国家医改与互联网医疗——两种重塑力量的互动

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其实本质上讲，我国的医药卫生体制改革和互联网医疗的发展，都是在对现有的医疗资源和服务组织模式进行重塑再造。而这两股力量在未来能否有机结合，相互支撑，决定了中国的医改能否成功实现弯道超车。作为曾经的医改亲历者和如今的互联网医疗从业者，名医主刀的副总裁陈晓荣结合医改进程，梳理了互联网医疗行业的发展历程，谈互联网医疗面临的环境、机遇与挑战。以下为陈总的演讲全文。

陈晓荣  名医主刀副总裁

新医改7年来，改革抓手从基层机构、公立医院、社会办医，到医保制度，进行了轮番尝试，但看病难、看病贵的问题仍旧存在。改革苦陷深水区，互联网医疗的出现，以门外野蛮人之姿不断挑战内在体制约束，被各界寄予厚望。然而，几年过去，翻看互联网医疗的答卷，“模式”众多却成果寥寥。此情此景之下，作为一名互联网医疗从业者，笔者不禁要问，正确的穿坝姿势何在？医疗体制内外力量变化如何？以及两者互动的可能性何在？结合个人经历，与大家分享我对以上问题的思考。

体制内外，我都曾亲身经历。2016年以前，我以体制内的政策制定者、执行者的身份，参与医改，包括参与中央与地方的医改文件讨论起草、实际管理医疗资金、医保服务等供需双方改革工作。2016年，我跳出体制，迈入互联网创业大军，参与医改破冰尝试。

体制内外的双重职业经历，使我在琢磨医改问题时，常带着一种双向视角。我把当前的医疗态势比作一个牢固垄断体制做成的一个大坝。水坝内丰富的医疗资源，由于体制的束缚，无法释放到水坝外的市场中去。水坝外则十分干旱，看病又难又贵。掌握资源的人，比如部分院长和名医利用自身“特权”，用各种方式将优质医疗资源搬出体制外，以赚取人情和灰色收入。对此，水坝的设计、管理者希望采用不同的开闸方法、实现有序放水，也就是医改的工作。而其他的水坝使用者，尤以互联网医疗为代表，还包括医生集团、民营医院、商业保险等，则希望直接炸开水坝，让市场配置资源。可以说，推进医改的过程，就是这两股体制内外力量不断发展、调整、交汇、互动的过程。

对于还在进行过程中的医改，在此做一个小尝试，通过对医改编年史式的回顾，来总结两股力量的运行轨迹，同时预测其未来的发展趋势。

新医改之前，医疗卫生部分领域一度出现市场化过度。一些本不应该市场化的领域，如公共卫生和基层卫生机构，却进行了市场化运作，最后由于其牟利能力不足，机构运营困难，人员极大流失，基本公卫服务难以保障，非典事件即为其恶果的突出体现；医院方面，也曾于2000年左右掀起一波私有化浪潮，例如宿迁公立医院全部卖光。此外，以1998年职工医疗保险、2003年新农合试点、2007年居民医疗保险试点为标志，中国医疗保险制度基本得以建立。其后，一篇于2009年发布的医改调研报告，公开指出上一轮医改的彻底失败，将新一轮医改的启动推进舆论漩涡。体制外，互联网医疗仍处于萌芽阶段。通过网站，如39健康网、搜狐健康网等，向公众提供健康保健信息，是当时互联网医疗的主要模式。直到2006年，中国第一个互联网医疗企业-好大夫在线正式成立，开始为大众提供医院、医生的点评信息，标志着互联网医疗B2C(business to customer)业务的真正启动。同年，丁香园由个人论坛正式转型为公司，为医院、药企提供信息服务，开启互联网医疗的B2B(business to business)时代。

2009年，新医改在争议中上路。4月颁布的以“四梁八柱”为核心的基本医疗卫生制度构建为核心的医改文件（“四梁”指医疗服务体系、公共卫生体系、医疗保障体系、药品供应保障体系；“八柱”指管理体制、运行机制、投入机制、价格形成机制、人才保障、信息系统、监管体制机制、法制建设），尽管措施全面，力度不小，但关键细节模糊，一定程度上弱化了政策效果。体制外，卫生部门开始关注、并管理互联网保健信息的传播，出台相关部门规章，对互联网保健服务的从业资质进行“高门槛”审批，但落地情况一般。此外，为配合新医改“四梁八柱”的目标实现，医疗信息化投资的浪潮涌现，上市公司开始高调进入医疗信息化的服务市场，其中以用友和东软为代表。

2010年，新医改稳步推进。四基一公各项任务逐渐落实（“四基”指基本医疗保障、基本药物、基层卫生机构和基本公共卫生这四项制度；“一公”指公立改革试点）。“四基”的“扩面提标”目标相对明确，因此落地较快。其中，在基本药物制度推进过程中，“补供方还是补需方”的争议又起，最终供方思路获胜，基层机构获得大量供方补助。供方的试点改革则进展较慢。此外，“社会办医”文件于这一年首次颁发，被视为医改市场派的首次抬头，希望以放开市场管制，允许社会资本进入医疗行业，来撬动改革。体制外，互联网医疗企业开始积极开拓业务范围。挂号网前身开始切入健康教育，好大夫开始提供转诊服务，丁香园开始利用药企付费，首次实现互联网医疗模式的盈利。

2011年，体制内改革有成有败。需方改革顺利交卷。随着新农合实现了全国全覆盖，中国历史上第一次成功构建了一张覆盖全民的医疗保障网络。单病种收费等新型医保支付模式也开始探索、出现。供方的公立医院改革则刚刚开局，新老问题不断涌现。反观体制外，互联网医疗则发展迅速。微博大热刺激了很多医生开始在微博上提供轻问诊服务，春雨医生于这一年成立。移动互联网和智能手机的普及，春雨医生、丁香园等互联网医疗企业开始纷纷推出移动端软件，并大受欢迎。

2012年，医改进入常态化。一年间，政治上大事不断，医改领域动作很少。医改决策层在等待权力交接的结束，因此并无出台大政策，多为各种总结与规划。实践层面，县级公立医院改革全面实施，补偿机制深入调整，事实上是供需皆补，取消药品加成与增加财政补助（针对供方）、调整医药价格（针对需方），同步进行。需方首次推出大病保险制度，以保障大额医疗支出，减少因病致贫。体制外，互联网医疗保持快速发展态势，丁香园和春雨医生于当年获得了融资，引发创业高潮。

2013年，体制内的改革主题为机构调整。国家卫计委成立，国家医改办从国家发改委改立到国家卫计委，此前医改工作由分管发改委的副总理（常委级政治人物），改为一般副总理负责，标志着医疗改革于政府议事日程中的重要性降低。体制外，北京市出台文件，叫停社会平台的网络挂号，使得网络挂号公司大受打击。但从总体看，互联网医疗行业在经过上一年的创业热潮后，仍呈现蓬勃发展的态势，各类互联网医疗产品高达2千多种。

2014年，体制内医改进程的缓慢，大大刺激了体制外改革力量的爆发。2014年，互联网医疗领域迎来新一轮融资热潮，可以说，目前大部分互联网医疗企业的现金储备，都是来自这一轮的融资储备。其次，互联网企业BAT中的阿里集团，于这一年买壳成立阿里健康，高调入主医疗领域。最后，智能可穿戴设备，成为当年互联网医疗行业的热点，运动手环、血糖仪、血压计等产品井喷式出现。

2015年，此前改革见效差，多重舆论重压之下，体制内改革大动作不断。

一，多点执业文件出台，被视为医改市场派的第二次反击。第一次反击，希望通过社会办医政策，释放医院办医权，以冲击旧有体制。但由于医生“单位人”身份的束缚，反击并未成功。第二次的反击即希望通过多点执业，释放医生资源，使其走向“社会人”身份的转变。

二，分级诊疗文件出台，表明此前“从底层医疗机构上推到公立医院”的医改过程又重新绕回起点。

三，医疗控费文件出台，从三个指标——医疗费用总额，门诊均次费用和住院人均费用入手，不控其总额，控增速。但由于具体操作仍缺乏共识，政策落地效果自然大打折扣。体制外，百度与莆田系的高调分手，成为当年互联网医疗领域的关键事件，标志着在医疗领域“流量变现”这一商业模式的破产。尽管在其他电商领域“流量变现”大行其道，但其在互联网医疗领域却引发巨大的道德风险，令从业者意识到，互联网医疗企业只有深入切入服务，直接提供服务，才能有更好的出路。丁香园、春雨医生开始推行线下诊所，自建、合营、挂牌都有所尝试，核心都是希望获得线下流量入口，以驱动线上生意。商业健康保险公司也开始入局互联网医疗领域，以抱团取暖、互相变现。

2016年，体制内医改中长期目标确立。政府出台《健康中国2030》，提出希望建立一个可负担、可持续的医疗体系，以应对未来社会的两大挑战——人口老龄化与慢病重症化。其次，医改短期重点的设置开始深入医疗资源的核心。政府出台家庭医生文件，将基层人才培养作为抓手，以促进分级诊疗目标的实现。体制外，以乌镇互联网医院正式开业为标志，互联网医疗开始越过城墙，直接供给医疗服务，直击医疗行业核心。

基于以上编年史整理，我们可以总结出如下所示的体制内医改与体制外互联网医疗的发展路线图。体制内外的改革路线都似乎转回了起点。体制内，改革从基层逐步向上改革至公立医院，然后又掉头向下，回到分级诊疗；体制外，业务范围从轻问诊扩大至挂号、慢病管理，最后又返回关注家庭医生。改革纵深推进困难，始终徘徊左右的根本原因在于，每一步、每一层的改革都没有打透，实质性问题还没解决，就急于向上延伸，自然效果不佳。

要想打破循环反复，真正实现医改纵深发展，关键还在于找准两条路线的共同结点、共同障碍，并予以解决。我认为，体制内外存有两大结合点：

一为分级诊疗，无论是互联网医疗，还是医改，都需要做好分级诊疗，实现资源的合理配置，以真正解决医改难题。

二是多点执业，分级诊疗的基础是医生资源自由流动，只有把公立医院的医生资源解放出来，两边的这盘棋才能真正走活。

基于以上论述，我们展望未来，在老龄化趋势无法避免的情况下，健康中国的目标如何实现？首当其冲的任务就是做好慢病管理，因为一旦老龄化趋势与慢病重症化结合，医疗费用必将高到不堪重负，国民健康账户破产，推高人力成本，掉入经济低增长陷阱。那么，如何做好慢病管理呢？老龄化加速前提下，劳动力结构逐步倒挂，需要服务的人多，能够提供的人少，因此，智能硬件的发展必不可少。同时，积极利用医保弹性费率，让居民健康习惯得到奖励，不好习惯受到惩罚，也是重中之重。弹性费率的有效利用，离不开大数据的支持。而大数据加上智能硬件就是互联网医疗。

此外，不同于医生集团（对应医生要素）、民营医院（对应医院要素）、商业保险（对应筹资方要素）的这三种体制外力量致力于推动要素的充分流动，互联网医疗关注的是要素的结合，类似与经济学中全要素生产率的提高。这一目标的实现能够使改革效果得以成倍发挥。因此，谈健康中国目标的实现手段，我投互联网医疗一票。

整理 | 孙梦婷

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