八年试点，苏州为长护险稳健运行提供了哪些有益经验？
据《2023年度国家老龄事业发展公报》数据显示，我国60周岁及以上老年人口超2.96亿，占总人口的21.1%，中国已经快速进入中度老龄化国家，全球没有一个国家有我们这么多老人！并且有研究显示，老年人每增加5岁，日常生活自理功能下降的危险性将增加1.12倍，各种疾病尤其是慢性病患病率将大幅度上升，许多老年人在65周岁左右会出现较为明显的失能问题。国家卫健委数据显示，2021年我国失能失智人数约为4500万！
面对人口老龄化及庞大的失能人群，我国做好准备了吗？又该怎么抓住“银发经济”机遇？
其实，早在2006年，国务院就提出探索建立长期护理保险（以下简称长护险）等社会化服务制度；2015年，在《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中再次明确提出要“探索建立长期护理保险制度”；2016年，人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），开启了长护险制度试点工作，首批共有14个省（自治区、直辖市）的35个城市参加；2020年，国家医保局联合财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，将14个省（自治区、直辖市）的14个城市加入试点范围，国家长护险试点城市增加至49个。
2017年，苏州获批成为全国首批长护险试点城市，在全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则下，探索推进系统化政策举措、多元化筹资方式、精细化评估办法、差别化支付标准、社会化管理监督五方面改革，逐步打造出长护险实施的“苏州样本”，不仅全面保障了苏州失能人员的生活，其有益经验也值得全国学习。
截至2024年10月，苏州长护险参保人数达1155.6万人，长护险基金累计支出25.88亿元，受惠群众达12.16万人，有效改善失能人员生活质量，减轻家庭照护负担，改革试点经验值得被深入剖析。
制度保障：构建“1+N”的政策体系
苏州聚焦长护险实施的重点领域和关键环节，系统构建并完善相关配套政策，形成了“1+N”的政策体系。“1”是指2017年6月以市政府名义印发的《关于开展长期护理保险试点的实施意见》，明确了试点的指导思想和原则、主要内容、工作要求等；“N”是指覆盖失能评估、经办管理、支付结算、监管规范等领域的20余项配套文件，为医保部门推动改革试点提供制度依据。
在制度设计上，着重体现社保“第六险”普惠属性，在全国试点城市中率先实行全员参保政策，不设置参保年龄、类型等限制，将全市参加职工、居民基本医保群众纳入保障范围，以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度、中度失能人员基本生活照料和与生活照料密切相关的医疗护理所需费用。
资金保障：采取多元化筹资方式
影响长护险稳健运行的一大问题就在于筹资结构过于单一，尤其在医保基金吃紧的情况下，如何多元化筹资方式也是试点城市在八年试点中着重探索的方向。目前，首批试点城市初步建立起社会、单位、个人、财政等多渠道筹资机制，并明确了各方责任负担，但是主要来源仍为医保基金。
按照互助互济、责任共担的多渠道筹资要求，苏州坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，建立权利义务相匹配、稳定可持续的长护险筹资机制。从2023年开始，长护险基金筹资由单位缴费、个人缴费和医保基金划转组成，并对职工和居民参保人员实行分类定额筹资。职工参保人员每年个人缴费24元/人，在职职工单位缴费84元/人（退休职工由基金划转）；居民参保人员每年个人缴费24元/人，基金划转30元/人。筹资机制的进一步完善健全，确保长期护理保险制度运行稳定可持续。
标准保障：探索精细化评估办法
如何科学界定一个人是否失能，是长护险制度实施的关键，探索精细化评估办法，是确保失能人员公平公正享受试点红利的基础。
苏州采取初次评估、复核评估、重新评估的组合式评估办法，失能评估通过率超过83.3%，确保“失能的人享受得到、骗保的人难以得逞”。初次评估，即参保人员首次提交失能评估申请，符合失能等级评估条件的，商保机构随机派单给评估机构，评估机构需在15个工作日内指派2名评估人员，经预约后上门按照国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》进行评估，评估人员逐项对照进行综合评分，得出评估结论。
复核评估，即经公示有异议、参保人或监护人对初评评估结论有异议或者经商保机构、医保经办机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论可提出复评申请，由医保经办机构委托司法鉴定机构进行。复评结果为最终结论。
重新评估，即已享受长护险的参保人员失能状况发生变化，需要重新进行评估认定。一般由护理机构及时向商保机构提出，商保机构组织第三方评估机构进行再次评估，及时调整或终止参保人员长护险待遇。这种精细化的评估方法，较好地保证了长护险评估的科学性和准确性，提高了待遇认定的权威性。同时，苏州积极支持国家评估标准的设计制定，提供了改革试点本地方案、重要数据和实践经验，在多轮国家评估标准征求意见中提出了优化建议，贡献了苏州智慧。
待遇保障：实施差别化支付标准
苏州长护险实行机构护理和居家护理两种模式，对两种模式实行不同的待遇支付标准，实施差别化支付标准，可以有效促进医疗护理资源高效合理配置。
同等情况下，居家护理的待遇支付标准高于机构护理，鼓励引导群众选择居家护理模式，促进医疗护理资源高效合理配置。对于居家护理，重度、中度失能人员上门服务时间分别为36小时/月和26小时/月。费用标准为生活护理40元/小时和医疗护理50元/小时，其中由长护险基金分别支付37.5元/小时和47.5元/小时；对于机构护理，长护险基金按照重度失能人员30元/天、中度失能人员23元/天的标准支付。2024年1-10月，苏州全市住院护理待遇享受人数10285人，居家护理待遇享受人数54908人。
同时，进一步拓展保障范围，2023年苏州又将患有阿尔茨海默病性痴呆、路易体痴呆等18个病种的失能人员纳入失能失智保障范围，将护理床、轮椅、助行器等辅助器具租赁费用纳入长护险基金支付范围，确保失能人员“享受到”服务，更要“享受好”服务。
管理保障：推进社会化管理监督
为充分调动全社会参与改革试点的积极性主动性，苏州充分发挥本地商业保险机构发展早、基础好、数量多、竞争力强的突出优势，引入商保机构承担评估复核、费用结算、宣传培训、服务质控等管理职责。在此基础上，医保部门就可更好集中精力进行政策设计、制度建设、机制完善和考核监管，与商保机构形成协同管理格局，不仅有力吸引优质商业保险企业集聚，撬动养老护理服务行业发展，也提供了更多优质就业岗位。
同时，苏州积极上线配套信息辅助系统，为长护险监管助力。设计开发长期护理保险信息系统的PC端和移动端，涵盖长护险申请、评估、入住、结算、稽核全业务流程，根据经办管理、商保、评估、护理等不同机构类型分别设置模块使用权限，解决了护理服务实时监管难题，长期护理服务供给也从“保基本”向“提质效”转变。2023年，全市暂停、解除协议管理护理机构7家，暂停62名违规护理人员提供服务，协议管理考核扣回违规费用和考核款共计348万元。
下一步，在长护险在全国铺开的背景下，更需要地区间进行充分的经验交流，助力本地长护险更加行稳致远，与此同时，也要注重对产业的带动，推动信息化、智能化技术与长期护理服务融合，引导增强长期护理服务供给，助力银发经济。
作者 | 苏州市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 刘新雨
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