观察思考 | 适应分级诊疗新格局的医保支付方式创新

作者

王虎峰

中国人民大学医改研究中心

　　1.通过医保支付建立上级大型医疗机构的下转激励机制

　　随着分级诊疗的推行，大医院需要“下转”常见病或者康复期的病人，更多诊治疑难杂症，医院的病种结构发生了改变，但是医疗技术指标难以量化，对医生服务的强度、复杂程度、医疗技术的难易程度都较难评判，现有的评价体系和医保支付方式不能够体现出大医院医疗技术水平的影响，因此，对大医院来说是不利的，缺乏下转病人的动力，因此，在制定医保支付政策时，应考虑将疾病诊断的难易程度和病种的结构指标纳入评价的范畴，制定每一级医院的疾病诊疗范围和相对应的医保支付方式，对于疑难重症逐级上转，而对于常见病和多发病逐级下行。

　　不仅如此，上下转病人除客观上要求技术支持外，同时也要医保支付的上下协调。大医院由于“下转”病人减少了医疗收入，随着分级诊疗政策的不断深入，大医院很可能出现政策性亏损，由此，需要通过医保支付政策来调控，建立探索按病种上转和下转医疗机构联合打包付费的方式，同时将下转指标也纳入公立医院的绩效评价体系，作为医保支付和财政补偿的重要依据。

　　2.鼓励基层医疗机构通过签约将慢病纳入管理

　　对于基层医疗机构来说，一方面通过全科医生签约来实现社区首诊，全科医师或家庭医师(如厦门市的健康管理师)的签约服务费应考虑纳入应报支付的范畴，另一方面通过慢病管理充分利用基层的医疗资源为百姓提供方便、价廉、优质的医疗服务。科学的慢病管理不仅能够增强治疗效果，促进患者康复，而且能够减轻患者负担，提高生活质量，针对慢病管理，应该制定专门的医保支付政策，用于支付社区的慢病管理服务包的费用和慢病患者的医药费用。如一般对于慢性病处方药只能开7天的政策应该调整，对于诊断明确和病情稳定的可以适当延长开药的期限，对于基层可能缺乏相应的慢病治疗药物的问题应该探索在上一级的医疗机构取药政策等，在这种情况下综合考量制定慢病的医保支付政策。

　　3.探索研究医联体内的总额预付问题，促进双向转诊

　　一些试点地区通过医联体来实现分级诊疗，如北京朝阳医院医联体等。对于医联体来说，由于多数为行政主导的松散型医联体，单个医院在总额付费机制下，医联体内机构之间有独立的绩效考评和医保核算关系，因此，很难做到依据病情和临床路径做到顺畅的双向转诊，是否转诊往往考虑病床周转和使用情况，以及医保总额使用情况。在具有稳定合作的医联体内，可以试行医联体的总额付费结合单病种及其他复合支付办法，促进双向转诊机制的形成。

　　4.鼓励患者适应和参与分级诊疗

　　对于患者来说，目前一般采取的促进分级诊疗的方式是依据医院级别差异化的医保报销政策，根据是否转诊或者就医的医疗机构实行不同的报销比率，但是现有的报销比例差距对患者的激励作用不足，因此，在拉大现有报销比例之间差距的同时，可以探索构建按照就医路径和临床路径的差别化报销比例，实现医保支付的精细化管理和对患者的激励作用。对于患者在基层开药可能面临的药物缺乏的情况，患者可以在上一级医疗机构取药或者在上一级医疗机构取药与同级的医疗机构享有相同的报销政策。通过就医路径和临床路径的差异化报销策略，同时解决患者基层拿药的问题，共同促进分级诊疗格局的实现。

　　推动深化医改建立分级诊疗制度，主要目标是通过医保支付方式的改革实现对各方利益格局的调整，应分别针对大医院、基层医疗机构、医联体和患者制定相应的医保报销政策，最终达到医疗资源的高效利用和节约成本的目的。同时，也应该看到，在推进分级诊疗的过程中，不仅仅是医保支付等经济因素的影响，还有其他的一些影响因素，如基层医疗机构水平的提高问题。因此，不仅要创新医保支付方式，同时还要设法通过对口支援和结对子帮扶等措施，促进优质医疗资源的下沉，进一步提高基层医疗技术水平，这样才能推动分级诊疗制度的健康发展。

详见

《中国医疗保险》第6期12页

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