理论前沿 | 对分级诊疗的异见
作者：熊先军,中国医疗保险研究会副会长、秘书长
对于分级诊疗的作用和意义没有什么异议。 大家认为， 这是一剂治疗医疗体制问题的好药，应当作为一项制度由政府强行建立起来。 相关部门界定各级医疗机构功能， 要求医保部门拉大各级医疗机构就诊的支付比例。 甚至有人提出， 由医保部门规定，参保患者必须先到基层首诊， 否则不给报销。 理由是， 这是国际先进经验。 毫不否认， 无论是英国、 德国还是台湾地区， 患者就医一般先看全科， 通过转诊才去专科门诊或住院。 这种有序的服务状态确实很好， 我们求之若渴。 然而， 国外形成这种良好的就医秩序的根源是什么？ 我们要知其然， 更要知其所以然， 避免在推进分级诊疗中东施效颦。
分级诊疗到底是什么？
我们都知道分级诊疗的程序， 但其性质是什么？ 是一种制度， 还是一种管理体制？ 笔者认为：
首先， 分级诊疗不是制度，是良好的医疗制度运行的结果，是医疗服务体系的良性状态。 无论是英国、 德国还是台湾地区，分级诊疗没有作为一个单独的制度， 用单独的法律和规章规范，而是把分级诊疗设定为医疗服务管理制度和医疗保障制度追求的目标。 他们之所以形成分级诊疗的结果， 其制度基础是开放竞争性的医师自由执业管理制度， 和以私立诊所为主的门诊医疗服务机构开业管理制度， 而不是政府部门强制性的规定。 在这些管理制度下， 逐步形成各类医疗机构的功能分级， 以及患者分级就诊的行为取向。
其次， 分级医疗是医疗服务在功能上的连续， 不是对医疗机构的强行隔离和功能分级。 各级各类医疗机构存在于独立的地理位置， 是一种自然状况， 各国都如此。 德国、 英国的大型医院只提供住院、 急诊和专科门诊服务， 不提供全科诊所服务。 这种医疗机构的配置和功能分级的结果， 源于各类医疗机构为了追求服务效率， 自发建立了合作契约， 实现了在医疗服务功能上的相互衔接。 契约由全科医生、 专科医生和医院利益的各类行业协会通过谈判形成， 有全国性的，也有区域性的。 这种通过协作契约形成的医疗功能分级和衔接，构成了分级诊疗的实质。
再其次， 分级诊疗是患者接受医疗服务的内涵衔接， 而不是在机构间的简单转移。 无论互联网功能多么发达， 国民教育水平有多高， 一个国家只有少数人能成为医生， 其他人不可能准确认知各类医疗机构的功能是否可以满足其需求。 因此， 患者不仅希望首诊医生尽量看出病、 治好病， 同时也希望首诊医生在看不出、 看不好病时， 及时给出转诊去向的专业意见， 并提供转诊服务， 主动与专科和住院医生沟通病情， 得到各类医生连续性的服务， 而且花费最小的时间成本。而我们的医疗服务体系现状是，各级医疗机构都在提供普通门诊， 各类机构的服务相互隔离。我们的患者直接到三级医疗机构就可以满足服务内涵上快速相接， 谁愿意冒延误病情之险、 重复检查之烦和增加支出之重， 先到基层机构再去三级医院。
改革什么
才能形成分级诊疗状态？
无论患者有没有医疗保险，其就医取向是找到能满足需求的医师。 要形成分级医疗状态， 前提是合理分级配置医师资源， 而形成这种状态的制度基础是， 有良好的医师管理制度和医疗机构开业制度。
2010年到2012年， 是基层医疗机构改革强基层、 建机制的时期， 各地医保部门建立了普通门诊、 采取了拉大基层和三级医院报销比例的措施。 但结果如何？
根据卫生部门的统计公报，2010年到2012年， 一级医院的执业 （助理） 医师从92887人增加到101952人， 净增9065人；而三级医疗机构从406743人增加到 529762人， 净增 123019人。 同期一级医院的诊疗人次从14574万人次增加到16767万人次， 净增2193万人次； 三级医院诊疗人次从76046万人次增加到108671万人次， 净增32624万人次。 同期一级医院医生人均年诊疗人次从1569人次增加到1645人次， 净增76人次； 三级医院医生人均年诊疗人次从1870人次增加到2051人次， 净增181人次。
这3组数据说明： 医生配置更加失衡， 强基层的政策没有起到正向作用； 患者跟着医生走，报销政策的引导作用没用； 三级医院医生的工作负荷比一级医院的增加明显， 更刺激三级医院扩大医生规模。 这显示医疗体系陷入了与形成分级医疗状态相反的恶性循环， 根本原因在于这几年的医疗体制改革是继续坚持、 并进一步强化了行政管制， 强制基层医生用药范围、 强制实行收支两条线、 强制规定各级医院的业务功能，等等。
实践证明， 强制指令型的医疗管理制度不能产生分级医疗的良好结果， 改革的方向要转到放开医疗管制的思路上来。 我们学习国外先进的经验， 是要学习医生自由执业管理制度、 开放社会办非营利医疗和减少政府国有医疗机构等医疗管理的基本常识。医疗行业的特殊性不是每个人都可以当医生， 必须通过正规专业学习取得资格， 需要立法， 建立国家审查医师执业资格制度； 医疗行业的特殊性在于医患难以形成公平交易， 需要通过建立医保制度形成与医疗服务提供者公平交易的机制。 这两个特殊性， 在已经解决全民医保的今天， 对医生执业、 医疗机构开业的管制制度就没有必要了。
医疗技术分工已经高度分化， 全科医生、 各类专科医生和医院各自有其服务空间。 同类医生之间有竞争， 各类医生之间要协作。 全科医生通过同行竞争高质量处理绝大多数的基础医疗，获得众口皆碑的社会地位和体面收入； 专科医生通过精尖技术能力和手段， 获得技艺高超的社会地位和体面收入。 只有实行医生自由执业、 开业的医疗管理制度， 才有医生们自主选择职业发展道路， 才有医生们在自己选择的道路上通过同类竞争实现自身价值， 分级诊疗才有制度基础。有了多种所有制并存的医疗服务体系， 各类医生之间才有服务上的协作， 患者就医流向才有服务体系的基础。
医疗保险
在分级诊疗中有什么作用？
近年来， 医疗保险建立了普通门诊统筹， 拉大了基层和大医院的支付比例， 希望通过保障差异引导病人进社区， 但事与愿违。 问题在于混淆了医疗保险和分级诊疗的关系。 如前所述， 良好的医疗管理制度是产生分级诊疗的前提， 两者是因果关系。 医疗保险与分级诊疗不构成因果关系， 两者是费用支付者和服务提供者的买卖关系。
医疗保险希望有良好的医疗秩序， 但有一个强制性的医疗管制制度存在， 分级诊疗的良好状态就不可能出现。 医疗保险要改变这种现实， 当前能做的不是再出台引导患者就医流向的支付政策和保障政策， 而是强化管理，堵塞医疗管理制度带来的漏洞，减少基金和患者的损失。 而迫切需要做的是， 着眼于医保可持续发展， 强力逼迫医疗管理体制改革回到正确方向。 是必须给社会和高层决策者讲清楚， 要实现分级诊疗， 必须改革强制性的医疗管制制度， 放开对医生执业和开业的行政管制。