观察 | 卫计委为什么不准二次议价？
一个正确的目标要实现，其实甚至比找到那个正确目标要难得多，新医改破除以药补医就是这样。
多年来，从高层到基层，各级掌握着医改怎么改的决策者们都在反反复复吟唱着这一伟大的目标。因为一直以来，人们在反反复复地纠结中，逐步认识到，药品这一本来治病救命的东西俨然成了加剧老百姓看病贵的坏东西。因此，顺应人民呼声，破除以药补医就自然而然成了新医改必须拿下的“匪首”。
然而，在探索如何实现时，却没有什么突破，因此这不断喊着破除破除的声音，也变成了干嚎，既没有破也没有除，反而出现了低价药断供，药价虚高仍存，药品回扣越来越猖獗。实践已经证明并不断证明，单靠取消药品加成倒逼看来不行。
在对现行药品采购政策的质疑声中，国家陆续做出药品采购、药品价格改革等新举措。说了多年，一直没有顶层设计的药品医保支付价改革，也没有出现大面积探索实践，但一些地方也有探索，福建三明起步早，而6月1日将推出药品医保支付基准价改革的重庆，由于位阶高、面积大，如果成功，可能更具有复制意义。
除此而外，一种废除药品集中招标采购，呼吁“二次议价”的声音也叫得越来越响。然而，国家卫计委却很任性，对于这一声音，感觉一直听而不见，一直死死抓住药品集中采购不放手。
最近，国家卫计委官员公开表示，坚决反对“二次议价”，并说，破除以药补医是医改的关键环节。破除以药补医绝对不可以动摇，不可以搞变通。“有些人搞一些低进高出的二次议价，玩一些移花接木的药房托管，想方设法从医药中获取利益，在这个问题上我们必须坚定，不能动摇。”
不知道官员发出这种声音，是否去基层进行过调研，也不知道是否深入基层、深入医院听没听过来自于一线的声音。因为，这种声音似乎与有效破除以药补医的目标相悖，与国家药品价格改革政策不一致，也与基层医疗机构对药品采购价格的实际期盼有冲突。人们不仅质疑：
1 为什么不准“二次议价”？
近年来，进入医院的药品一直实行省级集中招标采购，由政府指定的企业配送，在出现低价药退市断供，医疗机构难以获得，严重影响临床用药的同时，药品价格虚高现象普遍存在，由于政策规定医疗机构不能“二次议价”，只能按照政府集中采购的挂网价零差率卖给病人，很多业内人士眼看着药品价格畸高，药品回扣猖獗，却不能使用原来一直采用的“二次议价”等手段降价、限采、约谈最终终止供货资格，致使医药购销领域的商业贿赂泛滥蔓延。
2 重点药品议价，其他药品怎么办？
按照该官员说法，“目前我们正会同有关部门研究制定谈判的方案，今年要选择一些临床必需、价格比较昂贵、社会比较关注的重点药品开展价格谈判。”至于谈判的方式，可以由专家出面谈，也可以委托省里谈，也可以跨区域联合谈，也可以搞一个专业领域来谈判，但这是一个全国统一的谈判价格。谈判的价格在国家药品招标供应保障综合信息管理中，医院按照谈判的结果采购药品。人们不仅要问，如此多的谈判方式，怎么才能做到全国统一价格？难道最后还是卫计委一家说了算？药品价格发改委管制多年，天下第一司“地震”了，卫计委又接过接力棒，难道发改委做不好的卫计委就能？为什么政府管制的恶魔始终阴魂不散？难道就没有考虑过把药品采购和药品价格这些政府几乎不可能管好的事权交给市场？如此管制，不能调动医院主动遏制药价虚高积极性的做法，怎么可能做好？医院的药品采购主体地位又怎么体现？
3 破除以药补医，还有好路吗？
不可否认，以药补医政策危害大，破除之是全社会的共同期待。但正确的事要做好需要正确地做。近年来，反反复复试过很多，但却被反反复复证明无效，其核心就是政府管制。
北京大学政府管理学院教授顾昕认为，政府永远管不好价格。实践证明，政府管制价格在物资紧缺的情况下，可能很有必要，但在物资丰富的情况下可能会人为制造出“短缺”，给权力寻租，滋生严重的腐败。
因此笔者就在想，难道除了管制，政府就没有其他办法吗？显然不是。为什么不能废除药品集中招标采购，由医疗机构自主采购药品？不再实行统一配送，由取得GSP证书的药品经营企业直接配送？为什么不抓紧执行“药品医保支付指导价或基准价”改革？按照目前医疗保险管理职责，国家卫计委、人社部应该联合制定全国统一的药品支付指导价，医疗机构采购价对低于指导价的算作医疗机构的合法收入，高于指导价的让医患双方协商支付，让医疗机构与药品生产、供应企业自主谈价？实际上这种办法更能充分发挥政府、市场两只手各自的长处。而政府需要做的，主要有五点，一是建立好以省为单位甚至全国统一的药品交易信息平台，这个平台里有除了麻醉药品等特殊管理药品之外的所有企业供应的药品价格，由医疗机构自主选择；二是确保药品生产、流通、使用个环节质量，不把质量不合格的药品用到患者身上；三是做好医疗机构药品价格、医疗服务费用的信息公示，让老百姓自己选择医疗服务提供者；四是大幅度提高畸低的医疗服务价格或放开医疗服务价格管制，让破除以药补医后有合法的补医手段，不需要增加对医疗机构过多的投入，把现在给医疗机构的投入投入到需方（即患方或广大群众），让医疗机构通过增加服务数量、提高服务质量来获得政府的补助，体现政府购买；五是严厉打击医药购销领域的商业贿赂行为。
如此以来，医疗机构就会主动地降低药品价格，促进合理用药，实现收支结构的良性扭转，根本不需要政府官员反反复复说那些并不解决实际问题的糊弄老百姓表自己决心的大话空话，使以药补医自然破除。也不需要政府“必须坚定，不能动摇”什么。（该文刊载于《基层医院》2015.5.11）