完善城乡居民医保筹资政策建议
作者：中国医疗保险研究会 熊先军 孟伟
1 牢固树立基本医疗保险理念
一是坚持社会保险模式，强调权利义务相统一，防止陷入福利陷阱。我国根据国情选择了社会医疗保险模式，20年来的医疗保险改革历程也证明了这一选择的正确性。在未来的改革中，必须继续坚守社会保险模式，防止走入政府大包大揽、免费医疗的误区。
二是坚持保障基本医疗，强调与经济发展水平同步，避免成为经济社会发展的包袱。要始终清醒认识我国是经济总量大但人均收入低的国家，在未来一个时期经济发展处于平缓增长的新常态，基本医疗保险筹资水平的增长将受制于经济发展速度，必须坚持以收定支原则确定保障待遇，脱离实际盲目提高待遇，既不利于医疗保险制度可持续发展，并有可能成为经济发展的包袱。
三是坚持筹资机制相对稳定和筹资政策相对灵活，强化体制机制建设，实现筹资治理现代化。当前，我国已迈入推进国家治理体系和治理能力现代化的新时期，医保筹资也应走向制度化、科学化、规范化，要将前期行政力量的大力推进转化为制度化的治理效能。
2 强化居民医保筹资机制设计
居民医保制度筹资机制的目标，是要确保居民医保的筹资总水平与经济发展水平相适应，居民个人缴费和政府补助的分担水平与其各自的承担能力相适应，在实现基本医疗保障待遇政策目标的前提下，确保居民医保基金的长期收支平衡。
居民医保的筹资机制是国家和地方控制筹资水平的宏观工具和确定具体筹资政策的依据，其设计应强调宏观性，即根据经济发展和各方承受能力进行整体考虑；应强调可调性，即体现影响基金收入和支出的各种因素的变动趋势；应强调规范性，即政府部门和管理机构对筹资水平和政策的调整要有明确的准则和客观依据。
一是建立居民医保筹资水平与经济发展现实水平挂钩的地区筹资总水平控制标准确定机制。这个机制包含筹资总水平控制标准的测算方法以及对控制标准的应用和管理两个方面。由于某地区人均可支配收入既体现经济发展水平的结果，也体现居民的承受能力，因此，地区（或全国）居民医保筹资水平控制标准可以按照一个地区（或全国）上一年度人均医疗费用支出扣除个人人均自费支出后占地区（或全国）人均可支配收入的比重进行测算。在控制标准的应用和管理上，对于实行新的筹资政策的初年，可以作为确定本地区筹资基准费率的依据，在其他年度可以作为筹资水平预算指标，与实际筹资水平（某年人均实际筹资额占当年人均可支配收入的比例）进行比对分析的依据。
二是建立居民个人缴费与政府补贴按比例分担的预算管理机制。居民个人缴费和政府补助的分担机制，不仅体现在对每个居民参保缴费的具体配比上，也要体现在一个地区个人缴费总量与财政补贴总量的配比关系上，这种配比关系应当按居民整体收入和财政收入的实际比例关系确定，即按照一个地区居民可支配收入总量与财政可支配收入总量的比重确定。根据这一比重再确定在居民筹资水平控制标准中居民筹资水平控制标准与政府补助水平的控制标准，即二者分别占当地人均可支配收入的比例。通过这种方法，使居民和政府在筹资中的责任与居民和政府财政的负担能力相适应。
三是建立以基金收支动态平衡为依据的居民医保筹资水平控制指标的动态调整和管控机制。原则上，筹资的总体水平应根据基金收支状况进行调整，但应避免频繁调整，一是应每年对基金收支情况进行分析，并在一定年限内对收支走向进行观察，如果基金结余（或赤字）率连续几年不断扩大，应当考虑对筹资水平进行调整。二是设定累计基金结余（赤字）阈值，当超出阈值时应当考虑调整。三是要明确基金赤字补偿办法，可考虑财政补偿、银行借贷以及来年基金弥补等途径。
3 不断完善居民医保筹资政策
在明确居民筹资总水平控制标准以及政府和居民（家庭）分担比例的基础上，对居民的具体筹资应当区分不同家庭状况，采取不同筹资政策，原则上每个家庭的总筹资比例一致，但对收入水平不同的家庭，个人和政府补贴比重可以不一样，对收入来源不同的家庭，缴费基数可以不一样。具体如下：
3.1居民个人缴费
一是如果家庭中有工作关系固定、工资收入稳定的职工，对其他与该职工有赡养关系的应参加居民医保的成员，可以由有收入的家庭成员为其履行缴费义务，以该职工工资为筹资基数，按居民个人缴费费率和依附其参保的家庭成员数缴费，并与该职工缴纳职工医保同步缴纳。
二是对不存在第一种情况的城镇家庭，以城镇家庭人均可支配收入为基数，按个人缴费费率和家庭成员数缴费。
三是对不存在第一种情况的农村家庭，以农村居民人均纯收入为基数，按个人缴费费率和家庭成员数缴费。
四是对困难家庭的照顾政策。对家庭人均收入低于当地人均可支配收入的城镇家庭，和家庭人均纯收入低于当地人均纯收入的农村家庭，可向医保管理部门申请免除部分缴费义务，免除部分由财政负担。
五是针对无任何收入、靠政府救济维持生计的城镇及农村家庭，可向医保管理部门申请免除全部缴费义务，免除部分由财政负担。
3.2财政补助政策
财政补助采取对全体参保家庭居民的普通补助与困难家庭特殊补助相结合。
一是普通补助。补助的财政缴费率依据总缴费水平控制标准和财政缴费分担比重确定，缴费基数为当地城镇家庭人均可支配收入（或农村居民人均纯收入），按照居民医保的参保总数缴纳，直接划拨医保基金。
二是对部分（或全部）免除缴费的家庭，财政按照免除缴费的总额进行补助，直接划拨医保基金。
4 构筑医疗保险筹资支持体系
一是加快实施全民参保登记计划。摸清参保底数，查清缴费基数，为提升全民医保质量夯实基础。二是加快制定基本医疗保险条例。通过国家立法形式增强医疗保险筹资的强制性，做到依法扩面征缴，推动全民持续参保和不间断缴费。三是加强社会保险经办能力建设。要深化社会保险经办体制改革，坚持走经办机构职业化、专业化、法人化道路，建立相应的组织体制、管理机构、监督机制和激励机制，从根本上提升包括筹资能力在内的经办能力。四是推进信息共享互促机制。通过政府部门、企业、个人信息等共享和交换，为城乡居民参保缴费提供可靠而方便的全面支持，减少征缴成本。五是严格执行预算制度，推行精算，为城乡居民医保筹资提供制度保障和科学支撑。六是建立困难家庭申请和家庭收入核查制度，使财政补助政策落实到困难家庭，防止居民逃避缴费义务，提高困难家庭参保率。(详见《中国医疗保险》2016年第5期)