王东进：试论长护制度的探索之道

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作者：中国医疗保险研究会会长  王东进

党的十八届五中全会关于“十三五”规划建议中明确提出，探索建立长期护理保险制度。这是党中央审时度势、高瞻远瞩提出的一项顺潮流、合民意、得民心的重大命题和繁巨任务。能不能把这项具有划时代意义的任务完成好、建立起一个既符合长期照护保险制度（以下简称“长护制度”）一般规律、体现时代特征，又具有中国特色的长护制度，关键就要看如何“探索”了。“探索”如同做事、行路一样，如果不谙其窍、不明其道，结果很可能是“一步向前一步错，几分用力几分差”。鉴于历史上屡屡发生因心浮气躁而走弯路、出失误、受挫折、遭损失的教训，建立长护制度务必把握好“探索之道”，做到蹄疾步稳、行稳致远。笔者不揣简陋，将此“探索之道”概述为“十要十忌”。谨供读者参酌，亦祈方家赐教。

要充分认识探索的必要性和重要性，切忌“视之易、举措急”

长护制度自上世纪中叶肇始以来，因其顺应了历史的潮流，适应了老年人、失能半失能人员等特定人群的长护需求而颇受垂顾，相继在一些国家和地区蓬勃兴起，在保障老年人合法权益、化解新的社会风险、促进社会公平正义等方面发挥了不可替代的重要作用。　　我国作为世界上人口最多的发展中国家，也是一个“未富先老”的老龄化大国。据统计，2015年末全国60岁及以上的老龄人口已超过2亿人，其中失能半失能人口则达到4000多万人。面对汹涌澎湃的白发浪潮和庞大的长护需求，各级政府都采取了积极的应对举措，譬如大力发展老年服务业，也取得了一定成效。但总体来说，还远不能适应形势发展的需要，更没有做出统一的长护制度安排。无论是官方，还是民间，许多人对长护制度还比较陌生，不甚了了。所以，在我国建立长护制度无疑是一件新事、好事，也是一件难事。为什么？因为不仅有不同的认识、理念和思路，而且还有不同的制度模式、体制机制的选择等一系列问题需要统一；不仅关涉政府、社会、家庭的责任分担和角色定位，而且关涉与现行养老、医疗保险的功能定位与相互关系问题需要厘清；不仅需要解决资金筹集，而且需要解决好人才培训、服务提供的方式和质量问题，等等。总之，它涉及诸多领域、方面和环节，是一篇大文章，是一项繁巨的社会系统工程。千万不可视之易、举措急。常言说，知易行难，其实真知也不易。马赶路急易于病，人处事急易于拙。要想“不病”、也“不拙”，就不能简单地搞“拿来主义”，照搬照抄别国的模式，唯有从我们的国情出发，脚踏实地地下功夫去探索，而且要不断探索、科学探索、系统探索。这也是我国改革开放所以取得成功的基本经验和显著特征。

要把最基本的东西理清弄明，切忌“操切从事”

历史上屡屡出现的深刻教训昭示我们，一些重大举措（如“社商两保结合”“二次报销”等）之所以出现偏颇、失误、挫折、损失，并非主观愿望不好、目标不对头，亦非缺少“高大上”的理论，几乎都是在连最基本的东西都还没有理清楚弄明白的情况下便操切从事造成的。　　所谓最基本的东西，就长护制度而言，既包括一般常识性的问题，如基本理念、概念、内涵和功能，也包括基本理论、基本原则、基本架构、基本方针；既包括管理体制、运行机制、服务供给方式，也包括若干基本关系，譬如政府与市场、社会与个人之间的权责关系，长护制度与养老、医疗等保险制度之间的功能关系，资金筹集与照护方式、水平之间的匹配关系，等等。俗话说：“磨刀不误砍柴工”。只有把有关长护制度这些最基本的东西从理论与实践相结合上真正弄清楚、搞明白了，在推进这项制度建设中才会增强自觉性、减少盲目性，才会蹄疾步稳、行稳致远。　　这几年来，包括中国医疗保险研究会在内的研究机构、大专院校的专家学者对长护制度已然进行了一些研究探索，取得了一定成果。大体有三种情形：一类是介绍性的，多是介绍外国（主要是德国、日本、荷兰、韩国等）的做法、经验与启示；另一类是总结推介一些地方实践探索的做法和经验（如对山东青岛、江苏南通、浙江杭州等地的探索实践的总结概述）；再一类则是专家学者的思考见解和建议（主要是从自己的认知程度和角度提出的建言）。但从总体上看，这些研究探索还是初步的，既不够完整，也不够系统，还没有把在我国建立长护制度所需要研究解决的一些最基本、最关键的问题真正研究透彻，还难以形成作出制度安排所需要的科学完备的理论依据、技术支撑和数据支持。因此，当务之急是要整合研究资源、组建跨界研究团队，从长护制度的“最基本东西”切入，凝心聚力，深度研究，系统研究。

要在牵头部门的统筹协调下配套联动，切忌“各行其是”

作为一项制度性的探索，涉及的领域、层面、环节多，涉及的部门、机构、地方也多，就有一个组织协调、配合联动问题，由是也就有一个谁来牵头组织协调的问题，不然就会出现一哄而起、各自为战、各行其是的“热闹”局面。这样一种局面，看似轰轰烈烈，而实际上不但“探索”搞不好，还会给制度的科学设计及管理体制埋下隐患。在医保制度改革探索中，有过经验（比如城镇职工基本医保制度从开始试点由当时的国家体改委牵头，与劳动部、财政部、卫生部等部门共同进行探索），也有过教训（比如城镇居民医保、新农合的试点，从一开始就没有理顺，迄今不少地方依然是“三分格局”，造成很大的损失和浪费），本次长护制度探索应当引为镜鉴。从开始就按其制度属性，明确由主管社会保险事务的部门（人社部）牵头，由相关部门（比如民政、财政、卫生、发改委、残联、老龄委）参加，共同进行探索，切忌各行其是、各吹各的号、各唱各的调。

要重视通过抓试点进行实践探索，切忌不接地气的“顶层设计”

“顶层设计”对于制度建设十分重要，早已是不争之论。探索的目的之一也正是为了做好“顶层设计”。但是，近年来有一种值得警惕的观点和主张是，在强调“顶层设计”的时候看轻甚至否定“摸着石头过河”的实践探索即进行试点。须知，抓试点是将理论探索与实践探索相结合的最好方式和途径，是处理重大而复杂问题的工作方法和优良传统，也是中国30多年改革开放最成功、最基本、最具中国特色的做法和经验。所谓“摸着石头过河”，不过是一个形象的比喻（比喻可以让一些复杂难懂的事情变得通俗易懂），其实质是通过试点检验理论（思路、方案、政策等）、发现问题、探索规律、总结经验、完善政策体系（也包括理论、思路、方案等），为做好“顶层设计”提供坚实的实践基础和实证支撑。缺少了这个基础和支撑的“顶层设计”，就是不接地气的空中楼阁，是很难立得住脚的，是不会有生命力的。　　我国的城镇职工基本医疗保险制度之所以立得住、推得开、行得远，之所以能经住20多年时间的检验，不但国人普遍认同拥护，而且在国际上也获得高度赞誉（被国际社会保障协会（ISSA）誉为“创新的典范”），就是从抓试点切入、起步的，先是两年（1994-1996）江苏镇江市、江西九江市的“两江试点”，接着是两年（1996-1998）40多个城市的“扩大试点”，在此基础上才正式“敲定”，在全国普遍实施的。这一“创新的典范”，至今仍闪烁着探索实践的智慧光芒，很值得在长护制度探索中引为镜鉴。　　开展试点一般有两种方式，一是支持、鼓励一些有条件的地方从当地的实际出发自主进行试点，并给以必要的指导，对其好的做法加以总结提炼，上升为理性的、具有普遍意义的经验。这些年山东、上海、浙江等一些省、市都对长护制度进行了不同类型、不同程度的试点探索，取得了初步成效，有必要组织力量进行深入的调研和总结。二是在国家层面开展试点，即在国务院的领导下，由社会保障主管部门（人社部）牵头，相关部门参加，选择两、三个有条件的城市（主要是领导班子得力，有一定工作基础，有开拓进取的积极性）组织开展试点。俗话说，“不入虎穴焉得虎子”，“要知道梨子的滋味，就得亲口尝一尝”。这种直接组织试点的方式对做好长护制度“顶层设计”尤为重要，宜调集精干力量、下功夫切实抓好。

要着力探索照护服务供给侧这个中心环节，切忌“大包大揽”

能否建立一个适宜可行的长护制度，立足国情是基础，摸清长护需求是前提，适宜健全的照护服务体系是中心环节，必须从理论与实践相结合上把长护服务供给侧真正搞清楚，找到适宜可行的途径和办法。　　这些年，我国在老年服务供给侧上存在的主要问题，一是供需不对路，政府举办的机构虽然收费较低，但服务不到位，不招人待见；民办的机构服务相对好一些，但收费奇高，一般收入者望而却步。二是运行机制不合时宜，特别是官办的机构机关化倾向严重。三是社区功能不健全，难以适应不同层次、不同类型照护服务的需要。　　国际国内的经验表明，解决好长护服务供给侧关键是要抓好三条：一是坚持政府主导、社会参与、市场化运作的方向，切忌政府大包大揽，“官办官管”。二是坚持以社区为依托、家庭为主体、机构为辅助的路子。三是坚持中档设施、小型适用、专业水准、优质服务的格局。这样的长护服务供给，既能让受众感到便捷适用，又不会过多增加政府的负担，形成不堪重负的“高压锅”，使财政陷入困境而不能自拔。

要高度重视人员培训和队伍建设，切忌“重物（钱）轻人”

一说到要探索建立长护制度，大家首先想到的是钱从哪里来、机构怎么建，应属情理之中。建立一项新的保险制度肯定需要一定投入、设施和机构，没有一定的物质基础，必然是“巧妇难为无米之炊”。但是，“人”的问题更重要，有了“米”而无“巧妇”，这“炊”还是“难为”。甚至可以预判，制约我国建立长护制度的“瓶颈”恐怕不是“钱”而是“人”。查理•芒格（巴菲特一生中的最佳搭档）说：“好的制度……没有太多稀奇古怪的程序，只有一群可靠的人，他们彼此之间有正确的信任”。长护制度的核心要义是服务，服务最终是靠人提供的。如果人的基本素质、专业水准不“达标”，彼此之间没有“正确的信任”，再多的钱、再好的“硬件”也转化不成优质服务。　　老话说，多病故人疏，久病床前无孝子。从一个侧面说明，对年老多病特别是失能半失能的老人的长期照护并非易事。时下，为什么会有“人人盼长寿、个个忧虑老”的普遍心态呢？就是对长护服务现状的一种忧虑，就是害怕老了失去自理能力的同时也失去体面生活和尊严的心理预期。　　本来，敬老、敬业是中华民族的历史传统、文化基因。但由于长期以来国民基本教育的废弛，这个传统、基因在一些人身上已发生了变异。媒体上对“毒保姆”、“养老院干部殴打五保老人”等欺老、虐老、骗老的案件多有披露，实实让人震惊发怵。　　有关方面估计，解决我国庞大的失能半失能老人的长护服务，需数以千万计的专业照护人员，加上医务人员、管理人员，这个队伍就更加浩荡壮观了。这既给就业提供了更多的岗位，又给人员培训提出了严峻的挑战。据了解，目前不少地方的老年服务尚处于人员无培训、上岗无“门槛”的“山寨”状态，与长护制度所需要的专业化优质服务相去甚远。所以，探索建立长护制度，研究解决投入固然重要，但人员培训、队伍建设更为关键、更为迫切，也更为艰巨。因此，从探索开始，就要予以高度重视，早为筹谋、妥为筹谋。

要为决策层出实招，切忌“出馊招”

探索，无论是理论层面的，还是实践层面的，其目的都是为了在探索规律、厘清思路的基础上，做出一个好的发展规划、制度框架、体制机制、政策举措、实施办法和步骤，为决策层建言献策，通俗地讲就是出招。出招，就一定要出高招、实招，切忌出歪招、馊招。　　语云，“心正出良谋”。能否出“良谋”（即高招、实招），关键看是否具备四条：一是“心正”，就是公道、正派、不信邪，不唯书、不唯上、只唯实，顾大局而不存私念、图私利（不然就会出歪招、馊招）。二是“明道”，即通过理论研究和实践探索真正把事物的内在逻辑、客观规律、实施路径等基本东西弄清参透，切忌浅尝辄止、似是而非，以己之昏昏使人昭昭。三是“适当”，即适时、适度、得体、得当，也就是要从现实可能性出发，而不是从理想原则出发。改革开放以来，所有好的成功的改革举措都是渐进式的。欲速则不达，凡是企求一步到位、一蹴即就的“改革方案”都不会如愿，何况长护制度又是一个复杂的系统工程！四是“可行”，即提出的方案必须是可操作、可检查、可评估的，是真正的实招，而不是理论推导、概念演绎式的“正确的空话”。

要注意把传播基本知识与引导社会舆论有机结合起来，切忌“自作自受”

改革是人民群众的事业，只有让群众了解、懂得，他们才会积极参与、支持、拥护。任何改革只有根植于人民群众，有广泛的群众基础，才有旺盛的生命力。长护制度是关乎广大人民群众切身利益的一项重大改革举措，只有让大家了解认识这项制度，他们才会积极支持、参与建立这项制度。没有广泛的群众认同参与，只是少数精英“自作自受”，是不可行的。经验证明，一项制度能否立得住、推得开、行得远，不但取决于制度的设计是否合理，而且还取决于人民群众是否支持、信任、拥护这项制度，在一定程度上，后者更为重要。因此，长护制度的探索过程也是一个传播相关基本知识和引导社会舆论的过程。如果大家连长护制度的基本知识都没有，又怎么谈得上形成共识、形成合力？！引导社会舆论一定要遵循客观规律，以辩证唯物主义的思想方法作指导，既要讲“人人共享”，又要讲“人人参与、人人尽力”，既要讲“获得感”，又要讲“责任感”，二者是辩证的统一，切不可偏废，亦不可刻意迎合一部分人一时的需要而牺牲全局的、长远的利益，切不可作不切实际的许诺，吊高部分群体的胃口，以往这方面是有过不少教训的。

要开展“第三方”全程跟踪评估，切忌“自说自话”

所谓“第三方”全程跟踪评估，就是由业务主管部门、实施单位之外的专业人士组成的有资质的评估机构（团队）从试点一开始就全程跟踪评估。这里有三个关键词，一是资质，二是独立，三是全程。所谓资质，就是懂行、深谙其道。所谓独立，就是超脱，不是奉命行事，不是“命题作文”，独立性是公正性、客观性、准确性的前提。过去开展的评估，不少是体制内的“自说自话”的评估，往往把目标当成绩，把要求当成果，常常是“自我感觉良好”，虽然获得了“自我满足感”，但往往是误判、误导、误事。所谓全程，就是从探索试点开始到普遍实施，将评估全程贯通，以往的评估多是事后评估，不是“事后诸葛”便是“放马后炮”，其效甚微。　　城镇居民医保从一开始试点（2007年）就成立了由各方面专家学者组成的评估专家组，开启了社会保障领域第三方全程跟踪评估的先河。9年多来，评估专家组每年都要到8-10个省（市、区）进行评估调研，在总共87次调研中先后召开了由328个城市参加的座谈会100余个，对重点问题进行专题研讨，对相关资料和数据进行综合分析，在此基础上每年都向国务院领导和相关部门提交一个年度评估报告。截至今年初，共提交了9个评估报告，在肯定工作成绩的同时，针对存在的问题，共提出了37条对策建议，受到决策层的肯定和重视，成为完善制度、健全机制、改进工作的正能量。这一成功的做法，在长护制度的探索过程中应予借鉴。总之，开展第三方全程跟踪评估会使长护制度的探索少走弯路、减少或避免损失。

要坚持用法制的理念作指导，切忌“信马由缰”

法律是治国之重器，良法是善治的前提。党的十八届三中全会特别强调把深化改革与加强法制建设有机结合起来，坚持用法制的思维和办法研究解决深化改革中的矛盾和问题。因此，长护制度的探索应该坚持用法制的理念作指导，在法制的轨道上前行，切忌“信马由缰”。　　以社会保险法的实施为标志，我国社会保障的法治化进程明显加快，人们的法制观念明显增强，依法参保、依法施保、依法治保正在形成共识。但是，应该看到离法治社保还有相当的距离，还有很长的路要走。一是一些人法制观念淡薄，重“红头文件”“领导批示”，轻法律法规，也就是坊间流传的“黑头（法律法规）不如红头（文件），红头不如笔头（领导批示）”。二是一些人把“信马由缰”当作“解放思想”、把“率性而为”当作“改革创新”，有法不依、执法不严并非个别现象，甚至罔顾法律的存在、挑战法律的权威的案例也时有发生。三是立法滞后、规定过于原则、法律法规不配套等问题给贯彻实施造成困难，等等。　　国际国内的经验证明，社会保险本质上是法定保险，必须于法有据、有法可依、受法律的保护。没有法律保障的社会保险制度是很难规范的、是难以公平可持续的，更不可能是成熟定型的。　　坚持用法制的理念作指导，就是要在探索长护制度的过程中探索其法律定位、法律规范和法律保障等问题。即使暂时还做不到立法先行、依法施行，也要边探索、边总结，及时将成功的做法、经验和政策、举措上升到法律层面，形成法制规范，再不要像过去那样由各地、各部门信马由缰、自行其是，酿出许多失范、失序、失误的问题之后，再去立法规范、整饬。事实证明，那种做法，既费周章又使法律的效力、权威受损。愿长护制度从探索开始就以法制理念作指导，在法制的轨道上前行。

详见《中国医疗保险》2016年第9期

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