医疗保险精细化管理必须克服信息不对称的问题。长期以来，医疗保险机构无法进入临床路径与医生对话，只能简单使用总额控费和比例控制方法，其结果既有正面的，也有负面的。如今，中国已有十几个城市使用了智能审核系统，还有近百个城市进入建设阶段，依赖信息手段引导医疗保险监督走进临床路径、医生工作站和电子病历(甚至是健康档案)进行全程实时监控，即智能审核。
智能审核即指依赖三个知识库(诊疗标准知识库、用药规则知识库、医保政策知识库)实现诊疗行为及财务行为电子化，支持全面、全程和实时监控与评价医疗服务行为的信息系统。智能审核系统具有事前引导医生、事中监控预警和事后责任追溯的功能，方便医生安心诊疗，无须背记很多医疗服务之外的规则。智能审核系统建设依赖三个路径：一是及时更新三个知识库的专家委员会及其工作机制;二是嵌入医疗保险监督机构的系统(软件和技术人员);三是嵌入医疗机构的工作系统。 目前研制和使用智能审核工具的机构主要是医疗机构和医疗保险机构之外的第三方机构。他们具有医疗信息管理的发展战略、综合微利的经营策略和具有医疗、医保和信息化知识的专家团队及其工作机制，具有与医疗保险机构合作的信誉，并不断完善知识库，提高配合医疗保险机构和医疗机构实施监督与服务的能力。从政府角度来看，由于财政约束、编制约束和薪酬约束，很难直接生产和维护智能的审核系统，因此与优质的专业机构建立合作关系和支付服务费是最优选择。如果您想订阅本刊、查阅最新发刊信息及精编内容，或向我社投稿、与我们取得联系等，请在微信公众号界面使用底部菜单功能。