足长期护理保险工作实际，落实职业技能等级认定机构备案事项办理指南要求，统筹公共实训基地、普通高校、职业院校(含技工院校)、职业技能培训机构等资源，共同遴选符合条件的单位，按程序做好备案管理，备案后的单位将成为长期照护师职业技能等级认定机构。原则上，各省备案开展长期照护师职业技能等级认定的社会培训评价组织不超过3家。分类分级做好技能等级认定考核工作《实施意见》提出，长期照护师职业技能等级认定机构必须严格按照《健康照护师(长期照护师)国家职业标准(2024年版)》相关要求，对照长期照护师职业技能等级认定内容，分类分级做好五级/初级工、四级/中级工、三级/高级工的认定考核工作。通过理论知识考试和操作技能考核方式，围绕职业道德、基础知识、生活照护、基础护理、应急处置、功能维护、对症护理、心理照护等方面开展考核，并对合格人员颁发职业技能等级证书。同时，各地医保部门要指导用人单位依托实训基地、长期护理服务机构等培训场所，定期组织已完成职业技能等级认定的长期照护师开展业务知识和实操技能轮训。附：《关于推进长期照护师职业技能等级认定的实施意见》政策解读推进长期照护师职业建设，是加快长期护理保险制度建设的重要支撑，也是提高长期护理服务质量、保障长期护理保险基金安全运行的必要举措。近日，国家医保局会同人力资源社会保障部印发了《关于推进长期照护师职业技能等级认定的实施意见》（以下简称《实施意见》）。一、《实施意见》出台的背景是什么？2016年，国家开始启动长期护理保险试点，经过8年探索，到2023年底，试点地区定点长护服务机构达8080家，定点长护服务机构照护人员超30万人，累计为超过235万人提供服务，大大减轻了失能老人家庭的照护压力和经济负担。随着长期护理保险覆盖面不断扩大，长期护理服务力量薄弱、专业化素质不高、职业吸引力不足、服务水平有待提升等问题逐渐显现，亟待加强制度建设。2024年2月，国家医保局联合人力资源社会保障部颁布《健康照护师（长期照护师）国家职业标准（2024年版）》，首次明确长期照护师职业标准，为加快培养培训大量高素质的长期护理从业人员、推动长期照护职业发展走上快车道打下良好基础。党的二十届三中全会作出“加快建立长期护理保险制度”的部署要求。加快长期照护人员专业化、职业化发展，构建科学化、社会化、多元化的长期照护师技能人才评价体系，是深入贯彻落实党的二十届三中全会精神的具体实践，因此国家医保局、人力资源社会保障部共同制定印发了《实施意见》，这标志着长期照护师职业等级认定有据可依、有章可循，进入实质性操作阶段，在不久的将来就将会有一批长期照护师持证上岗，为参保失能人员提供优质服务。二、《实施意见》的主要内容是什么？《实施意见》聚焦解决长期护理服务对象和长期护理从业人员急难愁盼问题，加快推进以岗位使用为导向的长期照护师职业技能等级认定体系建设，注重增强职业认同感和归属感，明确做好长期照护师职业技能等级认定的有关要求。首先，明确总体要求，坚持需求导向，把职业技能等级认定作为提高长期护理服务质量、保障参保人长护待遇享受权益、助推长期护理保险高质量发展的有力支撑，明确了职业技能等级认定范围和管理责任。其次，细化重点工作，主要包括合理确定等级认定机构、规范认定程序、常态化开展认定、提高等级认定质量、加强监督管理等，明确了做好等级认定的机构、人员、机制支撑。最后，从加强组织领导、宣传推广等方面对抓好工作落实提出要求。三、长期照护师职业技能等级认定机构是如何确定的？考虑到长期照护师提供的长护服务具有明确指向，与长期护理保险待遇享受人员权益和基金运行安全密切相关，《实施意见》明确由省级医保部门和人力资源社会保障部门立足长期护理保险工作实际，落实职业技能等级认定机构备案事项办理指南要求，按照统筹规划、合理布局、严格条件、择优遴选、动态调整的原则，统筹公共实训基地、普通高校、职业院校（含技工院校）、职业技能培训机构等资源，共同遴选符合条件的单位，按程序做好备案管理，备案后的单位将成为长期照护师职业技能等级认定机构。原则上，各省备案开展长期照护师职业技能等级认定的社会培训评价组织不超过3家。四、如何开展长期照护师职业技能等级认定？《实施意见》提出，长期照护师职业技能等级认定机构必须严格按照《健康照护师（长期照护师）国家职业标准（2024年版）》相关要求，对照长期照护师职业技能等级认定内容，分类分级做好五级/初级工、四级/中级工、三级/高级工的认定考核工作。要将长期照护师国家职业标准和统一开发的长期照护师培训教材及考试题库作为培训、考核的主要依据。通过理论知识考试和操作技能考核方式，围绕职业道德、基础知识、生活照护、基础护理、应急处置、功能维护、对症护理、心理照护等方面开展考核，并对合格人员颁发职业技能等级证书。同时，各地医保部门要指导用人单位依托实训基地、长期护理服务机构等培训场所，定期组织已完成职业技能等级认定的长期照护师开展业务知识和实操技能轮训。来源

医生的不规范诊疗不仅仅会引起患者医疗损害引起医疗纠纷，还会在医保检查中被判定违规，受到医保处罚，那么在医保眼中所谓的不规范诊疗是何种定义呢？根据医保业内人士的文章定义，涉及医保违规的不规范诊疗主要体现为两个方面——过度检查、过度诊疗。符合下列情况之一的，视为过度医疗：

近日，国家医保局办公室、财政部办公厅印发了《关于做好医保基金预付工作的通知》。《通知》将做好医保基金预付工作作为医保增量政策之一，在国家层面统一和完善基本医疗保险基金预付制度，规范流程，强化管理，有效提高资金使用效率。坚持将“预付金”作为“赋能金”，让定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，切实为定点医疗机构可持续发展赋能助力。进而为参保群众提供更优质的医疗保障，促进药品和耗材企业稳健运行，一体推动“三医”协同发展和治理。从而更好服务保障宏观经济发展大局，为社会平稳运行贡献力量。《通知》从政策制度安排、申请流程、会计核算和监督等方面明确了医保预付金规范要求，各地要根据《通知》要求，结合实际情况制定、修改和完善本地区的预付金管理办法和实施细则。预付金不得用于非医疗费用支出预付金是医保部门预付给定点医疗机构用于药品和医用耗材采购等医疗费用的周转资金，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。各地按照基金累计结余等制定预付标准基金安全是实施预付工作的基本前提，应坚持尽力而为、量力而行的原则。原则上按照统筹地区医保统筹基金累计结余和医保基金运行风险等级作为拨付预付金的条件和标准。核定标准原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，预付规模应在1个月左右。预付金在年底前对账核算符合条件的定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模，原则上于每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付预付金。预付金实行按年度核定，年底前医保部门要与定点医疗机构做好对账核算工作，通过交回支出户或冲抵结算金额的方式予以收回。医保部门和定点医疗机构应定期做好医保预付金对账工作，医保部门应做好预付金拨付、清算、核销的会计核算工作。定点医疗机构除按要求做好会计核算外，还应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。规范资金监督保证医保基金安全医保部门要将医保预付金纳入服务协议，细化相关条款。同时，明确医保部门收回预付金的情形，对无法收回的，停止向定点医疗机构拨付医保结算费用并申请进入司法程序，保证医保基金安全。来源

患了慢特病真愁人，不仅患者本人生活不方便，长期用药带来的医疗费用负担也让人发愁。为了更好保障部分医疗费用负担高、诊断明确、适合在门诊治疗的疾病，目前各省（市）、自治区医保部门普遍开展了门诊慢特病保障工作，如糖尿病、高血压、恶性肿瘤、冠心病、慢性肝炎、关节炎等。下面，我们一起来了解一下门诊慢特病保障的基本知识吧。01门诊慢特病和普通门诊有何不同？普通门诊一般保障“小病”，为有效缓解减轻部分需要长期门诊治疗的参保群众就医负担，医保部门实行了门诊慢特病报销政策，保障患有相应疾病的参保人员门诊就医合理治疗需求，减轻部分患有慢性病或特殊疾病需要长期门诊治疗而产生的医疗费用负担。它一般具有较普通门诊更高的报销比例和更高的封顶额度，且医疗机构可根据患者实际情况开具长期处方。福建医保部门支持医疗机构合理开具“长处方”，最长可达3个月，为慢特病参保人员提供更加全面的医保保障。02哪些人可以办理门诊慢特病认定呢？患有符合门诊慢特病病种认定条件的参保人员可按规定申请门诊慢特病待遇，认定后在相应疾病的诊治过程中发生的相关费用按门诊慢特病种保障有关规定进行支付。由于疾病谱和诊疗能力还有差异，当前门诊慢特病的细分种类和诊断认定标准等规定全国各地还不尽统一，须按照参保所在统筹地区有关规定执行。03办理了门诊慢特病有什么好处呢？办理了门诊慢特病的参保人员能享受到更好的待遇保障，以福建省福州市为例：一是起付线降低。福州市在职职工医保参保人员林先生，2024年上半年因高血压病在一级定点社区卫生服务中心普通门诊医保政策范围内发生的费用总计3150元，医保统筹基金报销2622元，个人负担528元。若已办理高血压特殊病种登记，上述费用按照门诊特殊病种待遇执行的情况计算（普通门诊和特殊门诊起付线合并计算，在社区卫生服务中心等基层医疗机构就诊的特殊门诊起付线降低），年度最高支付限额6000元，在一级社区卫生服务中心的报销比例由普通门诊的88%提高到特殊门诊的90%，上述费用医保基金报销2835元，个人负担315元。同等情况下通过高血压特殊病种就医的，个人负担减少213元。二是报销比例提高。福州市在职职工医保参保人员黄先生，2024年上半年因恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在三级定点医疗机构普通门诊医保政策范围内发生的费用总计53150元，医保统筹基金报销22932元，个人负担30218元。若已办理恶性肿瘤化学治疗和放射治疗特殊病种登记，上述费用按照门诊特殊病种待遇执行的情况计算，起付线为600元（普通门诊和特殊门诊起付线合并计算），年度最高支付限额提高至特殊门诊的120000元（与住院共用封顶线），在三级医疗机构的报销比例由普通门诊的78%提高到特殊门诊的85%，上述费用医保基金报销44667.5元，个人负担8482.5元，同等情况下通过恶性肿瘤化学治疗和放射治疗特殊病种就医的，个人负担减少21735.5元。三是封顶线提高。福州市居民医保参保人员李先生，如果没有门诊慢特病这份保障，2024年上半年因地中海贫血在三级定点医疗机构普通门诊医保政策范围内发生的费用总计8630元，因居民医保受筹资水平所限，目前主要依托基层医疗卫生机构开展普通门诊保障，因此在三级医疗机构普通门诊，医保统筹基金报销0元，个人负担8630元。若已办理地中海贫血特殊病种登记，上述费用按照门诊特殊病种待遇执行的情况计算，起付线为400元，年度最高支付限额15000元，按特殊病种以60%支付比例报销，上述费用医保基金报销4938元，个人负担3692元，同等情况下通过地中海贫血特殊病种就医的个人负担减少4938元。04门诊慢特病认定怎么办理呢？按照医保政务服务清单有关规定，门诊慢特病所需的材料为《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、病历资料或检查资料等。目前大多数地区除了传统的线下办理，还提供APP、公众号等线上申请渠道，方便参保人办理认定。下面，我们以福建省为例看看如何办理吧。参保人员可以到参保所在地的医保经办机构办理，也可以线上办理。参保人员登录闽政通APP，进入