回头看！今年医保目录调整工作有哪些看点——

11月末，万众瞩目的2024版国家医保药品目录发布，这也意味着，一年一度的医药界大考终于迎来了终章。

自2018年国家医保局成立以来，我国医保药品目录已实现“一年一调”。历经七年，医保目录调整工作愈发成熟。从今年的调整结果来看，共新增91种药品，其中38种为“全球新”的创新药，也让业内再次感受到了“支持真创新”的风向。

在国家医保局举行的新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表态，成立7年来，国家医保局持续深化医保药品目录管理改革，在坚持保基本的基础上，以前所未有的力度支持创新药发展。

七年持续纳新 累计新增835个药品

自2018年以来，国家医保局在坚持“保基本”的前提下，通过“一年一调”的目录常态化调整，及时将新药、好药以合理价格纳入目录。据监测数据，截至2024年10月，协议期内谈判药品累计惠及患者8.3亿人次，为患者减负超8800亿元。

据统计，自国家医保局成立以来，连续7轮医保谈判累计新增835个药品，目录内的西药和中成药数量从2017年的2535种增加到2024年的3159种，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围，涵盖了新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域。

“建立动态调整机制，缩短准入周期，人民群众用药可及性大幅提高。”中国药科大学国际医药商学院院长常峰表示，国家医保局建立了适应新药准入的医保目录动态调整机制，打造了创新药进医保的年度通道，创新药进入国家医保的频率从原来的最长8年缩至1年。

为什么大量新药纳入仍不会造成医保基金“不足”？国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，医保目录调整坚持 “保基本”的功能定位，坚持尽力而为、量力而行。在评审阶段，我们组织专家对临床价值不高、纳入目录必要性不强的药品从严把握，防止“浑水摸鱼”；对部分已在目录内但费用偏高、基金支出量大、市场环境发生重大变化的品种进行再谈判，进一步降低价格，减轻患者和基金负担。在谈判底价测算阶段，研究确定合理的基金预算并将其作为目录调整的“硬约束”，对费用高、基金支出大的品种适当提高降幅，体现“以量换价”。

实际上，在835种药品新增进入国家医保药品目录的同时，438种疗效不确切或易滥用、临床已被淘汰、长期未生产供应且可被其他品种替代的药品被调出目录。此外，除了调出品种释放部分医保空间外，国家药品、耗材集中采购也腾挪出了更多空间。

中国药学会的监测显示，与2015年相比，2023年样本医院金额及用量排名前二十位的药品发生了巨大变化，原来大量疗效不确切、价格昂贵的“神药”已完全被临床必需、疗效确切、创新程度高且价格适宜的品种替代，我国临床用药结构和质量显著提升。比如“药品滥用重灾区”抗生素的使用强度指标从2018年的37.8持续下降到2022年的33.8，用药合理性大幅提升。

从灵魂砍价到双向奔赴

罕见病用药领域则再现医保砍价“名场面”，只不过今年从“灵魂砍价”转变为“温柔谈判”。

氯巴占是难治性癫痫患儿的“救命药”。但由于兼具罕见病用药和二类精神药的双重属性，管控严格、收益低微，氯巴占迟迟没能在国内上市。直到2022年9月，国产氯巴占获批上市，定价为每片3元，进口药的价格为每片3美元（约合人民币21元）。

为进一步减轻患者负担，国产氯巴占被纳入2024年医保目录谈判。据央视新闻发布的医保谈判现场视频，国家医保局谈判组和企业方都表现出了充分的诚意。最后，氯巴占以每片2元1角1分进入新版医保目录。

对于氯巴占成功进入医保，国家医保局医药服务管理司目录管理处处长张西凡表示，医保的药品谈判绝对不是单纯一味压价，更多是一种价值购买，实际上要对这个药品到底能给患者带来多少获益，进行科学的测算和评估。引入国际上主流的药物经济学理论，结合中国实际进行测算，再基于基金的承受能力，提出一个底价。

从今年医保谈判的过程不难看出，历经数年的发展，医保目录谈判定价程序正逐步规范，企业的预期也更加合理。据国家医保局医保中心副主任王国栋介绍，今年国家医保药品目录调整程序在总体保持稳定的基础上，进一步优化了工作流程、规范了工作机制、提高了工作效率，确保目录调整公开透明、科学规范。

特别是在同企业沟通上，更追求双向奔赴。为确保企业熟悉谈判规则，了解医保方的测算方式，国家医保局组织所有参加现场谈判或竞价的企业召开座谈会，对谈判材料和政策进行详细解读。

另在测算过程中，专家组长与企业进行一对一的沟通，并将企业的诉求和建议及时反馈给测算专家。王国栋认为，双向、高效、准确的信息沟通机制为谈判成功发挥了关键作用。

“好钢用在刀刃上” “全球新”渐成趋势

“今年目录调整范围以新药为主，新增的91种药品中有90种为5年内新上市品种。”黄心宇表示，医保目录调整大力支持药品创新，今年医保谈判包括1类化药、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药在内的“全球新”作为重点支持对象，确保“好钢用在刀刃上”。

据悉，今年新增91种药品中38种是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。在谈判阶段，创新药的谈判成功率超过了90%，较总体成功率高16个百分点。

全球首个且唯一获批用于12岁及以上糖皮质激素治疗应答不充分的“慢性移植物抗宿主病”（cGVHD）患者的ROCK2抑制剂——易来克（甲磺酸贝舒地尔片）此次成功进入医保。

苏州大学附属第一医院血液科主任、国家血液系统疾病临床医学研究中心常务副主任吴德沛表示，近年来，我国异基因造血干细胞移植快速发展，2023年全年移植数量位列全球第一。在移植体量和疗效逐步提高的同时，cGVHD的规范管理仍是现阶段临床的重要挑战。随着ROCK2抑制剂等创新药物的问世，难治性cGVHD的纤维化治疗难点将可能得到有效逆转。这类药物纳入医保目录，将有助于改善更多cGVHD患者的生存和生活质量。

罕见病创新药物飞赫达（盐酸伊普可泮胶囊）也成功纳入，这是全球首个且唯一获批的特异性补体旁路b因子抑制剂和成人阵发性睡眠性血红蛋白尿症（pnh）口服单药疗法，为pnh患者追求更高的生活质量提供了可能，也让更多罕见病患者和家庭看到了希望。

“全球新药中国首发渐成趋势。”复旦大学教授、2024年国家医保药品目录调整药物经济学专家组组长陈文表示，2017年仅有9%的药品选择在中国首发上市，2023中国首发上市的药品占比增加到29%，中国成为仅次于美国的全球第二大首发上市国家。

医保基金“真金白银” 支持创新药发展

黄心宇介绍，国家医保局成立7年来，在坚持保基本的基础上，以前所未有的力度支持创新药发展。7轮调整，累计将149种创新药（含1类化药、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药，以及国家重大新药创制专项支持药品）纳入医保目录。

监测表明，截至2024年10月，医保基金对协议期内药品支付累计超3500亿元，带动相关销售超过5100亿元。

“随着品种增多和进目录后持续放量，医保基金对协议期内药品的支付金额逐年上涨。今年前10月医保基金对协议期内谈判药品支付约920亿元，按相同周期计算，是2019年的21倍。”黄心宇直言，医保基金是“真金白银”地在支持创新药发展。

的确，在医保目录调整频次的改变下，创新药纳入医保时间不断缩短。

常峰表示，近年来，创新药上市当年即入医保的例子屡见不鲜。2024年206个目录外独家申报药品中，共有115个药品上市不满一年，其中更有66个药品是在上市当年即进行了医保准入申请。新药从获批上市到纳入目录获得报销的时间已从原来的5年左右降至1年多，根据2023年医保谈判数据统计，80%以上的创新药能在上市后2年内进入医保。

陈文表示，医保药品谈判将众多优质创新药品纳入医保目录，极大激发了医药企业的创新积极性。

他用一系列数据说明了近年来我国医药创新发生的变化。我国创新药临床试验申请（IND）受理量从2017年的483件增加到2023年的2255件，其中创新化药和创新生物制品IND数量分别达到了1368件和833件。2013年我国新药研发管线的全球市场占比仅为3%，2023年翻了将近10倍，占比达28%。

特别是2018年医保谈判之后，我国新药研发管线的全球市场占比显著增加，我国成为仅次于美国的全球第二大开展临床试验的国家地区。2023年创新药新药上市申请（NDA）受理量为132件，相比于2017年翻了6倍。

多措并举寻求三方平衡

“一个买方垄断的市场，一定会把创新药打到地板价。”这是十四届全国政协常委、经济委员会副主任，中国国际经济交流中心理事长毕井泉在第九届医药创新与投资大会上提出的观点。

如何保护创新，如何让患者、基金、企业三方共赢，是医疗保障工作开展中的难点，国家医保局也为此不断探索新的解决路径。

毕井泉在上述会议上还指出，如果保险公司多家竞争，是否为创新药支付就会成为吸引投保人的一个重要手段。培育出一个多家买方的市场，有利于促进创新药市场的充分竞争，有利于更好地实现创新药的临床价值。

国家医保局也在11月27日发布的文章中指出，商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足广大群众的多层次医疗保障需求具有重要作用。2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但整体赔付率尚有待提高。

而商业健康保险目前面临信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题。

国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。

除了推进医保商保同步结算，国家医保局近期还对医保基金预付制度、医疗服务定价以及医保基金监管方面作出了一系列调整，以守护好群众的“救命钱”，进一步提高医保基金使用效能。

对于接下来如何保障医保基金的安全稳定运行，王国栋在11月28日的新闻发布会上表示，提高群众用药保障水平是国家医保局工作的目标，确保基金安全是国家医保局工作的底线。下一步，国家医保局将继续牢牢把握“保基本”的定位，在基金能负担、患者可承受的基础上，坚持目录动态调整，完善规则程序，更好支持创新药发展。

“而随着医药技术快速发展，一些昂贵的细胞治疗、基因治疗药物相继上市，仅靠基本医保制度难以完全支撑，国家医保局正在着力构建‘1+3+N’的多层次医疗保障体系，为创新药拓展更大的发展空间，更好满足人民群众多层次医疗保障需求。”王国栋进一步说道。

来源 | 经济参考报、国际金融报

编辑 | 崔秀娟 何作为

热点文章