专题分析 | 青岛市重特大疾病医疗救助见闻

作者

刘允海

《中国医疗保险》杂志社

　　在中央全面深化改革领导小组第十一次会议上，习近平总书记强调，要“不断提高领导、谋划、推动、落实改革的能力和水平，切实做到人民有所呼，改革有所应”。青岛市建立的重特大疾病医疗救助制度就是人民有所呼、改革有所应的实际体现，赢得人民群众和社会各界的广泛点赞。
　　　　座谈会变成了点赞会　　　　“我给医保点个赞!”这是青岛市市立医院肿瘤内科主任医师、医院肿瘤中心主任袁胜利在座谈会上说的第一句话。袁胜利用“三个能够”对青岛市实施的重特大疾病医疗救助做了详实的点赞：特药特材救助作为重特大疾病医疗救助的一个重要组成部分，解决了“医保目录外”昂贵靶向药医保不能报销、个人难以承受的难题，能够较好地实现保障城乡参保百姓看得起病、看得好病的新医改目标;能够化解医生的纠结，提高医生的医术水平和社会形象;能够体现和提升医疗的学术价值，市立医院为此建起专门的数据库，已开始培养培训研究生、博士生。“我体会，特药特材救助是一举多得的创新性实招和高招。”　　　　“我也给青岛医保点个赞!”上海罗氏制药有限公司医学部负责人刘春燕说，我之所以参加青岛医保，就是因为这个市有多层次联合发力的医保体系，其中特药特材医疗救助已形成制度化，这在全国还是第一市。刘春燕结合本公司与青岛社保的合作实践做了进一步解释：双方通过多次谈判协商，于2012年7月1日将上海罗氏公司生产的治疗乳腺癌的赫赛汀(曲妥珠单抗注射液)，以全国最低价纳入特药特材医疗救助，并通过慈善机构向全市低保户患者免费赠药。赫赛汀注射液的市场价为每支近25000元，治疗乳腺癌一个疗程需要14支，全自费需要近35万元。谈判降价数千元后，医保报销70%，个人负担30%，对符合条件的参保患者，由慈善机构每人赠送8支，其余6支按70%由重特大疾病医疗救助资金报销，个人负担不足4万元。到2014年6月30日的两年间，受到赫赛汀特药救助的275名乳腺癌患者全部实现了无病生存或疾病无进展生存。“我走访过几十名使用赫赛汀的乳腺癌患者，他们都有一种共同的感受——生活在青岛很幸福!”　　　　“我代表基金会给青岛医保点个赞!”中国初级卫生保健基金会生命绿洲公益基金管委会外联部主任张琪对记者说，管委会的任务是承担对患者的援助、健康教育和人文关怀等。管委会在青岛设立了办公室，主要承担特药特材救助的“三定”与“两审”工作：定项目方案、定医疗机构、定特供药店;审查患者所患疾病是否符合医学条件，对申请低保医疗救助的患者审查其是否符合低保条件。通过做这些工作，帮助一大批重特大疾病患者战胜了病魔，恢复了健康，且没有发生因病致贫现象，我们对此极富成就感。谈到为什么不在全国各地都搞慈善捐助，张琪说：“这正是问题的关键所在。”她介绍，慈善捐助要靠慈善机构和当地政府两个积极性，青岛市政府及社保机构主动作为，通过与制药企业谈判，争取来低价药品和医用材料，争取来对低保户患者的赠药赠材，这为慈善机构开展捐助活动奠定了物质基础，使慈善机构手中有了资源。而这一条，目前在其他地方尚不具备。“我给青岛医保点赞，是希望涌现出更多的青岛。”据了解，制药企业为了避嫌，不能直接向政府或政府所属的办事机构赠药，但可以直接向慈善机构赠药，再由慈善机构赠给贫困患者。这是国际上的通行做法。　　　　“我是特意来给社保点赞的!”华润青岛医药有限公司所属的零售药店是市社保定点的特药特材特供药店。公司副总经理孙涛介绍说，特药特材救助堪称“四利”之举：一是利民。仅今年1-2月份，到我公司特供药店领取免费特药的低保户和购买降价特药的患者达1300多人次，其中大多数是原来参合的农民。从今年1月1日起，我市将新农合与城镇居民医保整合了，农民与市民和职工一样享有特药特材救助。二是利企。市社保局规定，领取和购买特药一律去特药定点特供药店，我公司去年药品销售额达2亿元，其中来自医保的销售收入达1.5亿元，特药的赠送和销售还带动了常见药的销售，极大地提升了药店的社会影响力。三是利国。随着药品零售额的大幅增加，上交的税收也相应增加了。四是利于员工的职业发展。过去药店销售的都是常用药，基本上不销售价格昂贵的药，因为很少有人买得起，员工对治疗癌症的高价药基本上不了解。自从社保实施特药救助政策以来，公司的员工开了眼界，长了见识，提高了药品知识水平。　　　　“我的点赞更有说服力!”美敦力(上海)管理有限公司生产的“722实时动态胰岛素泵系统”(以下称胰岛素泵)，一套达12.4万元，今年1月纳入青岛市重特大疾病医疗救助的特材之一。为跟踪做好后续服务工作，公司专门在青岛设立了“糖尿病特材救助项目培训与服务中心”。中心负责人许巍对记者说，胰岛素泵集病情监测、治疗、管理于一体，功能全，疗效好，对18岁以下Ⅰ型糖尿病患者疗效更好。因为价格贵，普通百姓很难买得起。医保将其纳入救助范围，青岛是第一市，此举使那些“望泵兴叹”的普通百姓有了可得性，政府为民服务的赤诚可见一斑。企业理应尽社会责任，支持政府的民生项目。根据谈判协议，公司以低于市场价为青岛医保提供这套系统，并向低保户中的青少年患者免费赠送。目前，已有43名青少年糖尿病患者使用胰岛素泵。　　　　来自民众的点赞　　　　特药特材医疗救助到底有多大含金量，关键要看百姓的感受。百姓的获得感越多，政策的含金量越高。　　　　今年刚满12岁的尤刚，3年前被确诊为Ⅰ型糖尿病，医生要求尤刚的父母务必在孩子的吃喝方面做好管理工作，但因缺乏相应的管理手段，其父母不知道怎样管理。自从今年1月有了胰岛素泵，这个难题迎刃而解。尤刚病情很快好转，各项指标趋于正常。尤刚的爸爸尤殊对记者说：“孩子患病是我家的最大不幸，但能得到社保的有效救助，使我儿子恢复了健康，又是我家最大的幸运!”尤殊家是低保户，孩子使用的胰岛素泵是社保部门与生产厂家通过谈判赠送的特材之一。“这么贵的东西，我家砸锅卖铁也买不起。多亏社保保得好，我家没花一分钱，孩子就用上了这种神奇的设备，通过这件事，我真正体会到什么叫危难时刻见真情，谁在危难时刻有真情。”　　　　在惠友大药房，身患强直性脊柱炎的王定琛拿着刚买的益赛普注射剂(注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白)对记者说：“我就想说一句话：我们青岛社保的特药政策，要向外地推广，让所有强直性脊柱炎患者都能像我一样，用得起这个药。”他介绍说，每支益赛普原价800多元，每月用8支，全自费个人一年需花费近8万多元。经谈判降价纳入大病医疗救助后，自己承担30%，一年个人共负担2万余元;医保报销70%，一年医保共报销5万元，是个人负担的2.5倍。说到这里，王定琛表示：“以前没有特药救助这一说，根本打不起这个针。现在社保报了大头，俺知足!剩下的就该自己拿，虽说凑够这笔钱也难，可哪有看病自己不花钱的理儿?”　　　　源于制度的点赞　　　　令全市民众最放心、最有呼应感和获得感的，莫过于重特大疾病医疗救助已成为青岛市社会医疗保险制度的一个重要组成部分，成为一项可持续的制度安排。强直性脊柱炎患者高健、尿毒症患者赵洪洲等11名参保人在接受采访时谈了他们的共识：只有形成制度的东西才是最可靠的，我们所关心的不仅是今天，还有明天。　　　　青岛市政府给全市人民一个满意的回应：2015年1月1日，《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)正式施行。《办法》规定：本市社会医疗保险包括基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度，并与民政部门的社会医疗救助、工会系统的职工医疗互助、补充医疗保险等制度相衔接，满足参保人多层次的医疗保障需求。其中，大病医疗保险主要解决参保人医疗保险统筹范围内费用个人负担过重问题;大病医疗救助主要解决参保人医疗保险统筹范围外费用个人负担过重问题。　　　　大病医疗救助资金来源为财政投入，每年纳入预算安排，由市、区(市)两级财政按照1∶1比例分担。考虑到大病医疗救助资金来源于财政，个人不缴费，《办法》规定不分城乡和人群，实行职工与居民统一待遇。主要保障内容有两个方面：　　　　一是特药特材救助。特药特材，是指基本医保三个目录以外，重特大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或医用材料。经谈判降价，2012年7月纳入重特大疾病医疗救助的特药特材第一批为8种药品、1种耗材。2015年1月又筛选出第二批16种药品、1种耗材。至此，医疗救助的特药特材增加到26种。《办法》规定，城乡全体参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%的比例报销。　　　　二是大额救助。参保人个人负担的符合规定的范围外医疗费用，一个年度内累计超过5万元以上部分，城乡全体参保人统一按60%报销。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘户参保患者不设起付标准。一个年度内最高支付10万元。　　

　　大病医疗救助制度自2012年7月实施以来，全市重特大疾病患者的医疗费用负担大幅减轻。据青岛市社保局统计，从2012年7月到2014年底，城镇医保范围外救助4.4万人次，支付1.67亿元，其中特药特材救助5100多人次(1370人)，支付7098万元。青岛市实施医保城乡统筹后，今年1-2月，重特大疾病医疗救助支付2800多万元，其中特药特材救助1300余人次(880人)，支付1400余万元。青岛市社保局局长耿成亮表示：“包括特药特材救助在内的重特大疾病医疗救助资金，是政府的专项民生资金，一定要用好，即通过机制创新，充分用于为民造福，让老百姓有更多的获得感，实现制度的可持续!”

详见

《中国医疗保险》第5期36页

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