构建大医保发展格局 助推大健康战略实施
作者：湖北省人力资源和社会保障厅 高忻
适应大健康战略的要求，医疗保险要顺势而为，建立符合大健康要求的医保规则体系，明确规则为何人所定、依何而定、缘何来定；建立适应多样化诉求的包容性制度和管理机制，由基本医保“一家独大”到实现多层次协调发展；建立坚守与创新相统一的制度政策和管理运行机制，在“变与不变”中推进全民医保更加公平更可持续；建立多方参与相互协同的治理机制，实现多方共同发展；建立运行高效的监管体系，明确监管责任、强化内部监管、树立法治思维、推进社会监督，助推大健康战略实施，提升人民健康水平。
习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话中提出“没有全民健康，就没有全面小康”的重要论断和“把健康融入所有政策”的总体要求。接着，中共中央政治局又审议通过“健康中国2030”规划纲要。医保制度要顺势而为，建立符合大健康要求的医保规划体系、适应多样化诉求的包容性制度和管理机制、坚守与创新相统一的制度政策和管理运行机制、多方参与相互协同的治理机制、运行高效的监管体系，助推大健康战略实施，提升人民群众的健康水平。
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建立符合大健康要求的医保规则体系
以大健康理念为指引，来定义和定位医保规则体系。遵循医保制度的功能定位、内在规律及发展趋势，建立符合人民群众健康需求和医保制度发展需要的规则体系，将医保相关政策、制度、措施的制定和调整引入规则范畴，在规则框架内引导“健康中国”相关具体政策的出台和实施。这一规则体系的建立重点要解决以下三个方面的问题：
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规则为何人所定。
党的根本宗旨和政府的执政理念决定了必须以人民利益至上的理念指导规则的制定。换言之，以人民利益为核心，能够顺应群众需求、回应群众关切，将人民群众关于医疗保险的所思、所想、所虑作为出发点和落脚点，由此制定出来的规则自然是最好的规则。
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规则依何而定。
首先是依法而行。法无授权不可为,法有规定必须为。社会保险法对医保制度体系作出了明确的规定，赋予人社部门依此制定规则的责任和义务。其次是依规而行。医保相关制度、政策、经办、服务等具有密不可分的天然联系，形成了内在的客观规律,制定规则必须遵从这一规律。最后是依势而行。社会发展的不同阶段，人民群众的需求不一，医保规则的制定必须切合老百姓的诉求，具备科学性、合理性和针对性。
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规则缘何来定。
要以统领性思维、全局性眼光、战略性思考，从整体上把握规则的内容、形式和范围。统领性思维即是用大健康理念，统领自身思维，打破单纯业务思维的桎梏，在更高的层级定义规则、定位规则、制定规则。全局性眼光即是从经济社会发展的全局出发，规则应全面覆盖医保所延伸到的各个领域、各个层级、各个角落。战略性思考即是围绕更加公平、更可持续发展，预判医保发展趋势，以先人一步的谋略、快人一拍的担当，下好先手棋和快手棋。
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建立适应多样化诉求的包容性制度和管理机制
在我国多层次医疗保障体系中，基本医疗保险制度无疑是其中覆盖范围最广、基金规模最大、保障功能最强的。这种“一家独大”的先天优势，同时也导致了当前医保制度系统性不够、开放性不足、结构性不平衡的问题，需要以“有容乃大”的开放心态，海纳百川，兼容并蓄，实现三个层面的包容：
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制度上的包容性。
在制度顶层设计上，实现基本医保与医疗救助、大病保险、疾病应急救助、商业健康保险等的有效衔接和协调发展，预留空间，提供接口，为发挥多层次保障体系的整体功能而实现多层次协调发展。
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政策上的包容性。
在实际操作中，对各项保障制度明确侧重、明晰边界、区分责任、调配功能、整合力量，最大化发挥多层次医疗保障体系在保障人民健康中的整体作用。
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服务上的包容性。
在商业保险公司参与医保制度建设方面，要解放思想、开拓思路。首先是鼓励商业保险公司经办大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障服务，弥补行政资源不足。其次是探索商业保险公司参与医保经办。社保机构要转变角色，由经办员转为管理者，鼓励社会力量参与医保经办服务，探索政府购买服务的内容、方式和管理规范。最后是助力商业健康保险发展。针对基本医保保障能力之外的发展空间，积极推动商业保险公司丰富健康保险产品，满足群众更高层次的健康需求。
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建立坚守与创新相统一的管理和运行机制
当前医保制度所处的发展环境已经发生重大变化：社会环境上，从服务于国企改制到服务于全体民众，由“有没有”变为“优不优”；经济环境上，从高速发展转变为“新常态”；工作环境上，从启动试点到制度完善，由外延扩张到内涵发展，由“粗放管理”转变为“精确精准”，医保工作必须创新发展思路，以改革促发展，以创新促提高，不断完善医保制度的政策架构、运行机制、管理体制，做到与时俱进。
经济社会形势的变化和发展，要求医保工作在“变与不变”中推进“四更”医保（更加公平更可持续、更加成熟更加定型）建设。概括地讲，就是要建立坚守与创新相统一的制度政策和管理运行机制。
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当前医保制度所处的发展环境已经发生重大变化：社会环境上，从服务于国企改制到服务于全体民众，由“有没有”变为“优不优”；经济环境上，从高速发展转变为“新常态”；工作环境上，从启动试点到制度完善，由外延扩张到内涵发展，由“粗放管理”转变为“精确精准”，医保工作必须创新发展思路，以改革促发展，以创新促提高，不断完善医保制度的政策架构、运行机制、管理体制，做到与时俱进。
经济社会形势的变化和发展，要求医保工作在“变与不变”中推进“四更”医保（更加公平更可持续、更加成熟更加定型）建设。概括地讲，就是要建立坚守与创新相统一的制度政策和管理运行机制。
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顺应社会和需求变化，创新制度机制。如应对人口老龄化带来的失能风险和全方位全周期健康服务的要求，探索建立长期照护保险制度。
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科学把握医保在医改中的基础性作用，坚持三医联动的改革方略。如在分级诊疗制度建设中发挥医保制度的杠杆作用，将家庭医生签约服务纳入总额预算控制范畴等。
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坚持按规律办事的正确导向。与时俱进的本质要求就是要坚持实事求是，所有改革和创新都应该遵循医保的功能定位、内在规律和发展趋势，方向明确、目标清晰，该革除的要连根拔起，该坚守的要毫不动摇，如坚持基本保险“保基本”的功能定位，不得盲目扩大保障范围、提高支付比例；坚持责任分担机制，摒弃免费医疗；坚持对疾病负担的支付责任。
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建立多方参与相互协同的治理机制
医疗保障的治理，概括地讲就是利益攸关方相互协同，实现利益共赢的过程，核心是多方参与、共同获益。
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要协调各方参与。
医保制度的核心主体是医、患、保三方，同时连接着由此扩散开来的政府各行政部门、社会各阶层、经济发展各领域，各方主体相互联系，缺一不可。大健康战略对医保治理提出了更高的全局性、综合性、系统性要求，我们要将各利益主体引入医保制度的建设进程，调动其参与制度建设的积极性、主动性和能动性。
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要建立协同机制。
随着医保制度的发展，医保基金总额有限增长与人民群众医疗需求无限提高之间的矛盾凸显，医保经办机构、医疗机构、药品生产流通企业、商业保险公司等利益攸关方博弈加剧，急需建立协同机制，搭建沟通和交流平台，让各方得以在科学、合理的制度框架内相互沟通、增进了解、消除误解、达成共识，妥协部分非核心利益，寻找符合大多数人利益的最大公约数，实现多方共赢，和谐发展。如湖北省于2015年成立由省人社厅主导、有关部门参加的医疗保险治理委员会和由医保专家、临床医疗权威、医疗卫生领域道德模范、医药企业领军人物组成的医疗保险评鉴专家委员会，就是建立医保“大治理”格局的一种探索和尝试。
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充分发挥外部力量。
研究机构、经济实体、行业组织、商业保险公司等外部力量也是医保制度建设的重要参与者，是医保社会治理的重要体现。医保制度建设要坚持以我为主、为我所用的原则，调动外部力量参与的积极性，发挥其在利益自我调节、行业结构调整、信息上下贯通、资源高效利用方面的优势和作用，将专业判断与行政判断相结合，将实践经验与民众智慧相结合，将内部资源与外部资源相结合，服从和服务于医保制度的总体发展，提高医保制度整体运行质效。如上海市积极探索医保统筹协调、医院自主协商机制，逐步建立起以医保预付为主体的总额预算管理模式。湖北省商业保险公司参与医保智能监控系统建设，广东省引入商业银行参与异地就医结算等。
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建立运行高效的医保监管体系
习总书记在全国卫生与健康大会上指出，要建立集中、统一、专业、高效的监管体系，形成政府监管、行业自律、社会监督相结合的治理格局。具体落实到医保制度上，因医保制度服务对象多、监督范围广、管理链条长、涉及部门杂，与之不相适应的是医保经办资源不足、监管手段缺乏，亟需在社会治理格局下建立高效的监管医保监管体系。
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明确监管责任。
与付费方的角色相适应，医保监管的对象就是医保医疗服务行为。围绕这一中心，需要从协议医疗机构、签约医师、支付手段等多个方面着手，制定一系列管理规则和制度，建立激励和约束机制，并行信用管理与经济处罚，规范医保医疗服务行为，发挥医保基金的最大效用。
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强化内部监管措施。
将监管模式由被动管理变为主动监管，监管方式由事后审核改为全程监控，监管对象由粗放式的医疗机构监管延伸到医务人员医疗服务行为的精准监管，监管手段由单一惩罚转变到激励与约束并用，监管内容由基金监管拓展为医疗资源配置、医疗服务行为、诊疗服务项目价格等的全方位监管。
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树立法治思维。
增进医保各利益相关方的法治思维，用法治方式处理医保制度发展中的相关问题；加强与公安、纪检等司法部门的协调配合，完善案件移送机制，共同打击医保领域的违规违纪行为，保障医保制度的安全性和可持续性。
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推进社会监督。
利用信息化手段，改进政务公开、信息公示的方式方法，畅通咨询、投诉、举报渠道，引导群众参与到医保监管中来，强化社会监督、民主监督和舆论监督，构建综合监督体系，保障医保制度的长远、健康运行。
详见《中国医疗保险》2016年第12期
专家点评
①作者笔下“适应大健康战略要求，医疗保险顺势而为”的新理念，着实反映出咱们医保人睿智的管理能力和研究功底。
②要建立符合大健康要求的医保规则体系，要以人民利益为核心、依法依规、全面系统完善医保规则；要建立适应多样化诉求的包容性制度与管理机制，实现基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等衔接与互补；要坚持基本医保“保基本”的原则，又要顺应社会需求变化，实现医保的创新发展；要建立医、保、患者三方共同参与的治理体系，形成“医疗、医药、医保”改革的联动机制，建立智能高效的医保监管体系。以上观点，在完善医保治理体系、推动医保改革等方面具有借鉴意义。
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