天津智能化医保监管的创新之道

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作者：天津市人力资源和社会保障局  于瑞均

摘要天津市在率先实现全民医保一体化发展的基础上，医保智能化监管改革实现新突破：成功研发1.0版和升级改造的2.0版实时监控系统，组建专业化执法队伍，建立包括专项监督检查、移动式执法终端、警示提醒服务、联合执法打击欺诈骗保在内的部门联合精准执法机制，有效维护了基金安全，为医保可持续发展走出了全新的智能化监管之路，为全国医保系统智能化监管体系建设发挥了引领作用。

创新应用实时监控，组建专业执法机构

1.0版实时监控系统在全市集中大数据库的基础上，成功研发1.0版实时监控系统，包含联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大模块，涵盖门诊、门特、住院、医师、药师等10大版块，建立了39大类、245小项基础监控指标体系。根据指标设定监控阈值，以“跟踪调查、重点监控、违规处理”等疑似违规情况为基础，架设“红绿灯”三级监管机制。通过信息化技术对全市2000余家医保定点服务机构、3.5万名医保服务医师（药师）、1000余万参保人员的就医诊疗行为实行全过程、无盲区的智能化实时监管。 1.0版实时监控系统具有四个显著特征。一是发现和处理违规及时性，通过红黄绿三级监控指标体系即时筛查展示违规疑点，并迅速由分级审批流程做出处理；二是监控对象关联性，实现了“定点服务机构医师（药师）参保人员”就医诊疗数据双向互通关联；三是系统界面可视性，用大量线条、图形、照片把抽象的数字转化为生动形象的视觉体验；四是预警决策支持性，通过宏观视图和事后分析模块，可以及时进行政策测算和评估，有针对性地采取措施。

市医疗保险监督检查所为充分发挥实时监控系统智能化监管优势，运用法律武器维护医保运行秩序和基金安全，2012年6月依法成立了天津市医疗保险监督检查所（市医保监督所），为天津市人力资源和社会保障局下属事业单位，核定编制50人，设有四科一室，分别为网络监管科、法制宣教科、案件调查科、信息统计科和综合办公室。现有专业执法人员43名，专业背景包括临床医学、法律、信息技术、财务等，分别来自医保经办机构和社会公开招聘，经考核合格后统一申领天津市政府颁发的行政执法证。 作为依法设立的医疗保险专业执法机构，市医保监督所以“公正执法、精确监督、规范管理、维护权益”为宗旨，对医保定点服务机构、医保服务医师（药师）及参保人员遵守医疗保险法律法规和规章情况实施网络监控和监督检查。在与欺诈骗保行为的激烈交锋中，市医保监督所历经三年跨越式发展，逐步建立起较为完善的监督检查工作规程及业务规范，锻炼培养了一支业务熟练、素质过硬的监督检查执法队伍。

2.0版实时监控系统2014年，在全面总结医保监督执法工作及实践经验的基础上，结合1.0版实时监控系统运行情况，依据欺诈骗保趋势变化，成功升级改造2.0版实时监控系统。新系统开发建立全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能，八个板块、新增十大类196项指标，将基础监控指标范围扩充至441个,重点突出以下六个特点： 一是启用移动式执法终端，在全国视域内率先实现了在线数字化监管模式向移动式执法终端模式的跨越。
二是建立监管风向标，通过费用趋势监控，将单纯行为监管升级为行为和趋势并重的实时监管模式。
三是建立违规指数系统，将定点服务机构、医保服务医师（药师）和参保人员的违规行为按性质轻重分别打分赋值，并转化为违规指数，实时呈现在执法人员面前。
四是启用医学知识库和药品分类编码数据库，通过嵌入第三方医学知识库，对就医诊疗过程中的药品用法用量、对症治疗、配伍禁忌进行实时分析监测；同时，嵌入医保药品分类编码数据库，实现药品使用情况的精准分析，直至片、粒、支等最小医保要素单位，极大地提高了监管的针对性和对违规行为的钻取效率。
五是建立关键指标监控主题库，总结常见违规行为特殊属性，建立特殊属性值，探寻特点和内在联系规律，得出医保监管的关键性指标，汇总建立相关监控主题库。
六是建立单位监控体系，按照参保单位登记属性，以工作单位、居住地域等情况划分，结合就医诊疗发生地，将门特登记、就医人群、发生费用等同比、环比变化与相关单位关联，精确锁定敛存、空刷社保卡等有组织的医保违规行为，进行重点打击。

完善体制机制建设，构建监督检查体系

按照依法行政的要求，积极探索建立医疗保险监督检查工作机制，着力构建医疗保险监督检查法制体系，逐步实现了执法方式数字化、执法流程规范化。

建立医保监督网络办案系统在实时监控系统中嵌入行政处理网络办案系统，对立案案件严格落实“违规案件登记、综合数据分析、审批立案查处、组织约谈核实、处理事先告知、执法文书发放、追回资金结案”七步网上执法程序，确保执法管理环环相扣。全面推行“执法信息网上登记、执法流程网上管理、执法活动网上监督、执法质量网上考核”的案件处理模式，以数字化办公代替传统纸质办公，高效便捷，权责清晰。

制定医保监督检查工作规则全面总结医保监督检查执法工作，依据相关法律法规和规章规定，制定《天津市医疗保险监督检查工作规则（试行）》，明确了医保监督检查行政执法工作的原则、范围及权限，对立案、调查、处理、执行和监督等重要执法环节和程序进行了规定，同时对各阶段执法工作的义务和时限提出要求，为构建医保监督检查法治体系打下坚实基础。

创新适用“三步式”执法程序将教育警示、限期整改、行政处罚“三步式”执法程序与监管服务和实时监控两个系统平台对接，对涉及违规的医保服务医师，坚持教育在先、警示为主、整改为重、处罚为辅的原则。同时，依托信息化手段提升执法效率，达到线上线下相结合、教育警示网络化、限期整改可视化、行政处罚规范化的目标要求。

建立查处工作快速反应机制对于发现存在违规行为的参保人员，严格执行“数据筛查、量化分析、审批锁卡、约谈核实、实施处理”五步执法工作流程，本着有理、有据、有力、有节的原则，实施“约谈制”，最大限度防止医保基金流失。

实行医保服务医师动态管理以医保服务医师库为基础，为全市医保服务医师（药师）编码建档，实行名录管理。对每一名医保服务医师（药师）执业情况及诊疗行为进行跟踪分析，分门别类查询和统计医疗费用发生情况，并与医保服务医师诚信管理和评估系统相连接，实行动态管理。对医保诚信服务评估不合格或者存在严重违法违规行为的医保服务医师（药师），可以从医保服务医师（药师）名录中删除。

详见《中国医疗保险》2016年第8期

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