思考 | 医养结合：别让老人们等太久
国务院办公厅今年印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015~2020年）》提出，推进医疗机构与养老机构的合作，在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。作为构建覆盖全生命周期健康服务体系的重要组成部分，医养结合越来越受到重视。目前，医养结合面临哪些问题？如何解决？发展方向在哪里？
老人照料与医护问题日益突出
2001年~2020年，我国将平均每年新增596万老年人口，年均增长速度达到3.28%，到2020年，老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%。老年人特别是失能老人的照料、护理和医疗问题日益突出，而家庭功能弱化、社区服务严重不足将导致养老需求无法满足。
国家卫生计生委日前发布的《中国家庭发展报告2015》显示，老年人对社会养老服务的需求集中于健康医疗，建议出台促进医养业务融合发展的政策，建立健全医养结合服务体系。
国务院于2013年年底出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》，对养老服务和医疗卫生服务结合提出了明确要求，既要为居家社区养老的老年人提供健康管理等公共服务，也要为入住养老机构的老年人，特别是患慢性病老人、疾病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人提供养老和医疗相融合的服务。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015~2020年）》在对各级各类医疗卫生机构功能定位、分工协作的描述中，医养结合作为五个方面之一被列入其中。医养结合的大方向基本确立，但依然缺乏具体的制度衔接和保障措施。
政府要做好模式转变的引导者
医养结合应成为应对老龄化的长久之计，也是当下解决失能老人养老问题的重要途径。首先，大部分养老机构沿袭的医养分离照料模式已难以为继。原因在于其医护服务水平低，仅能满足老人部分生活照顾需求，难以满足医护需求。其次，养老机构对于风险的回避使得其对服务对象进行主动选择，养老市场的服务人群出现失衡，最需要入住养老机构的重度失能老人往往被排斥在外。
“医养分离”模式转向“医养结合”模式，是大势所趋。目前，医养结合主要有三种形式：1.整合照料模式，即由单一机构提供医养结合服务，既可以是配建医疗机构或卫生室的养老机构，也可以是具备养老功能、开展老年护理的医疗机构。2.联合运行模式，即养老机构与医疗机构合作，建立双向转诊机制，由综合性医院提供医疗服务，养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。3.支撑辐射模式，即社区养老服务中心与医院或社区卫生服务机构合作，为居家社区老年人提供健康服务。
虽然参与和支持的形式各有不同，但政府必须作为重要的引导、支持和监管者参与到医养结合的养老服务模式建设中来。我国的养老机构主要由民政部门举办，缺乏基本医疗和护理服务功能。医养结合的长期照顾理念，要求加强卫生部门和民政部门的协调合作，对制度、资金、资源实现跨部门统筹分配与整合，进行专门化管理。
重设补偿机制和激励机制
目前，政府部门对医养结合模式的传统资金支持方式包括税收、费用减免、一次性建设财政补贴、入住医养结合养老机构的老年人享受医保报销等，但这些措施往往只能提供短期的资金支持，仍需要弥补制度漏洞，构建医养结合养老机构内生增长机制。在上述措施中，纳入医保定点范围和税收优惠可以成为长效增长机制的一大助力，因为其他措施很大程度上取决于当地政府决策，随意性过大，政策易变更。因此，有必要对基层医疗卫生机构的补偿机制和激励机制进行设计，改变过去按科目和项目内容进行补偿的办法，在对服务成本进行准确测算的基础上，进行打包补偿，并辅以适当的激励机制，激发基层医疗卫生机构参与医养结合养老服务体系建设的热情。
打通政策通道重构服务体系
医养结合是我国长期照顾制度建设的重要实现形式。从我国分散于卫生系统和民政系统之间的长期照顾补偿政策制度安排可见，两个系统对长期照顾的公共资助是分立并行的，但是在一些地区已经出现两者整合的趋势。
在实际运作中，已经有部分全日制长期护理机构的内设医疗部门纳入基本医疗保障的定点范围，在这些机构接受长期护理的老人足不出院就能完成包括慢性病日常复查、门诊等常规医学诊疗，按相关规定在院内办理慢性病相关的医疗费用报销。如广州市已有201家社区卫生服务机构纳入市基本医疗保险定点医疗机构指定范围，为老人就近进行慢性病复查、门诊提供方便，也为以社区为单位整合护理保健与生活照顾的公共资源创造了条件，减轻了长期护理负担。
医养结合养老服务体系建设的总体规划，打破了仅由民政系统主导的老龄政策讨论，体现了对卫生部门健康护理重要性的深入理解和关注。对于医养结合养老服务体系在横向组织结构上的碎片化，实践中医疗卫生体制和社会服务体制在服务递送环节上的相互配合意味着未来保障政策整合的可能性。然而建立整合性的医养结合养老服务体系，首先需要以政策价值、政策理念上的整合作先导，其次才有体制结构以及具体流程上的协作整合。
医养结合可从这些方面发力
1.依托社区卫生服务中心。依托社区卫生服务机构和养老护理机构开展老年医疗护理保险试点，在此基础上依托二、三级医院开展医疗专护试点，在总结经验基础上，整合现有资源，依托社区综合服务中心，设立老年人日间照料室，增加日间照料床位；部分社区卫生服务中心面积达不到标准，可整合利用辖区内的养老服务机构，设立养老服务站点，为老年人提供日间照料和精神文化服务。
2.推动公立医院改革。一方面要缓解看病难、看病贵的问题，另一方面要疏解大型公立医院的全科功能取向，鼓励发展家庭医生，鼓励大型公立医院加强专科特色，逐步建立首诊制和双向转诊制度，切实解决“住院性养老”。
3.借助医疗救助体系。针对我国老年人的经济弱势特点和卫生服务利用现状，可考虑在经济弱势的老年人中率先实施优扶政策。如上海市长宁区实施的基本医疗保障模式，对65周岁以上无业老人等享受民政特殊救济人员的就医流程和结算办法进行了改革，实现民政和卫生部门的良好互动。（作者单位：中央财经大学中国公共卫生经济与管理研究所）